引用本文： 鄒吉新, 劉新, 張立軍, 王海波, 崔明月, 崔麗. 內界膜剝除聯合C3F8填充治療伴后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑裂孔視網膜脫離. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 531-532. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.018 復制
玻璃體切割(PPV)聯合氣體或硅油填充是治療高度近視黃斑裂孔(MH)視網膜脫離(MHRD)的主要治療手段[1, 2]。由于高度近視眼多伴有后鞏膜葡萄腫并存在黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，常影響手術后MH的閉合，為提高MH閉合率，多數學者輔助使用硅油進行玻璃體腔填充[3, 4]。但硅油填充患者需經歷2次取出手術，同時硅油在眼內存留期間也可能導致相關并發癥[5]。為此，我們在PPV聯合內界膜(ILM)剝除基礎上輔助使用氣體行眼內填充對一組MHRD患者進行了治療，取得良好療效，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年6月至2015年6月在大連市第三人民醫院眼科檢查確診的MHRD患者29例29只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼；年齡39～82歲，平均年齡(63.80±9.14)歲；病程5～90 d，平均病程(21.50±6.77) d。納入標準：近視屈光度≥-6.0 DS，眼軸長度≥26 mm；眼底檢查可見MH、視網膜脫離；B型超聲檢查顯示視網膜脫離及后鞏膜葡萄腫。排除視網膜脫離區其他裂孔的存在及增生性玻璃體視網膜病變C級及以上者；既往有外內眼手術史、眼外傷史及青光眼、葡萄膜炎及視網膜血管性疾病者。均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、眼壓、電腦驗光、光相干斷層掃描(OCT)、A/B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。患眼平均logMAR BCVA 1.82±0.52；電腦驗光獲得屈光度值3只眼，屈光度均＞-10 D；未獲得屈光度值26只眼。眼軸長度28.4～35.2 mm，平均眼軸長度(30.41±1.83) mm。B型超聲檢查均顯示視網膜脫離及后鞏膜葡萄腫。晶狀體存在不同程度混濁25只眼；眼底檢查見MH及后極部視網膜脈絡膜萎縮。視網膜脫離局限于上下血管弓的淺脫離16只眼；下半部視網膜脫離9只眼；全視網膜脫離4只眼。合并睫狀體脈絡膜脫離3只眼。
合并睫狀體脈絡膜脫離的3只眼手術前行全身及局部糖皮質激素治療3～7 d。所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割手術,手術由同一醫生完成。晶狀體混濁者聯合超聲乳化白內障摘除后房型人工晶狀體植入。手術中切除中央部玻璃體，對于沒有玻璃體后脫離(PVD)者應用玻璃體切割頭吸引法人工制造PVD，玻璃體腔注入曲安奈德(TA)標記染色后剝除后極部玻璃體皮質膜，MH附近注入少許粘彈劑，玻璃體腔注入濃度為0.1 mg/ml的吲哚青綠(ICG)0.5 ml染色，小心剝除3～4個視盤直徑范圍的ILM，氣液交換后填充16% C3F8，手術后保持俯臥位7～15 d。
手術后隨訪6～18個月，平均隨訪時間(8.0±3.2)個月。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察患眼BCVA變化以及視網膜脫離復位、MH閉合情況。視網膜復位標準為間接檢眼鏡檢查無可見的視網膜下液存在，OCT檢查無神經上皮脫離。對視網膜復位的MH閉合情況以OCT檢查所見分為MH閉合和MH未閉合。MH閉合：中心凹無神經上皮層缺損；MH未閉合：黃斑中心神經組織缺損，MH邊界可見，孔緣貼附良好。
應用SPSS 14.0統計學軟件行統計分析。手術前后logMAR BCVA比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼黃斑前玻璃體皮質膜及ILM均完全剝除，無視網膜損傷發生。
末次隨訪時，患眼平均logMAR BCVA 1.09±0.59；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(Z=-2.451，P=0.015)。MH閉合21只眼，占72.4%；未閉合8只眼，占27.6%。MH未閉合的8只眼，MH直徑550～1100 μm，其中存在黃斑劈裂3只眼。隨訪期間所有患眼未發生視網膜再脫離。
手術后發生一過性高眼壓9只眼，經降眼壓藥物應用后2周內眼壓均恢復正常。無其他并發癥發生。
3 討論
臨床研究證實，MHRD的發生與黃斑區玻璃體視網膜界面向心方向的牽引力、玻璃體后皮質、黃斑前膜和ILM導致的切線方向牽張力以及后鞏膜不斷擴張有關[2, 3, 6]。因此，PPV應盡可能徹底去除產生牽張力的上述因素。高度近視眼PVD常為不完全性，部分殘留的玻璃體后皮質仍然會附著在發生PVD的后極部視網膜表面，是導致手術失敗的主要原因[7, 8]。本組患眼手術中經TA染色后均明確見到黃斑區表面一層棉紗樣玻璃體皮質膜，剝除此膜后暴露光滑的ILM。對于MHRD患者手術中剝除ILM的必要性雖尚無統一意見[9]，但因其也是視網膜表面牽張力的一部分，所以本組所有患眼均在ICG染色下剝除黃斑區ILM。視網膜脫離狀態下的剝膜操作較為困難，我們應用TA和ICG兩種染色劑分別增加了這兩層膜的辨識度，保證了剝膜的成功率和完整性。但需要注意的是手術中應避免染色劑過量及長時間應用以降低視網膜毒性損傷。
伴后鞏膜葡萄腫的高度近視MHRD因后極部視網膜脈絡膜嚴重萎縮，視網膜色素上皮(RPE)泵功能減弱，后鞏膜擴張使視網膜復位成功率減低。基于此，既往多采用硅油填充以延長填充物的頂壓時間，從而克服視網膜脈絡膜粘連力減弱，以獲得較高的解剖復位率[3, 4, 10]。本組患眼使用16% C3F8填充，隨訪期間視網膜均復位，MH閉合率達72.4%。我們認為與手術中確切、徹底的去除所有玻璃體黃斑界面和黃斑區前后方向及切線方向的牽張力有關，順應性增強的視網膜更容易適應后鞏膜的形狀貼附于RPE表面，即使手術后MH未閉合，也不影響視網膜的成功復位。氣體填充避免了硅油填充后可能面臨的一系列并發癥風險及2次手術創傷，增加了患者的接受度。本研究中MH未閉合患眼其MH直徑均＞500 μm,是否與MH過大相關尚需進一步大樣本的隨機對照研究結果證實。
玻璃體切割(PPV)聯合氣體或硅油填充是治療高度近視黃斑裂孔(MH)視網膜脫離(MHRD)的主要治療手段[1, 2]。由于高度近視眼多伴有后鞏膜葡萄腫并存在黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，常影響手術后MH的閉合，為提高MH閉合率，多數學者輔助使用硅油進行玻璃體腔填充[3, 4]。但硅油填充患者需經歷2次取出手術，同時硅油在眼內存留期間也可能導致相關并發癥[5]。為此，我們在PPV聯合內界膜(ILM)剝除基礎上輔助使用氣體行眼內填充對一組MHRD患者進行了治療，取得良好療效，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年6月至2015年6月在大連市第三人民醫院眼科檢查確診的MHRD患者29例29只眼納入研究。其中，男性5例5只眼，女性24例24只眼；年齡39～82歲，平均年齡(63.80±9.14)歲；病程5～90 d，平均病程(21.50±6.77) d。納入標準：近視屈光度≥-6.0 DS，眼軸長度≥26 mm；眼底檢查可見MH、視網膜脫離；B型超聲檢查顯示視網膜脫離及后鞏膜葡萄腫。排除視網膜脫離區其他裂孔的存在及增生性玻璃體視網膜病變C級及以上者；既往有外內眼手術史、眼外傷史及青光眼、葡萄膜炎及視網膜血管性疾病者。均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、間接檢眼鏡、眼壓、電腦驗光、光相干斷層掃描(OCT)、A/B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。患眼平均logMAR BCVA 1.82±0.52；電腦驗光獲得屈光度值3只眼，屈光度均＞-10 D；未獲得屈光度值26只眼。眼軸長度28.4～35.2 mm，平均眼軸長度(30.41±1.83) mm。B型超聲檢查均顯示視網膜脫離及后鞏膜葡萄腫。晶狀體存在不同程度混濁25只眼；眼底檢查見MH及后極部視網膜脈絡膜萎縮。視網膜脫離局限于上下血管弓的淺脫離16只眼；下半部視網膜脫離9只眼；全視網膜脫離4只眼。合并睫狀體脈絡膜脫離3只眼。
合并睫狀體脈絡膜脫離的3只眼手術前行全身及局部糖皮質激素治療3～7 d。所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割手術,手術由同一醫生完成。晶狀體混濁者聯合超聲乳化白內障摘除后房型人工晶狀體植入。手術中切除中央部玻璃體，對于沒有玻璃體后脫離(PVD)者應用玻璃體切割頭吸引法人工制造PVD，玻璃體腔注入曲安奈德(TA)標記染色后剝除后極部玻璃體皮質膜，MH附近注入少許粘彈劑，玻璃體腔注入濃度為0.1 mg/ml的吲哚青綠(ICG)0.5 ml染色，小心剝除3～4個視盤直徑范圍的ILM，氣液交換后填充16% C3F8，手術后保持俯臥位7～15 d。
手術后隨訪6～18個月，平均隨訪時間(8.0±3.2)個月。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察患眼BCVA變化以及視網膜脫離復位、MH閉合情況。視網膜復位標準為間接檢眼鏡檢查無可見的視網膜下液存在，OCT檢查無神經上皮脫離。對視網膜復位的MH閉合情況以OCT檢查所見分為MH閉合和MH未閉合。MH閉合：中心凹無神經上皮層缺損；MH未閉合：黃斑中心神經組織缺損，MH邊界可見，孔緣貼附良好。
應用SPSS 14.0統計學軟件行統計分析。手術前后logMAR BCVA比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患眼黃斑前玻璃體皮質膜及ILM均完全剝除，無視網膜損傷發生。
末次隨訪時，患眼平均logMAR BCVA 1.09±0.59；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(Z=-2.451，P=0.015)。MH閉合21只眼，占72.4%；未閉合8只眼，占27.6%。MH未閉合的8只眼，MH直徑550～1100 μm，其中存在黃斑劈裂3只眼。隨訪期間所有患眼未發生視網膜再脫離。
手術后發生一過性高眼壓9只眼，經降眼壓藥物應用后2周內眼壓均恢復正常。無其他并發癥發生。
3 討論
臨床研究證實，MHRD的發生與黃斑區玻璃體視網膜界面向心方向的牽引力、玻璃體后皮質、黃斑前膜和ILM導致的切線方向牽張力以及后鞏膜不斷擴張有關[2, 3, 6]。因此，PPV應盡可能徹底去除產生牽張力的上述因素。高度近視眼PVD常為不完全性，部分殘留的玻璃體后皮質仍然會附著在發生PVD的后極部視網膜表面，是導致手術失敗的主要原因[7, 8]。本組患眼手術中經TA染色后均明確見到黃斑區表面一層棉紗樣玻璃體皮質膜，剝除此膜后暴露光滑的ILM。對于MHRD患者手術中剝除ILM的必要性雖尚無統一意見[9]，但因其也是視網膜表面牽張力的一部分，所以本組所有患眼均在ICG染色下剝除黃斑區ILM。視網膜脫離狀態下的剝膜操作較為困難，我們應用TA和ICG兩種染色劑分別增加了這兩層膜的辨識度，保證了剝膜的成功率和完整性。但需要注意的是手術中應避免染色劑過量及長時間應用以降低視網膜毒性損傷。
伴后鞏膜葡萄腫的高度近視MHRD因后極部視網膜脈絡膜嚴重萎縮，視網膜色素上皮(RPE)泵功能減弱，后鞏膜擴張使視網膜復位成功率減低。基于此，既往多采用硅油填充以延長填充物的頂壓時間，從而克服視網膜脈絡膜粘連力減弱，以獲得較高的解剖復位率[3, 4, 10]。本組患眼使用16% C3F8填充，隨訪期間視網膜均復位，MH閉合率達72.4%。我們認為與手術中確切、徹底的去除所有玻璃體黃斑界面和黃斑區前后方向及切線方向的牽張力有關，順應性增強的視網膜更容易適應后鞏膜的形狀貼附于RPE表面，即使手術后MH未閉合，也不影響視網膜的成功復位。氣體填充避免了硅油填充后可能面臨的一系列并發癥風險及2次手術創傷，增加了患者的接受度。本研究中MH未閉合患眼其MH直徑均＞500 μm,是否與MH過大相關尚需進一步大樣本的隨機對照研究結果證實。