引用本文： 夏惠娟, 王衛峻, 吳穎, 陳偉, 邱慶華, 陳鳳娥, 樊瑩. 不同類型近視牽引性黃斑病變玻璃體切割手術后療效分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 481-485. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.006 復制
近視牽引性黃斑病變(MTM)可表現為玻璃體黃斑區牽引、視網膜增厚、黃斑區視網膜劈裂樣改變、板層黃斑裂孔(MH)、黃斑區視網膜淺脫離或中心凹視網膜脫離等，最終可發展成MH性視網膜脫離。玻璃體切割手術聯合或不聯合內界膜(ILM)剝除治療MTM可取得滿意的黃斑區解剖復位和視功能的改善[1-6]。但對于不同階段手術干預效果以及手術干預時機仍存在分歧和較多爭議。此外，盡管手術成功，表面牽引力完全去除，但是預后卻不盡相同，其原因目前尚不清楚。有文獻報道，光感受器內外節再生可持續到手術后1年[7]。我們對一組不同類型MTM患者玻璃體切割手術后平均隨訪近2年，觀察患眼黃斑區視網膜結構和視功能的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2014年5月我院連續收治的不伴孔源性視網膜脫離的MTM患者47例47只眼納入研究。患者中，男性9例9只眼，女性38例38只眼。年 齡51～82歲。平均眼軸長度(AL)(29.23±1.77) mm。 納入標準：(1)屈光度≥-6.0 D或AL≥26.0 mm；(2)頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查證實患眼具有MTM表現，除外MH性視網膜脫離；(3)無影響眼部健康的嚴重糖尿病、高血壓3級以上等全身性疾病；(4)無其他眼部手術、外傷史。排除弱視、嚴重青光眼、葡萄膜炎、視神經疾病、增生性玻璃體視網膜病變C級及以上者。根據SD-OCT檢查結果將患眼分為單純黃斑劈裂(MRS)組、無裂孔性視網膜脫離(FD)組、全層MH(MH)組，分別為18、13、16只眼。
患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、AL、B型超聲、眼底彩色照相、SD-OCT、微視野檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。采用德國zeiss公司光學生 物測量儀測定AL。采用德國Heidelberg公司SD-OCT 儀對后極部進行掃描。以黃斑中心凹為中心，黃斑模式512×128，掃描范圍6.0 mm×6.0 mm。采用MP-1微視野計(意大利Nidek技術)行微視野檢查。患眼平均logMAR BCVA 1.43±0.52；MRS組、FD組 31只眼平均黃斑中心視網膜厚度(CRT)為(528.45±167.61) μm。
MRS組18例18只眼中，男性1例1只眼，女性17例17只眼；平均年齡(66.50±7.70)歲。平均logMAR BCVA 1.36±0.53。SD-OCT檢查表現為黃斑區視網膜增厚、視網膜劈裂樣改變或板層MH(圖 1)，但無外層視網膜脫離。FD組13例13只眼中，男性4例4只眼，女性9例9只眼；平均年齡(65.15±7.71)歲。平均logMAR BCVA 1.52±0.55。SD-OCT檢查表現為黃斑區視網膜淺脫離或中心凹視網膜脫離(圖 2)。MH組16例16只眼中，男性4例4只眼，女性12例12只眼；平均年齡(63.56±5.45)歲。平均logMAR BCVA 1.44±0.51。SD-OCT檢查表現為全層MH，不伴視網膜脫離(圖 3)。 三組患者之間性別構成比(χ2=3.80)、平均年齡(χ2=1.32)、平均AL(χ2=3.21)、平均logMAR BCVA(χ2=1.00)比較，差異均無統計學意義(P=0.166、0.517、0.201、0.617)；有無后鞏膜葡萄腫(χ2=9.47)、有無脈絡膜萎縮眼數(χ2=7.17)比較，差異有統計學意義(P=0.007、0.027)。MRS組、FD組患眼平均CRT比較，差異無統計學意義(Z=-1.62,P=0.105)(表 1)。
圖1
MRS組患眼SD-OCT像。板層MH伴視網膜劈裂??圖 2FD組患眼SD-OCT 像。黃斑區視網膜劈裂伴中心凹視網膜脫離??圖 3MH組患眼SD-OCT像。全層MH
表1
三組患眼平均AL、CRT、有無后鞏膜葡萄腫、有無脈絡膜萎縮比較
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G微創玻璃體切割聯合ILM剝除手術，其中聯合超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入手術30只眼。剝除ILM時玻璃體腔注入濃度為0.125 mg/ml的吲哚青綠染色30 s。手術完畢時行氣體填充35只眼，占74.45%；硅油填充12只眼，占25.53%。手術由同一位醫生完成。
手術后隨訪6～55個月，平均隨訪時間23.4個月。MRS組、FD組、MH組患眼平均隨訪時間分別為(21.72±16.13)、(19.62±12.41)、(28.63±17.66)個月；三組之間平均隨訪時間比較，差異無統計學意義(χ2=2.15，P=0.341)。以末次隨訪時間為療效判定時間點。以視力提高或下降≥0.2 logMAR單位為視力改善或下降，提高、下降＜0.2 logMAR單位為視力穩定。以黃斑區視網膜層間腔隙消失或縮小為黃斑區視網膜結構復位或改善。以MH消失未見裸露的視網膜色素上皮(RPE)為MH非裸露閉合；黃斑中心凹RPE裸露，但周圍視網膜復位為MH裸露閉合；黃斑中心凹RPE裸露，并且MH周圍視網膜水腫或視網膜脫離為MH不閉合。
應用SPSS 18 for windows統計分析軟件包行統計學分析處理。患眼手術前后logMAR BCVA、CRT比較行配對t檢驗。三組之間計量資料比較采用K-W 檢驗，計數資料比較采用R×C列聯表χ2檢驗。α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，47只眼平均logMAR BCVA為0.86±0.42；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=7.36，P＜0.001)。視力改善36只眼，占76.60%；視力穩定9只眼，占19.14%；視力下降2只眼，占4.26%。黃斑區結構復位或改善39只眼，占82.98%。MRS組、FD組31只眼平均CRT為(250.90±91.81) μm；與手術前平均CRT比較，差異有統計學意義(t=8.17，P＜0.001)。
MRS組18只眼視網膜結構均復位或改善(圖 4)。FD組13只眼中，黃斑區視網膜結構復位(圖 5)11只眼；MH 形成2只眼，隨訪期間維持穩定。MH組16只眼中，MH性視網膜脫離復發1只眼，再行玻璃體切割手術后視網膜復位，MH裸露閉合。MRS組、FD組、MH組患眼MH非裸露閉合(圖 6)、裸露閉合、不閉合為6、4、6只眼，分別占本組患眼的37.50%、25.00%、37.50%。
末次隨訪時，MRS組、FD組、MH組多數患眼視力較治療前改善(圖 7，表 2)。三組患眼之間logMAR BCVA(χ2=6.84)、黃斑區視敏度(χ2=11.08)比較，差異有統計學意義(P=0.030、0.004)(表 3)。
圖7
三組患眼手術前后視力 變化情況。7A.MRS組；7B.FD組；7C.MH組
3 討論
玻璃體切割手術是目前治療MTM的主流手術方式。手術后視網膜解剖復位率高，視力得到顯著改善[6, 8, 12]。本研究中76.60%的患眼手術后視力獲得改善，82.98%的患眼黃斑區視網膜結構復位或改善，結果與文獻報道一致[13]。FD組患眼中有2只眼手術后發生MH，隨訪期間維持穩定。其手術前SD-OCT表現為一個共性，黃斑區視網膜內層連接菲薄，幾近斷裂。我們考慮是由于玻璃體切割手術中完全剝除ILM，使得原本菲薄的中心凹斷開。既往也有研究發現，ILM的剝除存在很多風險和技術要求，會造成醫源性MH[14-16]。提示黃斑區視網膜菲薄的患眼應避免ILM的剝除，防止MH的發生。
MTM 發病機制和病變發展不明，其自然進程尚不能預測。Shimada等[17]、Smiddy等[18]通過對MRS的SD-OCT觀察發現，MRS在向MH或MH性視網膜脫離轉變的過程中會經歷視網膜外層板層MH和黃斑區中心凹無裂孔性視網膜脫離階段。MTM的表 現多樣，不同類型MTM手術后黃斑結構和功能恢復存在較大差異，但既往文獻報道較少。本研究結果顯示，MRS組和FD組患眼手術后視力改善和黃斑區視敏度優于MH組。我們考慮其原因是視功能的優劣與視網膜外層結構的完整性密切相關[19-20]。MRS組和FD組患眼視網膜外層光感受器層全部在位或僅部分與RPE層脫離，光感受器層保存或受損不嚴重。有學者發現FD患者手術后視力改善明顯，視力保存最佳[8]。本研究結果與此并不相符。本研究中，FD組部分患者可能病程較長，光感受器層與RPE層長期分離后，失去正常結構和營養來源。即使手術后視網膜復位，外層結構不能完全修復[10, 21]。由于本組多數患者的眼底病變為偶然發現，因此無法針對手術前病程長短的影響做進一步分析。
表2
三組患眼手術后視力變化
表3
三組患眼手術后log MAR視力、黃斑區視敏度比較
高度近視MH患者不同于特發性MH，其手術后解剖復位或黃斑區非裸露閉合不理想，這多與高度近視后鞏膜葡萄腫形成造成視網膜相對不足和脈絡膜萎縮有關[22-23]。本研究中MH組患眼手術后仍有6只眼的MH邊緣水腫或脫離，解剖復位不理想，視力維持或進一步惡化。文獻報道，高度近視MH玻璃體切割手術的成功率為52.9%～90.0%，差異較大[24-26]，而MH閉合率則更低[27]。較多研究發現，手術前MH的大小、病程長短、AL、脈絡膜萎縮都是影響手術后視網膜能否復位和視力能否改善的重要因素[28-32]。
本研究結果與既往文獻報道類似，較早期階段接受手術的患眼手術后視力改善趨勢更明顯，較晚期的近視性MH或黃斑區脫離手術療效則不理想[33]。另外，有學者通過對MTM自然進程的長期隨訪發現，當MRS同時伴有FD或視網膜前異常組織牽引時，MH的發生率和進展速度都將加快[33-35]。MRS能在一定時間保持視力的穩定，但是一旦板層MH形成，惡化速度就會加快，甚至可在短期內病變進展到MH伴或不伴視網膜脫離，錯失手術時機[22-36]。此外，對FD的研究發現，當FD長期存在后，視網膜光感受器仍會受到不可逆損害[30, 37]，這勢必影響患者的視力。提示早期玻璃體切割手術治療對穩定黃斑結構，保存視功能有重要臨床價值。
近視牽引性黃斑病變(MTM)可表現為玻璃體黃斑區牽引、視網膜增厚、黃斑區視網膜劈裂樣改變、板層黃斑裂孔(MH)、黃斑區視網膜淺脫離或中心凹視網膜脫離等，最終可發展成MH性視網膜脫離。玻璃體切割手術聯合或不聯合內界膜(ILM)剝除治療MTM可取得滿意的黃斑區解剖復位和視功能的改善[1-6]。但對于不同階段手術干預效果以及手術干預時機仍存在分歧和較多爭議。此外，盡管手術成功，表面牽引力完全去除，但是預后卻不盡相同，其原因目前尚不清楚。有文獻報道，光感受器內外節再生可持續到手術后1年[7]。我們對一組不同類型MTM患者玻璃體切割手術后平均隨訪近2年，觀察患眼黃斑區視網膜結構和視功能的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2014年5月我院連續收治的不伴孔源性視網膜脫離的MTM患者47例47只眼納入研究。患者中，男性9例9只眼，女性38例38只眼。年 齡51～82歲。平均眼軸長度(AL)(29.23±1.77) mm。 納入標準：(1)屈光度≥-6.0 D或AL≥26.0 mm；(2)頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)檢查證實患眼具有MTM表現，除外MH性視網膜脫離；(3)無影響眼部健康的嚴重糖尿病、高血壓3級以上等全身性疾病；(4)無其他眼部手術、外傷史。排除弱視、嚴重青光眼、葡萄膜炎、視神經疾病、增生性玻璃體視網膜病變C級及以上者。根據SD-OCT檢查結果將患眼分為單純黃斑劈裂(MRS)組、無裂孔性視網膜脫離(FD)組、全層MH(MH)組，分別為18、13、16只眼。
患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、AL、B型超聲、眼底彩色照相、SD-OCT、微視野檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。采用德國zeiss公司光學生 物測量儀測定AL。采用德國Heidelberg公司SD-OCT 儀對后極部進行掃描。以黃斑中心凹為中心，黃斑模式512×128，掃描范圍6.0 mm×6.0 mm。采用MP-1微視野計(意大利Nidek技術)行微視野檢查。患眼平均logMAR BCVA 1.43±0.52；MRS組、FD組 31只眼平均黃斑中心視網膜厚度(CRT)為(528.45±167.61) μm。
MRS組18例18只眼中，男性1例1只眼，女性17例17只眼；平均年齡(66.50±7.70)歲。平均logMAR BCVA 1.36±0.53。SD-OCT檢查表現為黃斑區視網膜增厚、視網膜劈裂樣改變或板層MH(圖 1)，但無外層視網膜脫離。FD組13例13只眼中，男性4例4只眼，女性9例9只眼；平均年齡(65.15±7.71)歲。平均logMAR BCVA 1.52±0.55。SD-OCT檢查表現為黃斑區視網膜淺脫離或中心凹視網膜脫離(圖 2)。MH組16例16只眼中，男性4例4只眼，女性12例12只眼；平均年齡(63.56±5.45)歲。平均logMAR BCVA 1.44±0.51。SD-OCT檢查表現為全層MH，不伴視網膜脫離(圖 3)。 三組患者之間性別構成比(χ2=3.80)、平均年齡(χ2=1.32)、平均AL(χ2=3.21)、平均logMAR BCVA(χ2=1.00)比較，差異均無統計學意義(P=0.166、0.517、0.201、0.617)；有無后鞏膜葡萄腫(χ2=9.47)、有無脈絡膜萎縮眼數(χ2=7.17)比較，差異有統計學意義(P=0.007、0.027)。MRS組、FD組患眼平均CRT比較，差異無統計學意義(Z=-1.62,P=0.105)(表 1)。
圖1
MRS組患眼SD-OCT像。板層MH伴視網膜劈裂??圖 2FD組患眼SD-OCT 像。黃斑區視網膜劈裂伴中心凹視網膜脫離??圖 3MH組患眼SD-OCT像。全層MH
表1
三組患眼平均AL、CRT、有無后鞏膜葡萄腫、有無脈絡膜萎縮比較
所有患者均接受標準經睫狀體平坦部三通道23G微創玻璃體切割聯合ILM剝除手術，其中聯合超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入手術30只眼。剝除ILM時玻璃體腔注入濃度為0.125 mg/ml的吲哚青綠染色30 s。手術完畢時行氣體填充35只眼，占74.45%；硅油填充12只眼，占25.53%。手術由同一位醫生完成。
手術后隨訪6～55個月，平均隨訪時間23.4個月。MRS組、FD組、MH組患眼平均隨訪時間分別為(21.72±16.13)、(19.62±12.41)、(28.63±17.66)個月；三組之間平均隨訪時間比較，差異無統計學意義(χ2=2.15，P=0.341)。以末次隨訪時間為療效判定時間點。以視力提高或下降≥0.2 logMAR單位為視力改善或下降，提高、下降＜0.2 logMAR單位為視力穩定。以黃斑區視網膜層間腔隙消失或縮小為黃斑區視網膜結構復位或改善。以MH消失未見裸露的視網膜色素上皮(RPE)為MH非裸露閉合；黃斑中心凹RPE裸露，但周圍視網膜復位為MH裸露閉合；黃斑中心凹RPE裸露，并且MH周圍視網膜水腫或視網膜脫離為MH不閉合。
應用SPSS 18 for windows統計分析軟件包行統計學分析處理。患眼手術前后logMAR BCVA、CRT比較行配對t檢驗。三組之間計量資料比較采用K-W 檢驗，計數資料比較采用R×C列聯表χ2檢驗。α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，47只眼平均logMAR BCVA為0.86±0.42；與手術前平均logMAR BCVA比較，差異有統計學意義(t=7.36，P＜0.001)。視力改善36只眼，占76.60%；視力穩定9只眼，占19.14%；視力下降2只眼，占4.26%。黃斑區結構復位或改善39只眼，占82.98%。MRS組、FD組31只眼平均CRT為(250.90±91.81) μm；與手術前平均CRT比較，差異有統計學意義(t=8.17，P＜0.001)。
MRS組18只眼視網膜結構均復位或改善(圖 4)。FD組13只眼中，黃斑區視網膜結構復位(圖 5)11只眼；MH 形成2只眼，隨訪期間維持穩定。MH組16只眼中，MH性視網膜脫離復發1只眼，再行玻璃體切割手術后視網膜復位，MH裸露閉合。MRS組、FD組、MH組患眼MH非裸露閉合(圖 6)、裸露閉合、不閉合為6、4、6只眼，分別占本組患眼的37.50%、25.00%、37.50%。
末次隨訪時，MRS組、FD組、MH組多數患眼視力較治療前改善(圖 7，表 2)。三組患眼之間logMAR BCVA(χ2=6.84)、黃斑區視敏度(χ2=11.08)比較，差異有統計學意義(P=0.030、0.004)(表 3)。
圖7
三組患眼手術前后視力 變化情況。7A.MRS組；7B.FD組；7C.MH組
3 討論
玻璃體切割手術是目前治療MTM的主流手術方式。手術后視網膜解剖復位率高，視力得到顯著改善[6, 8, 12]。本研究中76.60%的患眼手術后視力獲得改善，82.98%的患眼黃斑區視網膜結構復位或改善，結果與文獻報道一致[13]。FD組患眼中有2只眼手術后發生MH，隨訪期間維持穩定。其手術前SD-OCT表現為一個共性，黃斑區視網膜內層連接菲薄，幾近斷裂。我們考慮是由于玻璃體切割手術中完全剝除ILM，使得原本菲薄的中心凹斷開。既往也有研究發現，ILM的剝除存在很多風險和技術要求，會造成醫源性MH[14-16]。提示黃斑區視網膜菲薄的患眼應避免ILM的剝除，防止MH的發生。
MTM 發病機制和病變發展不明，其自然進程尚不能預測。Shimada等[17]、Smiddy等[18]通過對MRS的SD-OCT觀察發現，MRS在向MH或MH性視網膜脫離轉變的過程中會經歷視網膜外層板層MH和黃斑區中心凹無裂孔性視網膜脫離階段。MTM的表 現多樣，不同類型MTM手術后黃斑結構和功能恢復存在較大差異，但既往文獻報道較少。本研究結果顯示，MRS組和FD組患眼手術后視力改善和黃斑區視敏度優于MH組。我們考慮其原因是視功能的優劣與視網膜外層結構的完整性密切相關[19-20]。MRS組和FD組患眼視網膜外層光感受器層全部在位或僅部分與RPE層脫離，光感受器層保存或受損不嚴重。有學者發現FD患者手術后視力改善明顯，視力保存最佳[8]。本研究結果與此并不相符。本研究中，FD組部分患者可能病程較長，光感受器層與RPE層長期分離后，失去正常結構和營養來源。即使手術后視網膜復位，外層結構不能完全修復[10, 21]。由于本組多數患者的眼底病變為偶然發現，因此無法針對手術前病程長短的影響做進一步分析。
表2
三組患眼手術后視力變化
表3
三組患眼手術后log MAR視力、黃斑區視敏度比較
高度近視MH患者不同于特發性MH，其手術后解剖復位或黃斑區非裸露閉合不理想，這多與高度近視后鞏膜葡萄腫形成造成視網膜相對不足和脈絡膜萎縮有關[22-23]。本研究中MH組患眼手術后仍有6只眼的MH邊緣水腫或脫離，解剖復位不理想，視力維持或進一步惡化。文獻報道，高度近視MH玻璃體切割手術的成功率為52.9%～90.0%，差異較大[24-26]，而MH閉合率則更低[27]。較多研究發現，手術前MH的大小、病程長短、AL、脈絡膜萎縮都是影響手術后視網膜能否復位和視力能否改善的重要因素[28-32]。
本研究結果與既往文獻報道類似，較早期階段接受手術的患眼手術后視力改善趨勢更明顯，較晚期的近視性MH或黃斑區脫離手術療效則不理想[33]。另外，有學者通過對MTM自然進程的長期隨訪發現，當MRS同時伴有FD或視網膜前異常組織牽引時，MH的發生率和進展速度都將加快[33-35]。MRS能在一定時間保持視力的穩定，但是一旦板層MH形成，惡化速度就會加快，甚至可在短期內病變進展到MH伴或不伴視網膜脫離，錯失手術時機[22-36]。此外，對FD的研究發現，當FD長期存在后，視網膜光感受器仍會受到不可逆損害[30, 37]，這勢必影響患者的視力。提示早期玻璃體切割手術治療對穩定黃斑結構，保存視功能有重要臨床價值。
