特發性黃斑裂孔（MH）是指不明原因發生于黃斑區域視網膜神經上皮層的全層組織缺損。玻璃體切割聯合內界膜（ILM）剝除手術、藥物玻璃體溶解手術是目前治療特發性MH的主要方法。但ILM剝除過程中可能會損害內層視網膜，為此推出的ILM翻瓣手術、保留中心凹ILM的剝除手術、自體ILM移植手術等更能減輕或降低手術中損害。藥物玻璃體溶解手術早期應用可解除玻璃體皮質與黃斑區視網膜的緊密粘連，解除前后方向的牽引，從而避免MH形成或閉合小MH。此外，光相干斷層掃描檢查得到的橢圓體帶、MH指數、MH形成因子、MH牽拉指數和MH直徑指數等特發性MH判斷和預后評估指標豐富了既往MH直徑、深度和形態判斷評估的內容。如何充分利用新的干預評估手段，在減少MH發生、獲得理想MH閉合率的基礎上追求更好的視覺質量是今后研究的重要方向。
引用本文： 鮑慶, 邢怡橋. 特發性黃斑裂孔治療及預后判斷研究現狀. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 549-553. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.028 復制
特發性黃斑裂孔(MH)是指不明原因發生于黃斑區域視網膜神經上皮層的全層組織缺損。玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除手術是目前治療特發性MH的主要方法。但由于ILM剝除過程中可能會損害內層視網膜，所以玻璃體切割手術中對于ILM的處理方式不斷創新。如ILM翻瓣手術、保留中心凹ILM的剝除手術、自體ILM移植手術等使特發性MH的治療方法多樣化、成熟化。除此之外，藥物玻璃體溶解手術對特發性MH的預防及治療也日趨受到關注。隨著光相干斷層掃描(OCT)技術的深入應用，更多預后判斷的評估指標被發現。現就特發性MH的發病機制與分期、治療方式和預后判斷的研究現狀作一綜述。
1 特發性MH形成機制與分期
1988年Gass[1]對特發性MH形成機制提出了革命性的見解，認為Müller細胞移行ILM后在黃斑中心凹表面形成切線方向的牽拉力進而導致黃斑中心凹劈裂或脫離。Guyer和Green[2]認為，玻璃體對黃斑切線牽拉造成MH的可能機制是眼內液體流動、玻璃體皮質細胞重新構形及細胞膜性成分對玻璃體內表面牽拉；細胞成分沿玻璃體皮質內表面增生；玻璃體皮質內細胞聚集及纖維重新排列、收縮造成牽拉。Kwok等[3]對特發性MH患者剝除的ILM進行組織學研究，發現Müller細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分在ILM上增生收縮是MH繼續擴大的原因之一。
頻域OCT的高分辨率圖像進一步且更加直觀的反應出玻璃體切線牽引是引起特發性MH的原因。Spaide[4]認為，黃斑中心凹周邊玻璃體后脫離(PVD)、黃斑中心凹表面殘留玻璃體牽拉、黃斑前膜及黃斑組織的水腫導致特發性MH發生。
2014年Woon等[5]提出了雙穩態假說(bistablehypothesis)：(1)中心凹處內層視網膜復合體具有穩定性淺盤狀形態。當內層視網膜復合體受到玻璃體黃斑牽拉、黃斑前膜或創傷觸發力時，穩定性被破壞，形態隨之變化。(2)中心凹處內層視網膜復合體受到的觸發力會沿著離心方式排列的Müller細胞傳到中心凹處外層視網膜復合體。(3)作用于中心凹外層視網膜復合體的觸發力形成了切線力。當收到觸發力時，力會沿著Müller細胞傳到中心凹外層視網膜復合體，當組織間的黏附力無法抵制這樣的觸發力時，MH就會形成。
Gass[1]將特發性MH分為Ⅰ期先兆MH，Ⅱ期＜400 μm小MH，Ⅲ期≥400 μm大MH及Ⅳ期全層MH伴PVD。國際玻璃體黃斑牽拉研究依據OCT特征對玻璃體黃斑界面疾病進行了新的定義及分期[6]。根據是否有PVD分為原發性及繼發性特發性MH，依據OCT水平方向上的MH大小將其分為≤250 μm小MH，＞250 μm且≤400 μm中等MH，＞400 μm大MH及全層MH不伴玻璃體黃斑牽拉。
2 玻璃體切割手術治療特發性MH
Aaberg等[7]發現，對Ⅰ期特發性MH患者行預防性玻璃體切割手術療效欠佳甚至手術后發展為全層MH。分析原因可能是至少1/3的Ⅰ期特發性MH患者在發生完全性PVD后玻璃體前后方向及部分切線方向的牽拉得以解除，較小MH可自行閉合[8, 9]。完全性PVD、MH底部細胞增生、視網膜組織形成跨MH的橋狀組織可能在特發性MH自發閉合過程中發揮關鍵作用[10-12]。提示臨床對于Ⅰ期特發性MH患者應慎重選擇手術治療。而對于Ⅱ~Ⅳ期特發性MH，應盡早行治療性玻璃體切割手術，修復MH及周圍視網膜脫離，避免MH擴大及視功能的進一步喪失。
目前治療特發性MH的最常用手術方式是標準三通道經睫狀體平坦部玻璃體切割手術聯合視網膜前膜或黃斑區ILM剝除、玻璃體腔填充物填充[13]。2002年Fujii等[13, 14]介紹了25G玻璃體手術系統，手術切口直徑為0.5 mm，無需切開結膜。通過睫狀體平坦部直接穿刺插管進入玻璃體，具有創傷小、恢復快以及手術相對簡單、安全、快速等優點。但25G手術器械易變形，切除周邊部玻璃體、行周邊尤其是上方視網膜激光光凝較為困難，切除濃密玻璃體積血時玻璃體切割頭可能堵塞，適合一些比較簡單的玻璃體視網膜手術。2005年Eckardt[15]開始應用23G玻璃體手術系統。手術切口直徑為0.6 mm。與25G玻璃體手術系統相比，23G手術器械硬度增加。該系統既能同25G玻璃體手術系統一樣實現無縫線切口，又能與20G玻璃體手術系統一樣切除周邊玻璃體并行周邊視網膜激光光凝，手術應用范圍基本滿足臨床需要。 2007年27G玻璃體手術系統在臨床推廣。手術切口直徑為0.4 mm，其灌注和切除效率分別是25G玻璃體手術系統的62％和80％[14]。手術后反應較輕，與傷口滲漏的相關并發癥較少，可以用于選擇性病例的玻璃體視網膜手術。Kusuhara等[16]比較了23G和25G經結膜無縫合玻璃體切割手術治療特發性MH的效果，通過觀察MH閉合率、手術后最佳矯正視力(BCVA)以及醫源性視網膜裂孔、玻璃體積血等并發癥的發生率，發現23G玻璃體手術系統較25G玻璃體手術系統更加安全有效。根據患眼病情嚴重程度及手術中操作需要的器械，可以聯合不同類型微創切口或微創切口與傳統切口相結合的手術操作，以達到最佳的手術效果和最小的手術損傷。
ILM近玻璃體內表面是光滑的，肉眼較難辨認，手術中應用生物染色劑可使之易于辨認。目前臨床上常用的ILM染色劑有吲哚青綠(ICG)、錐蟲藍、亮藍G(BBG)、曲安奈德(TA)以及自體血清或自體濃縮血小板等生物制劑。ICG著色性強，染色清楚，可在玻璃體腔存留6~12個月，并能通過視網膜裂孔進入視網膜下導致視網膜色素上皮萎縮，且手術中及手術后的光刺激可加重其毒性[17]。錐蟲藍、BBG與ILM有良好的親和性，輔助ILM剝除未發現視神經萎縮、視野缺損等不良反應[18]。也有報道稱BBG有潛在的視網膜毒性作用[16]。TA與自體血清對ILM著色不佳，臨床應用較少。Schumann等[19]對比分析了錐蟲藍、BBG、芝加哥藍以及ICG染色后剝除的ILM形態學變化，發現ICG毒性作用更大，引起的ILM形態變化更多。為了染色清楚的同時減輕染色劑對視網膜的毒性作用，一般建議染色時間控制在5～10 s之間[20]。
1994年Morris等[21]首先提出剝除ILM有助于治療牽拉性視網膜病變。在病理情況下，ILM成為色素細胞及纖維細胞增生的支架，增生細胞可對中心凹產生牽拉力，導致復發；ILM剝除解除了對黃斑中心凹切線方向的牽引力，增加視網膜順應性，刺激Müller細胞增生，同時去除黏附于ILM表面的玻璃體后皮質，促進MH收縮修復[20]。2014年Spiteri Cornish等[22]通過meta分析發現，進行ILM剝除的特發性MH患者手術后MH閉合率明顯高于未剝除ILM者。Kumagai等[23]對比分析發現，ILM剝除組MH復發率為0.39%，非ILM剝除組復發率為7.20%。2010年Michalewska等[24]采用ILM翻瓣手術治療MH直徑＞500 μm的患者，手術中剝除MH周圍約2個視盤直徑大小的ILM，但MH邊緣ILM不剝除，然后將MH周圍留下的ILM翻轉覆蓋于MH上。該手術方式利用了ILM的支架作用，有利于神經膠質細胞增生，促進了MH閉合。但通過OCT檢測可發現部分患者手術后黃斑區瘢痕凸起，黃斑中心凹結構異常。2014年Shin等[25]對ILM翻瓣手術進行了改進，并提出覆蓋于MH上的翻轉ILM為單層時更利于手術后中心凹結構恢復。2014年Ho等[26]采用保留中心凹ILM的剝除手術治療早期MH直徑較小的患者，發現保留中心凹處400 μm直徑的ILM比傳統ILM剝除手術侵入性小，中心凹處結構損傷較小，有利于確保手術后中心凹結構的完整性及視力恢復。2014年Morizane等[27]采用自體ILM移植治療已接受過ILM剝除手術的MH患者，手術中用染色劑對未剝除的ILM進行染色，剝除與MH直徑相近的ILM并移植入MH中，通過使用低分子黏彈劑或者惰性氣體使ILM處于貼附狀態。
玻璃體腔填充物主要有硅油和氣體。有學者認為膨脹氣體的再次手術率低，且手術后視力預后較好[28]。眼內填充的作用在于封閉MH，阻止液化玻璃體流入視網膜下，氣體與視網膜間的界面張力可牽拉MH邊緣，并為神經膠質細胞移行提供橋梁，以促進MH閉合。鑒于此，不少學者認為MH切線方向的牽引力解除后，眼內氣體填充超過50%時無需保持俯臥位[20]。Eckardt等[29]通過前瞻性研究發現，玻璃體切割聯合氣體填充及手術后保持俯臥位的患者中，55%的患者MH在手術后24 h內閉合，76%的患者MH在手術后48 h內閉合。但是對于MH直徑＞400 μm、時間超過1年的患者，視網膜順應性變差，一般推薦手術后保持至少5 d、每天至少8 h的俯臥位[20]。另有研究比較了手術后俯臥位與否對特發性MH患者MH閉合的影響，發現MH直徑＜400 μm者手術后無需俯臥位，＞400 μm者手術后俯臥位有利于MH閉合[30-32]。
膨脹氣體主要有SF6、C3F8 兩種。Kim等[33]比較了SF6、C3F8兩種氣體填充的手術效果，發現MH閉合率、白內障發生率等無明顯差異。也有學者認為SF6屬于短效氣體適用于小MH，C3F8屬于長效氣體適用于大MH[20]。Schurmans等[34]使用重硅油填充治療了54例Ⅲ、Ⅳ期特發性MH患者，手術后半年MH閉合率為100%。與膨脹氣體相比，重硅油填充后不必俯臥位，患者感覺更舒適。
此外，有少量文獻報道球內注射膨脹氣體松解玻璃體黃斑粘連誘發完全性PVD來治療特發性MH[35, 36]。但其有效性尚需大量對照研究來證實。有研究表明，特發性MH手術后6、12個月出現并發性白內障的概率分別是34%及50%[37, 38]。超聲乳化聯合玻璃體切割手術有利于視力恢復，但目前暫無研究證實其有助于特發性MH的閉合。
3 藥物玻璃體溶解手術治療特發性MH
藥物玻璃體溶解手術是指通過藥物誘導完全性PVD。OCP是一種重組纖維蛋白溶解酶，臨床上一次注射量為1 ml，含量125 μg，相當于2萬單位纖維蛋白溶解酶，作用于玻璃體視網膜交界面的層粘連蛋白和纖維連接蛋白，誘導PVD及玻璃體液化，從而解除玻璃體視網膜牽拉[20]。在注射OCP的MH患者中，國際玻璃體黃斑牽拉研究組定義的小、中等、大MH患者注藥6個月后的MH閉合率分別為58.3%、36.8％、0.0％。
藥物玻璃體溶解手術最常見的副作用為玻璃體混濁、短暫視力喪失和閃光感[39]。可能是因為藥物導致玻璃體液化但未發生完全性PVD。其他少見的副作用包括一過性視網膜下液、橢圓體帶改變、視網膜電圖振幅降低、光反射受損、視網膜血管變化及晶狀體半脫位或震顫等[20]。這與OCP作用于層粘連蛋白致光感受器受損以及藥物注射時損傷懸韌帶有關。
對于早期MH直徑較小且伴有玻璃體黃斑粘連的MH患者，尤其是年齡小于65歲、有晶狀體眼、玻璃體黃斑牽拉＜1500 μm以及無黃斑前膜者，藥物玻璃體溶解手術可以作為一種選擇[20]。該方式治療4周后MH未能閉合者可考慮玻璃體切割手術治療。
4 特發性MH預后評估指標
既往常根據MH直徑、深度和形態等單獨因素來判斷特發性MH的預后。隨著OCT的廣泛應用及學者們對特發性MH研究的不斷深入，現今橢圓體帶、MH指數(MHI)、MH形成因子(HFF)、MH牽拉指數(THI)和MH直徑指數(DHI)已成為特發性MH預后評估的常用指標。
Inoue等[40]采用頻域OCT對53例MH閉合患者進行檢查，發現手術前橢圓體帶連續越趨于完整，手術后視功能恢復越好；手術前橢圓體帶缺損越大，手術后的BCVA越差。而部分板層MH者，即使橢圓體帶無破壞或破壞區域很小，視力仍有明顯下降。說明并不能單純依據橢圓體帶的損傷做出預后評估。
MH邊緣高度及MH基底直徑之比為MHI。Kusuhara等[41]發現，MHI和手術后BCVA有顯著相關性；MHI≥0.5者手術后BCVA明顯優于MHI＜0.5者。提示MHI可作為評價指標對視力進行預后評估。
Puliafito等[42]首先提出了HFF的概念，HFF=MH孔徑兩端與底徑兩端之間的距離/MH基底直徑。Ullrich等[43]研究發現，HFF值＞0.9的MH患者手術后MH閉合率為100%，而HFF值＜0.6的MH患者手術后MH閉合率為67%； HFF值越高，患者手術后獲得良好視力的可能性越高。說明HFF可作為評估MH患者病情及手術預后的一個參考標準。
Ruizmoreno等[44]發現，MH深度與MH最小直徑之比THI與手術后BCVA有明顯相關性，THI＞1的MH患者手術后可以獲得良好的BCVA。 DHI與手術后BCVA無明顯相關性,但其能顯示在MH切線方向牽拉力的大小。若神經膠質細胞及膠原纖維等作用在切線方向的力越大，MH最小直徑越接近于MH基底直徑，即兩者相等時IMH切線牽拉力達到最大。
特發性黃斑裂孔(MH)是指不明原因發生于黃斑區域視網膜神經上皮層的全層組織缺損。玻璃體切割聯合內界膜(ILM)剝除手術是目前治療特發性MH的主要方法。但由于ILM剝除過程中可能會損害內層視網膜，所以玻璃體切割手術中對于ILM的處理方式不斷創新。如ILM翻瓣手術、保留中心凹ILM的剝除手術、自體ILM移植手術等使特發性MH的治療方法多樣化、成熟化。除此之外，藥物玻璃體溶解手術對特發性MH的預防及治療也日趨受到關注。隨著光相干斷層掃描(OCT)技術的深入應用，更多預后判斷的評估指標被發現。現就特發性MH的發病機制與分期、治療方式和預后判斷的研究現狀作一綜述。
1 特發性MH形成機制與分期
1988年Gass[1]對特發性MH形成機制提出了革命性的見解，認為Müller細胞移行ILM后在黃斑中心凹表面形成切線方向的牽拉力進而導致黃斑中心凹劈裂或脫離。Guyer和Green[2]認為，玻璃體對黃斑切線牽拉造成MH的可能機制是眼內液體流動、玻璃體皮質細胞重新構形及細胞膜性成分對玻璃體內表面牽拉；細胞成分沿玻璃體皮質內表面增生；玻璃體皮質內細胞聚集及纖維重新排列、收縮造成牽拉。Kwok等[3]對特發性MH患者剝除的ILM進行組織學研究，發現Müller細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分在ILM上增生收縮是MH繼續擴大的原因之一。
頻域OCT的高分辨率圖像進一步且更加直觀的反應出玻璃體切線牽引是引起特發性MH的原因。Spaide[4]認為，黃斑中心凹周邊玻璃體后脫離(PVD)、黃斑中心凹表面殘留玻璃體牽拉、黃斑前膜及黃斑組織的水腫導致特發性MH發生。
2014年Woon等[5]提出了雙穩態假說(bistablehypothesis)：(1)中心凹處內層視網膜復合體具有穩定性淺盤狀形態。當內層視網膜復合體受到玻璃體黃斑牽拉、黃斑前膜或創傷觸發力時，穩定性被破壞，形態隨之變化。(2)中心凹處內層視網膜復合體受到的觸發力會沿著離心方式排列的Müller細胞傳到中心凹處外層視網膜復合體。(3)作用于中心凹外層視網膜復合體的觸發力形成了切線力。當收到觸發力時，力會沿著Müller細胞傳到中心凹外層視網膜復合體，當組織間的黏附力無法抵制這樣的觸發力時，MH就會形成。
Gass[1]將特發性MH分為Ⅰ期先兆MH，Ⅱ期＜400 μm小MH，Ⅲ期≥400 μm大MH及Ⅳ期全層MH伴PVD。國際玻璃體黃斑牽拉研究依據OCT特征對玻璃體黃斑界面疾病進行了新的定義及分期[6]。根據是否有PVD分為原發性及繼發性特發性MH，依據OCT水平方向上的MH大小將其分為≤250 μm小MH，＞250 μm且≤400 μm中等MH，＞400 μm大MH及全層MH不伴玻璃體黃斑牽拉。
2 玻璃體切割手術治療特發性MH
Aaberg等[7]發現，對Ⅰ期特發性MH患者行預防性玻璃體切割手術療效欠佳甚至手術后發展為全層MH。分析原因可能是至少1/3的Ⅰ期特發性MH患者在發生完全性PVD后玻璃體前后方向及部分切線方向的牽拉得以解除，較小MH可自行閉合[8, 9]。完全性PVD、MH底部細胞增生、視網膜組織形成跨MH的橋狀組織可能在特發性MH自發閉合過程中發揮關鍵作用[10-12]。提示臨床對于Ⅰ期特發性MH患者應慎重選擇手術治療。而對于Ⅱ~Ⅳ期特發性MH，應盡早行治療性玻璃體切割手術，修復MH及周圍視網膜脫離，避免MH擴大及視功能的進一步喪失。
目前治療特發性MH的最常用手術方式是標準三通道經睫狀體平坦部玻璃體切割手術聯合視網膜前膜或黃斑區ILM剝除、玻璃體腔填充物填充[13]。2002年Fujii等[13, 14]介紹了25G玻璃體手術系統，手術切口直徑為0.5 mm，無需切開結膜。通過睫狀體平坦部直接穿刺插管進入玻璃體，具有創傷小、恢復快以及手術相對簡單、安全、快速等優點。但25G手術器械易變形，切除周邊部玻璃體、行周邊尤其是上方視網膜激光光凝較為困難，切除濃密玻璃體積血時玻璃體切割頭可能堵塞，適合一些比較簡單的玻璃體視網膜手術。2005年Eckardt[15]開始應用23G玻璃體手術系統。手術切口直徑為0.6 mm。與25G玻璃體手術系統相比，23G手術器械硬度增加。該系統既能同25G玻璃體手術系統一樣實現無縫線切口，又能與20G玻璃體手術系統一樣切除周邊玻璃體并行周邊視網膜激光光凝，手術應用范圍基本滿足臨床需要。 2007年27G玻璃體手術系統在臨床推廣。手術切口直徑為0.4 mm，其灌注和切除效率分別是25G玻璃體手術系統的62％和80％[14]。手術后反應較輕，與傷口滲漏的相關并發癥較少，可以用于選擇性病例的玻璃體視網膜手術。Kusuhara等[16]比較了23G和25G經結膜無縫合玻璃體切割手術治療特發性MH的效果，通過觀察MH閉合率、手術后最佳矯正視力(BCVA)以及醫源性視網膜裂孔、玻璃體積血等并發癥的發生率，發現23G玻璃體手術系統較25G玻璃體手術系統更加安全有效。根據患眼病情嚴重程度及手術中操作需要的器械，可以聯合不同類型微創切口或微創切口與傳統切口相結合的手術操作，以達到最佳的手術效果和最小的手術損傷。
ILM近玻璃體內表面是光滑的，肉眼較難辨認，手術中應用生物染色劑可使之易于辨認。目前臨床上常用的ILM染色劑有吲哚青綠(ICG)、錐蟲藍、亮藍G(BBG)、曲安奈德(TA)以及自體血清或自體濃縮血小板等生物制劑。ICG著色性強，染色清楚，可在玻璃體腔存留6~12個月，并能通過視網膜裂孔進入視網膜下導致視網膜色素上皮萎縮，且手術中及手術后的光刺激可加重其毒性[17]。錐蟲藍、BBG與ILM有良好的親和性，輔助ILM剝除未發現視神經萎縮、視野缺損等不良反應[18]。也有報道稱BBG有潛在的視網膜毒性作用[16]。TA與自體血清對ILM著色不佳，臨床應用較少。Schumann等[19]對比分析了錐蟲藍、BBG、芝加哥藍以及ICG染色后剝除的ILM形態學變化，發現ICG毒性作用更大，引起的ILM形態變化更多。為了染色清楚的同時減輕染色劑對視網膜的毒性作用，一般建議染色時間控制在5～10 s之間[20]。
1994年Morris等[21]首先提出剝除ILM有助于治療牽拉性視網膜病變。在病理情況下，ILM成為色素細胞及纖維細胞增生的支架，增生細胞可對中心凹產生牽拉力，導致復發；ILM剝除解除了對黃斑中心凹切線方向的牽引力，增加視網膜順應性，刺激Müller細胞增生，同時去除黏附于ILM表面的玻璃體后皮質，促進MH收縮修復[20]。2014年Spiteri Cornish等[22]通過meta分析發現，進行ILM剝除的特發性MH患者手術后MH閉合率明顯高于未剝除ILM者。Kumagai等[23]對比分析發現，ILM剝除組MH復發率為0.39%，非ILM剝除組復發率為7.20%。2010年Michalewska等[24]采用ILM翻瓣手術治療MH直徑＞500 μm的患者，手術中剝除MH周圍約2個視盤直徑大小的ILM，但MH邊緣ILM不剝除，然后將MH周圍留下的ILM翻轉覆蓋于MH上。該手術方式利用了ILM的支架作用，有利于神經膠質細胞增生，促進了MH閉合。但通過OCT檢測可發現部分患者手術后黃斑區瘢痕凸起，黃斑中心凹結構異常。2014年Shin等[25]對ILM翻瓣手術進行了改進，并提出覆蓋于MH上的翻轉ILM為單層時更利于手術后中心凹結構恢復。2014年Ho等[26]采用保留中心凹ILM的剝除手術治療早期MH直徑較小的患者，發現保留中心凹處400 μm直徑的ILM比傳統ILM剝除手術侵入性小，中心凹處結構損傷較小，有利于確保手術后中心凹結構的完整性及視力恢復。2014年Morizane等[27]采用自體ILM移植治療已接受過ILM剝除手術的MH患者，手術中用染色劑對未剝除的ILM進行染色，剝除與MH直徑相近的ILM并移植入MH中，通過使用低分子黏彈劑或者惰性氣體使ILM處于貼附狀態。
玻璃體腔填充物主要有硅油和氣體。有學者認為膨脹氣體的再次手術率低，且手術后視力預后較好[28]。眼內填充的作用在于封閉MH，阻止液化玻璃體流入視網膜下，氣體與視網膜間的界面張力可牽拉MH邊緣，并為神經膠質細胞移行提供橋梁，以促進MH閉合。鑒于此，不少學者認為MH切線方向的牽引力解除后，眼內氣體填充超過50%時無需保持俯臥位[20]。Eckardt等[29]通過前瞻性研究發現，玻璃體切割聯合氣體填充及手術后保持俯臥位的患者中，55%的患者MH在手術后24 h內閉合，76%的患者MH在手術后48 h內閉合。但是對于MH直徑＞400 μm、時間超過1年的患者，視網膜順應性變差，一般推薦手術后保持至少5 d、每天至少8 h的俯臥位[20]。另有研究比較了手術后俯臥位與否對特發性MH患者MH閉合的影響，發現MH直徑＜400 μm者手術后無需俯臥位，＞400 μm者手術后俯臥位有利于MH閉合[30-32]。
膨脹氣體主要有SF6、C3F8 兩種。Kim等[33]比較了SF6、C3F8兩種氣體填充的手術效果，發現MH閉合率、白內障發生率等無明顯差異。也有學者認為SF6屬于短效氣體適用于小MH，C3F8屬于長效氣體適用于大MH[20]。Schurmans等[34]使用重硅油填充治療了54例Ⅲ、Ⅳ期特發性MH患者，手術后半年MH閉合率為100%。與膨脹氣體相比，重硅油填充后不必俯臥位，患者感覺更舒適。
此外，有少量文獻報道球內注射膨脹氣體松解玻璃體黃斑粘連誘發完全性PVD來治療特發性MH[35, 36]。但其有效性尚需大量對照研究來證實。有研究表明，特發性MH手術后6、12個月出現并發性白內障的概率分別是34%及50%[37, 38]。超聲乳化聯合玻璃體切割手術有利于視力恢復，但目前暫無研究證實其有助于特發性MH的閉合。
3 藥物玻璃體溶解手術治療特發性MH
藥物玻璃體溶解手術是指通過藥物誘導完全性PVD。OCP是一種重組纖維蛋白溶解酶，臨床上一次注射量為1 ml，含量125 μg，相當于2萬單位纖維蛋白溶解酶，作用于玻璃體視網膜交界面的層粘連蛋白和纖維連接蛋白，誘導PVD及玻璃體液化，從而解除玻璃體視網膜牽拉[20]。在注射OCP的MH患者中，國際玻璃體黃斑牽拉研究組定義的小、中等、大MH患者注藥6個月后的MH閉合率分別為58.3%、36.8％、0.0％。
藥物玻璃體溶解手術最常見的副作用為玻璃體混濁、短暫視力喪失和閃光感[39]。可能是因為藥物導致玻璃體液化但未發生完全性PVD。其他少見的副作用包括一過性視網膜下液、橢圓體帶改變、視網膜電圖振幅降低、光反射受損、視網膜血管變化及晶狀體半脫位或震顫等[20]。這與OCP作用于層粘連蛋白致光感受器受損以及藥物注射時損傷懸韌帶有關。
對于早期MH直徑較小且伴有玻璃體黃斑粘連的MH患者，尤其是年齡小于65歲、有晶狀體眼、玻璃體黃斑牽拉＜1500 μm以及無黃斑前膜者，藥物玻璃體溶解手術可以作為一種選擇[20]。該方式治療4周后MH未能閉合者可考慮玻璃體切割手術治療。
4 特發性MH預后評估指標
既往常根據MH直徑、深度和形態等單獨因素來判斷特發性MH的預后。隨著OCT的廣泛應用及學者們對特發性MH研究的不斷深入，現今橢圓體帶、MH指數(MHI)、MH形成因子(HFF)、MH牽拉指數(THI)和MH直徑指數(DHI)已成為特發性MH預后評估的常用指標。
Inoue等[40]采用頻域OCT對53例MH閉合患者進行檢查，發現手術前橢圓體帶連續越趨于完整，手術后視功能恢復越好；手術前橢圓體帶缺損越大，手術后的BCVA越差。而部分板層MH者，即使橢圓體帶無破壞或破壞區域很小，視力仍有明顯下降。說明并不能單純依據橢圓體帶的損傷做出預后評估。
MH邊緣高度及MH基底直徑之比為MHI。Kusuhara等[41]發現，MHI和手術后BCVA有顯著相關性；MHI≥0.5者手術后BCVA明顯優于MHI＜0.5者。提示MHI可作為評價指標對視力進行預后評估。
Puliafito等[42]首先提出了HFF的概念，HFF=MH孔徑兩端與底徑兩端之間的距離/MH基底直徑。Ullrich等[43]研究發現，HFF值＞0.9的MH患者手術后MH閉合率為100%，而HFF值＜0.6的MH患者手術后MH閉合率為67%； HFF值越高，患者手術后獲得良好視力的可能性越高。說明HFF可作為評估MH患者病情及手術預后的一個參考標準。
Ruizmoreno等[44]發現，MH深度與MH最小直徑之比THI與手術后BCVA有明顯相關性，THI＞1的MH患者手術后可以獲得良好的BCVA。 DHI與手術后BCVA無明顯相關性,但其能顯示在MH切線方向牽拉力的大小。若神經膠質細胞及膠原纖維等作用在切線方向的力越大，MH最小直徑越接近于MH基底直徑，即兩者相等時IMH切線牽拉力達到最大。