引用本文： 晏穎, 陳曉, 洪玲, 朱麗, 鄧君, 曾苗, 宋艷萍. 完全或部分引流視網膜下液對視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔患眼手術治療效果的影響. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 500-504. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.010 復制
玻璃體切割手術治療孔源性視網膜脫離(RRD)手術中通過氣液交換引流視網膜下液(SRF)是至關重要的手術步驟。目前多采用完全SRF引流(CSFD)方式以保證玻璃體切割手術結束時視網膜完全復位[1, 2]。但對于視網膜裂孔位于周邊部的RRD患者，手術中行CSFD操作困難，多采用后極部視網膜造孔和(或)手術中使用重水的方法實現CSFD[3, 4]。但是，視網膜造孔為有創性操作，會增加視網膜纖維增生[5]；手術中重水殘留也會導致視網膜毒性[6, 7]。而部分SRF引流(PSFD)可簡化手術操作、縮短手術時間，同時還能避免此類并發癥的發生。但目前對比觀察CSFD、PSFD的療效國內外報道尚少。為對比觀察CSFD、PSFD的療效，我們對一組視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的 RRD 患者玻璃體切割手術中分別行CSFD 及PSFD。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非隨機對照臨床研究。遵守赫爾辛基宣言。患者均知情同意并簽署手術同意書。
2015年1~12月于廣州軍區武漢總醫院眼科檢查確診的視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔 的RRD患者72例72只眼納入研究。其中，男性36例36只眼，女性36例36只眼。年齡18～80歲，平均年齡(49.83±7.89)歲。視網膜脫離時間(11.07±3.26) d。
納入標準：(1)出現臨床癥狀時間＜30 d；(2)視網膜脫離累及黃斑區；(3)接受 25G 玻璃體切割手術，眼內填充物為14%C3F8；(4)手術后隨訪時間6個月并接受光相干斷層掃描(OCT)等相關臨床檢查；(5)年齡為18～80歲。排除標準：(1)不愿意參加本項臨床研究；(2)除白內障及屈光不正外合并其他眼部疾病；(3)復發性視網膜脫離；(4)超過 1 個視網膜象限(90°)的視網膜裂孔，玻璃體積血或外傷性視網膜裂孔；(5)視網膜脫離未累及黃斑區；(6)視網膜裂孔位于赤道以后或高度近視黃斑裂孔；(7)增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級＞3級；(8)玻璃體腔硅油填充；(9)手術后1個月或3個月隨訪時未行OCT 檢查。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查。詳細記錄視網膜裂孔數目、位置、大小以及PVR分級。采用小數法行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。隨機數字表法將72例72只眼隨機分為CSFD組和PSFD組，均為36 例36只眼。兩組患者性別、平均年齡、平均視網膜脫離時間、平均logMAR BCVA、晶狀體狀態、視網膜裂孔數目及位置、視網膜脫離累及象限等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1,2)。
表1
兩組患者性別、年齡、視網膜脫離時間、logMAR BCVA、眼壓比較
表2
兩組患眼晶狀體狀態、視網膜裂孔數目與位置、視網膜脫離累及象限比較
所有患者手術由同一位醫生完成。手術前評估需聯合行白內障手術者和玻璃體切割手術器械接觸導致的后發性白內障者均接受白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。采用25G手術切口，使用非接觸、廣角懸吊鏡，通過助手頂壓鞏膜，切除周邊部玻璃體，解除對視網膜的牽拉；通過原發性視網膜裂孔吸出SRF，玻璃體腔置換為平衡鹽溶液(BSS)。完成上述手術步驟之后，CSFD 組患眼玻璃體腔注入重水，氣液交換，患眼偏向視網膜裂孔側，盡可能吸出重水及SRF； 10 只眼行后極部視網膜造孔吸出 SRF，復位視網膜。PSFD 組患眼不使用重水，患眼無需刻意偏向視網膜裂孔側，允許SRF殘留，視網膜未完全復位，視網膜神經上皮與視網膜色素上皮(RPE)之間殘留SRF，記錄手術中 SRF 殘留程度。眼內激光光凝封閉視網膜裂孔；14%C3F8眼內填充。記錄手術時間即25G鞏膜刀穿刺至拔出鞏膜穿刺套管的時間，不包括白內障手術時間。手術結束時，CSFD組患者視網膜下無SRF殘留，視網膜復位；PSFD組患眼后極部視網膜下殘留SRF(1.81±0.71)個象限，視網膜呈淺灰色。
手術后24 h保持仰臥位體位，之后根據眼壓、后極部及周邊視網膜情況、玻璃體腔氣體體積，采取“可調節體位”，即頭位取決于視網膜裂孔的位置[8]。視網膜裂孔位于左眼上方及顳側，采取坐臥位或右側臥位；視網膜裂孔位于下方，采取雙側臥位交替。手術后7 d，每日根據檢查結果指導患者采取2種可交替體位休息，確保玻璃體腔氣體頂壓視網膜裂孔。
手術后1、3、6個月進行隨訪。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，其中1、3個月行黃斑區OCT檢查。以手術后6個月為療效判定時間點。觀察兩組患眼視網膜復位以及視力變化和手術后1、3個月黃斑區SRF吸收情況；記錄并觀察手術中和手術后并發癥以及手術后3、6個月患眼是否存在視物變形等情況。 以視網膜神經上皮與RPE貼合良好，其間無SRF為視網膜復位。
應用SPSS 11.5統計學軟件行統計分析處理。臨床數據進行Fisher 檢驗、非配對t- 檢驗以及the Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CSFD組、PSFD組患眼手術時間分別為(62.25±4.32)、(47.90±5.00) min；兩組患眼手術時間比較，差異有統計學意義(t=2.99,P＜0.01)。手術后1 d，CSFD組、PSFD組患眼眼壓分別為(21.67±4.41)、(18.64±4.20) mmHg；兩組患眼眼壓比較，差異無統計學意義(t=-0.059,P=0.953)。
手術后3個月，CSFD組、PSFD組患眼一次手術后視網膜復位32、33只眼，分別占88.9%、91.6%；兩組患眼一次手術后視網膜復位率比較，差異無統計學意義(χ2=0.158,P＞0.05)。手術后1、3個月CSFD、PSFD組患眼發生視網膜再脫離4、3只眼。其中，手術后1個月6只眼，3個月1只眼。7只眼中，下方視網膜裂孔未閉合4只眼；手術后PVR 繼發視網膜脫離3只眼。再行鞏膜外加壓聯合玻璃體腔填充硅油手術，手術后視網膜復位。手術后6個月，兩組患眼視網膜脫離復位率為100.0%。
手術后6個月，CSFD組、PSFD組患眼平均logMAR BCVA分別為0.99±0.52、1.07±0.34。兩組患眼平均 logMAR BCVA 比較，差異無統計學意義(t=0.580,P=0.564)。
手術后1、3個月，一次手術后視網膜復位眼均未見黃斑區SRF殘留。手術后3個月，CSFD 組、PSFD組患眼中有視物變形者分別為24、26只眼，分別占本組患眼的75.0%、78.8%；6 個月時有視物變形者分別為22、23只眼，分別占本組患眼的62.5%、69.7%。兩組患眼手術后3、6個月視物變形發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.059、0.004，P=0.808、0.948)。
所有患眼手術中均未發生醫源性視網膜裂孔。CSFD組29只有晶狀體眼中，手術中發生晶狀體損傷7只眼，占本組有晶狀體眼的24.1%；PSFD組31只有晶狀體眼手術中未發生晶狀體損傷。兩組患眼晶狀體損傷眼數比較，差異有統計學意義(χ2=8.471，P=0.004)。手術后CSFD組、PSFD組患眼發生PVR分別為2、1只眼；兩組患眼手術后PVR發生眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.384，P=0.555)。手術后3個月，CSFD組、PSFD組視網膜復位眼中發生黃斑前膜分別為 7、11只眼，分別占本組患眼的21.9%、33.3%；兩組視網膜復位眼黃斑前膜發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.185，P=0.276)。
3 討論
臨床工作中，多數手術醫生手術中力爭 CSFD，以保證玻璃體切割手術結束時視網膜完全復位。為此手術中需采用后極部視網膜造孔和(或)手術中使用重水。為避免重水殘留，在氣液交換的步驟我們使用眼內BSS沖洗重水。但即便反復進行如上操作，仍不可避免少量重水殘留。經周邊部視網膜裂孔行CSFD會增加損傷晶狀體后囊導致后發性白內障的風險。而后極部視網膜造孔為有創性操作，可能會增加視網膜纖維增生的發生率。
本研究結果顯示，PSFD組患眼手術后1 d視網膜均完全復位。其原因可能與手術封閉視網膜裂孔，阻止玻璃體腔液體進入視網膜下，阻斷SRF形成的主要來源[9-10]；RPE細胞通過主動運輸，將SRF 由視網膜下腔泵至脈絡膜循環等因素有關。Quintyn 和Brasseur[11]報道，RPE細胞泵出SRF的速率為3.5 ml/d。 所以視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的RRD患眼即使僅行PSFD手術后視網膜仍可完全復位。
SRF延遲吸收被認為會影響手術后BCVA[15-18]。本研究結果顯示，手術后3個月PSFD組視網膜復位眼黃斑區無SRF 殘留，提示手術中 PSFD 不會導致 SRF 延遲吸收。與Wolfensberger 和 Gonvers[12]、Wolfensberger[13] 的研究結果相同。而 Benson 等[14-15]報道PSFD手術后6周15%的患眼黃斑區存在SRF殘留。導致SRF延遲吸收的原因，我們認為SRF 成分及粘性程度是主要因素[16]。而手術中通過BSS或低粘度玻璃體液置換粘稠的SRF可以避免SRF延遲吸收。本研究中，我們對所有患眼手術中均進行了SRF置換處理，手術后1個月 OCT檢查顯示均無SRF延遲吸收。
手術后6個月，兩組患眼平均BCVA差異無統計學意義。其原因是手術中行PSFD不影響手術后視網膜功能恢復。CSFD組患眼平均手術時間較PSFD組長，原因是CSFD組手術中均需注入重水，并行氣液交換，甚至后極部視網膜造孔。而PSFD組手術中均未使用重水，簡化了手術步驟及手術費用。
手術操作過程中僅靠手術醫生手術中觀察評估SRF是否完全吸收、視網膜是否完全復位，其研究結果可能會存在偏倚。為了減少研究偏倚，針對CSFD組患眼，手術中均使用重水，且有10只眼行視網膜后極部造孔，手術結束時仔細檢查后極部視網膜呈復位狀態。雖然手術后OCT檢查是判斷SRF是否完全吸收的客觀標準[17-19]，但由于氣體填充玻璃體腔，影響這種檢查方法的臨床可行性。
本研究結果顯示，對視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的RRD患者行玻璃體切割手術PSFD有效。此外，與CSFD比較，PSFD 可簡化手術步驟、縮短手術時間，并在一定程度上減少并發癥的發生率。對所有RRD患者的復位手術過程而言，玻璃體切割手術中的CSFD不是必須的。本研究不足是樣本量偏少，對總體情況的科學判定存在一定局限性。
玻璃體切割手術治療孔源性視網膜脫離(RRD)手術中通過氣液交換引流視網膜下液(SRF)是至關重要的手術步驟。目前多采用完全SRF引流(CSFD)方式以保證玻璃體切割手術結束時視網膜完全復位[1, 2]。但對于視網膜裂孔位于周邊部的RRD患者，手術中行CSFD操作困難，多采用后極部視網膜造孔和(或)手術中使用重水的方法實現CSFD[3, 4]。但是，視網膜造孔為有創性操作，會增加視網膜纖維增生[5]；手術中重水殘留也會導致視網膜毒性[6, 7]。而部分SRF引流(PSFD)可簡化手術操作、縮短手術時間，同時還能避免此類并發癥的發生。但目前對比觀察CSFD、PSFD的療效國內外報道尚少。為對比觀察CSFD、PSFD的療效，我們對一組視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的 RRD 患者玻璃體切割手術中分別行CSFD 及PSFD。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性非隨機對照臨床研究。遵守赫爾辛基宣言。患者均知情同意并簽署手術同意書。
2015年1~12月于廣州軍區武漢總醫院眼科檢查確診的視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔 的RRD患者72例72只眼納入研究。其中，男性36例36只眼，女性36例36只眼。年齡18～80歲，平均年齡(49.83±7.89)歲。視網膜脫離時間(11.07±3.26) d。
納入標準：(1)出現臨床癥狀時間＜30 d；(2)視網膜脫離累及黃斑區；(3)接受 25G 玻璃體切割手術，眼內填充物為14%C3F8；(4)手術后隨訪時間6個月并接受光相干斷層掃描(OCT)等相關臨床檢查；(5)年齡為18～80歲。排除標準：(1)不愿意參加本項臨床研究；(2)除白內障及屈光不正外合并其他眼部疾病；(3)復發性視網膜脫離；(4)超過 1 個視網膜象限(90°)的視網膜裂孔，玻璃體積血或外傷性視網膜裂孔；(5)視網膜脫離未累及黃斑區；(6)視網膜裂孔位于赤道以后或高度近視黃斑裂孔；(7)增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級＞3級；(8)玻璃體腔硅油填充；(9)手術后1個月或3個月隨訪時未行OCT 檢查。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查。詳細記錄視網膜裂孔數目、位置、大小以及PVR分級。采用小數法行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。隨機數字表法將72例72只眼隨機分為CSFD組和PSFD組，均為36 例36只眼。兩組患者性別、平均年齡、平均視網膜脫離時間、平均logMAR BCVA、晶狀體狀態、視網膜裂孔數目及位置、視網膜脫離累及象限等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1,2)。
表1
兩組患者性別、年齡、視網膜脫離時間、logMAR BCVA、眼壓比較
表2
兩組患眼晶狀體狀態、視網膜裂孔數目與位置、視網膜脫離累及象限比較
所有患者手術由同一位醫生完成。手術前評估需聯合行白內障手術者和玻璃體切割手術器械接觸導致的后發性白內障者均接受白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。采用25G手術切口，使用非接觸、廣角懸吊鏡，通過助手頂壓鞏膜，切除周邊部玻璃體，解除對視網膜的牽拉；通過原發性視網膜裂孔吸出SRF，玻璃體腔置換為平衡鹽溶液(BSS)。完成上述手術步驟之后，CSFD 組患眼玻璃體腔注入重水，氣液交換，患眼偏向視網膜裂孔側，盡可能吸出重水及SRF； 10 只眼行后極部視網膜造孔吸出 SRF，復位視網膜。PSFD 組患眼不使用重水，患眼無需刻意偏向視網膜裂孔側，允許SRF殘留，視網膜未完全復位，視網膜神經上皮與視網膜色素上皮(RPE)之間殘留SRF，記錄手術中 SRF 殘留程度。眼內激光光凝封閉視網膜裂孔；14%C3F8眼內填充。記錄手術時間即25G鞏膜刀穿刺至拔出鞏膜穿刺套管的時間，不包括白內障手術時間。手術結束時，CSFD組患者視網膜下無SRF殘留，視網膜復位；PSFD組患眼后極部視網膜下殘留SRF(1.81±0.71)個象限，視網膜呈淺灰色。
手術后24 h保持仰臥位體位，之后根據眼壓、后極部及周邊視網膜情況、玻璃體腔氣體體積，采取“可調節體位”，即頭位取決于視網膜裂孔的位置[8]。視網膜裂孔位于左眼上方及顳側，采取坐臥位或右側臥位；視網膜裂孔位于下方，采取雙側臥位交替。手術后7 d，每日根據檢查結果指導患者采取2種可交替體位休息，確保玻璃體腔氣體頂壓視網膜裂孔。
手術后1、3、6個月進行隨訪。采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查，其中1、3個月行黃斑區OCT檢查。以手術后6個月為療效判定時間點。觀察兩組患眼視網膜復位以及視力變化和手術后1、3個月黃斑區SRF吸收情況；記錄并觀察手術中和手術后并發癥以及手術后3、6個月患眼是否存在視物變形等情況。 以視網膜神經上皮與RPE貼合良好，其間無SRF為視網膜復位。
應用SPSS 11.5統計學軟件行統計分析處理。臨床數據進行Fisher 檢驗、非配對t- 檢驗以及the Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CSFD組、PSFD組患眼手術時間分別為(62.25±4.32)、(47.90±5.00) min；兩組患眼手術時間比較，差異有統計學意義(t=2.99,P＜0.01)。手術后1 d，CSFD組、PSFD組患眼眼壓分別為(21.67±4.41)、(18.64±4.20) mmHg；兩組患眼眼壓比較，差異無統計學意義(t=-0.059,P=0.953)。
手術后3個月，CSFD組、PSFD組患眼一次手術后視網膜復位32、33只眼，分別占88.9%、91.6%；兩組患眼一次手術后視網膜復位率比較，差異無統計學意義(χ2=0.158,P＞0.05)。手術后1、3個月CSFD、PSFD組患眼發生視網膜再脫離4、3只眼。其中，手術后1個月6只眼，3個月1只眼。7只眼中，下方視網膜裂孔未閉合4只眼；手術后PVR 繼發視網膜脫離3只眼。再行鞏膜外加壓聯合玻璃體腔填充硅油手術，手術后視網膜復位。手術后6個月，兩組患眼視網膜脫離復位率為100.0%。
手術后6個月，CSFD組、PSFD組患眼平均logMAR BCVA分別為0.99±0.52、1.07±0.34。兩組患眼平均 logMAR BCVA 比較，差異無統計學意義(t=0.580,P=0.564)。
手術后1、3個月，一次手術后視網膜復位眼均未見黃斑區SRF殘留。手術后3個月，CSFD 組、PSFD組患眼中有視物變形者分別為24、26只眼，分別占本組患眼的75.0%、78.8%；6 個月時有視物變形者分別為22、23只眼，分別占本組患眼的62.5%、69.7%。兩組患眼手術后3、6個月視物變形發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.059、0.004，P=0.808、0.948)。
所有患眼手術中均未發生醫源性視網膜裂孔。CSFD組29只有晶狀體眼中，手術中發生晶狀體損傷7只眼，占本組有晶狀體眼的24.1%；PSFD組31只有晶狀體眼手術中未發生晶狀體損傷。兩組患眼晶狀體損傷眼數比較，差異有統計學意義(χ2=8.471，P=0.004)。手術后CSFD組、PSFD組患眼發生PVR分別為2、1只眼；兩組患眼手術后PVR發生眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.384，P=0.555)。手術后3個月，CSFD組、PSFD組視網膜復位眼中發生黃斑前膜分別為 7、11只眼，分別占本組患眼的21.9%、33.3%；兩組視網膜復位眼黃斑前膜發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.185，P=0.276)。
3 討論
臨床工作中，多數手術醫生手術中力爭 CSFD，以保證玻璃體切割手術結束時視網膜完全復位。為此手術中需采用后極部視網膜造孔和(或)手術中使用重水。為避免重水殘留，在氣液交換的步驟我們使用眼內BSS沖洗重水。但即便反復進行如上操作，仍不可避免少量重水殘留。經周邊部視網膜裂孔行CSFD會增加損傷晶狀體后囊導致后發性白內障的風險。而后極部視網膜造孔為有創性操作，可能會增加視網膜纖維增生的發生率。
本研究結果顯示，PSFD組患眼手術后1 d視網膜均完全復位。其原因可能與手術封閉視網膜裂孔，阻止玻璃體腔液體進入視網膜下，阻斷SRF形成的主要來源[9-10]；RPE細胞通過主動運輸，將SRF 由視網膜下腔泵至脈絡膜循環等因素有關。Quintyn 和Brasseur[11]報道，RPE細胞泵出SRF的速率為3.5 ml/d。 所以視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的RRD患眼即使僅行PSFD手術后視網膜仍可完全復位。
SRF延遲吸收被認為會影響手術后BCVA[15-18]。本研究結果顯示，手術后3個月PSFD組視網膜復位眼黃斑區無SRF 殘留，提示手術中 PSFD 不會導致 SRF 延遲吸收。與Wolfensberger 和 Gonvers[12]、Wolfensberger[13] 的研究結果相同。而 Benson 等[14-15]報道PSFD手術后6周15%的患眼黃斑區存在SRF殘留。導致SRF延遲吸收的原因，我們認為SRF 成分及粘性程度是主要因素[16]。而手術中通過BSS或低粘度玻璃體液置換粘稠的SRF可以避免SRF延遲吸收。本研究中，我們對所有患眼手術中均進行了SRF置換處理，手術后1個月 OCT檢查顯示均無SRF延遲吸收。
手術后6個月，兩組患眼平均BCVA差異無統計學意義。其原因是手術中行PSFD不影響手術后視網膜功能恢復。CSFD組患眼平均手術時間較PSFD組長，原因是CSFD組手術中均需注入重水，并行氣液交換，甚至后極部視網膜造孔。而PSFD組手術中均未使用重水，簡化了手術步驟及手術費用。
手術操作過程中僅靠手術醫生手術中觀察評估SRF是否完全吸收、視網膜是否完全復位，其研究結果可能會存在偏倚。為了減少研究偏倚，針對CSFD組患眼，手術中均使用重水，且有10只眼行視網膜后極部造孔，手術結束時仔細檢查后極部視網膜呈復位狀態。雖然手術后OCT檢查是判斷SRF是否完全吸收的客觀標準[17-19]，但由于氣體填充玻璃體腔，影響這種檢查方法的臨床可行性。
本研究結果顯示，對視網膜脫離累及黃斑區并伴周邊視網膜裂孔的RRD患者行玻璃體切割手術PSFD有效。此外，與CSFD比較，PSFD 可簡化手術步驟、縮短手術時間，并在一定程度上減少并發癥的發生率。對所有RRD患者的復位手術過程而言，玻璃體切割手術中的CSFD不是必須的。本研究不足是樣本量偏少，對總體情況的科學判定存在一定局限性。
