引用本文： 陶繼偉, 王奇驊, 褚夢琪, 蘇鈴雅, 方冬, 沈麗君. 手術中光相干斷層掃描在玻璃體視網膜手術中應用的初步觀察報告. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 491-494. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.008 復制
手術中光相干斷層掃描(iOCT)是將傳統光相干斷層掃描(OCT)搭載平臺進行改進，以滿足仰臥位的玻璃體視網膜手術患者手術過程中實時進行OCT檢查的一種新型OCT應用技術[1]。手術實施過程中，手術者利用iOCT技術可實時直觀觀察黃斑區視網膜形態改變，從而引導選擇更合適的手術方式[2-8]。iOCT在黃斑疾病、玻璃體積血(VH)、視網膜脫離等眼底疾病玻璃體視網膜手術中已有較多應用[3-14]；但同時也發現iOCT應用范圍與價值、圖像成像質量影響因素等均存在一些需要進一步評價探索解決的問題 [15-18]。而目前國內iOCT臨床應用以及文獻報道均不多。我們對一組玻璃體視網膜手術患眼進行了iOCT檢查，現將其應用的初步觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年6月至2016年4月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區行玻璃體視網膜手術且行iOCT檢查的患者132例132只眼納入研究。其中，男性46例46只眼，女性86例86只眼。年齡25～93歲，平均年齡61.7歲。
納入標準:(1)手術前因致密VH無法獲取OCT圖像；(2)玻璃體黃斑界面牽拉明顯的嚴重玻璃體黃斑牽拉綜合征；(3)特發性黃斑前膜(MER)、黃斑裂孔(MH)；(4)病理性近視黃斑劈裂和MH性視網膜脫離。排除標準：(1)既往曾行玻璃體切割手術者；(2)角膜白斑、晶狀體后囊膜機化等屈光間質嚴重混濁者。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、A型超聲、頻域OCT檢查。患眼BCVA為光感～0.8，平均BCVA為0.25±0.23；眼軸長度(AL)為21.78～32.56 mm，平均AL為(24.5±2.59) mm。VH 21只眼，特發性MER 54只眼，MH(圖 1)22只眼，黃斑板層裂孔14只眼，玻璃體黃斑牽拉綜合征3只眼，黃斑劈裂12只眼，MH性視網膜脫離6只眼。以AL＞26、≤26 mm將患眼分為高度近視組、非高度近視組，分別為28、104只眼。
圖1
MH患眼OCT像。黃斑區視網膜神經上皮反光帶全層缺損
患眼均行常規23G微創玻璃體切割手術，VH和黃斑疾病患眼分別在清除積血和剝除黃斑區膜組織后行iOCT檢查。手術由同一位醫生完成。采用美國 Optovue ivue OCT行iOCT檢查。掃描速度26 000次/s，軸向分辨率5.00 μm,橫向分辨率 11.40 μm，波長830 nm。應用3D、Cross-Line模式進行掃描。掃描深度2.00 mm，掃描面積5.8 mm×5.8 mm。iOCT檢查均由具有豐富臺式OCT操作經驗的同一位眼科醫生操作完成，檢查時OCT鏡頭粘貼無菌手術貼膜，移動底部車輪對準瞳孔區后，自動調焦對準視網膜平面進行圖像采集，平衡鹽溶液(BSS)保持角膜濕潤。
參照文獻的觀察指標及方法，由同一位具有豐富OCT閱片及檢查經驗的技術人員記錄兩組患眼手術開始至iOCT檢查時間、iOCT檢查時間、圖像成像質量、聯合白內障超聲乳化手術等資料；由手術者記錄患眼是否存在角膜水腫、前房粘彈劑殘留情況。觀察iOCT檢查結果與手術者顯微鏡觀察的一致性；對手術治療策略的影響；與檢查相關的不良反應及并發癥發生情況。
根據視網膜各層清晰度將圖像質量分為4～0級。 4級：圖像質量清晰，視網膜各層細節均可見；3級：視網膜各層及橢圓體層可見，燥點較多；2級：內層視網膜各層和視網膜色素上皮(RPE)層可見，但外層視網膜細節不清；1級：僅可見視網膜與視網膜下液交界面的 視網膜，RPE成像模糊；0級：無法辨認視網膜組織細節。
應用SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析處理。數據以均數±標準差(x±s)表示。確切概率四格表比較兩組圖像質量差異；logistic多元線性回歸分析影響圖像成像質量的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
132只眼中，iOCT檢查發現黃斑區形態學改變與手術者手術顯微鏡觀察不一致22只眼，占16.7%；改變手術策略12只眼，占9.1%。
iOCT檢查發現黃斑區形態改變的22只眼中，特發性MER、MH分別為8、6只眼；VH清除后發現黃斑異常8只眼。特發性MER 8只眼中，MER殘留(圖 2)6只眼；神經纖維層損傷(圖 3)2只眼。MH 6只眼，均為內層視網膜橋狀連接(圖 4)。VH 清除后發現黃斑異常的8只眼中，黃斑水腫、MER、MH伴牽拉性視網膜脫離分別為4、3、1只眼。
圖2
特發性MER患眼iOCT像。MER殘留
圖3
MER患眼iOCT像。神經纖維層損傷
圖4
圖 1患眼iOCT像。MER剝除后可見橋狀連接
改變手術策略的12只眼中，MER、MH、VH 分別為4、6、2只眼。MER 4只眼中，發現MER殘留再次行剝膜操作2只眼；發現神經纖維層損傷由BSS填充改為空氣填充2只眼。MH內層視網膜橋狀連接6只眼，玻璃體腔改行空氣填充。VH 2只眼中，VH清除后手術顯微鏡下黃斑區未見明顯異常1只眼，iOCT檢查提示MER(圖 5，6)，增加剝膜操作；VH 清除后發現黃斑板層裂孔伴牽拉性視網膜脫離1只眼，剝膜后再行iOCT檢查發現黃斑全層裂孔(圖 7，8)，玻璃體腔改行C3F8填充。
手術開始至iOCT檢查時間為20～150 min，平均開始檢查時間為(71.13±25.60) min。iOCT檢查時間為1～10 min，平均檢查時間為(3.74±2.50) min。獲取、未獲取iOCT圖像分別為124、8只眼。未獲取iOCT圖像的8只眼中，AL＞30 mm者3只眼，角膜水腫4只眼，膜剝除時黃斑區彌散血細胞導致屈光間質混濁1只眼。
高度近視組、非高度近視組患眼手術開始至iOCT檢查時間分別為30～120、20～150 min；平均開始檢查時間分別為(74.41±21.52)、(69.14±26.35) min。 iOCT檢查時間均為1～10 min，平均 iOCT檢查時間分別為(4.59±2.31)、(3.30±2.40) min。 手術中存在角膜水腫31只眼；前房粘彈劑殘留63只眼；聯合白內障超聲乳化手術112只眼。高度近視組患眼iOCT圖像成像質量明顯低于非高度近視組，差異有統計學意義(χ2=17.13,P=0.001)(表 1)。 Logistic多元線性回歸分析發現，手術開始至iOCT檢查時間、角膜水腫是影響非高度近視組患眼iOCT圖像成像質量的相關因素(r=3.75、6.18，P=0.049、0.013)。
表1
兩組患眼iOCT成像質量比較
手術后未見與檢查相關的眼內炎等并發癥發生。
3 討論
iOCT應用于玻璃體切割手術的臨床價值在于通過掃描發現肉眼觀察無法察覺的黃斑區玻璃體視網膜界面改變，提升手術者對于手術區域的認識，從而在一定程度上指導手術方式。既往文獻報道，iOCT主要用于觀察黃斑疾病膜剝除后及VH清除后黃斑區形態學改變[8-10, 17]，指導手術開展。Ehlers等[20]觀察結果發現，43%的患眼可通過iOCT改變手術者的手術認識。國外大樣本研究結果提示，13%～22%的玻璃體視網膜手術通過iOCT的應用可選擇更合適的手術方式[20-21]。本研究結果顯示，iOCT檢查結果與手術者，顯微鏡下判斷不一致率高達16.7%，9.1%的患眼改變手術方式,與文獻報道結果相似。針對到具體疾病本研究結果也與既往文獻報道類似。MER可以判斷膜剝除是否完全及繼發改變，MH可觀察MH閉合情況及形態改變，玻璃體黃斑牽拉可觀察是否出現繼發MH，從而指導手術者選擇更合適的手術方式。
Ehlers等[20]報道iOCT檢查對玻璃體視網膜手術的平均延誤時間為6.6 min,而本研究手術平均延誤時間為3.74 min。其原因可能與iOCT搭載模式不同相關，本研究iOCT為車載式，相比手持式及顯微鏡配置式更容易操作。目前多數文獻報道iOCT設備無法實時成像，需暫停手術進行圖像采集，隨著技術發展，第三代iOCT即顯微鏡集成式已將顯微鏡和OCT系統進行結合，從而達到實時成像；但由于與現有商用頻域OCT兼容性存在問題，圖像成像質量并不理想[22-24]。
本組患眼多數能獲得3、4級較高質量的圖像成像，但仍有部分患眼圖像成像質量較差，其中8只眼因AL過長及角膜水腫較重無法成像。Logistc回歸分析發現，手術開始至iOCT檢查時間、角膜水腫是影響圖像成像質量的相關因素。OCT的原理是通過接受反射光線的信號和強度，經過計算機處理分析，再轉換成圖像形式，從而顯示被成像組織的各層顯微結構。角膜水腫導致散射增加，減少反射強度，導致成像質量下降；同樣高度近視眼AL較長，反射信號較弱，同樣導致圖像成像質量不高。
Ehlers等[20]曾報道1例行iOCT檢查后出現眼內炎的患者，經藥物治療后痊愈，作者認為眼內炎是否與iOCT使用相關尚不明確。本組132只眼均未出現眼內炎，可能與手術前對機器嚴格消毒及手術中注意無菌操作有關。但因樣本量有限，安全性研究有待進一步探索。
手術中光相干斷層掃描(iOCT)是將傳統光相干斷層掃描(OCT)搭載平臺進行改進，以滿足仰臥位的玻璃體視網膜手術患者手術過程中實時進行OCT檢查的一種新型OCT應用技術[1]。手術實施過程中，手術者利用iOCT技術可實時直觀觀察黃斑區視網膜形態改變，從而引導選擇更合適的手術方式[2-8]。iOCT在黃斑疾病、玻璃體積血(VH)、視網膜脫離等眼底疾病玻璃體視網膜手術中已有較多應用[3-14]；但同時也發現iOCT應用范圍與價值、圖像成像質量影響因素等均存在一些需要進一步評價探索解決的問題 [15-18]。而目前國內iOCT臨床應用以及文獻報道均不多。我們對一組玻璃體視網膜手術患眼進行了iOCT檢查，現將其應用的初步觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2015年6月至2016年4月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區行玻璃體視網膜手術且行iOCT檢查的患者132例132只眼納入研究。其中，男性46例46只眼，女性86例86只眼。年齡25～93歲，平均年齡61.7歲。
納入標準:(1)手術前因致密VH無法獲取OCT圖像；(2)玻璃體黃斑界面牽拉明顯的嚴重玻璃體黃斑牽拉綜合征；(3)特發性黃斑前膜(MER)、黃斑裂孔(MH)；(4)病理性近視黃斑劈裂和MH性視網膜脫離。排除標準：(1)既往曾行玻璃體切割手術者；(2)角膜白斑、晶狀體后囊膜機化等屈光間質嚴重混濁者。
患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、A型超聲、頻域OCT檢查。患眼BCVA為光感～0.8，平均BCVA為0.25±0.23；眼軸長度(AL)為21.78～32.56 mm，平均AL為(24.5±2.59) mm。VH 21只眼，特發性MER 54只眼，MH(圖 1)22只眼，黃斑板層裂孔14只眼，玻璃體黃斑牽拉綜合征3只眼，黃斑劈裂12只眼，MH性視網膜脫離6只眼。以AL＞26、≤26 mm將患眼分為高度近視組、非高度近視組，分別為28、104只眼。
圖1
MH患眼OCT像。黃斑區視網膜神經上皮反光帶全層缺損
患眼均行常規23G微創玻璃體切割手術，VH和黃斑疾病患眼分別在清除積血和剝除黃斑區膜組織后行iOCT檢查。手術由同一位醫生完成。采用美國 Optovue ivue OCT行iOCT檢查。掃描速度26 000次/s，軸向分辨率5.00 μm,橫向分辨率 11.40 μm，波長830 nm。應用3D、Cross-Line模式進行掃描。掃描深度2.00 mm，掃描面積5.8 mm×5.8 mm。iOCT檢查均由具有豐富臺式OCT操作經驗的同一位眼科醫生操作完成，檢查時OCT鏡頭粘貼無菌手術貼膜，移動底部車輪對準瞳孔區后，自動調焦對準視網膜平面進行圖像采集，平衡鹽溶液(BSS)保持角膜濕潤。
參照文獻的觀察指標及方法，由同一位具有豐富OCT閱片及檢查經驗的技術人員記錄兩組患眼手術開始至iOCT檢查時間、iOCT檢查時間、圖像成像質量、聯合白內障超聲乳化手術等資料；由手術者記錄患眼是否存在角膜水腫、前房粘彈劑殘留情況。觀察iOCT檢查結果與手術者顯微鏡觀察的一致性；對手術治療策略的影響；與檢查相關的不良反應及并發癥發生情況。
根據視網膜各層清晰度將圖像質量分為4～0級。 4級：圖像質量清晰，視網膜各層細節均可見；3級：視網膜各層及橢圓體層可見，燥點較多；2級：內層視網膜各層和視網膜色素上皮(RPE)層可見，但外層視網膜細節不清；1級：僅可見視網膜與視網膜下液交界面的 視網膜，RPE成像模糊；0級：無法辨認視網膜組織細節。
應用SPSS 19.0 統計學軟件進行統計學分析處理。數據以均數±標準差(x±s)表示。確切概率四格表比較兩組圖像質量差異；logistic多元線性回歸分析影響圖像成像質量的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
132只眼中，iOCT檢查發現黃斑區形態學改變與手術者手術顯微鏡觀察不一致22只眼，占16.7%；改變手術策略12只眼，占9.1%。
iOCT檢查發現黃斑區形態改變的22只眼中，特發性MER、MH分別為8、6只眼；VH清除后發現黃斑異常8只眼。特發性MER 8只眼中，MER殘留(圖 2)6只眼；神經纖維層損傷(圖 3)2只眼。MH 6只眼，均為內層視網膜橋狀連接(圖 4)。VH 清除后發現黃斑異常的8只眼中，黃斑水腫、MER、MH伴牽拉性視網膜脫離分別為4、3、1只眼。
圖2
特發性MER患眼iOCT像。MER殘留
圖3
MER患眼iOCT像。神經纖維層損傷
圖4
圖 1患眼iOCT像。MER剝除后可見橋狀連接
改變手術策略的12只眼中，MER、MH、VH 分別為4、6、2只眼。MER 4只眼中，發現MER殘留再次行剝膜操作2只眼；發現神經纖維層損傷由BSS填充改為空氣填充2只眼。MH內層視網膜橋狀連接6只眼，玻璃體腔改行空氣填充。VH 2只眼中，VH清除后手術顯微鏡下黃斑區未見明顯異常1只眼，iOCT檢查提示MER(圖 5，6)，增加剝膜操作；VH 清除后發現黃斑板層裂孔伴牽拉性視網膜脫離1只眼，剝膜后再行iOCT檢查發現黃斑全層裂孔(圖 7，8)，玻璃體腔改行C3F8填充。
手術開始至iOCT檢查時間為20～150 min，平均開始檢查時間為(71.13±25.60) min。iOCT檢查時間為1～10 min，平均檢查時間為(3.74±2.50) min。獲取、未獲取iOCT圖像分別為124、8只眼。未獲取iOCT圖像的8只眼中，AL＞30 mm者3只眼，角膜水腫4只眼，膜剝除時黃斑區彌散血細胞導致屈光間質混濁1只眼。
高度近視組、非高度近視組患眼手術開始至iOCT檢查時間分別為30～120、20～150 min；平均開始檢查時間分別為(74.41±21.52)、(69.14±26.35) min。 iOCT檢查時間均為1～10 min，平均 iOCT檢查時間分別為(4.59±2.31)、(3.30±2.40) min。 手術中存在角膜水腫31只眼；前房粘彈劑殘留63只眼；聯合白內障超聲乳化手術112只眼。高度近視組患眼iOCT圖像成像質量明顯低于非高度近視組，差異有統計學意義(χ2=17.13,P=0.001)(表 1)。 Logistic多元線性回歸分析發現，手術開始至iOCT檢查時間、角膜水腫是影響非高度近視組患眼iOCT圖像成像質量的相關因素(r=3.75、6.18，P=0.049、0.013)。
表1
兩組患眼iOCT成像質量比較
手術后未見與檢查相關的眼內炎等并發癥發生。
3 討論
iOCT應用于玻璃體切割手術的臨床價值在于通過掃描發現肉眼觀察無法察覺的黃斑區玻璃體視網膜界面改變，提升手術者對于手術區域的認識，從而在一定程度上指導手術方式。既往文獻報道，iOCT主要用于觀察黃斑疾病膜剝除后及VH清除后黃斑區形態學改變[8-10, 17]，指導手術開展。Ehlers等[20]觀察結果發現，43%的患眼可通過iOCT改變手術者的手術認識。國外大樣本研究結果提示，13%～22%的玻璃體視網膜手術通過iOCT的應用可選擇更合適的手術方式[20-21]。本研究結果顯示，iOCT檢查結果與手術者，顯微鏡下判斷不一致率高達16.7%，9.1%的患眼改變手術方式,與文獻報道結果相似。針對到具體疾病本研究結果也與既往文獻報道類似。MER可以判斷膜剝除是否完全及繼發改變，MH可觀察MH閉合情況及形態改變，玻璃體黃斑牽拉可觀察是否出現繼發MH，從而指導手術者選擇更合適的手術方式。
Ehlers等[20]報道iOCT檢查對玻璃體視網膜手術的平均延誤時間為6.6 min,而本研究手術平均延誤時間為3.74 min。其原因可能與iOCT搭載模式不同相關，本研究iOCT為車載式，相比手持式及顯微鏡配置式更容易操作。目前多數文獻報道iOCT設備無法實時成像，需暫停手術進行圖像采集，隨著技術發展，第三代iOCT即顯微鏡集成式已將顯微鏡和OCT系統進行結合，從而達到實時成像；但由于與現有商用頻域OCT兼容性存在問題，圖像成像質量并不理想[22-24]。
本組患眼多數能獲得3、4級較高質量的圖像成像，但仍有部分患眼圖像成像質量較差，其中8只眼因AL過長及角膜水腫較重無法成像。Logistc回歸分析發現，手術開始至iOCT檢查時間、角膜水腫是影響圖像成像質量的相關因素。OCT的原理是通過接受反射光線的信號和強度，經過計算機處理分析，再轉換成圖像形式，從而顯示被成像組織的各層顯微結構。角膜水腫導致散射增加，減少反射強度，導致成像質量下降；同樣高度近視眼AL較長，反射信號較弱，同樣導致圖像成像質量不高。
Ehlers等[20]曾報道1例行iOCT檢查后出現眼內炎的患者，經藥物治療后痊愈，作者認為眼內炎是否與iOCT使用相關尚不明確。本組132只眼均未出現眼內炎，可能與手術前對機器嚴格消毒及手術中注意無菌操作有關。但因樣本量有限，安全性研究有待進一步探索。
