引用本文： 李輕宸, 汪浩. 單純白內障手術與玻璃體切割聯合白內障手術對高度近視黃斑劈裂患眼視功能的影響. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 529-531. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.017 復制
高度近視黃斑劈裂(MF)為屈光不正和病理改變共存的疾病，其臨床治療尚無統一標準。目前治療以玻璃體切割手術(PPV)為主，通常對于晶狀體混濁者可聯合施行白內障超聲乳化(Phaco)人工晶狀體植入手術。既往文獻報道，針對黃斑玻璃體界面疾病，聯合手術安全有效[1]。然而，聯合手術后視功能的提高是由于PPV促使MF閉合還是得益于Phaco人工晶狀體植入后眼球屈光間質的清晰和屈光狀態的改變，目前尚無定論。我們對一組MF患者分別行Phaco人工晶狀體植入和PPV聯合Phaco人工晶狀體植入手術，對比觀察患眼手術后視功能變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者知情并簽署同意書。2015年5～10月臨床檢查確診的MF患者17例17只眼納入研究。其中，男性3例3只眼，女性14例14只眼。男性患者年齡51～68歲，平均年齡(61.67±9.29)歲；女性患者年齡48～71歲，平均年齡(59.57±7.67)歲。均因自覺視力下降影響生活質量而主動要求接受手術治療。
納入標準：(1)等效球鏡屈光度(SE)≥-6.00 D且眼軸長度(AL)≥26.0 mm；(2)光相干斷層掃描(OCT)檢查顯示視網膜神經上皮層間分離伴橋樣連接，連接之間可見弱反射暗腔；(3)白內障分級為N4、C3、P3及以上[2]。排除標準：(1)除白內障外，存在其他影響視功能的眼部疾病者；(2)人工晶狀體植入者；(3)糖尿病、高血壓等影響視功能的系統疾病者；(4)合并脈絡膜新生血管等高度近視黃斑區其他并發癥者；(5)因屈光間質混濁，OCT檢查無法獲取清晰黃斑區信號者；(6)不能理解配合儀器檢查或于任意階段主動要求退出或未能按要求完成定期隨訪者。
所有患眼均行醫學驗光、最佳矯正視力(BCVA)、間接檢眼鏡、OCT檢查以及AL測量。BCVA結果以對數視力作記錄，轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力進行統計。 采用德國Zeiss公司Cirrus HD-OCT對黃斑區進行定量掃描，獲取黃斑中心凹1 mm直徑范圍內視網膜平均厚度(FRT)。采用德國Zeiss公司HumphreyⅡ型視野分析儀測量中心注視點敏感度(HFT)和中心5°視野范圍內4×4共16個測試點的敏感度平均值(HMT)。
按照國際臨床視覺電生理學會的標準應用美國EDI公司VERIS視覺誘發反應成像系統行多焦視網膜電圖(mf-ERG)檢查，計算各陣列的振幅密度(AD)和潛伏期(L)，統計1環平均AD(AD1)、潛伏期(L1)和2環平均AD(AD2)及潛伏期(L2)。
手術方式選擇在患者充分知情情況下自行決定。將患眼分為單純白內障手術組(單純Phaco組)、PPV聯合白內障手術組(PPV+Phaco組)，分別為8例8只眼和9例9只眼。單純Phaco組8例8只眼均為女性；平均年齡(59.75±8.31)歲。平均AL(28.97±1.01) mm；平均SE(-11.31±2.38) D。存在黃斑前膜2只眼。PPV+Phaco組9例9只眼中，男性3例3只眼，女性6例6只眼；平均年齡(60.11±7.62)歲。平均AL(29.42±1.55) mm；平均SE(-15.47±3.50) D。存在黃斑前膜4只眼，合并中心凹視網膜淺脫離3只眼。兩組患者年齡、AL比較，差異無統計學意義(t=-0.093、-0.724，P＞0.05)；SE比較，差異有統計學意義(t=2.891，P＜0.05)。兩組患眼logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)；AD1、L1、AD2、L2比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表1
兩組患眼手術前logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比較
表2
兩組患眼手術前平均AD1、L1、AD2、L2比較
手術由同一位醫生完成。單純Phaco組患眼行常規Phaco人工晶狀體植入手術。PPV+Phaco組行標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合Phaco人工晶狀體植入手術，手術中行吲哚青綠(ICG)染色輔助剝除內界膜(ILM)，手術完畢時玻璃體腔填充全氟丙烷。兩組患眼植入的人工晶狀體均為單片式、單焦點球面型。
手術后1、3、6個月隨訪。采用與手術前相同設備和方法行相關檢查。單純Phaco組所有患者均按時完成隨訪；PPV+Phaco組手術后1個月發生孔源性視網膜脫離1只眼，再次PPV聯合氣體填充，手術后視網膜復位。因初次手術3個月后玻璃體腔填充物已吸收，患者仍按原定時間隨訪并記錄其數據納入統計。對比觀察兩組患眼手術后3、6個月患眼BCVA、FRT、HFT、HMT及mf-ERG參數AD1、L1、AD2、L2的變化。
應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析處理。描述性數據以均數±標準差(x±s)表示。采用獨立樣本t檢驗分析手術后3、6個月兩組患眼之間BCVA、FRT、HFT、HMT及AD1、L1、AD2、L2與手術前的變化。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3、6個月logMAR BCVA，單純Phaco組患眼分別為0.20±0.10、0.15±0.12；PPV+Phaco組患眼分別為0.46±0.33、0.34±0.24。手術后3個月時，單純Phaco組患眼好于PPV+Phaco組患眼，差異有統計學意義(t=-2.286，P＜0.05)；6個月時，兩組患眼之間差異無統計學意義(t=-2.127，P＞0.05)(圖 1)。
圖1
兩組患眼手術前及手術后3、6個月logMAR BCVA變化
手術后3、6個月FRT，單純Phaco組患眼分別為(448.13± 186.39)、(445.63±173.50) μm；PPV+Phaco組患眼分別為(298.78±88.88)、 (292.22±75.91) μm。兩組患眼之間手術后3、6個月FRT比較，差異均有統計學意義(t=2.150、2.312，P＜0.05)(圖 2)。
圖2
兩組患眼手術前及手術后3、6個月FRT變化
手術后3、6個月，單純Phaco組患眼HFT分別為(26.38± 3.11)、(26.13±3.23) dB；HMT分別為(25.62±1.88)、 (25.83±1.60) dB。PPV+Phaco組患眼HFT分別為(21.44± 6.39)、(22.00±4.27) dB，HMT分別為(24.09±4.24)、(24.30±3.47) dB。兩組患眼之間手術后3、6個月HFT(t=2.057、2.112)、HMT(t=0.977、1.188)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術后3、6個月，兩組患眼之間AD1(t=-0.043、-1.159)、 AD2(t=1.554、0.961)、L1(t=-8.24、-0.002)、 L2(t=-0.004、0.575)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
3 討論
手術后3個月，單純Phaco組視力好于PPV+Phaco組，手術后6個月與PPV+Phaco組基本持平。其原因可能是因為PPV+Phaco組患眼視力提高部分得益于劈裂腔復位，而劈裂腔的復位過程較長；同時PPV后恢復期長，較單純白內障手術需要更多時間趨于穩定。Lai等[3]對20例MF患者Phaco人工晶狀體植入手術后結果進行分析，指出由于手術中負壓吸引、較厚的晶狀體被摘除、玻璃體前移等可對劈裂腔產生潛在、細微的影響。本研究結果發現，PPV+Phaco手術對促進劈裂腔解剖復位、降低視網膜厚度有明確作用。但手術后3、6個月兩組患眼HFT、HMT、AD1、AD2、L1、L2差異均無統計學意義。說明視網膜細胞信號網絡的重建可能是一個持續而緩慢的過程；或視網膜劈裂對光感受器細胞和神經上皮層間細胞傳導功能的損害一定程度上不可逆轉。手術后6個月時兩組患眼視功能指標趨于一致，也提示手術后6個月MF患眼視功能的改善主要得益于屈光間質和屈光狀態的改變，劈裂腔解剖復位與否并未造成影響。
PPV也有可能造成患者手術后視功能進一步下降，其原因可能包括：(1)高度近視患眼本身多存在脈絡膜視網膜萎縮，其視網膜的營養供應較差，即使實現劈裂腔的解剖復位，細胞間的信號傳導通路也難重建；(2)手術者技術水平參差不齊，不必要的ILM剝除等不當的操作可對視網膜造成破壞；有報道ILM剝除雖然對視力無不利影響,但視網膜電圖檢測提示手術后6個月b波潛伏期相對延長,說明ILM剝除可能引起了視網膜黃斑區的生理改變[4]。(3)即使成功的手術也可能因ICG的視網膜毒性、曲安奈德沉積誘發的角膜內皮病變等損害視功能[5,6]。(4)聯合手術時間長、手術后炎癥反應重，恢復時間久。因此，對MF患者的治療方案需綜合多方面因素考慮。
高度近視黃斑劈裂(MF)為屈光不正和病理改變共存的疾病，其臨床治療尚無統一標準。目前治療以玻璃體切割手術(PPV)為主，通常對于晶狀體混濁者可聯合施行白內障超聲乳化(Phaco)人工晶狀體植入手術。既往文獻報道，針對黃斑玻璃體界面疾病，聯合手術安全有效[1]。然而，聯合手術后視功能的提高是由于PPV促使MF閉合還是得益于Phaco人工晶狀體植入后眼球屈光間質的清晰和屈光狀態的改變，目前尚無定論。我們對一組MF患者分別行Phaco人工晶狀體植入和PPV聯合Phaco人工晶狀體植入手術，對比觀察患眼手術后視功能變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究經醫院倫理委員會審核通過；患者知情并簽署同意書。2015年5～10月臨床檢查確診的MF患者17例17只眼納入研究。其中，男性3例3只眼，女性14例14只眼。男性患者年齡51～68歲，平均年齡(61.67±9.29)歲；女性患者年齡48～71歲，平均年齡(59.57±7.67)歲。均因自覺視力下降影響生活質量而主動要求接受手術治療。
納入標準：(1)等效球鏡屈光度(SE)≥-6.00 D且眼軸長度(AL)≥26.0 mm；(2)光相干斷層掃描(OCT)檢查顯示視網膜神經上皮層間分離伴橋樣連接，連接之間可見弱反射暗腔；(3)白內障分級為N4、C3、P3及以上[2]。排除標準：(1)除白內障外，存在其他影響視功能的眼部疾病者；(2)人工晶狀體植入者；(3)糖尿病、高血壓等影響視功能的系統疾病者；(4)合并脈絡膜新生血管等高度近視黃斑區其他并發癥者；(5)因屈光間質混濁，OCT檢查無法獲取清晰黃斑區信號者；(6)不能理解配合儀器檢查或于任意階段主動要求退出或未能按要求完成定期隨訪者。
所有患眼均行醫學驗光、最佳矯正視力(BCVA)、間接檢眼鏡、OCT檢查以及AL測量。BCVA結果以對數視力作記錄，轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力進行統計。 采用德國Zeiss公司Cirrus HD-OCT對黃斑區進行定量掃描，獲取黃斑中心凹1 mm直徑范圍內視網膜平均厚度(FRT)。采用德國Zeiss公司HumphreyⅡ型視野分析儀測量中心注視點敏感度(HFT)和中心5°視野范圍內4×4共16個測試點的敏感度平均值(HMT)。
按照國際臨床視覺電生理學會的標準應用美國EDI公司VERIS視覺誘發反應成像系統行多焦視網膜電圖(mf-ERG)檢查，計算各陣列的振幅密度(AD)和潛伏期(L)，統計1環平均AD(AD1)、潛伏期(L1)和2環平均AD(AD2)及潛伏期(L2)。
手術方式選擇在患者充分知情情況下自行決定。將患眼分為單純白內障手術組(單純Phaco組)、PPV聯合白內障手術組(PPV+Phaco組)，分別為8例8只眼和9例9只眼。單純Phaco組8例8只眼均為女性；平均年齡(59.75±8.31)歲。平均AL(28.97±1.01) mm；平均SE(-11.31±2.38) D。存在黃斑前膜2只眼。PPV+Phaco組9例9只眼中，男性3例3只眼，女性6例6只眼；平均年齡(60.11±7.62)歲。平均AL(29.42±1.55) mm；平均SE(-15.47±3.50) D。存在黃斑前膜4只眼，合并中心凹視網膜淺脫離3只眼。兩組患者年齡、AL比較，差異無統計學意義(t=-0.093、-0.724，P＞0.05)；SE比較，差異有統計學意義(t=2.891，P＜0.05)。兩組患眼logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)；AD1、L1、AD2、L2比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表1
兩組患眼手術前logMAR BCVA、FRT、HFT、HMT比較
表2
兩組患眼手術前平均AD1、L1、AD2、L2比較
手術由同一位醫生完成。單純Phaco組患眼行常規Phaco人工晶狀體植入手術。PPV+Phaco組行標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合Phaco人工晶狀體植入手術，手術中行吲哚青綠(ICG)染色輔助剝除內界膜(ILM)，手術完畢時玻璃體腔填充全氟丙烷。兩組患眼植入的人工晶狀體均為單片式、單焦點球面型。
手術后1、3、6個月隨訪。采用與手術前相同設備和方法行相關檢查。單純Phaco組所有患者均按時完成隨訪；PPV+Phaco組手術后1個月發生孔源性視網膜脫離1只眼，再次PPV聯合氣體填充，手術后視網膜復位。因初次手術3個月后玻璃體腔填充物已吸收，患者仍按原定時間隨訪并記錄其數據納入統計。對比觀察兩組患眼手術后3、6個月患眼BCVA、FRT、HFT、HMT及mf-ERG參數AD1、L1、AD2、L2的變化。
應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析處理。描述性數據以均數±標準差(x±s)表示。采用獨立樣本t檢驗分析手術后3、6個月兩組患眼之間BCVA、FRT、HFT、HMT及AD1、L1、AD2、L2與手術前的變化。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3、6個月logMAR BCVA，單純Phaco組患眼分別為0.20±0.10、0.15±0.12；PPV+Phaco組患眼分別為0.46±0.33、0.34±0.24。手術后3個月時，單純Phaco組患眼好于PPV+Phaco組患眼，差異有統計學意義(t=-2.286，P＜0.05)；6個月時，兩組患眼之間差異無統計學意義(t=-2.127，P＞0.05)(圖 1)。
圖1
兩組患眼手術前及手術后3、6個月logMAR BCVA變化
手術后3、6個月FRT，單純Phaco組患眼分別為(448.13± 186.39)、(445.63±173.50) μm；PPV+Phaco組患眼分別為(298.78±88.88)、 (292.22±75.91) μm。兩組患眼之間手術后3、6個月FRT比較，差異均有統計學意義(t=2.150、2.312，P＜0.05)(圖 2)。
圖2
兩組患眼手術前及手術后3、6個月FRT變化
手術后3、6個月，單純Phaco組患眼HFT分別為(26.38± 3.11)、(26.13±3.23) dB；HMT分別為(25.62±1.88)、 (25.83±1.60) dB。PPV+Phaco組患眼HFT分別為(21.44± 6.39)、(22.00±4.27) dB，HMT分別為(24.09±4.24)、(24.30±3.47) dB。兩組患眼之間手術后3、6個月HFT(t=2.057、2.112)、HMT(t=0.977、1.188)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術后3、6個月，兩組患眼之間AD1(t=-0.043、-1.159)、 AD2(t=1.554、0.961)、L1(t=-8.24、-0.002)、 L2(t=-0.004、0.575)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
3 討論
手術后3個月，單純Phaco組視力好于PPV+Phaco組，手術后6個月與PPV+Phaco組基本持平。其原因可能是因為PPV+Phaco組患眼視力提高部分得益于劈裂腔復位，而劈裂腔的復位過程較長；同時PPV后恢復期長，較單純白內障手術需要更多時間趨于穩定。Lai等[3]對20例MF患者Phaco人工晶狀體植入手術后結果進行分析，指出由于手術中負壓吸引、較厚的晶狀體被摘除、玻璃體前移等可對劈裂腔產生潛在、細微的影響。本研究結果發現，PPV+Phaco手術對促進劈裂腔解剖復位、降低視網膜厚度有明確作用。但手術后3、6個月兩組患眼HFT、HMT、AD1、AD2、L1、L2差異均無統計學意義。說明視網膜細胞信號網絡的重建可能是一個持續而緩慢的過程；或視網膜劈裂對光感受器細胞和神經上皮層間細胞傳導功能的損害一定程度上不可逆轉。手術后6個月時兩組患眼視功能指標趨于一致，也提示手術后6個月MF患眼視功能的改善主要得益于屈光間質和屈光狀態的改變，劈裂腔解剖復位與否并未造成影響。
PPV也有可能造成患者手術后視功能進一步下降，其原因可能包括：(1)高度近視患眼本身多存在脈絡膜視網膜萎縮，其視網膜的營養供應較差，即使實現劈裂腔的解剖復位，細胞間的信號傳導通路也難重建；(2)手術者技術水平參差不齊，不必要的ILM剝除等不當的操作可對視網膜造成破壞；有報道ILM剝除雖然對視力無不利影響,但視網膜電圖檢測提示手術后6個月b波潛伏期相對延長,說明ILM剝除可能引起了視網膜黃斑區的生理改變[4]。(3)即使成功的手術也可能因ICG的視網膜毒性、曲安奈德沉積誘發的角膜內皮病變等損害視功能[5,6]。(4)聯合手術時間長、手術后炎癥反應重，恢復時間久。因此，對MF患者的治療方案需綜合多方面因素考慮。
