引用本文： 夏紅, 陳偉奇, 陳浩宇. 特發性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術視力預后影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 478-480. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.005 復制
玻璃體切割(PPV)聯合內界膜(ILM)剝除手術治療特發性黃斑裂孔(MH)手術后MH閉合率可達90%以上[1-2]。但不同患者手術后視力恢復差異較大；病程、MH大小都是PPV手術后視力的影響因素[3-6]。為驗證這些研究及學術觀點，我們采用光相干斷層掃描(OCT)測量了一組特發性MH患眼手術前MH直徑及手術后黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)，在此基礎上進一步分析了特發性MH患眼PPV手術后視力預后的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2013年9月至2015年8月在汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心連續收治的特發性MH患者57例57只眼納入研究。其中，男性14例14只眼，女43例43只眼。年齡49～73歲，平均年齡(60.46±4.79)歲。
納入標準：(1)手術前OCT檢查證實為全層MH，手術后顯示MH已閉合 ；(2)行PPV聯合ILM剝除、白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。排除標準：(1)MH合并視網膜脫離；(2)外傷性、高度近視及其他繼發性MH；(3)既往有視網膜脫離手術史或PPV史；(4)合并角膜白斑、增生型糖尿病視網膜病變(DR)等影響視力的其他眼部疾病；(5)手術后未行OCT檢查或相關數據不全者。
均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡及散瞳后三面鏡檢查和OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。OCT檢查應用德國Zeiss公司 Cirrus HD-OCT或日本Topcon 公司3D OCT-1000對黃斑部進行掃描，測量MH最小直徑、基底部直徑以及手術后CRT。
患眼logMAR BCVA 0.40～2.30，平均logMAR BCVA 0.98±0.41。MH最小直徑182～883 μm，平均最小直徑(479.53±164.16) μm；MH基底部直徑 383～1638 μm，平均基底部直徑(909.14±278.65) μm。
患者均獲知情并簽署手術同意書。手術由兩位醫生完成，所有操作均遵循同一標準手術程序，行標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。 手術中未發現玻璃體后脫離(PVD)者行PVD，剝除ILM，氣液交換后填充12%～18% C3F8。手術后患者保持面向下體位連續7 d。
手術后隨訪27～688 d，平均隨訪時間(173.44±147.46) d。采用手術前相同的設備和方法進行相應檢查。將末次隨訪時BCVA與手術前BCVA進行比較；分析末次隨訪時BCVA與MH最小直徑、MH基底部直徑、患者年齡、手術前BCVA、隨訪時間及手術后CRT的關系；篩選對手術后視力有預測作用的手術前因素。
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。數據以均數±標準差(x±s)表示。手術前后視力比較行配對Wilcoxon秩和檢驗。手術后末次隨訪時BCVA與MH最小直徑、MH基底部直徑、患者年齡、手術前BCVA、隨訪時間及手術后CRT行單因素相關性分析。以末次隨訪時BCVA為因變量Y，單因素相關分析中與手術后BCVA有顯著相關性的手術前MH最小直徑為自變量X1，手術前BCVA為自變量X2進行多元線性逐步回歸分析。在引入變量α入≤0.10，剔除變量α出≥0.11的水平下，進行逐步回歸篩選。同時對納入多元線性回歸分析的資料繪制標準化殘差直方圖，如該圖呈正態或近視正態分布，則表明該資料適合采用線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.00～1.52，平均logMAR BCVA 0.44±0.31。CRT 32～571 μm，平均CRT(158.79±86.96) μm。手術前后logMAR BCVA 比較，差異有統計學意義(Z=-6.397，P=0.000)。
單因素相關分析，BCVA與MH最小直徑、手術前BCVA呈顯著正相關(r=0.420、0.448,P=0.001、0.000)； 與手術后CRT呈顯著負相關(r=-0.371，P=0.004)；與MH基底部直徑、年齡及隨訪時間無顯著相關(r=0.203、-0.015、0.000，P=0.130、0.913、0.999)。
經逐步回歸篩選，得到回歸方程Y=-0.088+0.001×X1+0.261×X2，即末次隨訪時BCVA=-0.088+0.001×MH最小直徑+0.261×手術前BCVA。回歸方程的復相關系數R=0.527，決定系數R2為0.277，調整決定系數為0.251。回歸方程的方差分析F=10.364，P＜0.001，按P＜0.05水平，認為Y(末次隨訪時BCVA)與手術前MH最小直徑及手術前BCVA 之間呈直線關系。
多元線性回歸分析，手術前BCVA對手術后視力的影響程度大于手術前MH最小直徑(P=0.008、0.020)(表 1)。
表1
回歸系數的估計及檢驗結果
3 討論
為排除白內障對手術后BCVA的影響，本研究所納入的特發性MH患者均同時行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術，手術后MH均達到解剖閉合，BCVA均較手術前提高，但視力恢復程度不盡相同。既往研究結果表明，MH手術后需要較長時間視力才能逐漸提高[7]，手術后1年的隨訪觀察過程中，視力隨觀察時間延長而逐漸提高[8]。本研究患眼隨訪時間為23～688 d，平均隨訪時間(173.44±147.46) d，經單因素相關分析，末次隨訪時BCVA與隨訪時間并無相關。其原因可能與本組部分患眼觀察時間較短有關。
Tirelli等[9]認為手術后視力與MH最小直徑和基底部直徑有關，與MH高度無關。Salter等[10]則認為手術后視力與手術前視力、MH最小直徑和基底部直徑有關，MH最小直徑＜500 μｍ、基底部直徑＜1000 μｍ者手術后效果較好。本研究單因素相關分析與多元線性回歸分析結果均表明，手術后末次隨訪時BCVA與MH最小直徑及手術前BCVA呈正相關，而與MH基底部直徑及患者年齡無相關。原因可能與手術后MH基底部基本得到修復有關。我們進一步對手術后末次隨訪時BCVA與手術后CRT之間的關系進行了相關分析，結果顯示兩者之間呈負相關。既往也有研究結果顯示，MH手術后視力預后與CRT密切相關[8, 11, 12]。DR、視網膜靜脈阻塞及黃斑前膜等嚴重視網膜疾病常引起黃斑水腫[13-15]，CRT增厚進而導致視力嚴重下降，且CRT與視力呈負相關[13, 15]。本研究結果則發現，CRT與末次隨訪時BCVA呈負相關，即CRT越厚，視力越好。 由此可見，MH手術后視功能恢復機制與上述導致黃斑水腫的視網膜疾病的視力變化機制不盡相同。對于黃斑水腫的治療，視網膜下液的吸收及CRT降低預示較好的視力預后；而對于MH手術后，CRT的增加才能提高視力。提示MH患者更多視網膜組織的填充對視力的恢復可能有促進作用。正常人群CRT平均值受測量儀器的影響，Bentaleb-Machkour等 [16]應用德國Zeiss公司 Cirrus HD-OCT和日本Topcon 公司3D OCT-1000測得正常人CRT值分別為254、236 μm。本研究采用相同設備測量CRT，患眼手術后平均CRT為(158.79±86.96) μm，低于正常平均值水平。 黃斑水腫患者往往導致CRT較正常值高。提示無論是黃斑水腫還是MH手術后，CRT越接近正常值，視力預后越好。
由于多元線性回歸方程的標準化回歸系數消除了各自變量不同單位的影響，故能較為準確地判斷各個影響因素對因變量的影響力大小。本研究中標準化回歸系數表明，手術前BCVA對手術后BCVA影響超過MH最小直徑，因而能更好地預測手術后視力預后。
玻璃體切割(PPV)聯合內界膜(ILM)剝除手術治療特發性黃斑裂孔(MH)手術后MH閉合率可達90%以上[1-2]。但不同患者手術后視力恢復差異較大；病程、MH大小都是PPV手術后視力的影響因素[3-6]。為驗證這些研究及學術觀點，我們采用光相干斷層掃描(OCT)測量了一組特發性MH患眼手術前MH直徑及手術后黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)，在此基礎上進一步分析了特發性MH患眼PPV手術后視力預后的影響因素。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2013年9月至2015年8月在汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心連續收治的特發性MH患者57例57只眼納入研究。其中，男性14例14只眼，女43例43只眼。年齡49～73歲，平均年齡(60.46±4.79)歲。
納入標準：(1)手術前OCT檢查證實為全層MH，手術后顯示MH已閉合 ；(2)行PPV聯合ILM剝除、白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。排除標準：(1)MH合并視網膜脫離；(2)外傷性、高度近視及其他繼發性MH；(3)既往有視網膜脫離手術史或PPV史；(4)合并角膜白斑、增生型糖尿病視網膜病變(DR)等影響視力的其他眼部疾病；(5)手術后未行OCT檢查或相關數據不全者。
均行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈顯微鏡及散瞳后三面鏡檢查和OCT檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表，記錄時轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。OCT檢查應用德國Zeiss公司 Cirrus HD-OCT或日本Topcon 公司3D OCT-1000對黃斑部進行掃描，測量MH最小直徑、基底部直徑以及手術后CRT。
患眼logMAR BCVA 0.40～2.30，平均logMAR BCVA 0.98±0.41。MH最小直徑182～883 μm，平均最小直徑(479.53±164.16) μm；MH基底部直徑 383～1638 μm，平均基底部直徑(909.14±278.65) μm。
患者均獲知情并簽署手術同意書。手術由兩位醫生完成，所有操作均遵循同一標準手術程序，行標準經睫狀體平坦部三通道23G PPV聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術。 手術中未發現玻璃體后脫離(PVD)者行PVD，剝除ILM，氣液交換后填充12%～18% C3F8。手術后患者保持面向下體位連續7 d。
手術后隨訪27～688 d，平均隨訪時間(173.44±147.46) d。采用手術前相同的設備和方法進行相應檢查。將末次隨訪時BCVA與手術前BCVA進行比較；分析末次隨訪時BCVA與MH最小直徑、MH基底部直徑、患者年齡、手術前BCVA、隨訪時間及手術后CRT的關系；篩選對手術后視力有預測作用的手術前因素。
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。數據以均數±標準差(x±s)表示。手術前后視力比較行配對Wilcoxon秩和檢驗。手術后末次隨訪時BCVA與MH最小直徑、MH基底部直徑、患者年齡、手術前BCVA、隨訪時間及手術后CRT行單因素相關性分析。以末次隨訪時BCVA為因變量Y，單因素相關分析中與手術后BCVA有顯著相關性的手術前MH最小直徑為自變量X1，手術前BCVA為自變量X2進行多元線性逐步回歸分析。在引入變量α入≤0.10，剔除變量α出≥0.11的水平下，進行逐步回歸篩選。同時對納入多元線性回歸分析的資料繪制標準化殘差直方圖，如該圖呈正態或近視正態分布，則表明該資料適合采用線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，患眼logMAR BCVA 0.00～1.52，平均logMAR BCVA 0.44±0.31。CRT 32～571 μm，平均CRT(158.79±86.96) μm。手術前后logMAR BCVA 比較，差異有統計學意義(Z=-6.397，P=0.000)。
單因素相關分析，BCVA與MH最小直徑、手術前BCVA呈顯著正相關(r=0.420、0.448,P=0.001、0.000)； 與手術后CRT呈顯著負相關(r=-0.371，P=0.004)；與MH基底部直徑、年齡及隨訪時間無顯著相關(r=0.203、-0.015、0.000，P=0.130、0.913、0.999)。
經逐步回歸篩選，得到回歸方程Y=-0.088+0.001×X1+0.261×X2，即末次隨訪時BCVA=-0.088+0.001×MH最小直徑+0.261×手術前BCVA。回歸方程的復相關系數R=0.527，決定系數R2為0.277，調整決定系數為0.251。回歸方程的方差分析F=10.364，P＜0.001，按P＜0.05水平，認為Y(末次隨訪時BCVA)與手術前MH最小直徑及手術前BCVA 之間呈直線關系。
多元線性回歸分析，手術前BCVA對手術后視力的影響程度大于手術前MH最小直徑(P=0.008、0.020)(表 1)。
表1
回歸系數的估計及檢驗結果
3 討論
為排除白內障對手術后BCVA的影響，本研究所納入的特發性MH患者均同時行白內障超聲乳化人工晶狀體植入手術，手術后MH均達到解剖閉合，BCVA均較手術前提高，但視力恢復程度不盡相同。既往研究結果表明，MH手術后需要較長時間視力才能逐漸提高[7]，手術后1年的隨訪觀察過程中，視力隨觀察時間延長而逐漸提高[8]。本研究患眼隨訪時間為23～688 d，平均隨訪時間(173.44±147.46) d，經單因素相關分析，末次隨訪時BCVA與隨訪時間并無相關。其原因可能與本組部分患眼觀察時間較短有關。
Tirelli等[9]認為手術后視力與MH最小直徑和基底部直徑有關，與MH高度無關。Salter等[10]則認為手術后視力與手術前視力、MH最小直徑和基底部直徑有關，MH最小直徑＜500 μｍ、基底部直徑＜1000 μｍ者手術后效果較好。本研究單因素相關分析與多元線性回歸分析結果均表明，手術后末次隨訪時BCVA與MH最小直徑及手術前BCVA呈正相關，而與MH基底部直徑及患者年齡無相關。原因可能與手術后MH基底部基本得到修復有關。我們進一步對手術后末次隨訪時BCVA與手術后CRT之間的關系進行了相關分析，結果顯示兩者之間呈負相關。既往也有研究結果顯示，MH手術后視力預后與CRT密切相關[8, 11, 12]。DR、視網膜靜脈阻塞及黃斑前膜等嚴重視網膜疾病常引起黃斑水腫[13-15]，CRT增厚進而導致視力嚴重下降，且CRT與視力呈負相關[13, 15]。本研究結果則發現，CRT與末次隨訪時BCVA呈負相關，即CRT越厚，視力越好。 由此可見，MH手術后視功能恢復機制與上述導致黃斑水腫的視網膜疾病的視力變化機制不盡相同。對于黃斑水腫的治療，視網膜下液的吸收及CRT降低預示較好的視力預后；而對于MH手術后，CRT的增加才能提高視力。提示MH患者更多視網膜組織的填充對視力的恢復可能有促進作用。正常人群CRT平均值受測量儀器的影響，Bentaleb-Machkour等 [16]應用德國Zeiss公司 Cirrus HD-OCT和日本Topcon 公司3D OCT-1000測得正常人CRT值分別為254、236 μm。本研究采用相同設備測量CRT，患眼手術后平均CRT為(158.79±86.96) μm，低于正常平均值水平。 黃斑水腫患者往往導致CRT較正常值高。提示無論是黃斑水腫還是MH手術后，CRT越接近正常值，視力預后越好。
由于多元線性回歸方程的標準化回歸系數消除了各自變量不同單位的影響，故能較為準確地判斷各個影響因素對因變量的影響力大小。本研究中標準化回歸系數表明，手術前BCVA對手術后BCVA影響超過MH最小直徑，因而能更好地預測手術后視力預后。
