引用本文： 何珂, 賈亞丁. 玻璃體切割手術聯合眼內窺鏡下睫狀體激光光凝治療難治性青光眼的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 514-517. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.013 復制
對于反復手術失敗、聯合各類局部或全身降眼壓藥物均效果不佳的難治性青光眼，經鞏膜睫狀體激光光凝(CP)這類常規治療方法成功率低，眼壓難以控制，視功能持續受到嚴重損害甚至失明[1-2]。隨著眼內窺鏡技術和激光光凝技術的不斷發展，眼內窺鏡下CP(ECP)已成為治療難治性青光眼的新型、先進方法[3-4]。與經鞏膜CP相比，ECP是在直視下進行手術操作，手術者可實時觀察到睫狀體組織對激光光凝的反應并及時調整激光參數，定量控制激光光凝范圍，在保證足夠的睫狀突破壞同時避免過度破壞而導致的眼球萎縮[3-4]。為評價ECP治療難治性青光眼的確切療效，我們采用玻璃體切割手術聯合ECP對一組難治性青光眼患者進行了治療，現總結其療效報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年5月至2015年5月在山西省眼科醫院就診的難治性青光眼患者28例30只眼納入本研究。其中，男性16例17只眼,女性12例13只眼。年齡13~72歲，平均年齡(49.5±18.7)歲。新生血管性青光眼13例15只眼，原發性閉角型青光眼多次抗青光眼手術后高眼壓3例3只眼，外傷性繼發性青光眼2例2只眼，高度近視行玻璃體視網膜手術后繼發性青光眼10例10只眼。合并白內障12只眼，無晶狀體眼10只眼，人工晶狀體眼8只眼。新生血管性青光眼13例15只眼中，合并不同程度糖尿病視網膜病變12例14只眼，合并高度近視黃斑裂孔1例1只眼。 多次抗青光眼手術后高眼壓3例3只眼中，Ahmed閥植入聯合小梁切除及人工角膜移植手術后1例1只眼，多次小梁切除手術后2例2只眼。患眼平均使用降眼壓藥物4種。
所有患眼均常規行Godman壓平眼壓計、視力、裂隙燈顯微鏡、房角鏡和超聲生物顯微鏡(UBM)檢查。患眼眼壓為28～58 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平均眼壓為(46.3±10.3) mmHg。30只眼中，視力＜0.05者24只眼，0.05~0.08者1只眼，≥0.1者5只眼。納入標準：(1)反復手術失敗，聯合使用最大劑量降眼壓藥物眼壓仍大于40 mmHg；(2)無法長期耐受或接受藥物控制的難治性青光眼。排除標準：(1)前房內可見房水閃輝或色素細胞的葡萄膜炎；(2)原發性青光眼、小兒性青光眼、先天性青光眼；(3)因身體或各種因素不能配合者。
采用Uram-E2眼內CP系統行ECP治療[5]。810 nm、 1.2 W的半導體二極管激光；圖像傳輸光束為670 nm、5 mW的二極管激光，輸出像素18 000； 照明為175 W的氙激光。激光探頭為彎頭，口徑規格19G，直徑1.20 mm，提供70°~140°視野，聚焦深度1~30 mm。采用常規睫狀神經節阻滯麻醉。先行玻璃體、晶狀體切除，對不同程度的眼底病變進行相應處理，再通過睫狀體扁平部進行ECP治療。30只眼中，有2只無晶狀體眼采用角膜緣切口，進行計劃性激光光凝；其余28只眼通過睫狀體平坦部做鞏膜切口，探頭從鞏膜切口進入眼內，激光光凝對側睫狀體。激光能量設置為0.6~0.9 W，采取間斷性激光光凝，曝光時間為0.5~1.0 s，以確保激光光凝后的睫狀突瞬間攣縮、變白。睫狀體前后軸以及相鄰睫狀突之間的隱窩、部分扁平部睫狀上皮均需覆蓋。手術中盡可能保持探頭距離睫狀突約2 mm時進行激光光凝[6]。盡量防止激光能量過大，隨時調節激光能量大小和探頭距睫狀突的距離，以避免氣泡形成和色素彌散等[7]。UBM檢查顯示房角全周關閉或房角鏡檢查顯示房角至少窄Ⅲ級以上者激光光凝范圍為＞270°； 多次抗青光眼手術后經反復增加房水外流途徑失敗者激光光凝范圍為180°~270°；UBM檢查顯示房角結構正常但房水循環途徑破壞、眼壓進行性升高的外傷性繼發性青光眼，激光光凝范圍為＜180°。所有患眼激光光凝范圍為90°～360°，平均激光光凝范圍為(23.5±77.6)°。激光光凝范圍＜180° 4只眼、180°~270° 6只眼、＞270° 20只眼。手術后常規點眼以活動瞳孔而避免虹膜粘連；手術后眼壓升高者酌情使用局部降眼壓藥物；手術后根據眼壓變化酌情減少局部降眼壓藥物；手術后2個月左右，若眼壓仍不能控制考慮再次行ECP補充治療[8]。
手術后隨訪時間12～20個月,平均隨訪時間15.2個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，以末次隨訪為療效判定時間點，對比分析手術前后眼壓、視力和降眼壓藥物使用數量的改變情況。以＜0.05、0.05~0.08、≥0.1劃分視力等級，手術后視力較手術前提高或降低1個等級為視力提高或降低，與手術前視力等級相同為視力穩定。同時觀察手術中及手術后并發癥的發生情況，分析不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度的關系。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。手術前與末次隨訪時患眼眼壓、降眼壓藥物使用數量比較采用配對t檢驗；手術前后患眼眼壓比較采用單因素方差分析；手術后各時間點患眼眼壓與手術前兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；手術前后患眼視力比較采用χ2檢驗。手術中不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度的關系采用直線相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼眼壓為12～36 mmHg，平均眼壓為(18.5±4.4) mmHg，較治療前下降了49.4%。手術前與末次隨訪時患眼眼壓比較，差異有統計學意義(t=15.537，P＜0.01)。手術后1周及1、3、6、12個月，患眼眼壓均較手術前下降，差異均有統計學意義(t=5.291、6.176、7.241、6.982、5.327，P＜0.01)。手術前后患眼眼壓比較，差異有統計學意義(F=92.146，P＜0.01)(圖 1)。
圖1
手術前后患眼眼壓比較
30只眼中，末次隨訪時未使用任何降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg 24只眼，占80.0%；應用局部降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg 1只眼，占3.3%；眼壓仍不能有效控制，但較治療前有不同程度下降5只眼，占16.7%。眼壓仍不能有效控制的5只眼中，不愿再配合行ECP治療3只眼，經再次ECP治療后眼壓≤21 mmHg 2只眼。
末次隨訪時，視力＜0.05者15只眼，0.05~0.08者3只眼，≥0.1者12只眼。手術前后視力分布情況比較，差異無統計學意義(χ2=6.197，P＞0.05)。30只眼中，較手術前視力提高8只眼，占26.7%；視力穩定15只眼，占50.0%；視力降低7只眼，占23.3%。
末次隨訪時，患眼平均使用降眼壓藥物1種。手術前后平均使用降眼壓藥物數量比較，差異有統計學意義(t=8.402，P＜0.01)。
手術中激光光凝范圍越大，手術后患眼眼壓下降越明顯，兩者呈正相關(r=4.160，P＜0.05)(圖 2)。
圖2
手術中不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度比較
所有患眼手術中均未出現懸韌帶斷裂、角膜穿孔等并發癥。手術后1~3 d出現極少量前房積血3只眼，均于7 d內吸收；手術后瞳孔區出現輕中度纖維素樣滲出15只眼，加強抗感染治療后完全吸收；手術后12個月出現中等量前房積血1只眼。所有患眼隨訪期間均未出現人工晶狀體偏位或脫位、眼壓過低、視網膜脫離、脈絡膜上腔出血、眼內炎、交感性眼炎或眼球萎縮等并發癥。
3 討論
本研究手術中采用的初始激光能量為0.6~0.9 W。 曾有學者指出，手術中激光能量應盡可能維持在0.25~0.35 W之間，其目的是為了防止氣泡形成和色素彌散等[7]。我們根據探頭與睫狀突的距離隨時調節能量大小，同時采取間斷性瞬間激光光凝，以達到僅破壞扁平部睫狀體無色素上皮細胞組織，防止深層肌層組織損傷的目的；另一方面也可避免引起較重的手術后炎癥反應。由于本研究納入的難治性青光眼均合并有不同程度的眼底病變，手術中均聯合玻璃體切割手術及相應的眼底處理，因此多數患者手術后出現了不同程度的炎癥反應，但均在加強局部抗炎治療后的較短時間內改善。相比于傳統的抗青光眼手術，避免了脈絡膜脫離、視力下降、淺前房、結膜瘢痕及不必要的組織損傷等手術后并發癥[1]。
末次隨訪時本組83.3%的患眼眼壓≤21 mmHg，其降壓效果明顯優于通過睫狀體扁平部或角膜緣進行CP[1, 9, 10]。我們分析其原因可能是：(1)睫狀體結構的完全可視化以及對睫狀突之間的隱窩均進行處理；(2)對睫狀體扁平部進行激光光凝一方面有利于增加房水通過葡萄膜、鞏膜途徑回流，另一方面可減少睫狀體的血液供應。
本研究結果顯示，末次隨訪時患眼視力分布情況與手術前無明顯差異。我們分析這與本組患眼均合并不同程度眼底病變有關。盡管如此，其中26.7%的患眼視力提高，50.0%的患眼視力穩定。提示ECP聯合玻璃體切割手術治療難治性青光眼可使患者僅有的視力得以最大限度地保存或改善。
對于ECP治療范圍國內外仍處于探索階段。Uram[7]曾提出激光光凝范圍至少在90°以上才能引起降壓效應，但在180°以上才能達到良好的降壓效果。這為本研究ECP治療范圍的選取起到了指導作用。本研究結果顯示，手術中激光光凝范圍與手術后眼壓下降值呈正相關，手術中激光光凝范圍越大，手術后眼壓下降更明顯。手術后1個月時患眼眼壓的下降值是最大的。有學者對ECP治療青光眼的長期效果進行了隨訪觀察，發現手術后18~24個月時其降壓效果會明顯減弱，其原因不排除與殘存血管和基質使睫狀體上皮組織再生有關，從而使房水分泌重新恢復[11]。有研究表明，行ECP后盡管睫狀體及周圍組織已形成瘢痕，部分睫狀血管仍可以再生，導致房水分泌重新形成，再次使眼壓升高[11-12]。余敏斌等[8]提出，ECP治療難治性青光眼的療效一般在手術后4~6 周才趨于穩定，若首次ECP治療后效果不佳至少觀察至手術后2個月再考慮是否補充ECP。本組患眼中，有2只眼經補充ECP治療后眼壓≤21 mmHg。其主要原因是首次行ECP治療時為開展早期，激光光凝范圍的估計較為保守，導致手術后眼壓改善不明顯。
本組患眼手術中及手術后均未發生嚴重的并發癥，且局部降眼壓藥物由手術前平均4種下降至1種，顯著減輕了藥物負擔。該結果與文獻報道結果相似[13]。有學者主張，對于輕中度白內障合并青光眼者應盡早進行ECP治療，既可避免青光眼的持續發展，又能同時減輕藥物負擔[14-15]。Lima等[15]研究發現，ECP治療可成功控制部分青光眼患眼眼壓至少3年以上。本研究結果表明，玻璃體切割手術聯合ECP可實現眼壓控制至少1年以上。與Tan 等[9]研究結果一致。但其長期效果仍需進一步深入研究[16]。
本研究結果表明，玻璃體切割手術聯合ECP治療難治性青光眼的安全性、有效性及穩定性值得肯定，但其長期效果仍有待于更大樣本量研究去證實。此外，對于睫狀突激光光凝量和眼壓下降程度之間的具體關系也有待于深入研究。
對于反復手術失敗、聯合各類局部或全身降眼壓藥物均效果不佳的難治性青光眼，經鞏膜睫狀體激光光凝(CP)這類常規治療方法成功率低，眼壓難以控制，視功能持續受到嚴重損害甚至失明[1-2]。隨著眼內窺鏡技術和激光光凝技術的不斷發展，眼內窺鏡下CP(ECP)已成為治療難治性青光眼的新型、先進方法[3-4]。與經鞏膜CP相比，ECP是在直視下進行手術操作，手術者可實時觀察到睫狀體組織對激光光凝的反應并及時調整激光參數，定量控制激光光凝范圍，在保證足夠的睫狀突破壞同時避免過度破壞而導致的眼球萎縮[3-4]。為評價ECP治療難治性青光眼的確切療效，我們采用玻璃體切割手術聯合ECP對一組難治性青光眼患者進行了治療，現總結其療效報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年5月至2015年5月在山西省眼科醫院就診的難治性青光眼患者28例30只眼納入本研究。其中，男性16例17只眼,女性12例13只眼。年齡13~72歲，平均年齡(49.5±18.7)歲。新生血管性青光眼13例15只眼，原發性閉角型青光眼多次抗青光眼手術后高眼壓3例3只眼，外傷性繼發性青光眼2例2只眼，高度近視行玻璃體視網膜手術后繼發性青光眼10例10只眼。合并白內障12只眼，無晶狀體眼10只眼，人工晶狀體眼8只眼。新生血管性青光眼13例15只眼中，合并不同程度糖尿病視網膜病變12例14只眼，合并高度近視黃斑裂孔1例1只眼。 多次抗青光眼手術后高眼壓3例3只眼中，Ahmed閥植入聯合小梁切除及人工角膜移植手術后1例1只眼，多次小梁切除手術后2例2只眼。患眼平均使用降眼壓藥物4種。
所有患眼均常規行Godman壓平眼壓計、視力、裂隙燈顯微鏡、房角鏡和超聲生物顯微鏡(UBM)檢查。患眼眼壓為28～58 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平均眼壓為(46.3±10.3) mmHg。30只眼中，視力＜0.05者24只眼，0.05~0.08者1只眼，≥0.1者5只眼。納入標準：(1)反復手術失敗，聯合使用最大劑量降眼壓藥物眼壓仍大于40 mmHg；(2)無法長期耐受或接受藥物控制的難治性青光眼。排除標準：(1)前房內可見房水閃輝或色素細胞的葡萄膜炎；(2)原發性青光眼、小兒性青光眼、先天性青光眼；(3)因身體或各種因素不能配合者。
采用Uram-E2眼內CP系統行ECP治療[5]。810 nm、 1.2 W的半導體二極管激光；圖像傳輸光束為670 nm、5 mW的二極管激光，輸出像素18 000； 照明為175 W的氙激光。激光探頭為彎頭，口徑規格19G，直徑1.20 mm，提供70°~140°視野，聚焦深度1~30 mm。采用常規睫狀神經節阻滯麻醉。先行玻璃體、晶狀體切除，對不同程度的眼底病變進行相應處理，再通過睫狀體扁平部進行ECP治療。30只眼中，有2只無晶狀體眼采用角膜緣切口，進行計劃性激光光凝；其余28只眼通過睫狀體平坦部做鞏膜切口，探頭從鞏膜切口進入眼內，激光光凝對側睫狀體。激光能量設置為0.6~0.9 W，采取間斷性激光光凝，曝光時間為0.5~1.0 s，以確保激光光凝后的睫狀突瞬間攣縮、變白。睫狀體前后軸以及相鄰睫狀突之間的隱窩、部分扁平部睫狀上皮均需覆蓋。手術中盡可能保持探頭距離睫狀突約2 mm時進行激光光凝[6]。盡量防止激光能量過大，隨時調節激光能量大小和探頭距睫狀突的距離，以避免氣泡形成和色素彌散等[7]。UBM檢查顯示房角全周關閉或房角鏡檢查顯示房角至少窄Ⅲ級以上者激光光凝范圍為＞270°； 多次抗青光眼手術后經反復增加房水外流途徑失敗者激光光凝范圍為180°~270°；UBM檢查顯示房角結構正常但房水循環途徑破壞、眼壓進行性升高的外傷性繼發性青光眼，激光光凝范圍為＜180°。所有患眼激光光凝范圍為90°～360°，平均激光光凝范圍為(23.5±77.6)°。激光光凝范圍＜180° 4只眼、180°~270° 6只眼、＞270° 20只眼。手術后常規點眼以活動瞳孔而避免虹膜粘連；手術后眼壓升高者酌情使用局部降眼壓藥物；手術后根據眼壓變化酌情減少局部降眼壓藥物；手術后2個月左右，若眼壓仍不能控制考慮再次行ECP補充治療[8]。
手術后隨訪時間12～20個月,平均隨訪時間15.2個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，以末次隨訪為療效判定時間點，對比分析手術前后眼壓、視力和降眼壓藥物使用數量的改變情況。以＜0.05、0.05~0.08、≥0.1劃分視力等級，手術后視力較手術前提高或降低1個等級為視力提高或降低，與手術前視力等級相同為視力穩定。同時觀察手術中及手術后并發癥的發生情況，分析不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度的關系。
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。手術前與末次隨訪時患眼眼壓、降眼壓藥物使用數量比較采用配對t檢驗；手術前后患眼眼壓比較采用單因素方差分析；手術后各時間點患眼眼壓與手術前兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；手術前后患眼視力比較采用χ2檢驗。手術中不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度的關系采用直線相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼眼壓為12～36 mmHg，平均眼壓為(18.5±4.4) mmHg，較治療前下降了49.4%。手術前與末次隨訪時患眼眼壓比較，差異有統計學意義(t=15.537，P＜0.01)。手術后1周及1、3、6、12個月，患眼眼壓均較手術前下降，差異均有統計學意義(t=5.291、6.176、7.241、6.982、5.327，P＜0.01)。手術前后患眼眼壓比較，差異有統計學意義(F=92.146，P＜0.01)(圖 1)。
圖1
手術前后患眼眼壓比較
30只眼中，末次隨訪時未使用任何降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg 24只眼，占80.0%；應用局部降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg 1只眼，占3.3%；眼壓仍不能有效控制，但較治療前有不同程度下降5只眼，占16.7%。眼壓仍不能有效控制的5只眼中，不愿再配合行ECP治療3只眼，經再次ECP治療后眼壓≤21 mmHg 2只眼。
末次隨訪時，視力＜0.05者15只眼，0.05~0.08者3只眼，≥0.1者12只眼。手術前后視力分布情況比較，差異無統計學意義(χ2=6.197，P＞0.05)。30只眼中，較手術前視力提高8只眼，占26.7%；視力穩定15只眼，占50.0%；視力降低7只眼，占23.3%。
末次隨訪時，患眼平均使用降眼壓藥物1種。手術前后平均使用降眼壓藥物數量比較，差異有統計學意義(t=8.402，P＜0.01)。
手術中激光光凝范圍越大，手術后患眼眼壓下降越明顯，兩者呈正相關(r=4.160，P＜0.05)(圖 2)。
圖2
手術中不同激光光凝范圍與手術后眼壓下降幅度比較
所有患眼手術中均未出現懸韌帶斷裂、角膜穿孔等并發癥。手術后1~3 d出現極少量前房積血3只眼，均于7 d內吸收；手術后瞳孔區出現輕中度纖維素樣滲出15只眼，加強抗感染治療后完全吸收；手術后12個月出現中等量前房積血1只眼。所有患眼隨訪期間均未出現人工晶狀體偏位或脫位、眼壓過低、視網膜脫離、脈絡膜上腔出血、眼內炎、交感性眼炎或眼球萎縮等并發癥。
3 討論
本研究手術中采用的初始激光能量為0.6~0.9 W。 曾有學者指出，手術中激光能量應盡可能維持在0.25~0.35 W之間，其目的是為了防止氣泡形成和色素彌散等[7]。我們根據探頭與睫狀突的距離隨時調節能量大小，同時采取間斷性瞬間激光光凝，以達到僅破壞扁平部睫狀體無色素上皮細胞組織，防止深層肌層組織損傷的目的；另一方面也可避免引起較重的手術后炎癥反應。由于本研究納入的難治性青光眼均合并有不同程度的眼底病變，手術中均聯合玻璃體切割手術及相應的眼底處理，因此多數患者手術后出現了不同程度的炎癥反應，但均在加強局部抗炎治療后的較短時間內改善。相比于傳統的抗青光眼手術，避免了脈絡膜脫離、視力下降、淺前房、結膜瘢痕及不必要的組織損傷等手術后并發癥[1]。
末次隨訪時本組83.3%的患眼眼壓≤21 mmHg，其降壓效果明顯優于通過睫狀體扁平部或角膜緣進行CP[1, 9, 10]。我們分析其原因可能是：(1)睫狀體結構的完全可視化以及對睫狀突之間的隱窩均進行處理；(2)對睫狀體扁平部進行激光光凝一方面有利于增加房水通過葡萄膜、鞏膜途徑回流，另一方面可減少睫狀體的血液供應。
本研究結果顯示，末次隨訪時患眼視力分布情況與手術前無明顯差異。我們分析這與本組患眼均合并不同程度眼底病變有關。盡管如此，其中26.7%的患眼視力提高，50.0%的患眼視力穩定。提示ECP聯合玻璃體切割手術治療難治性青光眼可使患者僅有的視力得以最大限度地保存或改善。
對于ECP治療范圍國內外仍處于探索階段。Uram[7]曾提出激光光凝范圍至少在90°以上才能引起降壓效應，但在180°以上才能達到良好的降壓效果。這為本研究ECP治療范圍的選取起到了指導作用。本研究結果顯示，手術中激光光凝范圍與手術后眼壓下降值呈正相關，手術中激光光凝范圍越大，手術后眼壓下降更明顯。手術后1個月時患眼眼壓的下降值是最大的。有學者對ECP治療青光眼的長期效果進行了隨訪觀察，發現手術后18~24個月時其降壓效果會明顯減弱，其原因不排除與殘存血管和基質使睫狀體上皮組織再生有關，從而使房水分泌重新恢復[11]。有研究表明，行ECP后盡管睫狀體及周圍組織已形成瘢痕，部分睫狀血管仍可以再生，導致房水分泌重新形成，再次使眼壓升高[11-12]。余敏斌等[8]提出，ECP治療難治性青光眼的療效一般在手術后4~6 周才趨于穩定，若首次ECP治療后效果不佳至少觀察至手術后2個月再考慮是否補充ECP。本組患眼中，有2只眼經補充ECP治療后眼壓≤21 mmHg。其主要原因是首次行ECP治療時為開展早期，激光光凝范圍的估計較為保守，導致手術后眼壓改善不明顯。
本組患眼手術中及手術后均未發生嚴重的并發癥，且局部降眼壓藥物由手術前平均4種下降至1種，顯著減輕了藥物負擔。該結果與文獻報道結果相似[13]。有學者主張，對于輕中度白內障合并青光眼者應盡早進行ECP治療，既可避免青光眼的持續發展，又能同時減輕藥物負擔[14-15]。Lima等[15]研究發現，ECP治療可成功控制部分青光眼患眼眼壓至少3年以上。本研究結果表明，玻璃體切割手術聯合ECP可實現眼壓控制至少1年以上。與Tan 等[9]研究結果一致。但其長期效果仍需進一步深入研究[16]。
本研究結果表明，玻璃體切割手術聯合ECP治療難治性青光眼的安全性、有效性及穩定性值得肯定，但其長期效果仍有待于更大樣本量研究去證實。此外，對于睫狀突激光光凝量和眼壓下降程度之間的具體關系也有待于深入研究。
