引用本文： 梁建宏, 黎曉新. 增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術中眼內填充物和抗血管內皮生長因子藥物應用利弊. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 527-528. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.016 復制
輔助使用硅油、長效氣體等眼內填充物和抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物是減少增生型糖尿病視網膜病變(PDR)玻璃體切割手術并發癥，改進、提高治療效果的常用方法。糖尿病視網膜病變牽拉性視網膜脫離(DRTRD)患眼玻璃體切割手術中發現有視網膜裂孔者，手術結束時行硅油或長效氣體填充以幫助視網膜復位不存在爭議，但如果手術中沒有發現視網膜裂孔是否還需要應用上述眼內填充物則值得商榷。
1 玻璃體切割手術中使用眼內填充物以及抗VEGF藥物的利弊
有研究仍認為，單純DRTRD是玻璃體切割手術聯合眼內填充的適應證，不少手術者根據自己的經驗選擇硅油、長效氣體作為玻璃體腔填充物[1-7]。其理由大致包括以下幾個方面：硅油或氣體填充能幫助視網膜復位；可以讓手術者或患者感到安心；硅油能有效屏障血管生成因子，減少手術后虹膜新生血管或新生血管性青光眼的生成；硅油可以在手術后出現出血的情況下保持玻璃體腔透明，便于眼底觀察和激光光凝治療。
然而，早在1980年，Meredith等[8]已提出，可用膜分割技術處理DRTRD增生膜；若無視網膜裂孔存在，就沒有必要引流視網膜下液體；松解視網膜牽拉足以使視網膜復位。隨后不少研究證明，對于DRTRD手術治療，一旦機化膜充分清除，在沒有視網膜裂孔的情況下無需硅油或氣體填充。這樣不但使得整個治療過程變得簡單，還可避免硅油或氣體填充相關的并發癥和不利因素。如，眼內填充患者，手術后需要保持一段時間俯臥位，使許多患者尤其是老年患者難以耐受；眼內填充增加了如繼發性青光眼、并發性白內障、硅油乳化、硅油入前房等并發癥的發生；硅油填充眼還需進行硅油取出手術，給患者帶來了身體和經濟上的雙重負擔；硅油填充并不能從根本上阻止缺血視網膜區域產生血管生成因子，在硅油取出后，硅油屏障功能消失仍可發生虹膜新生血管或新生血管青光眼，反而不如非硅油填充眼手術后可以利用抗VEGF藥物更有效防治新生血管和出血；硅油填充眼一旦發生視網膜出血，會在視網膜表面形成堅硬的機化膜，給以后再次手術帶來很大困難[9-15]。
手術中和手術后出血是PDR玻璃體切割手術最常見的并發癥之一。近年來手術前應用抗VEGF藥物治療被認為可以減少手術中和手術后出血、縮短手術時間、減少醫源性視網膜裂孔等手術并發癥、提高視網膜解剖恢復和功能預后，故被廣泛應用于PDR玻璃體切割手術中。但藥物使用的時間及劑量不一，最終臨床療效也不盡相同[16-18]。
2 我們的觀點
隨著微小切口玻璃體手術設備的進一步完善以及相關技術應用的不斷普及與提高，眼內操作更加精細、安全和高效。DRTRD玻璃體切割手術操作重點應是如何避免醫源性視網膜裂孔發生。清除機化膜并不意味要完全清除視網膜表面的增生膜組織；如果視網膜表面的增生膜與視網膜粘連太緊密，只需將其分割成孤立的小殘膜，達到解除牽拉的目的即可。相反，如強行將視網膜表面的增生膜剝除干凈則可能會造成視網膜裂孔，反而使手術復雜化[12-14]。
抗VEGF藥物治療雖然可以使新生血管很快消退，但也可以引起機化膜收縮，加重牽拉性視網膜脫離，引起新出血甚至產生視網膜裂孔，加重視網膜缺血從而使病情變得復雜[16-19]。可見即使不考慮經濟因素，手術前抗VEGF藥物治療也應慎重應用。為減少手術前抗VEGF藥物治療的并發癥，首先要明確適應證。一般認為，該治療只應用于活動性PDR患者；其次，盡量在手術前1周內應用，因為此期間新生血管膜還未來得及產生明顯的收縮作用。最后，減少藥物的劑量可明顯減少并發癥。Hattori等[17]報道，PDR玻璃體切割手術前3 d應用貝伐單抗，0.16 mg的劑量與標準劑量1.25 mg比較，在減少手術中出血的效果上并無顯著性差別。
我們認為，對于不存在視網膜裂孔的DRTRD患眼不必進行眼內填充；專門針對手術的手術前抗VEGF藥物治療一般只應用于表現有虹膜新生血管、視網膜和機化膜新生血管活躍的病例。為減少并發癥的發生，所用劑量應低于“標準”治療量，但理想的劑量范圍有待于進一步研究來確定。
輔助使用硅油、長效氣體等眼內填充物和抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物是減少增生型糖尿病視網膜病變(PDR)玻璃體切割手術并發癥，改進、提高治療效果的常用方法。糖尿病視網膜病變牽拉性視網膜脫離(DRTRD)患眼玻璃體切割手術中發現有視網膜裂孔者，手術結束時行硅油或長效氣體填充以幫助視網膜復位不存在爭議，但如果手術中沒有發現視網膜裂孔是否還需要應用上述眼內填充物則值得商榷。
1 玻璃體切割手術中使用眼內填充物以及抗VEGF藥物的利弊
有研究仍認為，單純DRTRD是玻璃體切割手術聯合眼內填充的適應證，不少手術者根據自己的經驗選擇硅油、長效氣體作為玻璃體腔填充物[1-7]。其理由大致包括以下幾個方面：硅油或氣體填充能幫助視網膜復位；可以讓手術者或患者感到安心；硅油能有效屏障血管生成因子，減少手術后虹膜新生血管或新生血管性青光眼的生成；硅油可以在手術后出現出血的情況下保持玻璃體腔透明，便于眼底觀察和激光光凝治療。
然而，早在1980年，Meredith等[8]已提出，可用膜分割技術處理DRTRD增生膜；若無視網膜裂孔存在，就沒有必要引流視網膜下液體；松解視網膜牽拉足以使視網膜復位。隨后不少研究證明，對于DRTRD手術治療，一旦機化膜充分清除，在沒有視網膜裂孔的情況下無需硅油或氣體填充。這樣不但使得整個治療過程變得簡單，還可避免硅油或氣體填充相關的并發癥和不利因素。如，眼內填充患者，手術后需要保持一段時間俯臥位，使許多患者尤其是老年患者難以耐受；眼內填充增加了如繼發性青光眼、并發性白內障、硅油乳化、硅油入前房等并發癥的發生；硅油填充眼還需進行硅油取出手術，給患者帶來了身體和經濟上的雙重負擔；硅油填充并不能從根本上阻止缺血視網膜區域產生血管生成因子，在硅油取出后，硅油屏障功能消失仍可發生虹膜新生血管或新生血管青光眼，反而不如非硅油填充眼手術后可以利用抗VEGF藥物更有效防治新生血管和出血；硅油填充眼一旦發生視網膜出血，會在視網膜表面形成堅硬的機化膜，給以后再次手術帶來很大困難[9-15]。
手術中和手術后出血是PDR玻璃體切割手術最常見的并發癥之一。近年來手術前應用抗VEGF藥物治療被認為可以減少手術中和手術后出血、縮短手術時間、減少醫源性視網膜裂孔等手術并發癥、提高視網膜解剖恢復和功能預后，故被廣泛應用于PDR玻璃體切割手術中。但藥物使用的時間及劑量不一，最終臨床療效也不盡相同[16-18]。
2 我們的觀點
隨著微小切口玻璃體手術設備的進一步完善以及相關技術應用的不斷普及與提高，眼內操作更加精細、安全和高效。DRTRD玻璃體切割手術操作重點應是如何避免醫源性視網膜裂孔發生。清除機化膜并不意味要完全清除視網膜表面的增生膜組織；如果視網膜表面的增生膜與視網膜粘連太緊密，只需將其分割成孤立的小殘膜，達到解除牽拉的目的即可。相反，如強行將視網膜表面的增生膜剝除干凈則可能會造成視網膜裂孔，反而使手術復雜化[12-14]。
抗VEGF藥物治療雖然可以使新生血管很快消退，但也可以引起機化膜收縮，加重牽拉性視網膜脫離，引起新出血甚至產生視網膜裂孔，加重視網膜缺血從而使病情變得復雜[16-19]。可見即使不考慮經濟因素，手術前抗VEGF藥物治療也應慎重應用。為減少手術前抗VEGF藥物治療的并發癥，首先要明確適應證。一般認為，該治療只應用于活動性PDR患者；其次，盡量在手術前1周內應用，因為此期間新生血管膜還未來得及產生明顯的收縮作用。最后，減少藥物的劑量可明顯減少并發癥。Hattori等[17]報道，PDR玻璃體切割手術前3 d應用貝伐單抗，0.16 mg的劑量與標準劑量1.25 mg比較，在減少手術中出血的效果上并無顯著性差別。
我們認為，對于不存在視網膜裂孔的DRTRD患眼不必進行眼內填充；專門針對手術的手術前抗VEGF藥物治療一般只應用于表現有虹膜新生血管、視網膜和機化膜新生血管活躍的病例。為減少并發癥的發生，所用劑量應低于“標準”治療量，但理想的劑量范圍有待于進一步研究來確定。