引用本文： 李孝純, 曹曉光, 黎曉新, 尹虹, 梁建宏. 晚期早產兒視網膜病變鞏膜外加壓手術及玻璃體切割手術療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 505-509. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.011 復制
早產兒視網膜病變(ROP)是新生兒致盲的主要原因，盡管絕大部分病變可自行退化，對閾值期及閾值前期病變進行激光光凝或冷凍治療也可顯著延緩病變進展，但其中仍有約25%的患兒進展為4、5期的晚期病變[1, 2-6]。對于晚期ROP，鞏膜外加壓手術及玻璃體切割手術(PPV)是其有效治療手段，但目前國內外對于兩種手術方案的治療成功率報道不一[7-8]。為尋找有效控制4、5期這類晚期ROP進展的手術方法，我們依據病情程度的不同分別選擇了鞏膜外加壓手術、PPV、晶狀體切割聯合PPV對一組晚期ROP患兒進行了治療，現將其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2009年1月至2013年11 月在北京大學人民醫院眼科接受鞏膜外加壓手術或PPV和(或)晶狀體切割聯合PPV治療的134例ROP患兒181只眼納入本研究。其中，男性82例114只眼，女性52例67只眼。出生孕周25.0~35.3周，平 均出生孕周(30.22±1.76)周。出生體重650~2700 g，平均出生體重(1 457.20±286.72) g。手術時矯正胎齡38.71~344.86周，平均矯正胎齡52.71周。134例患兒中，無窒息吸氧史2例，有窒息吸氧史132例。 單胎128例，占95.52%；雙胎6例，占4.48%。181只眼中，既往接受抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療15只眼，占8.29%；視網膜激光光凝治療11只眼，占6.08%；抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療7只眼，占3.87%；視網膜冷凍治療2只眼，占1.10%。
所有患兒雙目間接檢眼鏡或兒童廣角數碼視網膜成像系統檢查表現均符合ROP的診斷標準[9]。排除伴有其他眼部疾病、手術后隨訪時間＜4個月者。參照ROP國際分級標準[9]對患眼進行分期。181只眼中，4a期(圖 1)40只眼，4b期(圖 2)51只眼，5期(圖 3) 90只眼。4a、4b、5期患兒平均出生孕周分別為(30.15±2.05)、(30.45±2.44)、(30.45±2.11)周，平均出生體重分別為(1 494.0±314.0)、(1 449.8±374.9)、(1 496.1±422.0) g。3者之間平均出生孕周及出生體重比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
4a期患眼彩色眼底像。1A.顳側周邊部局限牽拉性視網膜脫離未累及黃斑；1B.顳側纖維增生膜，近赤道部牽拉視網膜脫離未累及黃斑，周邊部可見激光斑
圖2
4b期患眼彩色眼底像。視盤附近纖維增生膜，視盤周圍視網膜形成皺襞遮蔽視盤，牽拉顳側大范圍視網膜脫離??圖 3 5期患眼彩色眼底像。全視網膜脫離，顳側纖維增生累及晶狀體后囊
取得所有患兒監護人的書面知情同意。依據病情程度不同選擇不同手術方案。視網膜前纖維膜位于遠周邊部且范圍＜6個時鐘位者行鞏膜外加壓手術。視網膜前纖維膜位于視網膜赤道部附近者行PPV。行PPV的過程中盡可能保留晶狀體，如纖維增生病變累及或靠近晶狀體光學部而影響手術入路的建立，行晶狀體切割聯合PPV。181只眼中，行鞏膜外加壓手術37只眼，包括4a期23只眼、4b期14只眼；行PPV 50只眼，包括4a期14只眼、4b期29只眼、5期7只眼；行晶狀體切割聯合PPV 94只眼，包括4a期3只眼、4b期8只眼、5期83只眼(表 1)。
表1
不同分期患眼的手術方式(眼數，只)
4a、4b、5期患眼平均隨訪時間分別為34、31、29個月。 根據患眼解剖復位情況將手術后治療效果分為成功、好轉、失敗。4a期：周邊視網膜下液完全吸收即視網膜完全復位或視網膜脫離范圍較手術前減小定義為成功；視網膜脫離范圍無明顯變化為病情穩定，定義為好轉；視網膜脫離范圍較手術前增大定義為失敗。4b、5期：黃斑區視網膜在位，周邊部視網膜可表現為在位或仍有局限性視網膜脫離，但未累及黃斑即黃斑復位，定義為成功；局部視網膜脫離，視網膜脫離范圍減小但黃斑不在位定義為好轉；視網膜脫離范圍增大或全視網膜脫離定義為失敗。失敗患眼如出現角膜混濁、角膜血染、瞳孔閉鎖或眼球萎縮定義為失查。對比分析不同分期患眼經不同手術方式治療后的視網膜解剖復位情況。
采用SPSS 11.5統計學軟件行統計學處理。不同分期患兒出生孕周、出生體重比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，手術效果對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
181只眼中，經手術治療后成功58只眼，占32.04%；好轉55只眼，占30.39%；失敗68只眼，占37.57%。失敗68只眼中，失查15只眼，占所有患眼的8.29%。
行鞏膜外加壓手術37只眼中，成功(圖 4)23只眼，占62.16%；好轉11只眼，占29.73%；失敗3只眼，占8.11%。行PPV 50只眼中，成功(圖 5,6)20只眼，占40.00%；好轉22只眼，占44.00%；失敗8只眼，占16.00%。失敗8只眼中，失查1只眼，為5期ROP；占行PPV患眼的2.00%，占行PPV 5期ROP患眼的14.29%。行晶狀體切割聯合PPV 94只眼中，成功(圖 7)20只眼，占21.28%；好轉17只眼，占18.08%；失敗57只眼，占60.64%。失敗57只眼中，失查14只眼，均為5期ROP，占行晶狀體切割聯合PPV 5期ROP患眼的16.87%(表 2)。
圖4
圖 1A患眼鞏膜外加壓手術后彩色眼底像。4A.手術后6個月，視網膜復位，顳側周邊可見隆起的嵴；4B.手術后18個月，視網膜完全復位
圖5
圖 1B同眼PPV后彩色眼底像。5A.手術后6周，視網膜復位，視網膜散在出血；5B.手術后4個月，視網膜完全復位，病灶無活動性表現
表2
不同手術方式及不同分期患眼的手術效果分類情況(眼數，只)
4a期40只眼中，成功(圖 4,5)33只眼，占82.50%；好轉6只眼，占15.00%；失敗1只眼，占2.50%。4b期51只眼中，成功(圖 6)11只眼，占21.57%；好轉30只眼，占58.82%；失敗10只眼，占19.61%。5期90只眼中，成功(圖 7)14只眼，占15.56%；好轉19只眼，占21.11%；失敗57只眼，占63.33%。失敗57只眼中，失查15只眼，占5期患眼的16.67%，占5期失敗患眼的26.32%(表 2)。
行鞏膜外加壓手術的不同分期患眼手術效果比較，4a期手術效果優于4b期，差異有統計學意義(χ2=6.707，P=0.035)。行PPV的不同分期患眼手術效果比較，差異有統計學意義(χ2=21.010，P=0.000)；其中，4a期手術效果最好，其次是4b期，5期手術效果最差。行晶狀體切割聯合PPV的不同分期患眼手術效果比較，5期手術效果明顯較4a、4b期差，差異有統計學意義(χ2=16.066，P=0.003)。
3 討論
本組57.50%的4a期患眼選擇了鞏膜外加壓手術，56.86%的4b期患眼選擇了PPV，92.22%的5期患眼選擇了晶狀體切割聯合PPV。這3種手術方式的目的都是解除視網膜牽拉，使脫離的視網膜復位。鞏膜扣帶手術相對于PPV，對視網膜醫源性損傷的可能性小，且不損傷晶狀體[10-11]。但環扎條帶可導致患兒眼軸增長及軸性近視，擾亂眼球正常發育[10]。并且鞏膜扣帶手術不能充分解除玻璃體牽引，即使手術后視網膜復位，視功能預后也不佳[10, 12, 13]。近年來，隨著保留晶狀體的PPV應用，臨床越來越少單純應用鞏膜扣帶手術治療ROP，并且大多為節段性鞏膜外加壓手術[14]。PPV能直接解除玻璃體視網膜的粘連和牽引，通過切除玻璃體減少了活動性生長因子生成，從而避免病變進一步發展[15-17]。4a期患眼一般僅有周邊玻璃體視網膜牽拉，通過鞏膜外加壓手術可松解牽引力，達到視網膜復位及緩解病情進展，同時也避免了嬰幼兒PPV所造成的玻璃體增生。國外有研究報道，由于鞏膜扣帶手術所造成的屈光參差等問題，4期ROP更傾向于PPV，手術時機選擇均應等待血管活動性病變消退后進行[2]。5期患眼視網膜全脫離，部分伴有晶狀體后增生，晶狀體切割聯合PPV可徹底清除晶狀體后纖維增生膜，盡可能達到視網膜復位[3]。如果閾值期ROP沒有得到控制，發展至4期且玻璃體牽引較輕者可采用鞏膜外加壓手術治療[10-13]。
既往研究結果顯示，鞏膜扣帶手術后ROP患眼視網膜解剖復位率較低，為60%～75%[10, 12, 13]；而保留晶狀體的PPV治療4期ROP，可獲得90%的視網膜解剖復位率[14-16, 18]。晚期ROP玻璃體視網膜手術后視網膜解剖復位率與病變嚴重程度以及視網膜脫離類型有關。4a期病變手術后視網膜復位率可達80%甚至90%以上。5期病變中寬漏斗型視網膜脫離可獲得40%的視網膜復位率，窄漏斗型視網膜脫離僅能獲得20%的視網膜復位率[19-23]。本研究結果顯示，隨著病情加重，手術成功率明顯下降；4a、4b、5期患眼成功率分別為82.5%、21.57%、15.56%，而失敗率大大提高。同時，所有4期患眼均未出現角膜混濁、角膜血染、瞳孔閉鎖或眼球萎縮，而5期患眼中有15只眼出現上述情況。說明對于全視網膜脫離的5期患眼，無論哪種手術方式，預后均較差。這與Cusick等[8]研究結果一致，其發現58.00%的5期患眼經玻璃體視網膜手術治療后可獲得眼前光感或以上視力；該研究認為即使玻璃體視網膜手術后視網膜可以得到部分或完全解剖復位，但患兒最終視功能恢復極其有限，很少能恢復到有用視力。提示對于出現視網膜脫離的ROP患眼，病情程度越輕，手術后效果越好。在患兒隨診過程中，如發現視網膜脫離須盡早手術治療，以達到較好預后。
本研究中4a、4b、5期患兒之間出生孕周和出生體重并無明顯差異；但本組患兒手術時矯正胎齡最大為344.86周，平均矯正胎齡為52.71周，有些偏大。考慮原因是由于國內某些地區經濟及醫療條件限制，很多ROP患兒不能做到及時診治，甚至數歲時完全失明才就診，由此對本研究結果可能造成偏倚。同時這也反映了國內各地對ROP診治水平的不同。提示規范ROP篩查制度、提高各地區ROP醫療水平非常重要。
本研究結果表明，ROP的手術方案選擇和手術效果與病變嚴重程度相關。對于4期ROP，鞏膜外加壓手術或PPV均可獲得良好的視網膜解剖復位，具體方式選擇取決于玻璃體牽引位置及范圍；而對于5期ROP，即使采用PPV，其視網膜解剖復位和手術后視功能恢復效果仍然較差。
早產兒視網膜病變(ROP)是新生兒致盲的主要原因，盡管絕大部分病變可自行退化，對閾值期及閾值前期病變進行激光光凝或冷凍治療也可顯著延緩病變進展，但其中仍有約25%的患兒進展為4、5期的晚期病變[1, 2-6]。對于晚期ROP，鞏膜外加壓手術及玻璃體切割手術(PPV)是其有效治療手段，但目前國內外對于兩種手術方案的治療成功率報道不一[7-8]。為尋找有效控制4、5期這類晚期ROP進展的手術方法，我們依據病情程度的不同分別選擇了鞏膜外加壓手術、PPV、晶狀體切割聯合PPV對一組晚期ROP患兒進行了治療，現將其療效觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2009年1月至2013年11 月在北京大學人民醫院眼科接受鞏膜外加壓手術或PPV和(或)晶狀體切割聯合PPV治療的134例ROP患兒181只眼納入本研究。其中，男性82例114只眼，女性52例67只眼。出生孕周25.0~35.3周，平 均出生孕周(30.22±1.76)周。出生體重650~2700 g，平均出生體重(1 457.20±286.72) g。手術時矯正胎齡38.71~344.86周，平均矯正胎齡52.71周。134例患兒中，無窒息吸氧史2例，有窒息吸氧史132例。 單胎128例，占95.52%；雙胎6例，占4.48%。181只眼中，既往接受抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療15只眼，占8.29%；視網膜激光光凝治療11只眼，占6.08%；抗VEGF藥物聯合視網膜激光光凝治療7只眼，占3.87%；視網膜冷凍治療2只眼，占1.10%。
所有患兒雙目間接檢眼鏡或兒童廣角數碼視網膜成像系統檢查表現均符合ROP的診斷標準[9]。排除伴有其他眼部疾病、手術后隨訪時間＜4個月者。參照ROP國際分級標準[9]對患眼進行分期。181只眼中，4a期(圖 1)40只眼，4b期(圖 2)51只眼，5期(圖 3) 90只眼。4a、4b、5期患兒平均出生孕周分別為(30.15±2.05)、(30.45±2.44)、(30.45±2.11)周，平均出生體重分別為(1 494.0±314.0)、(1 449.8±374.9)、(1 496.1±422.0) g。3者之間平均出生孕周及出生體重比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
4a期患眼彩色眼底像。1A.顳側周邊部局限牽拉性視網膜脫離未累及黃斑；1B.顳側纖維增生膜，近赤道部牽拉視網膜脫離未累及黃斑，周邊部可見激光斑
圖2
4b期患眼彩色眼底像。視盤附近纖維增生膜，視盤周圍視網膜形成皺襞遮蔽視盤，牽拉顳側大范圍視網膜脫離??圖 3 5期患眼彩色眼底像。全視網膜脫離，顳側纖維增生累及晶狀體后囊
取得所有患兒監護人的書面知情同意。依據病情程度不同選擇不同手術方案。視網膜前纖維膜位于遠周邊部且范圍＜6個時鐘位者行鞏膜外加壓手術。視網膜前纖維膜位于視網膜赤道部附近者行PPV。行PPV的過程中盡可能保留晶狀體，如纖維增生病變累及或靠近晶狀體光學部而影響手術入路的建立，行晶狀體切割聯合PPV。181只眼中，行鞏膜外加壓手術37只眼，包括4a期23只眼、4b期14只眼；行PPV 50只眼，包括4a期14只眼、4b期29只眼、5期7只眼；行晶狀體切割聯合PPV 94只眼，包括4a期3只眼、4b期8只眼、5期83只眼(表 1)。
表1
不同分期患眼的手術方式(眼數，只)
4a、4b、5期患眼平均隨訪時間分別為34、31、29個月。 根據患眼解剖復位情況將手術后治療效果分為成功、好轉、失敗。4a期：周邊視網膜下液完全吸收即視網膜完全復位或視網膜脫離范圍較手術前減小定義為成功；視網膜脫離范圍無明顯變化為病情穩定，定義為好轉；視網膜脫離范圍較手術前增大定義為失敗。4b、5期：黃斑區視網膜在位，周邊部視網膜可表現為在位或仍有局限性視網膜脫離，但未累及黃斑即黃斑復位，定義為成功；局部視網膜脫離，視網膜脫離范圍減小但黃斑不在位定義為好轉；視網膜脫離范圍增大或全視網膜脫離定義為失敗。失敗患眼如出現角膜混濁、角膜血染、瞳孔閉鎖或眼球萎縮定義為失查。對比分析不同分期患眼經不同手術方式治療后的視網膜解剖復位情況。
采用SPSS 11.5統計學軟件行統計學處理。不同分期患兒出生孕周、出生體重比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，手術效果對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
181只眼中，經手術治療后成功58只眼，占32.04%；好轉55只眼，占30.39%；失敗68只眼，占37.57%。失敗68只眼中，失查15只眼，占所有患眼的8.29%。
行鞏膜外加壓手術37只眼中，成功(圖 4)23只眼，占62.16%；好轉11只眼，占29.73%；失敗3只眼，占8.11%。行PPV 50只眼中，成功(圖 5,6)20只眼，占40.00%；好轉22只眼，占44.00%；失敗8只眼，占16.00%。失敗8只眼中，失查1只眼，為5期ROP；占行PPV患眼的2.00%，占行PPV 5期ROP患眼的14.29%。行晶狀體切割聯合PPV 94只眼中，成功(圖 7)20只眼，占21.28%；好轉17只眼，占18.08%；失敗57只眼，占60.64%。失敗57只眼中，失查14只眼，均為5期ROP，占行晶狀體切割聯合PPV 5期ROP患眼的16.87%(表 2)。
圖4
圖 1A患眼鞏膜外加壓手術后彩色眼底像。4A.手術后6個月，視網膜復位，顳側周邊可見隆起的嵴；4B.手術后18個月，視網膜完全復位
圖5
圖 1B同眼PPV后彩色眼底像。5A.手術后6周，視網膜復位，視網膜散在出血；5B.手術后4個月，視網膜完全復位，病灶無活動性表現
表2
不同手術方式及不同分期患眼的手術效果分類情況(眼數，只)
4a期40只眼中，成功(圖 4,5)33只眼，占82.50%；好轉6只眼，占15.00%；失敗1只眼，占2.50%。4b期51只眼中，成功(圖 6)11只眼，占21.57%；好轉30只眼，占58.82%；失敗10只眼，占19.61%。5期90只眼中，成功(圖 7)14只眼，占15.56%；好轉19只眼，占21.11%；失敗57只眼，占63.33%。失敗57只眼中，失查15只眼，占5期患眼的16.67%，占5期失敗患眼的26.32%(表 2)。
行鞏膜外加壓手術的不同分期患眼手術效果比較，4a期手術效果優于4b期，差異有統計學意義(χ2=6.707，P=0.035)。行PPV的不同分期患眼手術效果比較，差異有統計學意義(χ2=21.010，P=0.000)；其中，4a期手術效果最好，其次是4b期，5期手術效果最差。行晶狀體切割聯合PPV的不同分期患眼手術效果比較，5期手術效果明顯較4a、4b期差，差異有統計學意義(χ2=16.066，P=0.003)。
3 討論
本組57.50%的4a期患眼選擇了鞏膜外加壓手術，56.86%的4b期患眼選擇了PPV，92.22%的5期患眼選擇了晶狀體切割聯合PPV。這3種手術方式的目的都是解除視網膜牽拉，使脫離的視網膜復位。鞏膜扣帶手術相對于PPV，對視網膜醫源性損傷的可能性小，且不損傷晶狀體[10-11]。但環扎條帶可導致患兒眼軸增長及軸性近視，擾亂眼球正常發育[10]。并且鞏膜扣帶手術不能充分解除玻璃體牽引，即使手術后視網膜復位，視功能預后也不佳[10, 12, 13]。近年來，隨著保留晶狀體的PPV應用，臨床越來越少單純應用鞏膜扣帶手術治療ROP，并且大多為節段性鞏膜外加壓手術[14]。PPV能直接解除玻璃體視網膜的粘連和牽引，通過切除玻璃體減少了活動性生長因子生成，從而避免病變進一步發展[15-17]。4a期患眼一般僅有周邊玻璃體視網膜牽拉，通過鞏膜外加壓手術可松解牽引力，達到視網膜復位及緩解病情進展，同時也避免了嬰幼兒PPV所造成的玻璃體增生。國外有研究報道，由于鞏膜扣帶手術所造成的屈光參差等問題，4期ROP更傾向于PPV，手術時機選擇均應等待血管活動性病變消退后進行[2]。5期患眼視網膜全脫離，部分伴有晶狀體后增生，晶狀體切割聯合PPV可徹底清除晶狀體后纖維增生膜，盡可能達到視網膜復位[3]。如果閾值期ROP沒有得到控制，發展至4期且玻璃體牽引較輕者可采用鞏膜外加壓手術治療[10-13]。
既往研究結果顯示，鞏膜扣帶手術后ROP患眼視網膜解剖復位率較低，為60%～75%[10, 12, 13]；而保留晶狀體的PPV治療4期ROP，可獲得90%的視網膜解剖復位率[14-16, 18]。晚期ROP玻璃體視網膜手術后視網膜解剖復位率與病變嚴重程度以及視網膜脫離類型有關。4a期病變手術后視網膜復位率可達80%甚至90%以上。5期病變中寬漏斗型視網膜脫離可獲得40%的視網膜復位率，窄漏斗型視網膜脫離僅能獲得20%的視網膜復位率[19-23]。本研究結果顯示，隨著病情加重，手術成功率明顯下降；4a、4b、5期患眼成功率分別為82.5%、21.57%、15.56%，而失敗率大大提高。同時，所有4期患眼均未出現角膜混濁、角膜血染、瞳孔閉鎖或眼球萎縮，而5期患眼中有15只眼出現上述情況。說明對于全視網膜脫離的5期患眼，無論哪種手術方式，預后均較差。這與Cusick等[8]研究結果一致，其發現58.00%的5期患眼經玻璃體視網膜手術治療后可獲得眼前光感或以上視力；該研究認為即使玻璃體視網膜手術后視網膜可以得到部分或完全解剖復位，但患兒最終視功能恢復極其有限，很少能恢復到有用視力。提示對于出現視網膜脫離的ROP患眼，病情程度越輕，手術后效果越好。在患兒隨診過程中，如發現視網膜脫離須盡早手術治療，以達到較好預后。
本研究中4a、4b、5期患兒之間出生孕周和出生體重并無明顯差異；但本組患兒手術時矯正胎齡最大為344.86周，平均矯正胎齡為52.71周，有些偏大。考慮原因是由于國內某些地區經濟及醫療條件限制，很多ROP患兒不能做到及時診治，甚至數歲時完全失明才就診，由此對本研究結果可能造成偏倚。同時這也反映了國內各地對ROP診治水平的不同。提示規范ROP篩查制度、提高各地區ROP醫療水平非常重要。
本研究結果表明，ROP的手術方案選擇和手術效果與病變嚴重程度相關。對于4期ROP，鞏膜外加壓手術或PPV均可獲得良好的視網膜解剖復位，具體方式選擇取決于玻璃體牽引位置及范圍；而對于5期ROP，即使采用PPV，其視網膜解剖復位和手術后視功能恢復效果仍然較差。
