引用本文： 毛劍波, 許維馨, 陳亦棋, 張赟, 祝晨婷, 陶繼偉, 沈麗君. 特發性黃斑前膜患眼黃斑中心凹形態對手術預后的影響. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 486-490. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.007 復制
玻璃體切割手術是目前治療特發性黃斑前膜(iERM)的有效方法，但不同患眼預后存在差異[1, 2]；黃斑形態、黃斑中心凹厚度(CMT)、橢圓體帶以及錐體外節完整性等因素均影響手術預后[3-5]。Mathews等[6]應用光相干斷層掃描(OCT)技術并依據黃斑中心凹形態對iERM進行定量分級，發現手術前分級不同的患眼視力預后存在差異。但該研究未排除手術后并發性白內障患眼，視力預后的差異可能與白內障更為相關，而不是由于黃斑中心凹形態的不同。本研究參照該分級方法，選擇無或輕度白內障的iERM患眼并排除手術后并發性白內障，對比分析不同黃斑中心凹形態分級患眼手術后黃斑中心凹形態分級、最佳矯正視力(BCVA)及CMT的變化，以期為iERM手術預后提供新的預測指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2015年5月在我院確診為iERM的52例患者53只眼納入本研究。其中，男性25例26只眼，女性27例27只眼。年齡51～81歲，平均年齡(66.9±7.8)歲。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相及OCT 檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。OCT檢查采用Topcon 3D OCT-2000型進行，選取清晰的黃斑中心凹圖像，采用儀器自帶軟件在1條水平徑向掃描線上測量CMT和其兩側1 mm處的視網膜厚度(X、Y)，分別計算CMT與X、Y的比值，取兩者的平均值作為該次測量的最終結果。每張圖像測量2次，取2次測量平均值(R)作為該圖像的黃斑中心凹形態分級標準。 0級： R≤0.92，代表凹陷型(圖 1A)；1級：0.92＜R＜1.08，代表平坦型(圖 1B)； 2級：R≥1.08，代表隆起型(圖 1C)[6]。比值越大、分級越高，代表黃斑中心凹形態改變越大[6]。53只眼中，1級28只眼，2級25只眼；并以此分組。1級組男性13只眼，女性15只眼；平均年齡為(67.07±8.35)歲；平均logMAR BCVA為0.40±0.26；平均CMT為(433.52±130.05) μm。 2級組男性13只眼，女性12只眼；平均年齡為(66.68± 1.34)歲； 平均logMAR BCVA為0.60±0.27；平均CMT為(571.70± 85.40) μm。兩組患者之間性別(χ2=0.164)、年齡(t=1.180)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；logMAR BCVA、CMT比較，差異有統計學意義(t=-2.825、-4.512，P＜0.05)。
圖1
不同黃斑中心凹形態分級OCT像。1A.0級，凹陷型，R=0.66；1B.1級，平坦型，R=1.03；1C.2級，隆起型，R=1.10
納入標準：(1)確診為iERM；(2)接受玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除手術；(3)同一主刀醫師；(4)手術后隨訪時間≥3個月。排除標準：(1)黃斑變性、青光眼、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、中重度白內障等嚴重影響視力和視功能的眼部疾病；(2)眼外傷史；(3)鞏膜扣帶手術、玻璃體切割手術史；(4)手術中或手術后出現并發性白內障、眼內感染、眼球內出血、繼發性青光眼等嚴重并發癥。
所有患者均行23G標準三切口微創玻璃體切割手術，染色劑染色，剝除黃斑前膜及內界膜。年齡超過 50歲且合并白內障者均聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。手術均由同一主刀醫師完成。手術后1、3個月重復行logMAR BCVA及OCT檢查。對比觀察患眼手術前后黃斑中心凹形態分級、logMAR BCVA及CMT變化情況。分析手術前黃斑中心凹形態與手術預后的關系，探究與手術后logMAR BCVA提高程度相關的指標。
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。等級資料組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，手術前后比較采用兩配對樣本秩和檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關性分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，53只眼中，黃斑中心凹形態分級為0級15只眼，1級21只眼，2級17只眼。手術前后黃斑中心凹形態分級分布情況比較，差異有統計學意義(Z=-3.588，P＜0.05)。1級組28只眼中，手術后3個月黃斑中心凹形態分級為0級(圖 2A)12只眼，占42.9%；1級(圖 2B)10只眼，占35.7%；2級(圖 2C)6只眼，占21.4%。2級組25只眼中，手術后3個月黃斑中心凹形態分級為0級(圖 3A)3只眼，占12.0%；1級(圖 3B)11只眼，占44.0%；2級(圖 3C)11只眼，占44.0%。手術前不同黃斑中心凹形態分級患眼的手術后分級分布情況比較，差異有統計學意義(Z=-2.466，P＜0.05)。
圖2
1級組患眼手術后3個月OCT像。2A.0級，凹陷型，R=0.66；2B.1級，平坦型，R=0.96；2C.2級，隆起型，R=1.12??圖 3 2級組患眼手術后3個月OCT像。 3A.0級，凹陷型，R=0.87；3B.1級,平坦型,R=1.03；3C.2級，隆起型，R=1.29
1級組患眼手術后1、3個月平均logMAR BCVA分別為0.26±0.17、0.14±0.11；均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=-3.226、-5.439，P＜0.05)。2級組患眼手術后1、3個月平均logMAR BCVA分別為0.40±0.24、0.26±0.23；均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=-4.137、-5.919，P＜0.05)。1、2級組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=-2.231、 -2.291，P＜0.05)(圖 4)。
圖4
兩組患眼手術前后平均logMAR BCVA比較。* 與手術前比較，P＜0.05；#兩組間比較，P＜0.05??圖 5 手術前后平均CMT比較。*與手術前比較，P＜0.05；#兩組間比較，P＜0.05
1級組患眼手術后1、3個月平均CMT分別為(371.48±102.26)、(337.25±90.10) μm；均較手術前明顯降低，差異有統計學意義(t=-2.674、-4.090，P＜0.05)。手術后3個月，CMT增厚5只眼；CMT下降3只眼，其黃斑中心凹形態表現為2級隆起型。2級組患眼手術后1、3個月平均CMT分別為(439.40±81.06)、(403.66±70.52) μm；均較手術前明顯降低，差異有統計學意義(t=-9.663、-9.865，P＜0.05)。手術后3個月，2級組所有患眼CMT下降。1、2級組患眼手術后1、3個月平均CMT比較，差異有統計學意義(t=-2.825、-3.003，P＜0.05)(圖 5)。
相關性分析結果顯示，手術后3個月患眼logMAR BCVA變化量與手術前logMAR BCVA(r=-0.758)、手術前CMT(r=-0.359)均呈負相關(P＜0.05)(圖 6，7)。
圖6
手術后3個月logMAR BCVA變化量與手術前logMAR BCVA相關性分析散點圖??圖 7 手術后3個月logMAR BCVA變化量與手術前CMT相關性分析散點圖
3 討論
iERM是我國老年人群的常見眼病之一，玻璃體切割手術是最常用、有效的治療方法。本研究中，53只患眼手術前正常中心凹形態均消失，改變為平坦型或隆起型，這與Mathews等[6]報道結果相似。臨床中也常遇到iERM患眼黃斑中心凹形態為凹陷型時，視力較好，變形癥狀較輕，一般不考慮手術。隨著病情進展，黃斑前膜增厚、收縮，導致視網膜變形，手術切除玻璃體、剝除黃斑前膜，解除視網膜受到的牽拉，改善黃斑形態，從而改善視力。本研究結果顯示，患眼手術后早期CMT出現好轉，中心凹形態較手術前明顯改善；其中15只眼手術后3個月黃斑中心凹形態恢復為凹陷型，手術后視力也有顯著提高。這一結果與既往研究報道結果相似[1, 2, 7]。說明iERM手術有助于黃斑結構和功能的恢復。
黃斑中心凹形態是評估、判斷iERM患眼病情及手術預后的指標之一。Falkner-Radler 等[8]將黃斑中心凹形態定性分為0(正常)、1(異常)、2級(顯著病理改變)3個等級。Chung等[9]通過對OCT圖像的主觀判斷將黃斑中心凹形態分為凹陷、平坦、隆起3種類型。但這兩種分級方法較為定性、主觀，缺乏定量、客觀指標。2014年，Mathews等[6]提出依據OCT圖像 上CMT和距其1 mm處視網膜厚度的比值將黃斑中心凹形態定量分為0、1、2級3個等級，分別代表凹陷、平坦、隆起3種類型，具有定量、客觀、測量簡便、重復性強的優點，可廣泛應用于臨床。本研究采用這一分級標準，通過對比平坦型和隆起型患眼手術后黃斑中心凹形態、CMT及視力，發現平坦型患眼手術預后明顯好于隆起型。表明該分級方法能夠在手術前有效預測iERM手術預后，手術前分級越低，手術預后越好。提示在患眼黃斑中心凹形態改變較小時進行手術干預可以獲得較好預后。而與平坦型相比，隆起型患眼手術前黃斑中心凹增厚、視力下降均更加明顯。說明該分級方法可以用于手術前評估iERM病情，分級越小，提示病情越輕。
理論上，黃斑區結構受損、中心凹形態改變將直接導致視力下降、視物變形癥狀的加重，對手術預后有不利影響。Inoue等[10]研究發現，手術前存在橢圓體帶中斷者手術后該結構不能恢復，建議在橢圓體帶尚未受損之前手術。Kim等[11]也提出黃斑前膜的剝除有益于防止光感受器損害的繼續進展。結合本研究結果，我們分析認為黃斑區結構破壞不重、形態改變較小時手術預后更好。然而病情較輕時，黃斑隆起不明顯時是否選擇手術仍存在爭議。手術的主要目的在于阻止疾病進展，然而手術本身會帶來一定的損傷，也可能造成視力及視功能的下降；從手術本身來說，可能會引起手術中及手術后的并發癥，如黃斑損傷、眼內感染等。但隨著玻璃體視網膜手術技術的日益成熟，手術治療時機將會不斷提前。在臨床實踐中，醫師可結合患者病情、主觀需求、手術技術、手術設備等綜合考慮，選擇合適的手術時機。
本研究所有隆起型患眼手術后3個月CMT下降，而平坦型患眼中有5只眼出現CMT增厚。考慮是由手術機械損傷、手術后炎癥引起視網膜細胞水腫造成。此外，平坦型患眼中有3只眼手術后3個月CMT下降，但黃斑中心凹形態表現為隆起型。我們分析其原因是部分黃斑前膜始于中心凹外，隨著病情發展延伸至黃斑中心凹區，牽拉力使中心凹周圍厚度增加高于黃斑中心凹區[6]。而該分級方法著眼于黃斑中心凹形態，手術解除牽拉后，中心凹周圍受力明顯下降，該區域厚度恢復快于中心凹，黃斑形態就變為隆起型。
本研究結果表明，iERM患眼行玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除手術的早期療效確切,手術前OCT形態可預測iERM的預后視力及黃斑形態。OCT預測不同黃斑中心凹形態患眼的手術預后存在差異，平坦型好于隆起型。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短且是回顧性研究，存在一定的局限性；期待更大樣本量的前瞻性研究對這一結論加以驗證。
玻璃體切割手術是目前治療特發性黃斑前膜(iERM)的有效方法，但不同患眼預后存在差異[1, 2]；黃斑形態、黃斑中心凹厚度(CMT)、橢圓體帶以及錐體外節完整性等因素均影響手術預后[3-5]。Mathews等[6]應用光相干斷層掃描(OCT)技術并依據黃斑中心凹形態對iERM進行定量分級，發現手術前分級不同的患眼視力預后存在差異。但該研究未排除手術后并發性白內障患眼，視力預后的差異可能與白內障更為相關，而不是由于黃斑中心凹形態的不同。本研究參照該分級方法，選擇無或輕度白內障的iERM患眼并排除手術后并發性白內障，對比分析不同黃斑中心凹形態分級患眼手術后黃斑中心凹形態分級、最佳矯正視力(BCVA)及CMT的變化，以期為iERM手術預后提供新的預測指標。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2015年5月在我院確診為iERM的52例患者53只眼納入本研究。其中，男性25例26只眼，女性27例27只眼。年齡51～81歲，平均年齡(66.9±7.8)歲。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡、眼底彩色照相及OCT 檢查。BCVA檢查采用國際標準對數視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。OCT檢查采用Topcon 3D OCT-2000型進行，選取清晰的黃斑中心凹圖像，采用儀器自帶軟件在1條水平徑向掃描線上測量CMT和其兩側1 mm處的視網膜厚度(X、Y)，分別計算CMT與X、Y的比值，取兩者的平均值作為該次測量的最終結果。每張圖像測量2次，取2次測量平均值(R)作為該圖像的黃斑中心凹形態分級標準。 0級： R≤0.92，代表凹陷型(圖 1A)；1級：0.92＜R＜1.08，代表平坦型(圖 1B)； 2級：R≥1.08，代表隆起型(圖 1C)[6]。比值越大、分級越高，代表黃斑中心凹形態改變越大[6]。53只眼中，1級28只眼，2級25只眼；并以此分組。1級組男性13只眼，女性15只眼；平均年齡為(67.07±8.35)歲；平均logMAR BCVA為0.40±0.26；平均CMT為(433.52±130.05) μm。 2級組男性13只眼，女性12只眼；平均年齡為(66.68± 1.34)歲； 平均logMAR BCVA為0.60±0.27；平均CMT為(571.70± 85.40) μm。兩組患者之間性別(χ2=0.164)、年齡(t=1.180)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；logMAR BCVA、CMT比較，差異有統計學意義(t=-2.825、-4.512，P＜0.05)。
圖1
不同黃斑中心凹形態分級OCT像。1A.0級，凹陷型，R=0.66；1B.1級，平坦型，R=1.03；1C.2級，隆起型，R=1.10
納入標準：(1)確診為iERM；(2)接受玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除手術；(3)同一主刀醫師；(4)手術后隨訪時間≥3個月。排除標準：(1)黃斑變性、青光眼、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、中重度白內障等嚴重影響視力和視功能的眼部疾病；(2)眼外傷史；(3)鞏膜扣帶手術、玻璃體切割手術史；(4)手術中或手術后出現并發性白內障、眼內感染、眼球內出血、繼發性青光眼等嚴重并發癥。
所有患者均行23G標準三切口微創玻璃體切割手術，染色劑染色，剝除黃斑前膜及內界膜。年齡超過 50歲且合并白內障者均聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入手術。手術均由同一主刀醫師完成。手術后1、3個月重復行logMAR BCVA及OCT檢查。對比觀察患眼手術前后黃斑中心凹形態分級、logMAR BCVA及CMT變化情況。分析手術前黃斑中心凹形態與手術預后的關系，探究與手術后logMAR BCVA提高程度相關的指標。
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。等級資料組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，手術前后比較采用兩配對樣本秩和檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關性分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后3個月，53只眼中，黃斑中心凹形態分級為0級15只眼，1級21只眼，2級17只眼。手術前后黃斑中心凹形態分級分布情況比較，差異有統計學意義(Z=-3.588，P＜0.05)。1級組28只眼中，手術后3個月黃斑中心凹形態分級為0級(圖 2A)12只眼，占42.9%；1級(圖 2B)10只眼，占35.7%；2級(圖 2C)6只眼，占21.4%。2級組25只眼中，手術后3個月黃斑中心凹形態分級為0級(圖 3A)3只眼，占12.0%；1級(圖 3B)11只眼，占44.0%；2級(圖 3C)11只眼，占44.0%。手術前不同黃斑中心凹形態分級患眼的手術后分級分布情況比較，差異有統計學意義(Z=-2.466，P＜0.05)。
圖2
1級組患眼手術后3個月OCT像。2A.0級，凹陷型，R=0.66；2B.1級，平坦型，R=0.96；2C.2級，隆起型，R=1.12??圖 3 2級組患眼手術后3個月OCT像。 3A.0級，凹陷型，R=0.87；3B.1級,平坦型,R=1.03；3C.2級，隆起型，R=1.29
1級組患眼手術后1、3個月平均logMAR BCVA分別為0.26±0.17、0.14±0.11；均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=-3.226、-5.439，P＜0.05)。2級組患眼手術后1、3個月平均logMAR BCVA分別為0.40±0.24、0.26±0.23；均較手術前明顯提高，差異有統計學意義(t=-4.137、-5.919，P＜0.05)。1、2級組患眼手術后1、3個月logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=-2.231、 -2.291，P＜0.05)(圖 4)。
圖4
兩組患眼手術前后平均logMAR BCVA比較。* 與手術前比較，P＜0.05；#兩組間比較，P＜0.05??圖 5 手術前后平均CMT比較。*與手術前比較，P＜0.05；#兩組間比較，P＜0.05
1級組患眼手術后1、3個月平均CMT分別為(371.48±102.26)、(337.25±90.10) μm；均較手術前明顯降低，差異有統計學意義(t=-2.674、-4.090，P＜0.05)。手術后3個月，CMT增厚5只眼；CMT下降3只眼，其黃斑中心凹形態表現為2級隆起型。2級組患眼手術后1、3個月平均CMT分別為(439.40±81.06)、(403.66±70.52) μm；均較手術前明顯降低，差異有統計學意義(t=-9.663、-9.865，P＜0.05)。手術后3個月，2級組所有患眼CMT下降。1、2級組患眼手術后1、3個月平均CMT比較，差異有統計學意義(t=-2.825、-3.003，P＜0.05)(圖 5)。
相關性分析結果顯示，手術后3個月患眼logMAR BCVA變化量與手術前logMAR BCVA(r=-0.758)、手術前CMT(r=-0.359)均呈負相關(P＜0.05)(圖 6，7)。
圖6
手術后3個月logMAR BCVA變化量與手術前logMAR BCVA相關性分析散點圖??圖 7 手術后3個月logMAR BCVA變化量與手術前CMT相關性分析散點圖
3 討論
iERM是我國老年人群的常見眼病之一，玻璃體切割手術是最常用、有效的治療方法。本研究中，53只患眼手術前正常中心凹形態均消失，改變為平坦型或隆起型，這與Mathews等[6]報道結果相似。臨床中也常遇到iERM患眼黃斑中心凹形態為凹陷型時，視力較好，變形癥狀較輕，一般不考慮手術。隨著病情進展，黃斑前膜增厚、收縮，導致視網膜變形，手術切除玻璃體、剝除黃斑前膜，解除視網膜受到的牽拉，改善黃斑形態，從而改善視力。本研究結果顯示，患眼手術后早期CMT出現好轉，中心凹形態較手術前明顯改善；其中15只眼手術后3個月黃斑中心凹形態恢復為凹陷型，手術后視力也有顯著提高。這一結果與既往研究報道結果相似[1, 2, 7]。說明iERM手術有助于黃斑結構和功能的恢復。
黃斑中心凹形態是評估、判斷iERM患眼病情及手術預后的指標之一。Falkner-Radler 等[8]將黃斑中心凹形態定性分為0(正常)、1(異常)、2級(顯著病理改變)3個等級。Chung等[9]通過對OCT圖像的主觀判斷將黃斑中心凹形態分為凹陷、平坦、隆起3種類型。但這兩種分級方法較為定性、主觀，缺乏定量、客觀指標。2014年，Mathews等[6]提出依據OCT圖像 上CMT和距其1 mm處視網膜厚度的比值將黃斑中心凹形態定量分為0、1、2級3個等級，分別代表凹陷、平坦、隆起3種類型，具有定量、客觀、測量簡便、重復性強的優點，可廣泛應用于臨床。本研究采用這一分級標準，通過對比平坦型和隆起型患眼手術后黃斑中心凹形態、CMT及視力，發現平坦型患眼手術預后明顯好于隆起型。表明該分級方法能夠在手術前有效預測iERM手術預后，手術前分級越低，手術預后越好。提示在患眼黃斑中心凹形態改變較小時進行手術干預可以獲得較好預后。而與平坦型相比，隆起型患眼手術前黃斑中心凹增厚、視力下降均更加明顯。說明該分級方法可以用于手術前評估iERM病情，分級越小，提示病情越輕。
理論上，黃斑區結構受損、中心凹形態改變將直接導致視力下降、視物變形癥狀的加重，對手術預后有不利影響。Inoue等[10]研究發現，手術前存在橢圓體帶中斷者手術后該結構不能恢復，建議在橢圓體帶尚未受損之前手術。Kim等[11]也提出黃斑前膜的剝除有益于防止光感受器損害的繼續進展。結合本研究結果，我們分析認為黃斑區結構破壞不重、形態改變較小時手術預后更好。然而病情較輕時，黃斑隆起不明顯時是否選擇手術仍存在爭議。手術的主要目的在于阻止疾病進展，然而手術本身會帶來一定的損傷，也可能造成視力及視功能的下降；從手術本身來說，可能會引起手術中及手術后的并發癥，如黃斑損傷、眼內感染等。但隨著玻璃體視網膜手術技術的日益成熟，手術治療時機將會不斷提前。在臨床實踐中，醫師可結合患者病情、主觀需求、手術技術、手術設備等綜合考慮，選擇合適的手術時機。
本研究所有隆起型患眼手術后3個月CMT下降，而平坦型患眼中有5只眼出現CMT增厚。考慮是由手術機械損傷、手術后炎癥引起視網膜細胞水腫造成。此外，平坦型患眼中有3只眼手術后3個月CMT下降，但黃斑中心凹形態表現為隆起型。我們分析其原因是部分黃斑前膜始于中心凹外，隨著病情發展延伸至黃斑中心凹區，牽拉力使中心凹周圍厚度增加高于黃斑中心凹區[6]。而該分級方法著眼于黃斑中心凹形態，手術解除牽拉后，中心凹周圍受力明顯下降，該區域厚度恢復快于中心凹，黃斑形態就變為隆起型。
本研究結果表明，iERM患眼行玻璃體切割聯合黃斑前膜及內界膜剝除手術的早期療效確切,手術前OCT形態可預測iERM的預后視力及黃斑形態。OCT預測不同黃斑中心凹形態患眼的手術預后存在差異，平坦型好于隆起型。但由于本研究樣本量小、隨訪時間短且是回顧性研究，存在一定的局限性；期待更大樣本量的前瞻性研究對這一結論加以驗證。
