后Tenon囊下注射曲安奈德治療缺血型視網膜靜脈阻塞黃斑水腫短期療效觀察_《中華眼底病雜志》

作者：

褚夢琪 , 毛劍波 , 朱莎 , 陳亦棋 , 吳素蘭 , 張赟 , 陶繼偉 , 趙士鑫 ,  沈麗君

310020 溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區;

關鍵詞：

視網膜靜脈閉塞/藥物療法黃斑水腫/藥物療法曲安奈德/治療應用

DOI：

10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.015

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目的觀察后Tenon囊下注射曲安奈德（PSTA）治療缺血型視網膜靜脈阻塞（RVO）黃斑水腫的短期臨床療效。方法回顧性非隨機對照臨床研究。通過眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影及光相干斷層掃描（OCT）檢查確診的RVO黃斑水腫患者53例53只眼納入研究。所有患眼均采用國際標準視力表檢測最佳矯正視力（BCVA），并將結果轉換為最小分辨角對數（logMAR）視力記錄。利用OCT自帶軟件測量患眼黃斑中心凹厚度（CMT）。53只眼中，缺血型RVO黃斑水腫（缺血型組）27只眼，平均logMAR BCVA為0.82±0.37，平均CMT為（662.1±216.7）μm；非缺血型RVO黃斑水腫（非缺血型組）26只眼，平均logMAR BCVA為0.41±0.23，平均CMT為（548.0±161.9）μm。兩組患眼logMAR BCVA、CMT比較，差異有統計學意義（t=4.745、2.258，P＜0.05）。所有患眼均行單次PSTA治療，注射曲安奈德懸浮液0.4 ml（含曲安奈德40 mg）。對比觀察兩組患眼治療后1、3個月logMAR BCVA、CMT與治療前logMAR BCVA、CMT的異同以及藥物、眼部注射相關并發癥的發生情況。結果治療后1、3個月，缺血型組患眼平均logMAR BCVA分別為0.76±0.37、0.79±0.41；非缺血型組患眼平均logMAR BCVA分別為0.32±0.25、0.27±0.29。非缺血型組患眼平均logMAR BCVA較缺血型組患眼明顯提高，差異有統計學意義（t=5.052、5.240，P＜0.05）。缺血型組患眼治療前后平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（F=0.516，P＞0.05）；非缺血型組患眼治療前后平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（F=7.685，P＜0.05）。治療后1、3個月，缺血型組患眼平均CMT分別為（534.7±223.4）、（470.8±234.7）μm，較治療前分別降低（127.4±28.3）、（191.4±34.6）μm。非缺血型組患眼平均CMT分別為（426.2±188.8）、（371.3±200.6）μm，較治療前分別降低（103.1±33.1）、（164.9±49.6）μm。非缺血型組患眼平均CMT較缺血型組患眼低，差異有統計學意義（t=2.056、2.103，P＜0.05）；兩組患眼之間平均CMT降低值比較，差異均無統計學意義（t=0.560、0.441，P＞0.05）。缺血型組、非缺血型組患眼治療前后平均CMT比較，差異均有統計學意義（F=17.040、10.360，P＜0.05）。治療后1個月時，缺血型組、非缺血型組分別有3、5只眼眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通過降眼壓藥物治療后均恢復正常。所有患眼均未出現眼球破裂、球后出血、上瞼下垂和眶蜂窩織炎等與藥物、眼部注射相關的并發癥。結論 PSTA治療缺血型RVO黃斑水腫短期內可降低患眼CMT，但對視力無明顯改善作用。

引用本文： 褚夢琪, 毛劍波, 朱莎, 陳亦棋, 吳素蘭, 張赟, 陶繼偉, 趙士鑫, 沈麗君. 后Tenon囊下注射曲安奈德治療缺血型視網膜靜脈阻塞黃斑水腫短期療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 522-526. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.015 復制

視網膜靜脈阻塞(RVO)黃斑水腫的治療方法有黃斑格柵樣激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物或曲安奈德(TA)以及玻璃體切割聯合內界膜剝除手術治療等^[1-9]。但黃斑格柵樣激光光凝僅對視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)黃斑水腫有效，針對非缺血型視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)患眼并不推薦，且激光光凝可能造成視功能損害^[1]。玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療RVO黃斑水腫安全、有效，但其不足是價格昂貴且需重復多次注射^[2-5]。玻璃體腔注射TA能有效減輕黃斑水腫，改善部分患眼視力，但治療后眼壓升高、繼發性白內障、視網膜脫離及視網膜毒性反應等并發癥的發生率較高^{[10, 11]}。后Tenon囊下注射TA(PSTA)相對于玻璃體腔注射TA，操作簡單，不引起視網膜脫離、醫源性白內障等并發癥。許多研究證實PSTA治療RVO黃斑水腫有一定療效^{[6, 7, 12]}。但關于PSTA治療缺血型RVO黃斑水腫是否有效尚不明確。我們對一組拒絕抗VEGF藥物治療的RVO黃斑水腫患眼進行了PSTA治療，通過對比觀察缺血型與非缺血型RVO黃斑水腫患眼治療后視力及黃斑中心凹厚度(CMT)的差異，評估PSTA對缺血型RVO黃斑水腫的療效。現將結果報道如下。

1 對象和方法

回顧性非隨機對照臨床研究。2011年11月至2015年12月在我院確診為RVO黃斑水腫的53例患者53只眼納入本研究。其中，男性29例29只眼，女性24例24只眼；年齡30~84歲，平均年齡(64.22±9.66)歲。均為單眼發病。CRVO 20只眼，BRVO 33只眼。所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影(FFA)及光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。眼壓測量采用非接觸眼壓計進行。FFA檢查采用德國海德堡Spectralis HRA造影儀進行。采用OCT自帶軟件手動測量中心凹內界膜至視網膜色素上皮下緣的視網膜厚度，并以此作為CMT。如最大值和最小值的測量差值超過10 μm，則重新測量。由同一醫師測量3次，取平均值記錄。納入標準：(1)眼底及FFA檢查確診為CRVO、BRVO；(2)OCT檢查顯示CMT＞250 μm；(3)不能負擔抗VEGF藥物治療并愿意接受PSTA治療；(4)隨訪時間＞3個月且隨訪資料齊全；(5)黃斑水腫未經過激光光凝、TA或抗VEGF藥物治療。排除標準：(1)合并有糖尿病視網膜病變、玻璃體積血等其他眼底或玻璃體疾病；(2)有青光眼病史或眼壓＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)虹膜新生血管；(4)既往因眼部疾病接受玻璃體手術或玻璃體腔注藥治療；(5)嚴重白內障影響眼底檢查；(6)過敏體質或全身情況不允許或不配合檢查或治療；(7)年齡＜30歲或病理性近視。參照文獻的方法，根據102°超廣角FFA像或55°FFA合成像判斷無灌注區范圍。CRVO患眼FFA像中無灌注區大小≥10個視盤直徑(DD)、BRVO患眼FFA像中無灌注區大小≥5 DD診斷為缺血型RVO；反之為非缺血型RVO。

53只眼平均logMAR BCVA為 0.75±0.53，平均CMT為(598.4±208.8)μm，平均眼壓為(13.260± 2.577) mmHg。其中，缺血型RVO黃斑水腫(缺血型組)27只眼，非缺血型RVO黃斑水腫(非缺血型組)26只眼。缺血型組患眼中，CRVO 8只眼，BRVO 19只眼；平均logMAR BCVA 為0.82±0.37，平均CMT為(662.1±216.7) μm，平均眼壓為(13.010±2.285) mmHg。非缺血型組患眼中，CRVO 12只眼，BRVO 14只眼；平均logMAR BCVA為0.41±0.23，平均CMT為(548.0±161.9) μm，平均眼壓為(14.040±2.303) mmHg。兩組患眼平均logMAR BCVA、CMT比較，差異均有統計學意義(t=4.745、2.258，P＜0.05)；平均眼壓(t=1.575)及CRVO、BRVO構成比(χ²=0.906)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

所有患眼均接受單次PSTA治療。以離心半徑3 cm，2000 r/min離心10 min，棄上清液，制備濃度為100 mg/ml的TA懸浮液。患者取仰臥位，表面麻醉，常規消毒操作后于顳下方距角膜緣約4.0 mm處平行角膜緣剪開球結膜及Tenon囊，切口長約1 mm，暴露下方鞏膜。將TA懸浮液0.4 ml(含TA 40 mg)注射到后Tenon囊下。鹽酸林可霉素滴眼液沖洗結膜囊后，涂氧氟沙星眼膏。缺血型組患眼于注藥后1周行無灌注區視網膜激光光凝治療。激光光斑直徑200～300 μm，功率100～200 mW，曝光時間0.3 s，3級光斑，光斑間距約1個光斑直徑。

所有患眼治療后1、3個月時采用與治療前相同的方法行相關檢查，對比分析患眼治療前后logMAR BCVA、CMT及眼壓變化。同時觀察高眼壓、眼球破裂、球后出血、上瞼下垂和眶蜂窩織炎等與藥物、眼部注射相關的并發癥發生情況。

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，數據以均數±標準差(x±s)表示。治療前后logMAR BCVA、CMT及眼壓的組內比較采用單因素方差分析，并行兩兩比較；組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組CRVO、BRVO構成比及并發癥發生眼數比較采用χ²檢驗或Fisher概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后1、3個月，缺血型組患眼logMAR BCVA分別為0.76±0.37、0.79±0.41；非缺血型組患眼logMAR BCVA分別為0.32±0.25、0.27±0.29。非缺血型組患眼logMAR BCVA較缺血型組明顯提高，差異有統計學意義(t=5.052、5.240，P＜0.05)。缺血型組患眼治療前后logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(F=0.516，P＞0.05)；治療前后各時間點兩兩比較，差異均無統計學意義(t=1.039、0.406、0.709，P＞0.05)。非缺血型組患眼治療前后logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(F=7.685，P＜0.05)。非缺血型組治療前后各時間點兩兩比較，治療后1、3個月患眼logMAR BCVA較治療前好轉，差異有統計學意義(t=2.468、3.502，P＜0.05)；治療后1、3個月患眼logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(t=1.467，P＞0.05)(圖 1)。

圖1 缺血型組與非缺血型組患眼治療前后平均logMAR BCVA比較??圖 2 缺血型組與非缺血型組患眼治療前后平均CMT比較??圖 3 缺血型組與非缺血型組患眼治療前后平均眼壓比較

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治療后1、3個月，缺血型組患眼平均CMT分別為(534.7±223.4)、(470.8±234.7) μm，較治療前分別降低了(127.4±28.3)、(191.4±34.6) μm。非缺血型組患眼平均CMT分別為(426.2±188.8)、(371.3± 200.6) μm，較治療前分別降低了(103.1±33.1)、(164.9±49.6) μm。非缺血型組患眼平均CMT較缺血型組患眼低，差異有統計學意義(t=2.056、2.103，P＜0.05)；兩組患眼平均CMT降低值比較，差異無統計學意義(t=0.560、0.441，P＞0.05)。缺血型組患眼治療前后平均CMT比較，差異有統計學意義(F=17.040，P＜0.05)。缺血型組治療前后各時間點兩兩比較，治療后1、3個月患眼平均CMT較治療前明顯降低，差異有統計學意義(t=4.505、5.539，P＜0.05)；治療后1、3個月患眼平均CMT比較，差異無統計學意義(t=1.741，P＞0.05)。非缺血型組患眼治療前后平均CMT比較，差異有統計學意義(F=10.360，P＜0.05)。非缺血型組患眼治療前后各時間點兩兩比較，治療后1、3個月患眼平均CMT較治療前明顯降低，差異有統計學意義(t=3.214、3.559，P＜0.05)；治療后1、3個月患眼平均CMT比較，差異無統計學意義(t=1.901，P＞0.05)(圖 2)。

治療后1、3個月，缺血型組患眼平均眼壓分別為(15.740±4.798)、(16.970±8.103) mmHg；非缺血型RVO患眼平均眼壓分別為(17.740±6.547)、(17.340±6.111) mmHg。兩組患眼平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=1.554、0.306，P＞0.05)。缺血型組患眼治療前后平均眼壓比較，差異有統計學意義(F=5.640，P＜0.05)。缺血型組治療前后各時間點兩兩比較，治療后1、3個月患眼平均眼壓較治療前有所提高，差異有統計學意義(t=3.027、2.434，P＜0.05)；治療后1、3個月患眼平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=1.315，P＞0.05)。非缺血型組患眼治療前后平均眼壓比較，差異有統計學意義(F=5.793，P＜0.05)。非缺血型組治療前后各時間點兩兩比較，治療后1、3個月患眼平均眼壓較治療前有所提高，差異有統計學意義(t=3.095、2.836，P＜0.05)；治療后1、3個月患眼平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.325，P＞0.05)(圖 3)。

隨訪1個月時，出現＞21 mmHg的高眼壓8只眼，占所有患眼的15.09%，包括缺血型組3只眼、非缺血型組5只眼；通過降眼壓藥物治療后眼壓恢復正常。兩組發生高眼壓的眼數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患眼均未出現眼球破裂、球后出血、上瞼下垂和眶蜂窩織炎等與藥物、眼部注射相關的并發癥。

3 討論

為減少PSTA的高眼壓風險，我們采用單次PSTA方案對RVO黃斑水腫患眼進行了治療。結果顯示，缺血型與非缺血型RVO黃斑水腫患眼經PSTA治療后CMT均明顯下降。這一結果與既往報道結果相似^[16]。毛劍波等^[17]發現，缺血型RVO患眼抗VEGF藥物治療后聯合無灌注區激光光凝有助于疾病的穩定，可起到抑制VEGF的作用，且不加重黃斑水腫。本研究于PSTA治療后1周，對缺血型RVO患眼聯合行無灌注區激光光凝治療。結果顯示，治療后1、3個月非缺血型組患眼CMT較缺血型組降低。這可能與非缺血型組患眼治療前CMT較低有關。我們還發現，兩組患眼治療前后CMT降低值之間的差異并不明顯。證實PSTA后聯合無灌注區激光光凝可能并不加重黃斑水腫。

本研究結果顯示，非缺血型組患眼治療后視力較治療前明顯提高，而缺血型組患眼治療后視力卻較治療前無明顯改變。提示單次PSTA并不能有效提高缺血型RVO黃斑水腫患眼的預后視力。Lin等^[18]采用每隔2周注射1次、連續注射3次的PSTA治療方案對缺血型和非缺血型RVO黃斑水腫患眼進行治療，發現兩者治療后BCVA均較治療前明顯好轉。這與本研究結果有所不同。我們分析導致這一結果差異的原因可能與注射頻率不同有關，也可能和該研究樣本量較小有關。增加注藥頻率是否有助于改善預后視力尚需進一步研究，而頻繁注射可能導致的高眼壓及白內障加重風險也不宜忽視。

我們推測缺血型組患眼治療后CMT改善而視力無明顯改善的原因可能與以下一些因素相關：(1)缺血型組患眼黃斑缺血、缺氧程度較非缺血型組患眼更嚴重，對黃斑顯微結構的損傷也更為嚴重。PSTA可能僅僅緩解黃斑水腫形態，而黃斑功能已經有不可逆的損害。(2)缺血型組患眼視力損害的主要原因可能是黃斑部缺血，而黃斑水腫只是影響視力的另一個因素，所以黃斑水腫的緩解并不能顯著提高視力。(3)治療后3個月缺血型組患眼平均CMT盡管較治療前明顯降低，但黃斑中心凹水腫消退的程度無法使其手術后視力有統計學意義上的提高。

本組15.09%的患眼治療后出現＞21 mmHg的繼發性高眼壓，但通過降眼壓藥物治療后眼壓均恢復至正常。繼發性高眼壓和白內障是玻璃體腔注射TA或PSTA的主要副作用。Byun和Park^[19]發現，PSTA治療后11.39%的患眼需要青光眼藥物降眼壓治療。Iwao等^[20]發現，PSTA治療后＞24 mmHg的繼發性高眼壓發生率為22.6%。提示PSTA與玻璃體腔注射TA類似，臨床除了關注PSTA治療黃斑水腫的療效外，還應關注患眼眼壓的變化，及時處理并發癥，避免因PSTA引起的高眼壓致不可逆的視力損害。此外，本組所有患眼均未出現與藥物、眼部注射相關的并發癥。提示PSTA是相對安全的治療方法。

本研究結果表明，PSTA治療RVO黃斑水腫患眼可有效降低黃斑水腫程度；但對于缺血型RVO，視力改善有限。但由于本研究納入觀察的樣本量較小且隨訪時間較短，有關PSTA治療缺血型RVO黃斑水腫的確切療效尚需更大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究加以驗證。

1 對象和方法

2 結果

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3 討論

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《中華眼底病雜志》

后Tenon囊下注射曲安奈德治療缺血型視網膜靜脈阻塞黃斑水腫短期療效觀察

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

1 對象和方法

2 結果

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