引用本文： 何廣輝, 陳松, 王健, 武斌, 王萍, 郭婧, 李翠萍, 韓泉洪, 楚艷華, 韓穎. 鞏膜扣帶手術和玻璃體切割手術治療不同分期家族性滲出性玻璃體視網膜病變合并孔源性視網膜脫離的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 510-513. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.012 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)合并孔源性視網膜脫離(RRD)治療方案目前仍未有統一意見。國外有學者采用玻璃體切割手術(PPV)治療FEVR合并RRD，但對于玻璃體視網膜粘連非常緊密的年輕患者赤道部及周邊玻璃體處理困難，常需雙手剝膜操作，易導致醫源性視網膜裂孔[1-2]。國內學者提出，對于增生性玻璃體視網膜病變(PVR)C2級及以下、FEVR合并RRD的年輕患者，鞏膜扣帶手術(SBP)治療能夠取得良好的視網膜復位率，避免PPV帶來的并發癥[3-4]。但目前并沒有明確方案指導臨床對不同病變程度FEVR合并RRD進行治療。為此，我們綜合FEVR病變分期及PVR分級，依據病變程度不同選擇PPV或SBP對一組FEVR合并RRD患者進行了治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過醫院倫理委員會審核批準的前瞻性、 開放性臨床研究。患者或監護人均簽署知情同意書。
2013年1月至2016年2月在天津市眼科醫院確診為FEVR合并RRD的19例患者20只眼納入研究。其中，男性8例8只眼，女性11例12只眼。年齡15～45歲，平均年齡(28.20±10.06)歲。所有患者均為足月順產，孕周＞36周，出生體重＞3000 g；否認出生后吸氧史和家族史。10例患者的直系親屬12人接受熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，3例患者的3位直系親屬確診為FEVR，分期均在2A期以內。家族史陽性率為30%。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼B型超聲、FFA檢查。其臨床表現典型，符合FEVR診斷標準：顳側血管異常吻合及分叉增多，周邊視網膜無血管區及新生血管出現，黃斑移位，鐮刀樣視網膜皺襞及視網膜脫離[5]。參照文獻[6]標準對FEVR進行分期。1期：周邊部視網膜無血管區。2期：周邊部視網膜無血管區伴新生血管；2A期不伴滲出，2B期伴有滲出。3期：次全視網膜脫離，未累及黃斑；3A期滲出為主，3B期牽引為主。4期： 次全視網膜脫離，累及黃斑中心凹；4A期滲出為主，4B期牽引為主。5期：視網膜全脫離。PVR分級參照1983年國際PVR分級標準[7]。
20只眼中，FEVR分期3A期7只眼，占35.0%；4A期4只眼，占20.0%；4B期6只眼，占30.0%；5期3只眼，占15.0%。萎縮性視網膜裂孔13只眼；馬蹄形視網膜裂孔5只眼；不規則視網膜裂孔2只眼。PVR B級5只眼，占25.0%；C1 級2只眼，占10.0%；C2級3只眼，占15.0%；C3級7只眼，占35.0%；D1級3只眼，占15.0%。排除既往有眼外傷史和葡萄膜炎、視網膜血管性疾病史者。
根據FEVR分期和PVR分級、視網膜裂孔位置、視網膜脫離范圍選擇PPV(PPV組)或SBP(SBP組)。FEVR分期在4A期以內，PVR分級小于C3級的患眼，視網膜裂孔較小，位于赤道部或赤道前，視網膜脫離范圍不超過3個象限，視網膜增生以下膜為主，視網膜活動度較好，行SBP治療；下方視網膜裂孔，在視網膜增生病變不嚴重的前提下，選擇SBP，通過合適的墊壓嵴封閉視網膜裂孔及松解視網膜[8]。FEVR分期大于4A，PVR分級C3及以上，視網膜裂孔較大，位于赤道后，視網膜增生以前膜為主的患眼，行PPV治療[9]。SBP組、PPV組均為10只眼。統計時，將國際標準對數視力表視力轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力，光感為logMAR視力2.60，手動為logMAR視力2.30，數指為logMAR視力1.85[10]。
SBP組的10只眼，患者年齡17～34歲，平均年齡(22.78±5.35)歲。平均logMAR BCVA為0.60±0.32。伴有完全玻璃體后脫離(PVD)2只眼；伴有局部或不伴有PVD 8只眼。PVR B、C1級分別為 5、2只眼,FEVR分期均為3A期(圖 1)；PVR C2、C3級分別為2、1只眼，FEVR分期均為4A期。手術中冷凍視網膜裂孔及變性帶，萎縮性視網膜裂孔選擇水平墊壓嵴，馬蹄形視網膜裂孔選擇放射狀墊壓嵴。均行鞏膜穿刺排放視網膜下液(SRF)。手術后2周根據眼部復查情況并結合FFA檢查結果，如存在周邊視網膜新生血管或視網膜變性區、萎縮性視網膜裂孔未能被墊壓嵴或冷凍斑覆蓋，則補充視網膜激光光凝。視網膜脫離復發患眼如為新發視網膜裂孔則再次行SBP。PPV組的10只眼，患者年齡15～45歲，平均年齡(33.90±10.58)歲。平均logMAR BCVA為1.81±0.53。伴有完全PVD 5只眼；伴有局部PVD 5只眼。PVR C2級1只眼，FEVR分期為4A期；PVR C3級6只眼，FEVR分期均為4B期；PVR D1級3只眼，FEVR分期均為5期(圖 2)。手術中徹底清除玻璃體并剝除視網膜前膜，對于視網膜下膜如影響視網膜復位則盡量剝除或行斷膜，酌情行視網膜切開，激光光凝及冷凍封閉視網膜裂孔，硅油填充。其中PVR C3級，FEVR分期4B期1只眼聯合鞏膜環扎手術。所有患眼于PPV聯合硅油填充后3個月行硅油取出手術。硅油取出后視網膜脫離復發患眼再次行剝膜或視網膜切開、眼內激光光凝、硅油或氣體填充。
圖1
FEVR 3A期、PVR B級患眼彩色眼底像及FFA像。1A.右眼彩色眼底像，上方局限性視網膜脫離；1B.右眼FFA像，顳側血管中斷，并有異常吻合支，周邊視網膜有明顯無灌注區??圖 2 FEVR 5期、PVR D1級患眼彩色眼底像及FFA像。2A.右眼彩色眼底像，視網膜寬漏斗狀脫離；2B.右眼FFA像，顳側血管中斷，周邊視網膜明顯無灌注區，交界處可見熒光素滲漏
手術后隨訪3～30個月，平均隨訪時間(20.20±7.25)個月。采用與手術前相同的檢查設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時視網膜復位情況、平均手術次數、BCVA等對手術治療效果進行評價。參照文獻[11]標準，將包括黃斑區在內的全部視網膜復位定義為復位，黃斑區或局部視網膜脫離定義為復發。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。兩組患眼手術治療前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗；兩組患眼之間手術次數比較采取獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，SBP組、PPV組患眼視網膜均復位，視網膜復位率為100.0%。兩組患眼平均logMAR BCVA分別為0.34±0.32、1.42±0.64。與手術前平均logMAR BCVA比較，SBP組患眼logMAR BCVA差異均有統計學意義(t=2.932,P=0.017)；PPV組患眼logMAR BCVA差異無統計學意義(t=1.812,P=0.103)。兩組患眼平均手術次數分別為(1.10±0.32)、(2.20±0.42)次；SBP組患眼手術次數低于PPV組，差異有統計學意義(t=6.588,P=0.000)。
SBP組10只眼中，1次手術視網膜復位9只眼，2次手術視網膜復位1只眼。2次手術視網膜復位的1只眼，首次手術后6個月因鼻側視網膜出現新裂孔視網膜再脫離，再次行SBP，對新視網膜裂孔相應鞏膜表面增加墊壓嵴及SRF排出，視網膜復位。2次手術后隨訪12個月，視網膜復位。
PPV組10只眼中，2次手術視網膜復位8只眼，3次手術視網膜復位2只眼。3次手術視網膜復位的2只眼中，首次手術后2個月因視網膜新裂孔形成，且其局部視網膜脫離復發1只眼，行硅油取出手術聯合視網膜激光光凝，再次硅油填充，視網膜復位；3個月后行硅油取出手術，隨訪21個月，視網膜復位。首次手術硅油取出后4個月因下方周邊視網膜前增生膜，伴局限牽拉性視網膜脫離1只眼，再次行剝膜及局部視網膜切開、激光光凝、C3F8填充，隨訪16個月，視網膜復位。
3 討論
FEVR合并視網膜脫離手術難度大，療效較差[12, 13]。與FEVR合并牽拉性視網膜脫離(TRD)和滲出性視網膜脫離(ERD)比較，FEVR合并RRD患者臨床癥狀較輕，部分年輕患者癥狀與普通RRD患者基本一致[14]。對于這部分患者，利用現有的手術方式治療可實現視網膜脫離高復位率，但如何選擇有針對性的手術方式尤為重要。西方學者報道的FEVR合并TRD和ERD較多見，對FEVR分期側重于視網膜脫離范圍及是否存在滲出[15-16]；亞洲學者報道的FEVR合并視網膜脫離患者中，RRD占有一定比例[17-18]，若對FEVR合并RRD患者單純以FEVR分期評估病情，制定手術方案顯得片面。因此，針對此部分患者在制定手術方案時，應將PVR分級與FEVR分期相結合。本研究中，PVR C3級以下的患眼FEVR分期多為3A～4A期，對視網膜前、下增生不嚴重，玻璃體混濁較輕，PVD不完全的患眼，首次手術選擇SBP。PVR C3級及以上的患者，若以視網膜前增生為主或視網膜下膜僵硬、支撐明顯，FEVR分期多為4B～5期，SBP成功率較低，則選擇PPV。
SBP過程中，應避免過度鞏膜冷凍，減低對于菲薄視網膜的刺激。視網膜裂孔處盡量選擇面積較大的墊壓物，達到徹底封閉視網膜裂孔的作用。如視網膜前、下存在大面積增生，或視網膜變性區廣泛，則通過環扎對病變局部做適當松解或加壓。在確保視網膜裂孔封閉的基礎上，盡量排出SRF，放液時盡可能選取液體較多的非視網膜裂孔區。 手術后復查時結合FFA檢查結果，激光光凝手術中遺漏的周邊視網膜新生血管區或萎縮性視網膜裂孔、變性區，防止視網膜脫離復發。
PPV中徹底切割干凈玻璃體特別是周邊部玻璃體是關鍵所在。在處理周邊部玻璃體時適當降低負壓和切速，避免視網膜卷入玻璃體切割頭中形成醫源性視網膜裂孔。手術中必要時進行曲安奈德染色，使殘余玻璃體顯色，并進行徹底切割。對于曲安奈德多次染色的增生膜，利用電凝進行斷膜處理，既可以解除牽拉，又可以避免出血。對于周邊特別是下方視網膜，如果活動度極差，且增生明顯，應進行視網膜切開，解除緊張的視網膜牽拉狀態，使視網膜平復。手術中激光光凝及冷凍均應適度，避免造成醫源性視網膜損傷。在眼內填充物的選擇上，考慮到患眼PVR分級及FEVR分期較重均選擇聯合硅油填充。對于視網膜脫離復發的患眼，手術時應再次剝膜，必要時行視網膜切開，達到徹底松解視網膜的效果，并仔細查找可能遺漏的視網膜裂孔，進行激光光凝。如患者無特殊訴求，為提高視網膜復位成功率，應首選硅油再填充。
盡管本研究結果表明兩種手術治療方式最終均能實現滿意的視網膜復位率，但由于本研究樣本量較小，復雜病例較少，故手術標準選擇及兩種手術方式的臨床效果有待于更大樣本量的研究結果加以證實。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)合并孔源性視網膜脫離(RRD)治療方案目前仍未有統一意見。國外有學者采用玻璃體切割手術(PPV)治療FEVR合并RRD，但對于玻璃體視網膜粘連非常緊密的年輕患者赤道部及周邊玻璃體處理困難，常需雙手剝膜操作，易導致醫源性視網膜裂孔[1-2]。國內學者提出，對于增生性玻璃體視網膜病變(PVR)C2級及以下、FEVR合并RRD的年輕患者，鞏膜扣帶手術(SBP)治療能夠取得良好的視網膜復位率，避免PPV帶來的并發癥[3-4]。但目前并沒有明確方案指導臨床對不同病變程度FEVR合并RRD進行治療。為此，我們綜合FEVR病變分期及PVR分級，依據病變程度不同選擇PPV或SBP對一組FEVR合并RRD患者進行了治療。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經過醫院倫理委員會審核批準的前瞻性、 開放性臨床研究。患者或監護人均簽署知情同意書。
2013年1月至2016年2月在天津市眼科醫院確診為FEVR合并RRD的19例患者20只眼納入研究。其中，男性8例8只眼，女性11例12只眼。年齡15～45歲，平均年齡(28.20±10.06)歲。所有患者均為足月順產，孕周＞36周，出生體重＞3000 g；否認出生后吸氧史和家族史。10例患者的直系親屬12人接受熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，3例患者的3位直系親屬確診為FEVR，分期均在2A期以內。家族史陽性率為30%。
所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼B型超聲、FFA檢查。其臨床表現典型，符合FEVR診斷標準：顳側血管異常吻合及分叉增多，周邊視網膜無血管區及新生血管出現，黃斑移位，鐮刀樣視網膜皺襞及視網膜脫離[5]。參照文獻[6]標準對FEVR進行分期。1期：周邊部視網膜無血管區。2期：周邊部視網膜無血管區伴新生血管；2A期不伴滲出，2B期伴有滲出。3期：次全視網膜脫離，未累及黃斑；3A期滲出為主，3B期牽引為主。4期： 次全視網膜脫離，累及黃斑中心凹；4A期滲出為主，4B期牽引為主。5期：視網膜全脫離。PVR分級參照1983年國際PVR分級標準[7]。
20只眼中，FEVR分期3A期7只眼，占35.0%；4A期4只眼，占20.0%；4B期6只眼，占30.0%；5期3只眼，占15.0%。萎縮性視網膜裂孔13只眼；馬蹄形視網膜裂孔5只眼；不規則視網膜裂孔2只眼。PVR B級5只眼，占25.0%；C1 級2只眼，占10.0%；C2級3只眼，占15.0%；C3級7只眼，占35.0%；D1級3只眼，占15.0%。排除既往有眼外傷史和葡萄膜炎、視網膜血管性疾病史者。
根據FEVR分期和PVR分級、視網膜裂孔位置、視網膜脫離范圍選擇PPV(PPV組)或SBP(SBP組)。FEVR分期在4A期以內，PVR分級小于C3級的患眼，視網膜裂孔較小，位于赤道部或赤道前，視網膜脫離范圍不超過3個象限，視網膜增生以下膜為主，視網膜活動度較好，行SBP治療；下方視網膜裂孔，在視網膜增生病變不嚴重的前提下，選擇SBP，通過合適的墊壓嵴封閉視網膜裂孔及松解視網膜[8]。FEVR分期大于4A，PVR分級C3及以上，視網膜裂孔較大，位于赤道后，視網膜增生以前膜為主的患眼，行PPV治療[9]。SBP組、PPV組均為10只眼。統計時，將國際標準對數視力表視力轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力，光感為logMAR視力2.60，手動為logMAR視力2.30，數指為logMAR視力1.85[10]。
SBP組的10只眼，患者年齡17～34歲，平均年齡(22.78±5.35)歲。平均logMAR BCVA為0.60±0.32。伴有完全玻璃體后脫離(PVD)2只眼；伴有局部或不伴有PVD 8只眼。PVR B、C1級分別為 5、2只眼,FEVR分期均為3A期(圖 1)；PVR C2、C3級分別為2、1只眼，FEVR分期均為4A期。手術中冷凍視網膜裂孔及變性帶，萎縮性視網膜裂孔選擇水平墊壓嵴，馬蹄形視網膜裂孔選擇放射狀墊壓嵴。均行鞏膜穿刺排放視網膜下液(SRF)。手術后2周根據眼部復查情況并結合FFA檢查結果，如存在周邊視網膜新生血管或視網膜變性區、萎縮性視網膜裂孔未能被墊壓嵴或冷凍斑覆蓋，則補充視網膜激光光凝。視網膜脫離復發患眼如為新發視網膜裂孔則再次行SBP。PPV組的10只眼，患者年齡15～45歲，平均年齡(33.90±10.58)歲。平均logMAR BCVA為1.81±0.53。伴有完全PVD 5只眼；伴有局部PVD 5只眼。PVR C2級1只眼，FEVR分期為4A期；PVR C3級6只眼，FEVR分期均為4B期；PVR D1級3只眼，FEVR分期均為5期(圖 2)。手術中徹底清除玻璃體并剝除視網膜前膜，對于視網膜下膜如影響視網膜復位則盡量剝除或行斷膜，酌情行視網膜切開，激光光凝及冷凍封閉視網膜裂孔，硅油填充。其中PVR C3級，FEVR分期4B期1只眼聯合鞏膜環扎手術。所有患眼于PPV聯合硅油填充后3個月行硅油取出手術。硅油取出后視網膜脫離復發患眼再次行剝膜或視網膜切開、眼內激光光凝、硅油或氣體填充。
圖1
FEVR 3A期、PVR B級患眼彩色眼底像及FFA像。1A.右眼彩色眼底像，上方局限性視網膜脫離；1B.右眼FFA像，顳側血管中斷，并有異常吻合支，周邊視網膜有明顯無灌注區??圖 2 FEVR 5期、PVR D1級患眼彩色眼底像及FFA像。2A.右眼彩色眼底像，視網膜寬漏斗狀脫離；2B.右眼FFA像，顳側血管中斷，周邊視網膜明顯無灌注區，交界處可見熒光素滲漏
手術后隨訪3～30個月，平均隨訪時間(20.20±7.25)個月。采用與手術前相同的檢查設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時視網膜復位情況、平均手術次數、BCVA等對手術治療效果進行評價。參照文獻[11]標準，將包括黃斑區在內的全部視網膜復位定義為復位，黃斑區或局部視網膜脫離定義為復發。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。兩組患眼手術治療前后logMAR BCVA比較采用配對t檢驗；兩組患眼之間手術次數比較采取獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，SBP組、PPV組患眼視網膜均復位，視網膜復位率為100.0%。兩組患眼平均logMAR BCVA分別為0.34±0.32、1.42±0.64。與手術前平均logMAR BCVA比較，SBP組患眼logMAR BCVA差異均有統計學意義(t=2.932,P=0.017)；PPV組患眼logMAR BCVA差異無統計學意義(t=1.812,P=0.103)。兩組患眼平均手術次數分別為(1.10±0.32)、(2.20±0.42)次；SBP組患眼手術次數低于PPV組，差異有統計學意義(t=6.588,P=0.000)。
SBP組10只眼中，1次手術視網膜復位9只眼，2次手術視網膜復位1只眼。2次手術視網膜復位的1只眼，首次手術后6個月因鼻側視網膜出現新裂孔視網膜再脫離，再次行SBP，對新視網膜裂孔相應鞏膜表面增加墊壓嵴及SRF排出，視網膜復位。2次手術后隨訪12個月，視網膜復位。
PPV組10只眼中，2次手術視網膜復位8只眼，3次手術視網膜復位2只眼。3次手術視網膜復位的2只眼中，首次手術后2個月因視網膜新裂孔形成，且其局部視網膜脫離復發1只眼，行硅油取出手術聯合視網膜激光光凝，再次硅油填充，視網膜復位；3個月后行硅油取出手術，隨訪21個月，視網膜復位。首次手術硅油取出后4個月因下方周邊視網膜前增生膜，伴局限牽拉性視網膜脫離1只眼，再次行剝膜及局部視網膜切開、激光光凝、C3F8填充，隨訪16個月，視網膜復位。
3 討論
FEVR合并視網膜脫離手術難度大，療效較差[12, 13]。與FEVR合并牽拉性視網膜脫離(TRD)和滲出性視網膜脫離(ERD)比較，FEVR合并RRD患者臨床癥狀較輕，部分年輕患者癥狀與普通RRD患者基本一致[14]。對于這部分患者，利用現有的手術方式治療可實現視網膜脫離高復位率，但如何選擇有針對性的手術方式尤為重要。西方學者報道的FEVR合并TRD和ERD較多見，對FEVR分期側重于視網膜脫離范圍及是否存在滲出[15-16]；亞洲學者報道的FEVR合并視網膜脫離患者中，RRD占有一定比例[17-18]，若對FEVR合并RRD患者單純以FEVR分期評估病情，制定手術方案顯得片面。因此，針對此部分患者在制定手術方案時，應將PVR分級與FEVR分期相結合。本研究中，PVR C3級以下的患眼FEVR分期多為3A～4A期，對視網膜前、下增生不嚴重，玻璃體混濁較輕，PVD不完全的患眼，首次手術選擇SBP。PVR C3級及以上的患者，若以視網膜前增生為主或視網膜下膜僵硬、支撐明顯，FEVR分期多為4B～5期，SBP成功率較低，則選擇PPV。
SBP過程中，應避免過度鞏膜冷凍，減低對于菲薄視網膜的刺激。視網膜裂孔處盡量選擇面積較大的墊壓物，達到徹底封閉視網膜裂孔的作用。如視網膜前、下存在大面積增生，或視網膜變性區廣泛，則通過環扎對病變局部做適當松解或加壓。在確保視網膜裂孔封閉的基礎上，盡量排出SRF，放液時盡可能選取液體較多的非視網膜裂孔區。 手術后復查時結合FFA檢查結果，激光光凝手術中遺漏的周邊視網膜新生血管區或萎縮性視網膜裂孔、變性區，防止視網膜脫離復發。
PPV中徹底切割干凈玻璃體特別是周邊部玻璃體是關鍵所在。在處理周邊部玻璃體時適當降低負壓和切速，避免視網膜卷入玻璃體切割頭中形成醫源性視網膜裂孔。手術中必要時進行曲安奈德染色，使殘余玻璃體顯色，并進行徹底切割。對于曲安奈德多次染色的增生膜，利用電凝進行斷膜處理，既可以解除牽拉，又可以避免出血。對于周邊特別是下方視網膜，如果活動度極差，且增生明顯，應進行視網膜切開，解除緊張的視網膜牽拉狀態，使視網膜平復。手術中激光光凝及冷凍均應適度，避免造成醫源性視網膜損傷。在眼內填充物的選擇上，考慮到患眼PVR分級及FEVR分期較重均選擇聯合硅油填充。對于視網膜脫離復發的患眼，手術時應再次剝膜，必要時行視網膜切開，達到徹底松解視網膜的效果，并仔細查找可能遺漏的視網膜裂孔，進行激光光凝。如患者無特殊訴求，為提高視網膜復位成功率，應首選硅油再填充。
盡管本研究結果表明兩種手術治療方式最終均能實現滿意的視網膜復位率，但由于本研究樣本量較小，復雜病例較少，故手術標準選擇及兩種手術方式的臨床效果有待于更大樣本量的研究結果加以證實。
