抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療反應存在個體差異。根據治療前后視網膜中央厚度、視網膜內積液、視網膜下積液等形態和最佳矯正視力等功能變化,患眼的應答表現可分為理想應答、弱應答和無應答三種情況。導致抗VEGF藥物治療無應答的原因主要與基因多態性及特定基因型風險、病灶特點、合并玻璃體黃斑結構異常、抗VEGF藥物抵抗以及周細胞的作用等因素有關。其應對措施包括增加治療劑量、縮短注射間期、更換藥物;靶向抑制周細胞;解除玻璃體黃斑解剖異常。但如何個體化評估無應答原因,針對性地給予正確處理,減少抗VEGF藥物的過度使用,完善眼部新生血管疾病的臨床管理仍值得進一步探索。
引用本文： 陳霞, 許迅. 抗血管內皮生長因子藥物治療無應答的原因與應對措施. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 444-448. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.027 復制
血管內皮生長因子(VEGF)過表達與眼部新生血管發生密切相關[1]。抗VEGF藥物治療已成為滲出型老年性黃斑變性(wAMD)、缺血型視網膜靜脈阻塞、糖尿病黃斑水腫(DME)等新生血管相關性疾病的重要治療手段之一[2]。目前臨床上應用的抗VEGF藥物包括貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普。其中，貝伐單抗是重組全長人源抗VEGF單克隆抗體，雷珠單抗是重組人抗VEGF單克隆抗體不含Fc的片段；通過與VEGF異構體結合使其失活，阻斷新生血管形成[3]。阿柏西普是VEGF受體(VEGFR)1和2的胞外區Fc段基因重組形成的融合蛋白，與單克隆抗體相比親和力更強，可與VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長因子結合，阻斷其活性[4-6]。康柏西普是我國自主研發的一類新藥，也是VEGFR1和VEGFR2的融合蛋白，除了與阿柏西普類似的結構域外，還包括VEGFR2的第4結構域，可幫助減少藥物與細胞外基質的黏附[7]。隨著各種不同抗VEGF藥物臨床應用經驗的增多，抗VEGF藥物治療無應答現象也逐漸引起了臨床醫生的重視[8]。
1 抗VEGF藥物治療無應答的評估
研究發現，約50%的DME患者在連續1年的抗VEGF藥物治療后黃斑水腫仍持續存在[9]。wAMD患者采用每一個月玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)或貝伐單抗治療，隨訪2年后分別有51.5%和67.4%的患者視網膜內積液(IRF)和(或)視網膜下積液(SRF)持續存在[10]。視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)患者接受IVR治療，經4年隨訪和干預后依然有18/32的患者視網膜水腫無法消退[11]。提示抗VEGF藥物治療反應存在個體差異。
目前一般多采用最佳矯正視力(BCVA)和光相干斷層掃描(OCT)所反映的視網膜中央厚度(CRT)變化來評估患者對抗VEGF藥物治療的反應。綜合形態、功能變化將不同應答情況分為理想應答、弱應答和無應答三種情況[12]。理想應答是指IRF、SRF消失或視力提高大于5個字母；弱應答是指CRT與基線比較，降低程度<25%，同時有新發IRF、SRF或IRF、SRF持續存在，視力提高小于5個字母；無應答是指與基線比較，IRF、SRF、CRT或出血增加，或合并有視力下降大于5個字母。治療后視力無提高的情況又分為初始無應答和延后無應答兩類。前者是指每一個月1次、連續3次的治療核心期患者無應答；后者是指在核心期治療有效，而延長期治療無效甚至視力下降[13]。
2 抗VEGF藥物治療無應答的原因
導致患者對抗VEGF藥物治療無應答或反應差的原因尚不完全清楚，可能的影響因素包括患者起病年齡、疾病病程、基線視力水平、患者依從性、病灶特點、特定基因型風險等位基因的存在等[14]。
2.1 基因多態性及特定基因型風險
近年來國內外已有研究者開展抗VEGF類藥物用于治療新生血管疾病的藥物基因組學研究，認為基因多態性可能是造成藥物療效和毒性差異的重要因素。針對wAMD患者藥物遺傳學研究結果提示，補體因子H(CFH)、老年性黃斑變性(AMD)易感基因2(ARMS2)、絲氨酸蛋白酶1(HTRA1)和VEGF-A等基因的單核苷酸多態性可能與患者對抗VEGF的療效差異有關[15, 16]。Nischler等[17]、Smailhodzic等[18]和Brantley等[19]均報告CFH基因CC型為高風險基因型，抗VEGF藥物治療對這類患者視力提高的效果較差。Smailhodzic等[18]等發現，攜帶低風險基因的純合子患者[CFH-TT，n=78(18.6%)]比高風險患者[CFH-CC，n=144(34.4%)] 早期糖尿病視網膜病變(DR)治療研究組視力表BCVA平均多提高5.3個字母；CFH rs1061170、ARMS2 rs10490924和VEGF-A rs699947等高危基因型不但與抗VEGF藥物治療預后差有關，還與起病年齡早有顯著關系。Brantley等[19]的研究還發現，高風險基因型CFH-CC與脈絡膜新生血管(CNV)面積有關，大面積CNV患者中CFH-CC比例較高。
基于遺傳因素在疾病發生發展中的重要性，未來治療方向可能會傾向于轉向針對患者的個體遺傳風險制定個性化治療，如針對高風險CFH rs1061170的抑制劑可以輔助特定基因型患者的治療方案。
2.2 病灶特點
由于起病年齡、病程長短不同或是既往接受過其他眼部治療的患者，眼底視功能相關細微結構的差異可能會影響患者對抗VEGF藥物治療的反應性。嚴重纖維瘢痕化、光感受器損傷、視網膜色素上皮(RPE)萎縮或局部脈絡膜微循環閉塞時，由于RPE細胞功能失代償，血視網膜屏障破壞，抑制滲出和促進吸收的功能受損，造成滲漏持續存在、積聚和彌散[20]。Kang和Koh[21]研究發現，息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)患者經IVR治療后，早期患者視力明顯提高，病灶區積液消退，CRT下降，而息肉樣結構與異常分支血管網則消退不明顯；12個月后患者出現視力下降，其中病灶較大、基線時有RPE脫離的患者視力下降更顯著。Kuroda等[22]對典型性wAMD患者與PCV患者IVR治療后的療效進行分析，發現PCV患者更早出現復發，延長期的治療間期也更短。wAMD無應答患者中，隱匿型CNV比例更高。
2.3 合并玻璃體黃斑結構異常
玻璃體黃斑黏連(VMA)、玻璃體黃斑牽引(VMT)、黃斑前膜(ERM)等黃斑區玻璃體視網膜交界面結構異常不僅與wAMD、DR發生發展有關，還可能影響抗VEGF藥物治療的反應。Krishnan等[23]等發現，合并VMT的wAMD患者療效較無VMT患者差。Karaca等[24]認為合并ERM的患者雖然視力預后與無ERM患者差異無統計學意義，但接受抗VEGF藥物治療的平均次數增加、治療間期短。這可能與牽拉引起水腫，加重炎癥、氧化應激反應，刺激VEGF釋放，局部屏障阻礙VEGF及其他促血管生成因子流出等有關。
2.4 抗VEGF藥物抵抗作用
藥物抵抗作用可以大致分為藥物耐受和快速抗藥反應。快速抗藥反應是由于短期內重復接受同種藥物治療后快速產生的對藥物反應下降的現象；而藥物耐受是指治療在一定時間后療效下降。所以，藥物抵抗可以出現在治療核心期，也可以表現為核心期治療有效，因此無法在早期預估患者是否會出現延后無應答。藥物耐受可能與機體生成相應抗體、VEGF信號通路上調、替代性促血管發生途徑表達增強等逃避機制有關[25]。生物制劑許可申請報告根據抗VEGF藥物治療繼發于AMD的典型性CNV研究、抗VEGF藥物治療繼發于AMD的微小典型性和(或)隱匿性CNV研究、雷珠單抗聯合維替泊芬光動力療法(PDT)治療新生血管性AMD研究等臨床試驗的數據分析指出，雷珠單抗的免疫反應性在基線時為0%～3%，經12～24個月的治療后上升到1%～6%[26]。快速抗藥反應具體機制尚不明了，理論上可以通過停藥、換藥或是延長注射間期得到改善。而對因耐受而無應答的患者，增加治療劑量、縮短注射間期可能可以有效增加藥物的反應性。
2.5 周細胞在抗VEGF藥物治療中的作用
周細胞是壁細胞的一種，廣泛分布在體內各種組織的微血管系統中，與內皮細胞特異性接觸，是主要的內皮支持細胞，具有調節血管通透性、血管直徑的作用，并可通過直接作用和旁分泌途徑共同調控內皮細胞的增生[27]。 抗VEGF藥物治療雖然可以抑制血管內皮細胞的增生和遷移，但對PCV異常脈絡膜血管等有周細胞包繞的微血管消退作用有限。雷珠單抗聯合PDT治療PCV試驗對59例PCV患者進行了為期6個月隨訪觀察，發現77.8％聯合治療患眼和71.4％單獨PDT治療患眼息肉樣病灶完全消失；僅28.6％IVR單獨治療患眼息肉樣病灶消退[28]。抗VEGF藥物抑制血管新生的有效性與內皮細胞對VEGF的依賴性、敏感性有關。Xian等[29]發現，缺乏血管周細胞的血管內皮對抗VEGF藥物更敏感且周細胞分泌VEGF及其他生長因子以維持內皮細胞的生存。應用VEGF抑制劑可降低VEGF水平，當VEGF表達下調時，周細胞覆蓋率低的血管對抗血管生成藥物敏感性高，覆蓋率高時敏感性低。隨著病程的發展，周細胞不斷被募集，血管逐漸成熟，故使用VEGF抑制劑可明顯抑制早期周細胞覆蓋率較低的新生血管，而對晚期周細胞覆蓋率高的新生血管抑制效果差。另外，周細胞可能通過合成Ⅳ型膠原和層黏連蛋白，促使基底膜形成，為血管再生提供支架，從而導致新生血管的發生[30]。周細胞具有一定潛在分化能力，是肌成纖維細胞的重要來源[31]，可能參與組織纖維化的形成。
3 抗VEGF藥物治療無應答的應對措施
3.1 增加治療劑量、縮短注射間期、更換藥物
由于無應答患者其藥物抵抗、藥物清除率的個體差異，增加治療頻率、劑量或是更換不同VEGF藥物或可改善視力預后。Waisbourd等[32]對17只繼發性角膜新生血管患眼局部應用2.5 mg貝伐單抗后，11只眼角膜新生血管明顯減退。在超劑量抗VEGF藥物試驗中，研究者選取88例平均已接受24次抗VEGF藥物治療(0.5 mg雷珠單抗)的難治性wAMD患者，再次給予2.0 mg雷珠單抗治療后隨訪2年，發現提高抗VEGF藥物劑量可使其視力獲得穩定提高、CRT降低[33]。對DME患者類似研究也得出相同結果[34]。Stewart等[35]的研究將貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普的注射間期從4周縮短為2周后，發現盡管可以提高藥物的最低結合活性，然而并不能減少wAMD患者的視網膜水腫。提示縮短注射間期對患者臨床受益不大。因此，針對抗VEGF藥物的劑型及不同給藥方式的研究已成為目前的研究熱點之一。隨著眼部藥物緩釋系統的研發和應用，抗VEGF藥物緩釋材料裝置的使用由于可以減少給藥次數、持續釋藥等為新生血管眼病的治療帶來了新的希望[36]。
有研究發現，對貝伐單抗或者雷珠單抗產生快速抗藥反應的wAMD患者，更換其他抗VEGF藥物治療后，81%的患者療效有所提高[37]。阿柏西普由于是基因重組形成的融合蛋白，與雷珠單抗、貝伐單抗相比，其親和力更高。Eadie等[38]報道一組CRVO黃斑水腫患者，IVR或貝伐單抗玻璃體腔注射治療無效，但再次接受阿柏西普治療后黃斑水腫全部或接近全部消退，部分患者視力提高。
3.2 靶向抑制周細胞
血小板衍生因子(PDGF)受體信號通路是在生理和病理性血管新生過程中對周細胞募集起關鍵作用的通路[39]。Chaoran等[40]將角膜新生血管大鼠隨機分為3組，分別單獨應用VEGF、PDGF抑制劑以及聯合應用，觀察對角膜新生血管的抑制作用。結果發現，單獨使用VEGF組在早期有一定抗新生血管作用(15.40%)，但延長觀察時間到10 d時其作用消退；單獨使用PDGF組在10 d時仍可抑制角膜新生血管(12.59%)；聯合應用VEGF、PDGF抑制劑組在10 d時顯示出顯著抗新生血管作用，抑制效應達20.85%。提示抗血管生成應該同時作用于內皮細胞和周細胞，從而完全抑制新生血管形成。Jo等[41]報道在包括CNV模型在內的多種眼部新生血管模型中，均發現可以通過抑制PDGF-B信號通路，加強抗VEGF-A產生的抗血管新生效應。Jaffe等[42]報道聯合使用PDGF抑制劑E10030 IVR治療wAMD的Ⅰ期臨床試驗結果，顯示該療法耐受性、安全性良好。治療12周時，BCVA較基線時平均提高14個字母，CNV面積較基線時平均減少85.5%，CRT較基線時平均降低38.9%。表明抑制PDGF信號通路可作為輔助治療手段，增強VEGF抑制劑對新生血管的治療效果。
聯合靶向治療周細胞和內皮細胞可共同降低腫瘤血管中周細胞的覆蓋率，減少成熟血管比例，破壞新生血管穩定，抑制血管生成，從而提高對抗VEGF藥物治療的敏感性[42]。這可能成為抗血管生成治療的另一方向。
3.3 解除玻璃體黃斑解剖異常
解除VMA的方式包括玻璃體切割手術、玻璃體腔注射奧克纖溶酶、氣體填充手術等。Mojana等[43]對5例合并VMT的無應答wAMD患者行未剝除內界膜的玻璃體切割及氣體填充手術治療(手術前已接受過至少6次貝伐單抗或雷珠單抗球內注射治療)，患者BCVA輕微改善，平均CRT下降。Kimura等[44]對4例合并VMT和2例視網膜前膜的無應答wAMD患者分別行玻璃體切割手術或視網膜前膜剝離手術(手術前已接受過至少3次雷珠單抗或阿柏西普球內注射治療)，同時剝除內界膜；手術后繼續給予抗VEGF藥物治療(按需給藥，仍沿用手術前藥物)并隨訪18～23個月。結果顯示，所有患者BCVA雖無明顯提高，但CRT顯著降低，對抗VEGF藥物治療反應好。提示解除玻璃體黃斑界面結構異常可提高患者對抗VEGF藥物治療的反應性，減少注射次數。
3.4 基因治療
Maclachlan等[45]嘗試通過球內注射或視網膜下注射腺相關病毒表達特定蛋白，從而達到抗VEGF藥物治療CNV的作用，該研究已通過1期臨床試驗，在動物體內未見明顯毒性作用，目前正在開展2期試驗。
目前國內外已有學者開展抗VEGF類藥物用于治療wAMD的藥物基因組學研究，但尚存在以下問題：(1)已開展的國內外研究樣本量較少，治療方案異質性較大，難發現潛在統計學差異；(2)研究集中在某些主要候選基因的單核苷酸多態性分析，缺乏全基因組檢測數據，難以發現多基因之間的連鎖反應，且缺乏分子機制研究；(3)基因多態性存在種族差異，對于我國人群眼部疾病藥物基因組學研究尚需大樣本證據支持。因此，通過探究我國人群基因表型與抗VEGF藥物治療新生血管疾病有效性的關系，利用全基因組檢測篩選藥物作用靶點，探索疾病機制及潛在生物標志物，研發DNA定制芯片，對于未來建立對于眼部新生血管疾病快速、精準、安全、經濟的基因診斷方法并優化設計藥物治療方案十分重要。
由于VEGF在介導新生血管形成中起著核心作用，故以VEGF為治療靶點的眼內新生血管干預治療是目前較為特異且有效的治療方法，但也有其局限性。當患者出現抗VEGF藥物治療無應答現象時，需個體化評估無應答原因，針對性地給予正確處理，減少抗VEGF藥物的過度使用，進一步完善眼部新生血管疾病的臨床管理。
血管內皮生長因子(VEGF)過表達與眼部新生血管發生密切相關[1]。抗VEGF藥物治療已成為滲出型老年性黃斑變性(wAMD)、缺血型視網膜靜脈阻塞、糖尿病黃斑水腫(DME)等新生血管相關性疾病的重要治療手段之一[2]。目前臨床上應用的抗VEGF藥物包括貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普。其中，貝伐單抗是重組全長人源抗VEGF單克隆抗體，雷珠單抗是重組人抗VEGF單克隆抗體不含Fc的片段；通過與VEGF異構體結合使其失活，阻斷新生血管形成[3]。阿柏西普是VEGF受體(VEGFR)1和2的胞外區Fc段基因重組形成的融合蛋白，與單克隆抗體相比親和力更強，可與VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長因子結合，阻斷其活性[4-6]。康柏西普是我國自主研發的一類新藥，也是VEGFR1和VEGFR2的融合蛋白，除了與阿柏西普類似的結構域外，還包括VEGFR2的第4結構域，可幫助減少藥物與細胞外基質的黏附[7]。隨著各種不同抗VEGF藥物臨床應用經驗的增多，抗VEGF藥物治療無應答現象也逐漸引起了臨床醫生的重視[8]。
1 抗VEGF藥物治療無應答的評估
研究發現，約50%的DME患者在連續1年的抗VEGF藥物治療后黃斑水腫仍持續存在[9]。wAMD患者采用每一個月玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)或貝伐單抗治療，隨訪2年后分別有51.5%和67.4%的患者視網膜內積液(IRF)和(或)視網膜下積液(SRF)持續存在[10]。視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)患者接受IVR治療，經4年隨訪和干預后依然有18/32的患者視網膜水腫無法消退[11]。提示抗VEGF藥物治療反應存在個體差異。
目前一般多采用最佳矯正視力(BCVA)和光相干斷層掃描(OCT)所反映的視網膜中央厚度(CRT)變化來評估患者對抗VEGF藥物治療的反應。綜合形態、功能變化將不同應答情況分為理想應答、弱應答和無應答三種情況[12]。理想應答是指IRF、SRF消失或視力提高大于5個字母；弱應答是指CRT與基線比較，降低程度<25%，同時有新發IRF、SRF或IRF、SRF持續存在，視力提高小于5個字母；無應答是指與基線比較，IRF、SRF、CRT或出血增加，或合并有視力下降大于5個字母。治療后視力無提高的情況又分為初始無應答和延后無應答兩類。前者是指每一個月1次、連續3次的治療核心期患者無應答；后者是指在核心期治療有效，而延長期治療無效甚至視力下降[13]。
2 抗VEGF藥物治療無應答的原因
導致患者對抗VEGF藥物治療無應答或反應差的原因尚不完全清楚，可能的影響因素包括患者起病年齡、疾病病程、基線視力水平、患者依從性、病灶特點、特定基因型風險等位基因的存在等[14]。
2.1 基因多態性及特定基因型風險
近年來國內外已有研究者開展抗VEGF類藥物用于治療新生血管疾病的藥物基因組學研究，認為基因多態性可能是造成藥物療效和毒性差異的重要因素。針對wAMD患者藥物遺傳學研究結果提示，補體因子H(CFH)、老年性黃斑變性(AMD)易感基因2(ARMS2)、絲氨酸蛋白酶1(HTRA1)和VEGF-A等基因的單核苷酸多態性可能與患者對抗VEGF的療效差異有關[15, 16]。Nischler等[17]、Smailhodzic等[18]和Brantley等[19]均報告CFH基因CC型為高風險基因型，抗VEGF藥物治療對這類患者視力提高的效果較差。Smailhodzic等[18]等發現，攜帶低風險基因的純合子患者[CFH-TT，n=78(18.6%)]比高風險患者[CFH-CC，n=144(34.4%)] 早期糖尿病視網膜病變(DR)治療研究組視力表BCVA平均多提高5.3個字母；CFH rs1061170、ARMS2 rs10490924和VEGF-A rs699947等高危基因型不但與抗VEGF藥物治療預后差有關，還與起病年齡早有顯著關系。Brantley等[19]的研究還發現，高風險基因型CFH-CC與脈絡膜新生血管(CNV)面積有關，大面積CNV患者中CFH-CC比例較高。
基于遺傳因素在疾病發生發展中的重要性，未來治療方向可能會傾向于轉向針對患者的個體遺傳風險制定個性化治療，如針對高風險CFH rs1061170的抑制劑可以輔助特定基因型患者的治療方案。
2.2 病灶特點
由于起病年齡、病程長短不同或是既往接受過其他眼部治療的患者，眼底視功能相關細微結構的差異可能會影響患者對抗VEGF藥物治療的反應性。嚴重纖維瘢痕化、光感受器損傷、視網膜色素上皮(RPE)萎縮或局部脈絡膜微循環閉塞時，由于RPE細胞功能失代償，血視網膜屏障破壞，抑制滲出和促進吸收的功能受損，造成滲漏持續存在、積聚和彌散[20]。Kang和Koh[21]研究發現，息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)患者經IVR治療后，早期患者視力明顯提高，病灶區積液消退，CRT下降，而息肉樣結構與異常分支血管網則消退不明顯；12個月后患者出現視力下降，其中病灶較大、基線時有RPE脫離的患者視力下降更顯著。Kuroda等[22]對典型性wAMD患者與PCV患者IVR治療后的療效進行分析，發現PCV患者更早出現復發，延長期的治療間期也更短。wAMD無應答患者中，隱匿型CNV比例更高。
2.3 合并玻璃體黃斑結構異常
玻璃體黃斑黏連(VMA)、玻璃體黃斑牽引(VMT)、黃斑前膜(ERM)等黃斑區玻璃體視網膜交界面結構異常不僅與wAMD、DR發生發展有關，還可能影響抗VEGF藥物治療的反應。Krishnan等[23]等發現，合并VMT的wAMD患者療效較無VMT患者差。Karaca等[24]認為合并ERM的患者雖然視力預后與無ERM患者差異無統計學意義，但接受抗VEGF藥物治療的平均次數增加、治療間期短。這可能與牽拉引起水腫，加重炎癥、氧化應激反應，刺激VEGF釋放，局部屏障阻礙VEGF及其他促血管生成因子流出等有關。
2.4 抗VEGF藥物抵抗作用
藥物抵抗作用可以大致分為藥物耐受和快速抗藥反應。快速抗藥反應是由于短期內重復接受同種藥物治療后快速產生的對藥物反應下降的現象；而藥物耐受是指治療在一定時間后療效下降。所以，藥物抵抗可以出現在治療核心期，也可以表現為核心期治療有效，因此無法在早期預估患者是否會出現延后無應答。藥物耐受可能與機體生成相應抗體、VEGF信號通路上調、替代性促血管發生途徑表達增強等逃避機制有關[25]。生物制劑許可申請報告根據抗VEGF藥物治療繼發于AMD的典型性CNV研究、抗VEGF藥物治療繼發于AMD的微小典型性和(或)隱匿性CNV研究、雷珠單抗聯合維替泊芬光動力療法(PDT)治療新生血管性AMD研究等臨床試驗的數據分析指出，雷珠單抗的免疫反應性在基線時為0%～3%，經12～24個月的治療后上升到1%～6%[26]。快速抗藥反應具體機制尚不明了，理論上可以通過停藥、換藥或是延長注射間期得到改善。而對因耐受而無應答的患者，增加治療劑量、縮短注射間期可能可以有效增加藥物的反應性。
2.5 周細胞在抗VEGF藥物治療中的作用
周細胞是壁細胞的一種，廣泛分布在體內各種組織的微血管系統中，與內皮細胞特異性接觸，是主要的內皮支持細胞，具有調節血管通透性、血管直徑的作用，并可通過直接作用和旁分泌途徑共同調控內皮細胞的增生[27]。 抗VEGF藥物治療雖然可以抑制血管內皮細胞的增生和遷移，但對PCV異常脈絡膜血管等有周細胞包繞的微血管消退作用有限。雷珠單抗聯合PDT治療PCV試驗對59例PCV患者進行了為期6個月隨訪觀察，發現77.8％聯合治療患眼和71.4％單獨PDT治療患眼息肉樣病灶完全消失；僅28.6％IVR單獨治療患眼息肉樣病灶消退[28]。抗VEGF藥物抑制血管新生的有效性與內皮細胞對VEGF的依賴性、敏感性有關。Xian等[29]發現，缺乏血管周細胞的血管內皮對抗VEGF藥物更敏感且周細胞分泌VEGF及其他生長因子以維持內皮細胞的生存。應用VEGF抑制劑可降低VEGF水平，當VEGF表達下調時，周細胞覆蓋率低的血管對抗血管生成藥物敏感性高，覆蓋率高時敏感性低。隨著病程的發展，周細胞不斷被募集，血管逐漸成熟，故使用VEGF抑制劑可明顯抑制早期周細胞覆蓋率較低的新生血管，而對晚期周細胞覆蓋率高的新生血管抑制效果差。另外，周細胞可能通過合成Ⅳ型膠原和層黏連蛋白，促使基底膜形成，為血管再生提供支架，從而導致新生血管的發生[30]。周細胞具有一定潛在分化能力，是肌成纖維細胞的重要來源[31]，可能參與組織纖維化的形成。
3 抗VEGF藥物治療無應答的應對措施
3.1 增加治療劑量、縮短注射間期、更換藥物
由于無應答患者其藥物抵抗、藥物清除率的個體差異，增加治療頻率、劑量或是更換不同VEGF藥物或可改善視力預后。Waisbourd等[32]對17只繼發性角膜新生血管患眼局部應用2.5 mg貝伐單抗后，11只眼角膜新生血管明顯減退。在超劑量抗VEGF藥物試驗中，研究者選取88例平均已接受24次抗VEGF藥物治療(0.5 mg雷珠單抗)的難治性wAMD患者，再次給予2.0 mg雷珠單抗治療后隨訪2年，發現提高抗VEGF藥物劑量可使其視力獲得穩定提高、CRT降低[33]。對DME患者類似研究也得出相同結果[34]。Stewart等[35]的研究將貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普的注射間期從4周縮短為2周后，發現盡管可以提高藥物的最低結合活性，然而并不能減少wAMD患者的視網膜水腫。提示縮短注射間期對患者臨床受益不大。因此，針對抗VEGF藥物的劑型及不同給藥方式的研究已成為目前的研究熱點之一。隨著眼部藥物緩釋系統的研發和應用，抗VEGF藥物緩釋材料裝置的使用由于可以減少給藥次數、持續釋藥等為新生血管眼病的治療帶來了新的希望[36]。
有研究發現，對貝伐單抗或者雷珠單抗產生快速抗藥反應的wAMD患者，更換其他抗VEGF藥物治療后，81%的患者療效有所提高[37]。阿柏西普由于是基因重組形成的融合蛋白，與雷珠單抗、貝伐單抗相比，其親和力更高。Eadie等[38]報道一組CRVO黃斑水腫患者，IVR或貝伐單抗玻璃體腔注射治療無效，但再次接受阿柏西普治療后黃斑水腫全部或接近全部消退，部分患者視力提高。
3.2 靶向抑制周細胞
血小板衍生因子(PDGF)受體信號通路是在生理和病理性血管新生過程中對周細胞募集起關鍵作用的通路[39]。Chaoran等[40]將角膜新生血管大鼠隨機分為3組，分別單獨應用VEGF、PDGF抑制劑以及聯合應用，觀察對角膜新生血管的抑制作用。結果發現，單獨使用VEGF組在早期有一定抗新生血管作用(15.40%)，但延長觀察時間到10 d時其作用消退；單獨使用PDGF組在10 d時仍可抑制角膜新生血管(12.59%)；聯合應用VEGF、PDGF抑制劑組在10 d時顯示出顯著抗新生血管作用，抑制效應達20.85%。提示抗血管生成應該同時作用于內皮細胞和周細胞，從而完全抑制新生血管形成。Jo等[41]報道在包括CNV模型在內的多種眼部新生血管模型中，均發現可以通過抑制PDGF-B信號通路，加強抗VEGF-A產生的抗血管新生效應。Jaffe等[42]報道聯合使用PDGF抑制劑E10030 IVR治療wAMD的Ⅰ期臨床試驗結果，顯示該療法耐受性、安全性良好。治療12周時，BCVA較基線時平均提高14個字母，CNV面積較基線時平均減少85.5%，CRT較基線時平均降低38.9%。表明抑制PDGF信號通路可作為輔助治療手段，增強VEGF抑制劑對新生血管的治療效果。
聯合靶向治療周細胞和內皮細胞可共同降低腫瘤血管中周細胞的覆蓋率，減少成熟血管比例，破壞新生血管穩定，抑制血管生成，從而提高對抗VEGF藥物治療的敏感性[42]。這可能成為抗血管生成治療的另一方向。
3.3 解除玻璃體黃斑解剖異常
解除VMA的方式包括玻璃體切割手術、玻璃體腔注射奧克纖溶酶、氣體填充手術等。Mojana等[43]對5例合并VMT的無應答wAMD患者行未剝除內界膜的玻璃體切割及氣體填充手術治療(手術前已接受過至少6次貝伐單抗或雷珠單抗球內注射治療)，患者BCVA輕微改善，平均CRT下降。Kimura等[44]對4例合并VMT和2例視網膜前膜的無應答wAMD患者分別行玻璃體切割手術或視網膜前膜剝離手術(手術前已接受過至少3次雷珠單抗或阿柏西普球內注射治療)，同時剝除內界膜；手術后繼續給予抗VEGF藥物治療(按需給藥，仍沿用手術前藥物)并隨訪18～23個月。結果顯示，所有患者BCVA雖無明顯提高，但CRT顯著降低，對抗VEGF藥物治療反應好。提示解除玻璃體黃斑界面結構異常可提高患者對抗VEGF藥物治療的反應性，減少注射次數。
3.4 基因治療
Maclachlan等[45]嘗試通過球內注射或視網膜下注射腺相關病毒表達特定蛋白，從而達到抗VEGF藥物治療CNV的作用，該研究已通過1期臨床試驗，在動物體內未見明顯毒性作用，目前正在開展2期試驗。
目前國內外已有學者開展抗VEGF類藥物用于治療wAMD的藥物基因組學研究，但尚存在以下問題：(1)已開展的國內外研究樣本量較少，治療方案異質性較大，難發現潛在統計學差異；(2)研究集中在某些主要候選基因的單核苷酸多態性分析，缺乏全基因組檢測數據，難以發現多基因之間的連鎖反應，且缺乏分子機制研究；(3)基因多態性存在種族差異，對于我國人群眼部疾病藥物基因組學研究尚需大樣本證據支持。因此，通過探究我國人群基因表型與抗VEGF藥物治療新生血管疾病有效性的關系，利用全基因組檢測篩選藥物作用靶點，探索疾病機制及潛在生物標志物，研發DNA定制芯片，對于未來建立對于眼部新生血管疾病快速、精準、安全、經濟的基因診斷方法并優化設計藥物治療方案十分重要。
由于VEGF在介導新生血管形成中起著核心作用，故以VEGF為治療靶點的眼內新生血管干預治療是目前較為特異且有效的治療方法，但也有其局限性。當患者出現抗VEGF藥物治療無應答現象時，需個體化評估無應答原因，針對性地給予正確處理，減少抗VEGF藥物的過度使用，進一步完善眼部新生血管疾病的臨床管理。