引用本文： 劉鳳桐, 黃煒琳, 段安麗. 徒手雙針玻璃體腔灌洗治療玻璃體切割手術后玻璃體積血及硅油取出手術后高眼壓15只眼. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 534-536. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.020 復制
各種血管性眼底病變玻璃體切割手術后再發生玻璃體積血(PVH)的發生率為13%~71%[1-4]。臨床上主要根據手術后PVH發生時間、積血量、持續時間、是否繼發高眼壓等并發癥采取不同的治療方案。對于手術后早期積血量較少者，一般采用減少活動、包扎雙眼和半坐位或高枕臥位聯合藥物治療，多數患者積血能吸收；對于后期積血量大或繼發高眼壓、藥物治療不明顯、單眼發病不能耐受視力障礙者，一般需要再次行玻璃體切割手術[4, 5]。但常規玻璃體切割手術存在一定風險且損傷大。此外，為避免手術后PVH，有時會預防性硅油填充。但硅油取出手術后硅油乳化滴殘存造成的高眼壓臨床亦不少見。為了避免這些情況，我們采用徒手雙針玻璃體腔灌洗的方法，對一組PVH及硅油取出手術后高眼壓患者進行了治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年1～12月在北京同仁醫院眼科中心接受徒手雙針玻璃體腔灌洗手術的13例15只眼納入本研究。其中，男性8例，女性5例；年齡23~62歲，平均年齡49.6歲。PVH 9例11只眼；繼發性青光眼8例8只眼，其中高眼壓4例4只眼，硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓4例4只眼。對硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓者行眼B型超聲檢查，均可見玻璃體腔內點狀強回聲。原發疾病診斷為增生型糖尿病視網膜病變9例11只眼，視網膜分支靜脈阻塞1例1只眼，孔源性視網膜脫離2例2只眼，視網膜靜脈周圍炎1例1只眼。
所有患眼均行徒手雙針玻璃體腔灌洗手術。取2 ml注射器針頭一枚，將一塑料套管套于針頭上，前端裸露8 mm，再將針頭連于輸液器上與外灌注相接；再取1 ml針頭一枚，將塑料套管套于針頭上，前端裸露6 mm，后接2 ml或5 ml注射器備用。患眼結膜表面麻醉，球后注射2 ml利多卡因，在顳下或鼻下方距角膜緣4 mm處經球結膜將準備好的2 ml注射器針頭板層穿刺鞏膜后垂直進入玻璃體腔，直至針頭上的塑料套管卡于結膜面，進針深度為8 mm。同樣將備好的1 ml注射器針頭在顳上或鼻上方距角膜緣4 mm處，經球結膜板層穿刺鞏膜后垂直進入玻璃體腔，直至針頭上的塑料套管卡于結膜面，進針深度為6 mm。調節灌注瓶高度距患眼60 cm，打開灌注液，緩慢抽吸1 ml針頭后的注射器。PVH患眼抽吸出紅色粘稠液體，連續緩慢抽吸直至抽吸液體透明無色。抽吸過程中時刻注意眼壓變化。前房內有積血或殘留硅油者一并前房穿刺后行前房沖洗。8只PVH患眼在沖洗完成后行玻璃體腔注入雷珠單抗0.05 ml。手術完畢調整眼壓至正常，拔出針頭，查看鞏膜切口閉合無滲漏后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包蓋。
手術后隨訪1~10 d，平均隨訪時間3 d。隨訪觀察患眼手術后視力及眼壓變化。
2 結果
手術后第1天，所有PVH患者主訴視力提高明顯。與手術前視力比較，所有PVH患眼手術后10 d內視力明顯提高，差異有統計學意義(t=-4.699，P＜0.01)(圖 1)。
圖1
PVH患眼手術前后視力比較
繼發性青光眼患眼手術后眼壓較手術前均有不同程度下降，差異有統計學意義(t=3.552，P＜0.01)(圖 2)。1只PVH患眼因手術前前房及玻璃體大量積血、晶狀體虹膜前膨隆、前房消失，眼壓高達80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，經藥物治療2 d無效轉至我院急診行徒手雙針玻璃體腔灌洗加前房沖洗手術。手術后第1天眼壓降至27 mmHg，前房形成；手術后第10天復查，眼壓10 mmHg。視力由手術前光感恢復至0.3。硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓的4例4只眼于手術后1周復查眼B型超聲檢查，玻璃體腔內點狀強回聲減少。
圖2
繼發性青光眼患眼手術前后眼壓比較
所有患眼經徒手雙針玻璃體腔灌洗手術后1周內玻璃體明顯清亮，視網膜在位。僅2只眼于手術后1~3個月再次出現PVH，經再次徒手雙針玻璃體腔灌洗手術聯合抗血管內皮生長因子藥物治療后積血吸收。
所有患眼手術中眼壓穩定，均未出現高眼壓或低眼壓表現以及脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。整個隨訪期間均未出現視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內炎等手術并發癥。
3 討論
徒手雙針玻璃體腔灌洗手術只適用于玻璃體切割手術后無硅油填充者。該手術通過2個注射器針頭和玻璃體腔形成回流。正常眼球前后徑約為24 mm，從眼球壁至眼球中心的距離約12 mm。將2 ml注射針頭進入玻璃體腔的長度定為8 mm，即可有效沖洗玻璃體腔混濁液，又能保證針頭不損傷到視網膜；而將1 ml注射針頭進入玻璃體腔的長度定為6 mm，則是為了既能保證玻璃體腔內液體充分排除，又能避免周邊殘留玻璃體堵塞針頭。徒手雙針玻璃體腔灌洗在治療上具有以下優點：(1)經濟實惠、簡單易行。手術所需器械簡單，無需玻璃體切割套包等高耗材，費用低廉，減輕了患者經濟負擔；手術對設備要求不高，不需要顯微鏡和玻璃體切割機，僅需2個注射器及1瓶灌注液，基層醫院有條件開展；此手術操作難度小，對手術者的顯微手術及玻璃體切割手術技術均無特殊要求，住院醫師或基層醫院醫生均可操作實施。(2)安全性高。該手術玻璃體腔穿刺口相當于25G、27G微創穿刺口，對球結膜及鞏膜的損傷小；因手術中注射器針頭無需反復進出切口，避免了對睫狀體扁平部及周邊視網膜的損傷，降低了手術后感染的風險；注射器針頭上塑料套管可以固定針頭的方向和深度，避免損傷晶狀體、視網膜。本組所有患眼手術中及手術后未出現任何并發癥也說明此點。(3)可重復。因該手術切口既少又小，耗時短、安全性較高，患者無需住院觀察治療，故對反復積血的患者可多次重復進行沖洗。本組行再次徒手雙針玻璃體腔灌洗手術的患眼，手術后視力可達0.3。(4)見效快。本組因玻璃體腔和(或)前房積血造成視力下降者經徒手雙針玻璃體腔灌洗手術后，于手術后第1天均主訴視力明顯改善；1周內玻璃體腔完全清亮，視力最好達0.6，最低為0.02。這為需要視網膜激光光凝治療的患眼提供了盡早治療的機會。增生型糖尿病視網膜病變患眼手術中還可聯合注射雷珠單抗，利于控制新生血管的形成。硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓的患眼，治療后玻璃體腔硅油滴明顯減少，眼壓得到有效控制。
本研究結果表明，對于PVH或取油取出手術后乳化滴殘存者，徒手雙針玻璃體腔灌洗手術可以快速有效地清除積血和殘存硅油乳化滴。該方法不僅簡單易行、安全可靠，而且經濟實惠、療效肯定，易于臨床推廣應用。
各種血管性眼底病變玻璃體切割手術后再發生玻璃體積血(PVH)的發生率為13%~71%[1-4]。臨床上主要根據手術后PVH發生時間、積血量、持續時間、是否繼發高眼壓等并發癥采取不同的治療方案。對于手術后早期積血量較少者，一般采用減少活動、包扎雙眼和半坐位或高枕臥位聯合藥物治療，多數患者積血能吸收；對于后期積血量大或繼發高眼壓、藥物治療不明顯、單眼發病不能耐受視力障礙者，一般需要再次行玻璃體切割手術[4, 5]。但常規玻璃體切割手術存在一定風險且損傷大。此外，為避免手術后PVH，有時會預防性硅油填充。但硅油取出手術后硅油乳化滴殘存造成的高眼壓臨床亦不少見。為了避免這些情況，我們采用徒手雙針玻璃體腔灌洗的方法，對一組PVH及硅油取出手術后高眼壓患者進行了治療，現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年1～12月在北京同仁醫院眼科中心接受徒手雙針玻璃體腔灌洗手術的13例15只眼納入本研究。其中，男性8例，女性5例；年齡23~62歲，平均年齡49.6歲。PVH 9例11只眼；繼發性青光眼8例8只眼，其中高眼壓4例4只眼，硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓4例4只眼。對硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓者行眼B型超聲檢查，均可見玻璃體腔內點狀強回聲。原發疾病診斷為增生型糖尿病視網膜病變9例11只眼，視網膜分支靜脈阻塞1例1只眼，孔源性視網膜脫離2例2只眼，視網膜靜脈周圍炎1例1只眼。
所有患眼均行徒手雙針玻璃體腔灌洗手術。取2 ml注射器針頭一枚，將一塑料套管套于針頭上，前端裸露8 mm，再將針頭連于輸液器上與外灌注相接；再取1 ml針頭一枚，將塑料套管套于針頭上，前端裸露6 mm，后接2 ml或5 ml注射器備用。患眼結膜表面麻醉，球后注射2 ml利多卡因，在顳下或鼻下方距角膜緣4 mm處經球結膜將準備好的2 ml注射器針頭板層穿刺鞏膜后垂直進入玻璃體腔，直至針頭上的塑料套管卡于結膜面，進針深度為8 mm。同樣將備好的1 ml注射器針頭在顳上或鼻上方距角膜緣4 mm處，經球結膜板層穿刺鞏膜后垂直進入玻璃體腔，直至針頭上的塑料套管卡于結膜面，進針深度為6 mm。調節灌注瓶高度距患眼60 cm，打開灌注液，緩慢抽吸1 ml針頭后的注射器。PVH患眼抽吸出紅色粘稠液體，連續緩慢抽吸直至抽吸液體透明無色。抽吸過程中時刻注意眼壓變化。前房內有積血或殘留硅油者一并前房穿刺后行前房沖洗。8只PVH患眼在沖洗完成后行玻璃體腔注入雷珠單抗0.05 ml。手術完畢調整眼壓至正常，拔出針頭，查看鞏膜切口閉合無滲漏后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包蓋。
手術后隨訪1~10 d，平均隨訪時間3 d。隨訪觀察患眼手術后視力及眼壓變化。
2 結果
手術后第1天，所有PVH患者主訴視力提高明顯。與手術前視力比較，所有PVH患眼手術后10 d內視力明顯提高，差異有統計學意義(t=-4.699，P＜0.01)(圖 1)。
圖1
PVH患眼手術前后視力比較
繼發性青光眼患眼手術后眼壓較手術前均有不同程度下降，差異有統計學意義(t=3.552，P＜0.01)(圖 2)。1只PVH患眼因手術前前房及玻璃體大量積血、晶狀體虹膜前膨隆、前房消失，眼壓高達80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，經藥物治療2 d無效轉至我院急診行徒手雙針玻璃體腔灌洗加前房沖洗手術。手術后第1天眼壓降至27 mmHg，前房形成；手術后第10天復查，眼壓10 mmHg。視力由手術前光感恢復至0.3。硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓的4例4只眼于手術后1周復查眼B型超聲檢查，玻璃體腔內點狀強回聲減少。
圖2
繼發性青光眼患眼手術前后眼壓比較
所有患眼經徒手雙針玻璃體腔灌洗手術后1周內玻璃體明顯清亮，視網膜在位。僅2只眼于手術后1~3個月再次出現PVH，經再次徒手雙針玻璃體腔灌洗手術聯合抗血管內皮生長因子藥物治療后積血吸收。
所有患眼手術中眼壓穩定，均未出現高眼壓或低眼壓表現以及脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。整個隨訪期間均未出現視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內炎等手術并發癥。
3 討論
徒手雙針玻璃體腔灌洗手術只適用于玻璃體切割手術后無硅油填充者。該手術通過2個注射器針頭和玻璃體腔形成回流。正常眼球前后徑約為24 mm，從眼球壁至眼球中心的距離約12 mm。將2 ml注射針頭進入玻璃體腔的長度定為8 mm，即可有效沖洗玻璃體腔混濁液，又能保證針頭不損傷到視網膜；而將1 ml注射針頭進入玻璃體腔的長度定為6 mm，則是為了既能保證玻璃體腔內液體充分排除，又能避免周邊殘留玻璃體堵塞針頭。徒手雙針玻璃體腔灌洗在治療上具有以下優點：(1)經濟實惠、簡單易行。手術所需器械簡單，無需玻璃體切割套包等高耗材，費用低廉，減輕了患者經濟負擔；手術對設備要求不高，不需要顯微鏡和玻璃體切割機，僅需2個注射器及1瓶灌注液，基層醫院有條件開展；此手術操作難度小，對手術者的顯微手術及玻璃體切割手術技術均無特殊要求，住院醫師或基層醫院醫生均可操作實施。(2)安全性高。該手術玻璃體腔穿刺口相當于25G、27G微創穿刺口，對球結膜及鞏膜的損傷小；因手術中注射器針頭無需反復進出切口，避免了對睫狀體扁平部及周邊視網膜的損傷，降低了手術后感染的風險；注射器針頭上塑料套管可以固定針頭的方向和深度，避免損傷晶狀體、視網膜。本組所有患眼手術中及手術后未出現任何并發癥也說明此點。(3)可重復。因該手術切口既少又小，耗時短、安全性較高，患者無需住院觀察治療，故對反復積血的患者可多次重復進行沖洗。本組行再次徒手雙針玻璃體腔灌洗手術的患眼，手術后視力可達0.3。(4)見效快。本組因玻璃體腔和(或)前房積血造成視力下降者經徒手雙針玻璃體腔灌洗手術后，于手術后第1天均主訴視力明顯改善；1周內玻璃體腔完全清亮，視力最好達0.6，最低為0.02。這為需要視網膜激光光凝治療的患眼提供了盡早治療的機會。增生型糖尿病視網膜病變患眼手術中還可聯合注射雷珠單抗，利于控制新生血管的形成。硅油取出手術后硅油乳化滴殘存伴發高眼壓的患眼，治療后玻璃體腔硅油滴明顯減少，眼壓得到有效控制。
本研究結果表明，對于PVH或取油取出手術后乳化滴殘存者，徒手雙針玻璃體腔灌洗手術可以快速有效地清除積血和殘存硅油乳化滴。該方法不僅簡單易行、安全可靠，而且經濟實惠、療效肯定，易于臨床推廣應用。
