引用本文： 霍妍佼, 郭彥, 楊麗紅, 魏文斌. 共聚焦激光掃描檢眼鏡眼底成像與傳統眼底彩色照相對老年人黃斑前膜檢出結果比較. 中華眼底病雜志, 2016, 32(6): 615-618. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.06.012 復制
黃斑前膜(ERM)由內界膜纖維細胞增生形成，會導致視網膜皺縮[1, 2]。通常以高分辨率光相干斷層掃描(HD-OCT)檢查發現內界膜上強信號反射條帶以及有時伴隨的內層視網膜皺縮作為診斷的金標準[3]。但HD-OCT并非為所有醫院眼科的常規配置且在常規體檢中很少首選使用。臨床常用的傳統眼底彩色照相設備由于光源和圖像獲取技術等原因，對視網膜成像能力相對較差；加之老年人瞳孔較小，屈光間質較混濁，對于ERM等眼底細微特征發現方面應用價值有限。共聚焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)眼底成像使用激光作為光源，能夠穿透混濁的晶狀體，可明顯提高屈光間質混濁者眼底成像質量[4]。此外，cSLO眼底成像無需散瞳，部分瞳孔較小者無需暗室環境也可得到清晰的眼底圖像[5]。與傳統眼底彩色照相檢查比較，cSLO眼底成像獲得的圖像質量高、對比度好，在多種眼底疾病成像中都具有明顯優勢[6]。但目前關于cSLO眼底成像用于老年人ERM篩查的報道不多。為了評估cSLO眼底成像與傳統眼底彩色照相在老年人ERM篩查中的應用價值，我們以HD-OCT檢查結果為標準，對比觀察了二者ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2016年6~7月在我院眼科進行常規體檢的退休職工184人363只眼納入本研究。其中，男性153人304只眼，女性31人59只眼。年齡47~92歲，平均年齡74.35歲。受檢者無白內障手術之外的內眼手術史；受檢眼視力≥20/200，瞳孔直徑均值為(3.23±0.72) mm。視力 < 20/200、屈光間質混濁干擾眼底成像者不納入最終分析。
所有受檢者均行視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼前節和傳統眼底彩色照相、cSLO眼底成像及HD-OCT檢查。采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行傳統眼底彩色照相檢查，成像范圍為黃斑中心45°。采用荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像檢查，按照標準方法以532 nm綠激光和785 nm紅外激光(IR)同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝范圍為黃斑中心45°×45°，獲得偽彩像、綠光反射成像和IR反射成像以及用于測量瞳孔大小的眼前節像和區別玻璃體病變所導致偽像的2 sIR掃描視頻。應用EasyScan軟件1.2.2版本對采集的所有圖像進行分析。采用德國蔡司公司的Cirrus HD-OCT儀進行黃斑區512×128模式的立方掃描，掃描范圍為6 mm×6 mm，軸向分辨率為5 μm，圖像儲存于計算機用于分析。傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像對同一患者左右眼檢查前后間隔5 min，以避免閃光帶來瞳孔縮小影響成像效果。所有受檢者圖像資料均由2位眼底病醫生盲法獨立閱片分析，當有爭議時2位商議后取得結果。
眼底成像圖像質量評分標準由本研究小組自行制定。0分：視網膜所有細節均不清晰；1分：可見局部視網膜血管，但視盤顯示不清楚；2分：視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；3分：黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結構顯示不清楚；4分：黃斑結構可見，但整體成像暗或亮度不均勻；5分：整個視野視網膜顯示均清晰且成像亮度高(圖 1)。
圖1
不同評分彩色眼底像。1A.0分，視網膜所有細節均不清晰；1B.1分，可見局部視網膜血管，但視盤顯示不清楚；1C.2分，視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；1D.3分，黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結構顯示不清楚；1E.4分，黃斑結構可見，但整體成像暗或亮度不均勻；1F.5分，整個視野視網膜顯示均清晰且成像亮度高
對比觀察傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像的圖像質量評分、ERM在不同檢查中的表現特征以及傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像對ERM檢出與HD-OCT檢出的陽性符合率。陽性符合率=眼底成像與HD-OCT一致數/HD-OCT檢出數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析處理。傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像的偽彩像、綠光反射、IR反射成像的圖像質量評分之間兩兩比較采用配對t檢驗；傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率比較采用配對χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
363只眼中，傳統眼底彩色照相圖像質量評分在3分以下者35只眼，占9.64%；cSLO眼底成像圖像質量評分在3分以下者30只眼，占8.26%。cSLO眼底成像呈現的3種圖像，其圖像質量評分從高到底依次為IR反射成像、偽彩像、綠光反射成像，評分分別為(4.52±0.68)、(3.91±0.94)、(3.27±1.24)分；傳統眼底彩色照相圖像質量評分為(3.85±1.10)分。與傳統眼底彩色照相圖像質量評分比較，cSLO眼底成像IR反射成像圖像質量評分明顯提高(t=-11.12，P < 0.001)，偽彩像圖像質量評分與之類似(t=-0.82，P=0.413)，綠光反射成像圖像質量評分明顯偏低(t=8.12，P < 0.001)(圖 2)。
圖2
傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像圖像質量評分比較。*P < 0.05
ERM在彩色眼底像中顯示不清(圖 3)。ERM在cSLO眼底成像偽彩像中表現為黃斑區血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光(圖 4A)；在綠光反射成像中表現為與偽彩像黃色膜樣反光對應區域局部弱反射的白色膜樣反光(圖 4B)；在IR反射成像中可見白色膜樣反光較綠光反射成像更弱(圖 4C)。ERM在HD-OCT影像中表現為貼近視網膜表面的強反射條帶(圖 5)。
圖3
ERM彩色眼底像。黃斑區顯示不清??圖 4??ERM cSLO眼底成像。4A.偽彩像，可見黃斑區血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光；4B.綠光反射成像，與偽彩像黃色膜樣反光對應區域局部弱反射的白色膜樣反光；4C. IR反射成像，白色膜樣反光較綠光反射成像更弱
圖5
ERM HD-OCT像。可見視網膜表面強信號反射條帶
363只眼中，HD-OCT檢出ERM 122只眼，檢出率為33.6%；傳統眼底彩色照相檢出ERM 33只眼，檢出率為9.1%；cSLO眼底成像檢出ERM 76只眼，檢出率為20.9%。傳統眼底彩色照相ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為27.0%；cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為62.3%。cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率明顯高于傳統眼底彩色照相，差異有統計學意義(χ2=30.81，P < 0.001)
3 討論
本研究結果顯示，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像質量要好于傳統眼底彩色照相；其中IR反射成像質量明顯更優，偽彩像與之類似，而綠光反射成像較差。因為激光成像的原理是依靠不同波長激光而獲得不同層次的視網膜成像，IR反射成像使用激光波長更長，可以穿透更深層次的組織，因此呈現的是深部視網膜和脈絡膜成像；反之，綠激光波長短，僅為532 nm，穿透能力弱，主要反射的是淺層視網膜結構。
本研究結果顯示，HD-OCT在老年人群中對ERM的檢出率為33.6%，較Cheung等[7]流行病學研究發現的12.1% ERM發病率高。我們分析其原因是本研究納入對象是老年人，而ERM發病率隨年齡增加而增加，因此ERM檢出率偏高。我們的前期研究發現，對于散瞳后的眼底病患者，cSLO眼底成像對ERM的檢出率高于傳統眼底彩色照相，且對ERM細節顯示更加清晰[8]。該結果與Reznicek等[9]研究結果一致。但目前常規眼科檢查并不散瞳且主要使用的是傳統眼底彩色照相檢查。我們還發現，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為62.3%，明顯高于傳統眼底彩色照相ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的27.0%陽性符合率。說明傳統眼底彩色照相對ERM的漏診率較高；而cSLO眼底成像對于ERM的檢出率更高，可以幫助提高篩查效率。
本研究結果表明，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像的圖像質量優于傳統眼底彩色照相，對老年人ERM篩查的HD-OCT陽性符合率更高。但cSLO眼底成像與傳統眼底彩色照相的成像模式和讀圖方式明顯不同，cSLO眼底成像使用激光成像，讀圖是目前臨床推廣的難點。另外值得注意的是，cSLO眼底成像對ERM的診斷是通過黃斑區黃色膜樣反光來確定，僅能確定ERM存在范圍的大小，對于ERM程度目前難以判斷。所以cSLO眼底成像更適用于ERM篩查或一般常規體檢；對于ERM疾病的診斷和隨訪還是應在瞳孔充分散大的情況下，應用HD-OCT來進行明確診斷及指導治療。此外，圖像質量評分在3分以下者因成像范圍和細節顯示均不理想，對于臨床診斷的指導性較差。本組患眼中，cSLO眼底成像和傳統眼底彩色照相圖像質量評分為3分以下者所占比例分別為8.64%、9.26%，盡管所占比例不大，但未排除這部分資料仍是本研究的不足之處。未來針對多種眼底疾病的成像診斷還需要進一步研究來明確cSLO眼底成像的意義，以便更好地應用于眼底疾病的篩查。
黃斑前膜(ERM)由內界膜纖維細胞增生形成，會導致視網膜皺縮[1, 2]。通常以高分辨率光相干斷層掃描(HD-OCT)檢查發現內界膜上強信號反射條帶以及有時伴隨的內層視網膜皺縮作為診斷的金標準[3]。但HD-OCT并非為所有醫院眼科的常規配置且在常規體檢中很少首選使用。臨床常用的傳統眼底彩色照相設備由于光源和圖像獲取技術等原因，對視網膜成像能力相對較差；加之老年人瞳孔較小，屈光間質較混濁，對于ERM等眼底細微特征發現方面應用價值有限。共聚焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)眼底成像使用激光作為光源，能夠穿透混濁的晶狀體，可明顯提高屈光間質混濁者眼底成像質量[4]。此外，cSLO眼底成像無需散瞳，部分瞳孔較小者無需暗室環境也可得到清晰的眼底圖像[5]。與傳統眼底彩色照相檢查比較，cSLO眼底成像獲得的圖像質量高、對比度好，在多種眼底疾病成像中都具有明顯優勢[6]。但目前關于cSLO眼底成像用于老年人ERM篩查的報道不多。為了評估cSLO眼底成像與傳統眼底彩色照相在老年人ERM篩查中的應用價值，我們以HD-OCT檢查結果為標準，對比觀察了二者ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2016年6~7月在我院眼科進行常規體檢的退休職工184人363只眼納入本研究。其中，男性153人304只眼，女性31人59只眼。年齡47~92歲，平均年齡74.35歲。受檢者無白內障手術之外的內眼手術史；受檢眼視力≥20/200，瞳孔直徑均值為(3.23±0.72) mm。視力 < 20/200、屈光間質混濁干擾眼底成像者不納入最終分析。
所有受檢者均行視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼前節和傳統眼底彩色照相、cSLO眼底成像及HD-OCT檢查。采用日本佳能公司Kowa數碼眼底照相機行傳統眼底彩色照相檢查，成像范圍為黃斑中心45°。采用荷蘭i-Optics公司Easyscan系統進行cSLO眼底成像檢查，按照標準方法以532 nm綠激光和785 nm紅外激光(IR)同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝范圍為黃斑中心45°×45°，獲得偽彩像、綠光反射成像和IR反射成像以及用于測量瞳孔大小的眼前節像和區別玻璃體病變所導致偽像的2 sIR掃描視頻。應用EasyScan軟件1.2.2版本對采集的所有圖像進行分析。采用德國蔡司公司的Cirrus HD-OCT儀進行黃斑區512×128模式的立方掃描，掃描范圍為6 mm×6 mm，軸向分辨率為5 μm，圖像儲存于計算機用于分析。傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像對同一患者左右眼檢查前后間隔5 min，以避免閃光帶來瞳孔縮小影響成像效果。所有受檢者圖像資料均由2位眼底病醫生盲法獨立閱片分析，當有爭議時2位商議后取得結果。
眼底成像圖像質量評分標準由本研究小組自行制定。0分：視網膜所有細節均不清晰；1分：可見局部視網膜血管，但視盤顯示不清楚；2分：視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；3分：黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結構顯示不清楚；4分：黃斑結構可見，但整體成像暗或亮度不均勻；5分：整個視野視網膜顯示均清晰且成像亮度高(圖 1)。
圖1
不同評分彩色眼底像。1A.0分，視網膜所有細節均不清晰；1B.1分，可見局部視網膜血管，但視盤顯示不清楚；1C.2分，視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；1D.3分，黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結構顯示不清楚；1E.4分，黃斑結構可見，但整體成像暗或亮度不均勻；1F.5分，整個視野視網膜顯示均清晰且成像亮度高
對比觀察傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像的圖像質量評分、ERM在不同檢查中的表現特征以及傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像對ERM檢出與HD-OCT檢出的陽性符合率。陽性符合率=眼底成像與HD-OCT一致數/HD-OCT檢出數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析處理。傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像的偽彩像、綠光反射、IR反射成像的圖像質量評分之間兩兩比較采用配對t檢驗；傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率比較采用配對χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
363只眼中，傳統眼底彩色照相圖像質量評分在3分以下者35只眼，占9.64%；cSLO眼底成像圖像質量評分在3分以下者30只眼，占8.26%。cSLO眼底成像呈現的3種圖像，其圖像質量評分從高到底依次為IR反射成像、偽彩像、綠光反射成像，評分分別為(4.52±0.68)、(3.91±0.94)、(3.27±1.24)分；傳統眼底彩色照相圖像質量評分為(3.85±1.10)分。與傳統眼底彩色照相圖像質量評分比較，cSLO眼底成像IR反射成像圖像質量評分明顯提高(t=-11.12，P < 0.001)，偽彩像圖像質量評分與之類似(t=-0.82，P=0.413)，綠光反射成像圖像質量評分明顯偏低(t=8.12，P < 0.001)(圖 2)。
圖2
傳統眼底彩色照相和cSLO眼底成像圖像質量評分比較。*P < 0.05
ERM在彩色眼底像中顯示不清(圖 3)。ERM在cSLO眼底成像偽彩像中表現為黃斑區血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光(圖 4A)；在綠光反射成像中表現為與偽彩像黃色膜樣反光對應區域局部弱反射的白色膜樣反光(圖 4B)；在IR反射成像中可見白色膜樣反光較綠光反射成像更弱(圖 4C)。ERM在HD-OCT影像中表現為貼近視網膜表面的強反射條帶(圖 5)。
圖3
ERM彩色眼底像。黃斑區顯示不清??圖 4??ERM cSLO眼底成像。4A.偽彩像，可見黃斑區血管表面邊界清楚的黃色膜樣反光；4B.綠光反射成像，與偽彩像黃色膜樣反光對應區域局部弱反射的白色膜樣反光；4C. IR反射成像，白色膜樣反光較綠光反射成像更弱
圖5
ERM HD-OCT像。可見視網膜表面強信號反射條帶
363只眼中，HD-OCT檢出ERM 122只眼，檢出率為33.6%；傳統眼底彩色照相檢出ERM 33只眼，檢出率為9.1%；cSLO眼底成像檢出ERM 76只眼，檢出率為20.9%。傳統眼底彩色照相ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為27.0%；cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為62.3%。cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率明顯高于傳統眼底彩色照相，差異有統計學意義(χ2=30.81，P < 0.001)
3 討論
本研究結果顯示，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像質量要好于傳統眼底彩色照相；其中IR反射成像質量明顯更優，偽彩像與之類似，而綠光反射成像較差。因為激光成像的原理是依靠不同波長激光而獲得不同層次的視網膜成像，IR反射成像使用激光波長更長，可以穿透更深層次的組織，因此呈現的是深部視網膜和脈絡膜成像；反之，綠激光波長短，僅為532 nm，穿透能力弱，主要反射的是淺層視網膜結構。
本研究結果顯示，HD-OCT在老年人群中對ERM的檢出率為33.6%，較Cheung等[7]流行病學研究發現的12.1% ERM發病率高。我們分析其原因是本研究納入對象是老年人，而ERM發病率隨年齡增加而增加，因此ERM檢出率偏高。我們的前期研究發現，對于散瞳后的眼底病患者，cSLO眼底成像對ERM的檢出率高于傳統眼底彩色照相，且對ERM細節顯示更加清晰[8]。該結果與Reznicek等[9]研究結果一致。但目前常規眼科檢查并不散瞳且主要使用的是傳統眼底彩色照相檢查。我們還發現，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的陽性符合率為62.3%，明顯高于傳統眼底彩色照相ERM檢出與HD-OCT ERM檢出的27.0%陽性符合率。說明傳統眼底彩色照相對ERM的漏診率較高；而cSLO眼底成像對于ERM的檢出率更高，可以幫助提高篩查效率。
本研究結果表明，自然瞳孔狀態下cSLO眼底成像的圖像質量優于傳統眼底彩色照相，對老年人ERM篩查的HD-OCT陽性符合率更高。但cSLO眼底成像與傳統眼底彩色照相的成像模式和讀圖方式明顯不同，cSLO眼底成像使用激光成像，讀圖是目前臨床推廣的難點。另外值得注意的是，cSLO眼底成像對ERM的診斷是通過黃斑區黃色膜樣反光來確定，僅能確定ERM存在范圍的大小，對于ERM程度目前難以判斷。所以cSLO眼底成像更適用于ERM篩查或一般常規體檢；對于ERM疾病的診斷和隨訪還是應在瞳孔充分散大的情況下，應用HD-OCT來進行明確診斷及指導治療。此外，圖像質量評分在3分以下者因成像范圍和細節顯示均不理想，對于臨床診斷的指導性較差。本組患眼中，cSLO眼底成像和傳統眼底彩色照相圖像質量評分為3分以下者所占比例分別為8.64%、9.26%，盡管所占比例不大，但未排除這部分資料仍是本研究的不足之處。未來針對多種眼底疾病的成像診斷還需要進一步研究來明確cSLO眼底成像的意義，以便更好地應用于眼底疾病的篩查。
