視網膜母細胞瘤(RB)的全身化學藥物治療(化療)對頑固性或復發性RB玻璃體腔種植者治療效果較差。近年來,通過玻璃體腔化療(IVitC)治療進展期RB及RB玻璃體腔種植患者已取得較好療效,有望成為治療進展期RB及RB玻璃體腔種植的一種重要方法。然而,考慮到眼外轉移的風險,對RB患者行IVitC仍有較多爭議,且對于國際分期E期的患眼仍無法替代眼球摘除。如何慎重選擇適應證以及合適的藥物種類和濃度,如何進行治療技術的優化以減輕可能發生的毒副作用,以及長期療效和可能的毒副作用尚需密切隨訪及進一步研究。
引用本文： 高翔, 王海燕, 王雨生. 復發或頑固性眼內視網膜母細胞瘤玻璃體腔化學藥物治療的現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 449-453. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.028 復制
全身化學藥物治療(化療)減容聯合局部激光光凝或冷凍治療可長期有效控制視網膜母細胞瘤(RB)，但全身化療存在較多副作用以及對于腫瘤眼內種植及進展期腫瘤的療效欠佳[1-3]。雖然選擇性眼動脈內化療、球周注射等局部化療方法可不同程度地提高進展期RB保眼率[4]，但玻璃體腔處于相對缺血缺氧環境，局部藥物濃度提高有限，因此臨床預后不佳，特別是頑固性或復發性RB玻璃體腔種植者依然需行眼球摘除或外照射放射治療(放療)。近年來，玻璃體腔化療(IVitC)這一局部化療方式開始用于治療進展期RB及RB玻璃體腔種植患者并取得較好療效[5, 6]，在接受IVitC的RB患兒中，超過2/3其玻璃體腔種植完全消退且副作用小[7]。IVitC在難治性RB的治療中顯示出良好的應用前景。
1 IVitC適應證及禁忌癥
根據眼內期RB國際分期(ICRB)標準劃分的不同期RB患者其治療方法及預后不同[8, 9]。A～C期RB經全身化療減容法為主的綜合治療后，保眼率已達90%以上；E期RB行眼球摘除仍為其標準治療方案；D期RB全身化療或動脈內化療后仍有20%～73%的患眼需行眼球摘除或外放療。因此，目前對D期RB開始嘗試使用IVitC方案。
IVitC主要適用于單眼頑固性或復發性RB玻璃體腔種植、雙眼RB一只眼已摘除者另一只眼的治療，不推薦作為一線治療。目前多將IVitC用作既往控制玻璃體腔種植無效后的二線治療[10]。Shields等[11]提出對RB患者行IVitC的主要適應證為標準治療無效的玻璃體腔種植以及既往治療后復發的玻璃體腔種植。
Munier等[12]在關于改良IVitC技術的研究中提出，RB患者必須經超聲生物顯微鏡(UBM)對睫狀體平坦部進行評估并滿足以下條件方可行IVitC：(1)存在透明屈光間質；(2)前房和后房無腫瘤浸潤；(3)注射位點無腫瘤；(4)注射位點無玻璃體腔種植；(5)注射位點無視網膜脫離。注射位點特別是后房有瘤體或RB種植者為IVitC的絕對禁忌癥；注射位點的徑線上有前部玻璃體或視網膜脫離者為IVitC的相對禁忌癥。上述因素均會增加RB腫瘤播散的可能性。
2 IVitC的常用藥物及療效
目前IVitC所用到的藥物包括馬法蘭(Melphalan)、托泊替康(Topotecan)、卡鉑(Carboplatin)和甲氨蝶呤(Methotrexate)等。
2.1 馬法蘭
IVitC的概念在20世紀60年代被提出，當時使用的化療藥物為噻替派(Thiotepa)和甲氨蝶呤(Methotrexate)，但未觀察到長期療效[6, 13]。馬法蘭為溶肉瘤素的左旋體，較消旋體溶內瘤素作用強。Inomata和Kaneko[14]基于體外實驗，對12種藥物進行評估后發現，4.0 μg/ml馬法蘭可最有效地實現腫瘤完全抑制。隨后在兔RB模型中行馬法蘭IVitC，發現馬法蘭毒性限制劑量約為5.9 μg/ml，根據眼球體積換算，該濃度相當于人眼玻璃體腔20～30 μg馬法蘭劑量[15]。
對復發性RB玻璃體腔種植者行馬法蘭IVitC可有效控制病情進展。Munier等[16]對23例伴復發性玻璃體腔種植的嚴重RB患者每周使用20～30 μg馬法蘭，發現治療15個月后成功率可達83%。Ghassemi和Shields[17]對行馬法蘭IVitC前已接受過靜脈內和動脈內化療的頑固性或復發性RB玻璃體腔種植的12只眼進行評估，發現8～10 μg低劑量馬法蘭具有較低腫瘤控制率，而副作用較小。在接受8～10 μg劑量的8例患者中，分別有6、5、3例在立即、短期和長期隨訪中實現腫瘤控制；其并發癥僅包括視網膜前出血、伴視網膜色素上皮(RPE)病變的視網膜脈絡膜炎等。而30～50 μg高劑量馬法蘭則對腫瘤具有很好的控制率。另4例接受50 μg劑量的RB患者，其立即、短期和長期控制率均達到100%，隨訪8～66個月未見眼眶腫瘤復發或RB遠處轉移。但50 μg劑量具有藥物毒性，并發癥包括白內障、玻璃體積血、視網膜下出血、重度永久性低眼壓和眼球癆等，最終致2例患者眼球摘除。近5年的報道認為，20～30 μg是馬法蘭IVitC安全有效的治療劑量[18]。
在另一項研究中，11例RB患者的11只眼均伴有經RB標準治療后出現的有活性的永久性或復發性玻璃體腔種植。對患眼行經結膜-睫狀體平坦部20～30 μg馬法蘭IVitC，所有患者均連續6個月每一個月注射1次馬法蘭。隨訪9個月時，發現11只眼的玻璃體腔種植完全退化，保眼率為100%，且均未出現RB玻璃體腔種植的復發。并發癥包括化療注射位點附近的局部RPE病變(2只眼)和非軸性晶狀體后混濁(2只眼)。未見眼外腫瘤擴散、低眼壓及眼球癆等[19]。提示對永久性或復發性RB玻璃體腔種植者行馬法蘭IVitC可有效控制腫瘤進展，而其毒性和并發癥較小。
為進一步探究馬法蘭IVitC RB的安全性和有效性，Suzuki等[7]回顧分析了1990年至2011年在日本國立腫瘤中心醫院接受馬法蘭IVitC的RB患者250例264只眼的臨床資料，對其眼部副作用、全身預后、眼部預后及視力情況進行統計。此項研究是目前為止規模最大、隨訪期最長的臨床觀察。在該項研究中，2008年及以前馬法蘭IVitC標準注射劑量為8 μg；2008年后標準注射劑量為16 μg；多次馬法蘭標準劑量注射后仍呈頑固性RB玻璃體腔種植的患眼則接受24 μg的高劑量注射。結果發現，在共計1067次馬法蘭IVitC后，僅1只眼發展為結膜下腫瘤，未見感染或葡萄膜炎出現。其他副作用包括彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、鞏膜外擴散、虹膜萎縮、視網膜脫離和玻璃體積血等，但其發生率均不足1.5%。治療后5年內在未行眼局部激光光凝治療的患眼中，白內障摘除手術率為3.1%。11例發生遠處轉移或顱內浸潤的患者均具有視神經浸潤等遠處轉移的高危病理學因素，且拒絕接受輔助化療。68.0%(163/239)的患眼RB玻璃體腔種植得到完全控制，但在IVitC 10個月后，其中19.0%(31/163)的患眼出現復發。此外，在初期腫瘤未累及黃斑的患眼中，分別有47.0%和27.0%的患眼矯正視力維持在0.5和1.0以上。馬法蘭IVitC后出現眼外腫瘤擴散的風險低，其他副作用少。提示馬法蘭IVitC是治療RB玻璃體腔種植的一種安全有效的方法。因此，馬法蘭已經成為RB患者臨床進行IVitC所使用的首選藥物。
除了RB分期之外，與馬法蘭IVitC的療效相關的因素還有玻璃體腔種植類型。RB玻璃體腔種植分為粉塵狀、球形和云霧狀3種類型[20]。研究者認為不同的玻璃體腔種植類型，其病變消退及其對馬法蘭IVitC的治療效果不同。Francis等[21]對87只RB患眼行475次馬法蘭IVitC(中位注射劑量30 μg，每周治療1 次)，發現在3種不同玻璃體種植類型中，其病變消退時間的差異具有統計學意義。粉塵狀、球形和云霧狀病變消退的中位數時間分別為0.6、1.7、7.7個月。伴粉塵狀病變的患眼接受更少的注射次數、具有更短的消退時間、需要更低的馬法蘭累積量；而云霧狀病變的患眼則接受更多的注射次數、消退時間延長、所需的馬法蘭累積量也越大。提示RB玻璃體腔種植類型可預測病變消退時間、IVitC次數、每次劑量和累積劑量等。
2.2 托泊替康
托泊替康因具有細胞周期相關藥物的特性，在稀釋溶液中具有穩定性，故可作為IVitC的候選藥物。在正常0.9%生理鹽水中濃度為0.05 mg/ml的托泊替康氫氯化物，25℃室溫下具有化學穩定性，可在塑料袋和輸液器中儲存4 d[22]。在370 nm和520 nm激發光照射時，托泊替康在熒光燈下可見。使用Woods燈(紫外線-A光)可增加IVitC操作的安全性和有效性[23]。
研究發現，在兔RB模型中，5 μg托泊替康可在玻璃體腔達到較高濃度，且不伴有眼部及全身毒性作用[24]。但其在臨床應用中的效果與作用有待進一步觀察。Ghassemi等[25]采用托泊替康聯合馬法蘭IVitC治療頑固性或復發性RB玻璃體腔種植，發現33%的患眼僅單次注射即可達到玻璃體腔種植的完全控制，而不需要標準的6次注射。對經IVitC后摘除的8只眼進行觀察，未見腫瘤侵入注射通道[26]。
2.3 卡鉑
卡鉑為第二代鉑類化合物，屬細胞周期非特異性藥物。主要作用于DNA鳥嘌呤的N7和O6原子，引起DNA鏈間及鏈內交聯，破壞DNA分子，阻止其螺旋解鏈，干擾DNA合成，從而產生細胞毒作用。與第一代鉑類化合物相比，其腎毒性、耳毒性、神經毒性尤其是胃腸道反應明顯降低。
在一項卡鉑聯合貝伐單抗IVitC治療難治性RB的研究中，對11例難治性RB患者的11只眼行IVitC，每4周1次，平均治療4.5次。末次治療后隨訪觀察3個月，每次隨訪時抽取前房水行細胞學和血管內皮生長因子(VEGF)檢測，并拍攝眼底圖像。發現IVitC后，7例患者玻璃體腔腫瘤較治療前明顯縮小，其余4例患者腫瘤控制不佳。后者中3例為經一線治療后出現的復發性RB。11例患者的前房水中均未見腫瘤細胞。RB患者前房水中VEGF水平較對照組顯著增高，治療后前房水VEGF含量較治療前顯著降低[27]。卡鉑聯合貝伐單抗IVitC對難治性RB可能是一種相對安全有效的治療方法，但對復發性腫瘤療效有限。
在另一項聯合玻璃體腔及結膜下卡鉑注射治療進展期RB玻璃體腔種植的研究中，發現玻璃體腔注射前進行結膜下卡鉑注射，可降低進展期RB眼眶腫瘤種植風險。2例R-E分期Vb的RB患者在全身化療失敗后均接受單次0.50 ml(5 mg)卡鉑結膜下注射和0.05 ml(3 mg)卡鉑IVitC。治療后6周行眼球摘除及組織病理學檢查，在注射區未見腫瘤種植，在角膜、前房、虹膜及視網膜等處也均未見腫瘤種植。注射后隨訪37個月，2例患者均無眼眶腫瘤發生[28]。
2.4 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，主要通過抑制二氫葉酸還原酶，阻礙腫瘤細胞的合成，抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。在一項關于甲氨蝶呤IVitC單一療法(IVMM)的研究中，對6例標準化療后眼內RB復發患者，2次/周或1次/周經睫狀體平坦部玻璃體腔中部400 μg甲氨蝶呤(0.1 ml)注射，4周后隨訪發現約1/3的RB對甲氨蝶呤敏感，IVMM治療后常見并發癥包括前房穿刺點或注射點出血、反流、微小玻璃體腔積血、周圍晶狀體混濁、角膜刺激征和結膜充血等[6]。其中1例患者在超過1年的觀察期內進行了多次眼內注射。
2.5 其他藥物
除了以上常用的化療藥物之外，研究提示腺病毒介導的胸苷激酶(AdV-TK)IVitC聯合更昔洛韋靜脈滴注可安全用于頑固性RB玻璃體腔種植的治療。胸苷激酶是與DNA合成與細胞增生密切相關的酶，當細胞發生癌變時其含量和活性明顯增加。在8例雙眼頑固性RB玻璃體腔種植患者的病變臨近部位行AdV-TK IVitC，同時連續7 d每12小時靜脈滴注1 次更昔洛韋。發現其中使用劑量為108病毒載體(vp)治療的1例患者，其注射部位周圍的腫瘤種植消退；使用劑量≥1010 vp治療的7例患者，檢查證實其玻璃體腔腫瘤種植完全消退。毒性反應包括1010 vp劑量時的輕度炎癥和1011 vp劑量時的中度炎癥、角膜水腫及眼壓增高。所有患者均未發現沿進針通道的眼外腫瘤傳播[29]。基礎研究方面，玻璃體腔注射腺病毒相關病毒介導的干擾素-β[30]或轉導肽[31]等均得到RB腫瘤控制的陽性結果，但其在臨床實踐中的應用尚有待進一步研究。
3 IVitC技術改良及其他治療方案
考慮到可能發生的并發癥和轉移的風險，在經典的玻璃體腔注藥技術基礎上，近年來研究者采取了諸多改良技術以使得玻璃體腔化療安全性大大提高。Munier等[12]報道了一種具有抗反流步驟和注射通道滅菌的IVitC技術，使得反流和腫瘤擴散的可能性最小化。具體過程為，行前房穿刺降低眼內壓并取房水送細胞病理學檢測；通過UBM檢查確認后，從未見腫瘤、視網膜脫離及玻璃體腔種植的睫狀體平坦部選擇注射位點；注射完成后，對注射位點進行3個循環冷凍-解凍的冷凍治療。注射次數依賴于RB對IVitC的反應，每1周或每2周注射1次，共計6次。采用此改良技術對30例RB患兒行135次馬法蘭IVitC，平均隨訪時間13.5個月，發現所有患眼均未見眼外復發，保眼率為83%。眼球摘除的5只患眼均未見注射通道處腫瘤浸潤的組織病理學改變[12]。
值得注意的是，對IVitC前是否需行前房穿刺降低眼壓仍存在爭議。另有研究者認為，在IVitC前行結膜下藥物注射可降低眼外擴散風險[28]。Suzuki等[7]于2001年后不再行藥物注射前前房穿刺，于玻璃體腔直接注射稀釋后的馬法蘭，注射結束后用鑷子夾住注射位點后快速抽出針頭，并用鑷子加壓注射點使進針通道更好地關閉。注射后轉動眼球使藥物在玻璃體腔內均勻分布，按摩鞏膜使眼壓降至正常。當眼壓難于降低時可行前房穿刺。注射位點的選取通常在12點經線附近，若此處存在玻璃體腔種植或視網膜腫瘤，則在眼球的上半區域另選位點行馬法蘭IVitC。而有學者認為應避免同一部位反復注射，再次注射部位應與原注射部位偏差一個時鐘位以上，以防止局部眼球壁變薄[32]。
在注射針頭的選擇方面，1998年9月以前使用的是27號針頭行IVitC；1998年10月到2002年12月使用30號針頭；此后則開始使用定做的32號針頭。此種針頭長20 mm，行馬法蘭注射IVitC更方便，也可降低針頭插入太深所造成的視網膜損傷風險[7]。
4 IVitC的眼部副作用及眼外腫瘤擴散風險評估
馬法蘭IVitC已經成為治療頑固性RB玻璃體腔種植的一種有效策略，但關于其毒性方面的了解依然有限。一項臨床研究對16只眼共接受107次馬法蘭IVitC(每周30 μg)后的視網膜及全身毒性反應進行評估，發現5次馬法蘭IVitC后視網膜呈椒鹽樣病變；熒光素眼底血管造影檢查顯示RPE萎縮導致的斑點狀透見熒光，渦靜脈明顯強熒光，在椒鹽樣視網膜病變區域出現完整的脈絡膜顯影。同時線性回歸分析發現，RB患者每周玻璃體腔注射馬法蘭后，其視網膜電圖(ERG)振幅均減少約5.8 μV；但當治療期完成后其ERG維持穩定。并未檢測到與以上劑量的馬法蘭IVitC相關的全身毒性反應[32]。
Smith和Smith[33]綜述了從1946年至2013年關于IVitC治療RB的所有已發表病例和系列研究，在304例患者的315只眼中共行1304次IVitC，其中261例接受較標準的馬法蘭IVitC規定劑量(8～30 mg)治療，占全部治療者的88.5%。發生嚴重眼部副作用患者的比例為3.1%(95% 可信區間為0.013～0.060)，病理改變包括虹膜萎縮(3例)、脈絡膜視網膜萎縮(2例)、玻璃體積血(2例)和視網膜脫離(1例)，僅1例患者發生遠處轉移。在接受安全性改良IVitC技術347次注射的61例患者中均未見腫瘤擴散。因此認為標準化的劑量規定及更嚴格的注射技術可進一步降低IVitC治療RB的眼部并發癥。
目前對于IVitC治療RB的方法仍存在爭議，雖然文獻中顯示取得了良好的療效，但仍需注意其可能發生的毒副作用和并發癥，特別是目前仍需要反復注射的情況下，選擇此種治療方案需要慎重。對于復發性或頑固性RB，特別是D期伴有玻璃體腔種植的患眼，在傳統治療無效的情況下，可以選擇IVitC，目前選擇較多的為馬法蘭藥物。然而，IVitC仍不能作為一線治療，尤其對于雙眼患者，全身化療仍作為首選；另外，對于E期患眼，仍無證據證實可以替代眼球摘除。對于其長期療效和可能的毒副作用仍需大范圍，多中心病例對照研究證實。
全身化學藥物治療(化療)減容聯合局部激光光凝或冷凍治療可長期有效控制視網膜母細胞瘤(RB)，但全身化療存在較多副作用以及對于腫瘤眼內種植及進展期腫瘤的療效欠佳[1-3]。雖然選擇性眼動脈內化療、球周注射等局部化療方法可不同程度地提高進展期RB保眼率[4]，但玻璃體腔處于相對缺血缺氧環境，局部藥物濃度提高有限，因此臨床預后不佳，特別是頑固性或復發性RB玻璃體腔種植者依然需行眼球摘除或外照射放射治療(放療)。近年來，玻璃體腔化療(IVitC)這一局部化療方式開始用于治療進展期RB及RB玻璃體腔種植患者并取得較好療效[5, 6]，在接受IVitC的RB患兒中，超過2/3其玻璃體腔種植完全消退且副作用小[7]。IVitC在難治性RB的治療中顯示出良好的應用前景。
1 IVitC適應證及禁忌癥
根據眼內期RB國際分期(ICRB)標準劃分的不同期RB患者其治療方法及預后不同[8, 9]。A～C期RB經全身化療減容法為主的綜合治療后，保眼率已達90%以上；E期RB行眼球摘除仍為其標準治療方案；D期RB全身化療或動脈內化療后仍有20%～73%的患眼需行眼球摘除或外放療。因此，目前對D期RB開始嘗試使用IVitC方案。
IVitC主要適用于單眼頑固性或復發性RB玻璃體腔種植、雙眼RB一只眼已摘除者另一只眼的治療，不推薦作為一線治療。目前多將IVitC用作既往控制玻璃體腔種植無效后的二線治療[10]。Shields等[11]提出對RB患者行IVitC的主要適應證為標準治療無效的玻璃體腔種植以及既往治療后復發的玻璃體腔種植。
Munier等[12]在關于改良IVitC技術的研究中提出，RB患者必須經超聲生物顯微鏡(UBM)對睫狀體平坦部進行評估并滿足以下條件方可行IVitC：(1)存在透明屈光間質；(2)前房和后房無腫瘤浸潤；(3)注射位點無腫瘤；(4)注射位點無玻璃體腔種植；(5)注射位點無視網膜脫離。注射位點特別是后房有瘤體或RB種植者為IVitC的絕對禁忌癥；注射位點的徑線上有前部玻璃體或視網膜脫離者為IVitC的相對禁忌癥。上述因素均會增加RB腫瘤播散的可能性。
2 IVitC的常用藥物及療效
目前IVitC所用到的藥物包括馬法蘭(Melphalan)、托泊替康(Topotecan)、卡鉑(Carboplatin)和甲氨蝶呤(Methotrexate)等。
2.1 馬法蘭
IVitC的概念在20世紀60年代被提出，當時使用的化療藥物為噻替派(Thiotepa)和甲氨蝶呤(Methotrexate)，但未觀察到長期療效[6, 13]。馬法蘭為溶肉瘤素的左旋體，較消旋體溶內瘤素作用強。Inomata和Kaneko[14]基于體外實驗，對12種藥物進行評估后發現，4.0 μg/ml馬法蘭可最有效地實現腫瘤完全抑制。隨后在兔RB模型中行馬法蘭IVitC，發現馬法蘭毒性限制劑量約為5.9 μg/ml，根據眼球體積換算，該濃度相當于人眼玻璃體腔20～30 μg馬法蘭劑量[15]。
對復發性RB玻璃體腔種植者行馬法蘭IVitC可有效控制病情進展。Munier等[16]對23例伴復發性玻璃體腔種植的嚴重RB患者每周使用20～30 μg馬法蘭，發現治療15個月后成功率可達83%。Ghassemi和Shields[17]對行馬法蘭IVitC前已接受過靜脈內和動脈內化療的頑固性或復發性RB玻璃體腔種植的12只眼進行評估，發現8～10 μg低劑量馬法蘭具有較低腫瘤控制率，而副作用較小。在接受8～10 μg劑量的8例患者中，分別有6、5、3例在立即、短期和長期隨訪中實現腫瘤控制；其并發癥僅包括視網膜前出血、伴視網膜色素上皮(RPE)病變的視網膜脈絡膜炎等。而30～50 μg高劑量馬法蘭則對腫瘤具有很好的控制率。另4例接受50 μg劑量的RB患者，其立即、短期和長期控制率均達到100%，隨訪8～66個月未見眼眶腫瘤復發或RB遠處轉移。但50 μg劑量具有藥物毒性，并發癥包括白內障、玻璃體積血、視網膜下出血、重度永久性低眼壓和眼球癆等，最終致2例患者眼球摘除。近5年的報道認為，20～30 μg是馬法蘭IVitC安全有效的治療劑量[18]。
在另一項研究中，11例RB患者的11只眼均伴有經RB標準治療后出現的有活性的永久性或復發性玻璃體腔種植。對患眼行經結膜-睫狀體平坦部20～30 μg馬法蘭IVitC，所有患者均連續6個月每一個月注射1次馬法蘭。隨訪9個月時，發現11只眼的玻璃體腔種植完全退化，保眼率為100%，且均未出現RB玻璃體腔種植的復發。并發癥包括化療注射位點附近的局部RPE病變(2只眼)和非軸性晶狀體后混濁(2只眼)。未見眼外腫瘤擴散、低眼壓及眼球癆等[19]。提示對永久性或復發性RB玻璃體腔種植者行馬法蘭IVitC可有效控制腫瘤進展，而其毒性和并發癥較小。
為進一步探究馬法蘭IVitC RB的安全性和有效性，Suzuki等[7]回顧分析了1990年至2011年在日本國立腫瘤中心醫院接受馬法蘭IVitC的RB患者250例264只眼的臨床資料，對其眼部副作用、全身預后、眼部預后及視力情況進行統計。此項研究是目前為止規模最大、隨訪期最長的臨床觀察。在該項研究中，2008年及以前馬法蘭IVitC標準注射劑量為8 μg；2008年后標準注射劑量為16 μg；多次馬法蘭標準劑量注射后仍呈頑固性RB玻璃體腔種植的患眼則接受24 μg的高劑量注射。結果發現，在共計1067次馬法蘭IVitC后，僅1只眼發展為結膜下腫瘤，未見感染或葡萄膜炎出現。其他副作用包括彌漫性脈絡膜視網膜萎縮、鞏膜外擴散、虹膜萎縮、視網膜脫離和玻璃體積血等，但其發生率均不足1.5%。治療后5年內在未行眼局部激光光凝治療的患眼中，白內障摘除手術率為3.1%。11例發生遠處轉移或顱內浸潤的患者均具有視神經浸潤等遠處轉移的高危病理學因素，且拒絕接受輔助化療。68.0%(163/239)的患眼RB玻璃體腔種植得到完全控制，但在IVitC 10個月后，其中19.0%(31/163)的患眼出現復發。此外，在初期腫瘤未累及黃斑的患眼中，分別有47.0%和27.0%的患眼矯正視力維持在0.5和1.0以上。馬法蘭IVitC后出現眼外腫瘤擴散的風險低，其他副作用少。提示馬法蘭IVitC是治療RB玻璃體腔種植的一種安全有效的方法。因此，馬法蘭已經成為RB患者臨床進行IVitC所使用的首選藥物。
除了RB分期之外，與馬法蘭IVitC的療效相關的因素還有玻璃體腔種植類型。RB玻璃體腔種植分為粉塵狀、球形和云霧狀3種類型[20]。研究者認為不同的玻璃體腔種植類型，其病變消退及其對馬法蘭IVitC的治療效果不同。Francis等[21]對87只RB患眼行475次馬法蘭IVitC(中位注射劑量30 μg，每周治療1 次)，發現在3種不同玻璃體種植類型中，其病變消退時間的差異具有統計學意義。粉塵狀、球形和云霧狀病變消退的中位數時間分別為0.6、1.7、7.7個月。伴粉塵狀病變的患眼接受更少的注射次數、具有更短的消退時間、需要更低的馬法蘭累積量；而云霧狀病變的患眼則接受更多的注射次數、消退時間延長、所需的馬法蘭累積量也越大。提示RB玻璃體腔種植類型可預測病變消退時間、IVitC次數、每次劑量和累積劑量等。
2.2 托泊替康
托泊替康因具有細胞周期相關藥物的特性，在稀釋溶液中具有穩定性，故可作為IVitC的候選藥物。在正常0.9%生理鹽水中濃度為0.05 mg/ml的托泊替康氫氯化物，25℃室溫下具有化學穩定性，可在塑料袋和輸液器中儲存4 d[22]。在370 nm和520 nm激發光照射時，托泊替康在熒光燈下可見。使用Woods燈(紫外線-A光)可增加IVitC操作的安全性和有效性[23]。
研究發現，在兔RB模型中，5 μg托泊替康可在玻璃體腔達到較高濃度，且不伴有眼部及全身毒性作用[24]。但其在臨床應用中的效果與作用有待進一步觀察。Ghassemi等[25]采用托泊替康聯合馬法蘭IVitC治療頑固性或復發性RB玻璃體腔種植，發現33%的患眼僅單次注射即可達到玻璃體腔種植的完全控制，而不需要標準的6次注射。對經IVitC后摘除的8只眼進行觀察，未見腫瘤侵入注射通道[26]。
2.3 卡鉑
卡鉑為第二代鉑類化合物，屬細胞周期非特異性藥物。主要作用于DNA鳥嘌呤的N7和O6原子，引起DNA鏈間及鏈內交聯，破壞DNA分子，阻止其螺旋解鏈，干擾DNA合成，從而產生細胞毒作用。與第一代鉑類化合物相比，其腎毒性、耳毒性、神經毒性尤其是胃腸道反應明顯降低。
在一項卡鉑聯合貝伐單抗IVitC治療難治性RB的研究中，對11例難治性RB患者的11只眼行IVitC，每4周1次，平均治療4.5次。末次治療后隨訪觀察3個月，每次隨訪時抽取前房水行細胞學和血管內皮生長因子(VEGF)檢測，并拍攝眼底圖像。發現IVitC后，7例患者玻璃體腔腫瘤較治療前明顯縮小，其余4例患者腫瘤控制不佳。后者中3例為經一線治療后出現的復發性RB。11例患者的前房水中均未見腫瘤細胞。RB患者前房水中VEGF水平較對照組顯著增高，治療后前房水VEGF含量較治療前顯著降低[27]。卡鉑聯合貝伐單抗IVitC對難治性RB可能是一種相對安全有效的治療方法，但對復發性腫瘤療效有限。
在另一項聯合玻璃體腔及結膜下卡鉑注射治療進展期RB玻璃體腔種植的研究中，發現玻璃體腔注射前進行結膜下卡鉑注射，可降低進展期RB眼眶腫瘤種植風險。2例R-E分期Vb的RB患者在全身化療失敗后均接受單次0.50 ml(5 mg)卡鉑結膜下注射和0.05 ml(3 mg)卡鉑IVitC。治療后6周行眼球摘除及組織病理學檢查，在注射區未見腫瘤種植，在角膜、前房、虹膜及視網膜等處也均未見腫瘤種植。注射后隨訪37個月，2例患者均無眼眶腫瘤發生[28]。
2.4 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，主要通過抑制二氫葉酸還原酶，阻礙腫瘤細胞的合成，抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。在一項關于甲氨蝶呤IVitC單一療法(IVMM)的研究中，對6例標準化療后眼內RB復發患者，2次/周或1次/周經睫狀體平坦部玻璃體腔中部400 μg甲氨蝶呤(0.1 ml)注射，4周后隨訪發現約1/3的RB對甲氨蝶呤敏感，IVMM治療后常見并發癥包括前房穿刺點或注射點出血、反流、微小玻璃體腔積血、周圍晶狀體混濁、角膜刺激征和結膜充血等[6]。其中1例患者在超過1年的觀察期內進行了多次眼內注射。
2.5 其他藥物
除了以上常用的化療藥物之外，研究提示腺病毒介導的胸苷激酶(AdV-TK)IVitC聯合更昔洛韋靜脈滴注可安全用于頑固性RB玻璃體腔種植的治療。胸苷激酶是與DNA合成與細胞增生密切相關的酶，當細胞發生癌變時其含量和活性明顯增加。在8例雙眼頑固性RB玻璃體腔種植患者的病變臨近部位行AdV-TK IVitC，同時連續7 d每12小時靜脈滴注1 次更昔洛韋。發現其中使用劑量為108病毒載體(vp)治療的1例患者，其注射部位周圍的腫瘤種植消退；使用劑量≥1010 vp治療的7例患者，檢查證實其玻璃體腔腫瘤種植完全消退。毒性反應包括1010 vp劑量時的輕度炎癥和1011 vp劑量時的中度炎癥、角膜水腫及眼壓增高。所有患者均未發現沿進針通道的眼外腫瘤傳播[29]。基礎研究方面，玻璃體腔注射腺病毒相關病毒介導的干擾素-β[30]或轉導肽[31]等均得到RB腫瘤控制的陽性結果，但其在臨床實踐中的應用尚有待進一步研究。
3 IVitC技術改良及其他治療方案
考慮到可能發生的并發癥和轉移的風險，在經典的玻璃體腔注藥技術基礎上，近年來研究者采取了諸多改良技術以使得玻璃體腔化療安全性大大提高。Munier等[12]報道了一種具有抗反流步驟和注射通道滅菌的IVitC技術，使得反流和腫瘤擴散的可能性最小化。具體過程為，行前房穿刺降低眼內壓并取房水送細胞病理學檢測；通過UBM檢查確認后，從未見腫瘤、視網膜脫離及玻璃體腔種植的睫狀體平坦部選擇注射位點；注射完成后，對注射位點進行3個循環冷凍-解凍的冷凍治療。注射次數依賴于RB對IVitC的反應，每1周或每2周注射1次，共計6次。采用此改良技術對30例RB患兒行135次馬法蘭IVitC，平均隨訪時間13.5個月，發現所有患眼均未見眼外復發，保眼率為83%。眼球摘除的5只患眼均未見注射通道處腫瘤浸潤的組織病理學改變[12]。
值得注意的是，對IVitC前是否需行前房穿刺降低眼壓仍存在爭議。另有研究者認為，在IVitC前行結膜下藥物注射可降低眼外擴散風險[28]。Suzuki等[7]于2001年后不再行藥物注射前前房穿刺，于玻璃體腔直接注射稀釋后的馬法蘭，注射結束后用鑷子夾住注射位點后快速抽出針頭，并用鑷子加壓注射點使進針通道更好地關閉。注射后轉動眼球使藥物在玻璃體腔內均勻分布，按摩鞏膜使眼壓降至正常。當眼壓難于降低時可行前房穿刺。注射位點的選取通常在12點經線附近，若此處存在玻璃體腔種植或視網膜腫瘤，則在眼球的上半區域另選位點行馬法蘭IVitC。而有學者認為應避免同一部位反復注射，再次注射部位應與原注射部位偏差一個時鐘位以上，以防止局部眼球壁變薄[32]。
在注射針頭的選擇方面，1998年9月以前使用的是27號針頭行IVitC；1998年10月到2002年12月使用30號針頭；此后則開始使用定做的32號針頭。此種針頭長20 mm，行馬法蘭注射IVitC更方便，也可降低針頭插入太深所造成的視網膜損傷風險[7]。
4 IVitC的眼部副作用及眼外腫瘤擴散風險評估
馬法蘭IVitC已經成為治療頑固性RB玻璃體腔種植的一種有效策略，但關于其毒性方面的了解依然有限。一項臨床研究對16只眼共接受107次馬法蘭IVitC(每周30 μg)后的視網膜及全身毒性反應進行評估，發現5次馬法蘭IVitC后視網膜呈椒鹽樣病變；熒光素眼底血管造影檢查顯示RPE萎縮導致的斑點狀透見熒光，渦靜脈明顯強熒光，在椒鹽樣視網膜病變區域出現完整的脈絡膜顯影。同時線性回歸分析發現，RB患者每周玻璃體腔注射馬法蘭后，其視網膜電圖(ERG)振幅均減少約5.8 μV；但當治療期完成后其ERG維持穩定。并未檢測到與以上劑量的馬法蘭IVitC相關的全身毒性反應[32]。
Smith和Smith[33]綜述了從1946年至2013年關于IVitC治療RB的所有已發表病例和系列研究，在304例患者的315只眼中共行1304次IVitC，其中261例接受較標準的馬法蘭IVitC規定劑量(8～30 mg)治療，占全部治療者的88.5%。發生嚴重眼部副作用患者的比例為3.1%(95% 可信區間為0.013～0.060)，病理改變包括虹膜萎縮(3例)、脈絡膜視網膜萎縮(2例)、玻璃體積血(2例)和視網膜脫離(1例)，僅1例患者發生遠處轉移。在接受安全性改良IVitC技術347次注射的61例患者中均未見腫瘤擴散。因此認為標準化的劑量規定及更嚴格的注射技術可進一步降低IVitC治療RB的眼部并發癥。
目前對于IVitC治療RB的方法仍存在爭議，雖然文獻中顯示取得了良好的療效，但仍需注意其可能發生的毒副作用和并發癥，特別是目前仍需要反復注射的情況下，選擇此種治療方案需要慎重。對于復發性或頑固性RB，特別是D期伴有玻璃體腔種植的患眼，在傳統治療無效的情況下，可以選擇IVitC，目前選擇較多的為馬法蘭藥物。然而，IVitC仍不能作為一線治療，尤其對于雙眼患者，全身化療仍作為首選；另外，對于E期患眼，仍無證據證實可以替代眼球摘除。對于其長期療效和可能的毒副作用仍需大范圍，多中心病例對照研究證實。