引用本文： 崔蕾, 高磊, 林旭明, 閆桂剛. 有晶狀體眼未乳化硅油進入前房繼發高眼壓的原因分析及處理. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 533-534. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.019 復制
硅油的廣泛應用提高了玻璃體視網膜聯合手術的成功率，但其并發癥也不容忽視。有晶狀體眼硅油進入前房繼發的高眼壓是其中較為少見且嚴重的并發癥之一，常需急癥干預。干預方法包括局部使用降眼壓藥物、前房注入粘彈劑置換硅油或聯合虹膜周邊切除手術、硅油取出手術等。何種情況下選擇何種應對方法，臨床工作中難免有些困惑。為此，我們回顧分析了一組行保留晶狀體的玻璃體切割聯合硅油填充手術后出現未乳化硅油進入前房并繼發高眼壓患者的臨床資料，對其發生原因及處理方法進行了簡要分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2007年8月至2015年3月在青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科行保留晶狀體的玻璃體切割聯合硅油填充手術后出現未乳化硅油進入前房并繼發高眼壓的7例患者7只眼納入本研究。其中，男性4例，女性3例。年齡37~58歲，平均年齡47.4歲。其中，增生型糖尿病視網膜病變5只眼，手術后均行助手頂壓下玻璃體全切除聯合全視網膜激光光凝治療；外傷性玻璃體積血合并視網膜脫離1只眼，行多次玻璃體切割手術；孔源性視網膜脫離1只眼。玻璃體切割聯合硅 油填充手術前患眼眼壓為9~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓為14.5 mmHg。前房進入硅油后，患眼眼壓為29~＞60 mmHg，平均眼壓為48.4 mmHg；所有患眼視網膜均在位。硅油進入前房發生于手術后1 d者4只眼；發生于手術后 1.5、3.0個月在門診補充視網膜激光光凝治療后24 h內2只眼； 手術后1 d前房進入一小滴硅油但手術后3個月因頭部受到鈍挫傷硅油占據全部瞳孔區1只眼。硅油滴直徑＜4 mm 2只眼，硅油占據全部瞳孔區及后房或幾乎充滿前房5只眼(圖 1)。
圖1
患眼眼前節像。1A.硅油占據前房大部分空間，下方可見硅油界面(白箭)；1B.硅油占據整個瞳孔區及后房空間，僅瞳孔區存在極淺前房
依據前房硅油多少、眼壓升高程度決定處理方案。前房硅油滴直徑＜4 mm且眼壓＞20 mmHg但＜35 mmHg者，局部點降眼壓藥物。前房硅油滴直徑＞4 mm形成瞳孔阻止者，玻璃體切割手術后時間短不宜行硅油取出者，急癥給予前房注入粘彈劑置換硅油，同時聯合虹膜周邊切除手術；玻璃體切割手術后超過2個月，眼底情況穩定者，行硅油取出手術。前房注入粘彈劑置換硅油的具體方法為，12點時鐘位角膜緣穿刺向前房緩慢注入透明質酸鈉粘彈劑，同時5點或6點時鐘位角膜緣切開排出硅油，下方5點或6點時鐘位虹膜周邊切除，手術完畢嚴格俯臥位。前房穿刺其中，急癥行硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術3只眼；急癥行硅油取出聯合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入手術1只眼；裂隙燈顯微鏡下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼壓藥物治療1只眼；眼局部使用抑制房水生成藥物并進行保守觀察1只眼。
手術后隨訪時間1~3個月，平均隨訪時間2.3個月。觀察患眼眼壓變化及前房硅油有無增加、角膜、視網膜復位情況。
2 結果
所有患眼隨訪期內眼壓控制為10~19 mmHg，平均眼壓為13.6 mmHg。
急癥行硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術3只眼中，1只眼手術后第1天上方瞳孔緣前仍可見一小滴硅油(圖 2)，眼壓為15 mmHg。經裂隙燈顯微鏡下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼壓藥物治療的1只眼，在隨訪觀察2個月后眼壓為19 mmHg；再行晶狀體切除、硅油填充、前房沖洗及硅油填充手術后眼壓為16 mmHg，視網膜復位良好，無硅油殘留。
圖2
硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術后第1天患眼眼前節像。上方瞳孔緣前仍可見一小滴硅油
3 討論
對于有晶狀體眼而言，由于晶狀體的阻隔及硅油表面張力大，玻璃體腔內未乳化的硅油極少或者不會經過睫狀環進入前房[1]。分析本組患眼硅油進入前房的原因，一方面可能與外傷性視網膜脫離曾行多次手術或玻璃體切割手術中頂壓不當，導致晶狀體懸韌帶損傷或松弛有關。另一方面，還可能與玻璃體腔容積減小、玻璃體腔壓力升高產生前后房壓力差有關。如本研究中有2只眼分別于玻璃體切割手術后1.5、3.0個月在門診補充視網膜激光光凝治療后24 h內硅油進入前房。這或許說明激光光凝治療后玻璃體腔和后房有快速壓力升高，導致玻璃體腔中未乳化的硅油急性進入前房。這種玻璃體腔壓力急劇升高，可能與脈絡膜滲漏及血視網膜屏障破壞有關[2]。激光光凝治療后約24 h，脈絡膜滲漏及血視網膜屏障破壞，導致玻璃體腔容積變小；激光光凝結束后撤離角膜接觸鏡，前房壓力突然降低，產生玻璃體腔與前房壓力差，硅油急性進入前房，形成瞳孔阻滯[3]。由于沒有虹膜周邊切除孔，房水不能進入前房，導致房角關閉，眼壓進一步升高。沈志軍等[4]也曾報道2例視網膜激光光凝治療后誘發未乳化硅油急性進入前房繼發青光眼的病例。
硅油進入前房后與角膜內皮接觸，阻斷角膜營養物質的運輸，會對角膜內皮細胞產生嚴重的不可逆損傷[5, 6]。更為嚴重的是，如果大量硅油進入前房還能引起瞳孔阻滯及房角阻塞，阻斷房水循環，繼發惡性青光眼[7]。如不及時處理有可能導致嚴重后果。對于眼底情況穩定，可急癥行硅油取出手術；對尚不能取出硅油的患眼而言，在避免玻璃體腔硅油繼續進入前房的前提下使用粘彈劑置換前房硅油，如懷疑懸韌帶斷裂，行下方虹膜周邊切除、建立前后房溝通無疑是處理該類急癥的關鍵。對于前房硅油量多，特別是有瞳孔阻滯發生時，應該視為急癥，需要緊急干預；特別需要提醒臨床注意的是，盡管此時患眼眼壓非常高，如前房完全被硅油填充，其角膜始終保持透明，容易漏診。
硅油的廣泛應用提高了玻璃體視網膜聯合手術的成功率，但其并發癥也不容忽視。有晶狀體眼硅油進入前房繼發的高眼壓是其中較為少見且嚴重的并發癥之一，常需急癥干預。干預方法包括局部使用降眼壓藥物、前房注入粘彈劑置換硅油或聯合虹膜周邊切除手術、硅油取出手術等。何種情況下選擇何種應對方法，臨床工作中難免有些困惑。為此，我們回顧分析了一組行保留晶狀體的玻璃體切割聯合硅油填充手術后出現未乳化硅油進入前房并繼發高眼壓患者的臨床資料，對其發生原因及處理方法進行了簡要分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2007年8月至2015年3月在青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院眼科行保留晶狀體的玻璃體切割聯合硅油填充手術后出現未乳化硅油進入前房并繼發高眼壓的7例患者7只眼納入本研究。其中，男性4例，女性3例。年齡37~58歲，平均年齡47.4歲。其中，增生型糖尿病視網膜病變5只眼，手術后均行助手頂壓下玻璃體全切除聯合全視網膜激光光凝治療；外傷性玻璃體積血合并視網膜脫離1只眼，行多次玻璃體切割手術；孔源性視網膜脫離1只眼。玻璃體切割聯合硅 油填充手術前患眼眼壓為9~19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓為14.5 mmHg。前房進入硅油后，患眼眼壓為29~＞60 mmHg，平均眼壓為48.4 mmHg；所有患眼視網膜均在位。硅油進入前房發生于手術后1 d者4只眼；發生于手術后 1.5、3.0個月在門診補充視網膜激光光凝治療后24 h內2只眼； 手術后1 d前房進入一小滴硅油但手術后3個月因頭部受到鈍挫傷硅油占據全部瞳孔區1只眼。硅油滴直徑＜4 mm 2只眼，硅油占據全部瞳孔區及后房或幾乎充滿前房5只眼(圖 1)。
圖1
患眼眼前節像。1A.硅油占據前房大部分空間，下方可見硅油界面(白箭)；1B.硅油占據整個瞳孔區及后房空間，僅瞳孔區存在極淺前房
依據前房硅油多少、眼壓升高程度決定處理方案。前房硅油滴直徑＜4 mm且眼壓＞20 mmHg但＜35 mmHg者，局部點降眼壓藥物。前房硅油滴直徑＞4 mm形成瞳孔阻止者，玻璃體切割手術后時間短不宜行硅油取出者，急癥給予前房注入粘彈劑置換硅油，同時聯合虹膜周邊切除手術；玻璃體切割手術后超過2個月，眼底情況穩定者，行硅油取出手術。前房注入粘彈劑置換硅油的具體方法為，12點時鐘位角膜緣穿刺向前房緩慢注入透明質酸鈉粘彈劑，同時5點或6點時鐘位角膜緣切開排出硅油，下方5點或6點時鐘位虹膜周邊切除，手術完畢嚴格俯臥位。前房穿刺其中，急癥行硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術3只眼；急癥行硅油取出聯合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入手術1只眼；裂隙燈顯微鏡下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼壓藥物治療1只眼；眼局部使用抑制房水生成藥物并進行保守觀察1只眼。
手術后隨訪時間1~3個月，平均隨訪時間2.3個月。觀察患眼眼壓變化及前房硅油有無增加、角膜、視網膜復位情況。
2 結果
所有患眼隨訪期內眼壓控制為10~19 mmHg，平均眼壓為13.6 mmHg。
急癥行硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術3只眼中，1只眼手術后第1天上方瞳孔緣前仍可見一小滴硅油(圖 2)，眼壓為15 mmHg。經裂隙燈顯微鏡下行前房穿刺放液、口服醋甲唑胺、眼局部滴降眼壓藥物治療的1只眼，在隨訪觀察2個月后眼壓為19 mmHg；再行晶狀體切除、硅油填充、前房沖洗及硅油填充手術后眼壓為16 mmHg，視網膜復位良好，無硅油殘留。
圖2
硅油取出聯合6點時鐘位虹膜周邊切除手術后第1天患眼眼前節像。上方瞳孔緣前仍可見一小滴硅油
3 討論
對于有晶狀體眼而言，由于晶狀體的阻隔及硅油表面張力大，玻璃體腔內未乳化的硅油極少或者不會經過睫狀環進入前房[1]。分析本組患眼硅油進入前房的原因，一方面可能與外傷性視網膜脫離曾行多次手術或玻璃體切割手術中頂壓不當，導致晶狀體懸韌帶損傷或松弛有關。另一方面，還可能與玻璃體腔容積減小、玻璃體腔壓力升高產生前后房壓力差有關。如本研究中有2只眼分別于玻璃體切割手術后1.5、3.0個月在門診補充視網膜激光光凝治療后24 h內硅油進入前房。這或許說明激光光凝治療后玻璃體腔和后房有快速壓力升高，導致玻璃體腔中未乳化的硅油急性進入前房。這種玻璃體腔壓力急劇升高，可能與脈絡膜滲漏及血視網膜屏障破壞有關[2]。激光光凝治療后約24 h，脈絡膜滲漏及血視網膜屏障破壞，導致玻璃體腔容積變小；激光光凝結束后撤離角膜接觸鏡，前房壓力突然降低，產生玻璃體腔與前房壓力差，硅油急性進入前房，形成瞳孔阻滯[3]。由于沒有虹膜周邊切除孔，房水不能進入前房，導致房角關閉，眼壓進一步升高。沈志軍等[4]也曾報道2例視網膜激光光凝治療后誘發未乳化硅油急性進入前房繼發青光眼的病例。
硅油進入前房后與角膜內皮接觸，阻斷角膜營養物質的運輸，會對角膜內皮細胞產生嚴重的不可逆損傷[5, 6]。更為嚴重的是，如果大量硅油進入前房還能引起瞳孔阻滯及房角阻塞，阻斷房水循環，繼發惡性青光眼[7]。如不及時處理有可能導致嚴重后果。對于眼底情況穩定，可急癥行硅油取出手術；對尚不能取出硅油的患眼而言，在避免玻璃體腔硅油繼續進入前房的前提下使用粘彈劑置換前房硅油，如懷疑懸韌帶斷裂，行下方虹膜周邊切除、建立前后房溝通無疑是處理該類急癥的關鍵。對于前房硅油量多，特別是有瞳孔阻滯發生時，應該視為急癥，需要緊急干預；特別需要提醒臨床注意的是，盡管此時患眼眼壓非常高，如前房完全被硅油填充，其角膜始終保持透明，容易漏診。
