引用本文： 楊秀芬, 黃映湘, 王艷玲. 視網膜大動脈瘤的影像特征觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 428-429. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.019 復制
視網膜大動脈瘤(RAM)是視網膜動脈的一種病理性擴張，臨床表現多樣，瘤體破裂導致的玻璃體積血以及內界膜下、視網膜淺層、視網膜深層、視網膜下等視網膜多層次出血，容易誤診為滲出型老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜分支靜脈阻塞、毛細血管擴張癥等可能出現類似表現的出血性疾病[1]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)技術的應用對RAM診斷及治療效果評估提供了重要信息[2, 3]。為了進一步深入了解RAM的影像特征，我們回顧分析了一組RAM患者的臨床資料，觀察其熒光素眼底血管造影(FFA)、SD-OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2015年6月在北京友誼醫院眼科檢查確診的RAM患者15例15只眼納入研究。患者均符合RAM臨床診斷標準[4]。患者中，男性4例4只眼，占26.7%；女性11例11只眼，占73.3%。右眼9只眼，左眼6只眼。平均年齡72.3歲。 主訴單眼視力下降12例；眼前黑影飄動1例；其他眼底病變行FFA檢查偶然發現2例。有高血壓病史12例，2型糖尿病病史6例。均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA檢查；行SD-OCT檢查7只眼。
采用日本KOWA眼底照相機行眼底彩色照相；德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀行FFA檢查；德國海德堡SD-OCT儀行SD-OCT檢查，掃描深度5～8 mm，應用設備自帶圖像處理系統觀察所采集的SD-OCT影像特征。
根據文獻[5]標準將RAM分為出血型RAM、滲出型RAM及靜止型RAM。出血型RAM：視網膜出血范圍大于1個視盤直徑(DD)，同時伴視力下降；滲出型RAM：視網膜滲出范圍大于1 DD，同時伴視力下降；靜止型RAM：無與RAM相關的出血、滲出，或出血、滲出未累及黃斑，不伴視力下降。根據FFA表現，將RAM瘤體分為梭形瘤體和囊樣瘤體。梭形瘤體：視網膜動脈環形增寬；囊樣瘤體：視網膜動脈壁局限性膨出。瘤體上述形態特征不明確時，定義為不確定。
明確診斷后，出血型RAM患者中9只眼行激光光凝治療。
2 結果
所有患眼均有不同程度視網膜動脈硬化和動脈管徑變細，動靜脈管徑比例減小，交叉壓跡。
15只眼中，RAM位于顳側動脈13只眼，占86.7%；鼻側動脈2只眼，占13.3%。瘤體位于顳側動脈的13只眼中，顳上動脈分支7只眼，顳下動脈分支6只眼。瘤體位于鼻側動脈的2只眼中，鼻上、鼻下動脈分支各1只眼。瘤體位于視網膜動脈分叉處或動靜脈交叉處9只眼，占60.0%；瘤體位于動脈主干6只眼，占40.0%。瘤體位于動脈第1～3級分支分別為3、9、3只眼。
出血型RAM 13只眼，靜止型RAM 2只眼。出血型13只眼均可見視網膜內和(或)視網膜下出血，出血范圍1～5 DD； 主訴眼前黑影飄動者伴少量玻璃體積血。視網膜出血及水腫累及黃斑區10只眼；出血周圍不同程度黃白色滲出4只眼(圖 1)； 患眼視力0.1~0.8。靜止型RAM 2只眼動脈瘤附近均未見出血、滲出；患眼視力分別為0.5、0.8。
圖1
出血型RAM患眼彩色眼底像。黃斑區偏下方1DD大小視網膜出血，病灶中央為深紅色視網膜前出血，周圍環以薄層視網膜層間淺層出血，出血偏中心處可見黃白色病灶；視網膜動脈細，反光增強，動、靜脈交叉處可見壓跡
FFA檢查結果顯示，所有患眼RAM均表現為單個瘤體。其中，梭形瘤體4只眼，占26.7%；囊樣瘤體11只眼，占73.3%。動脈期即可見動脈或動脈小分支環以動脈壁梭形擴張的瘤體，或動脈壁向一側膨出的囊樣瘤體，隨造影時間延長，瘤體熒光逐漸增強呈梭形(圖 2)或囊樣強熒光(圖 3)。瘤體附近伴毛細血管擴張、滲漏8只眼；周圍出血呈遮蔽熒光13只眼。
圖2
圖 2 出血型RAM患眼FFA像。視網膜顳上動脈第3分支近分叉處梭形強熒光，強熒光周圍可見遮蔽熒光；下方血管弓前可見玻璃體積血導致的索條狀熒光遮蔽??圖 3 出血型RAM患眼FFA像。視網膜顳上動脈第3分支主干處瘤體向一側囊樣擴張，黃斑上方可見類圓形熒光遮蔽
SD-OCT檢查，瘤體處視網膜局部明顯隆起，病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙(圖 4)。伴視網膜內出血、滲出者視網膜增厚隆起，出血處視網膜層內呈強反射，視網膜水腫呈弱反射(圖 4)。激光光凝治療后1、3個月視網膜水腫減輕、瘤體處變寬、隆起度減小，瘤體內可見反射增強(圖 5A,5B)；治療后3個月瘤體周圍視網膜內點狀強反射增多(圖 5B)。
3 討論
RAM多見于50～80歲伴有高血壓的老年女性，多為單眼。本組患者均為單眼發病，平均年齡為72.3歲，女性占73.3%，與文獻報道一致[5, 6]。女性患者占主導的原因可能與女性是老年人群的主要成員，以及可能伴有遺傳因素及不同激素水平的原因有關[5]。
RAM多發生于視網膜顳上、顳下分支動脈的概率高于鼻側動脈。本組86.7%的患眼瘤體位于顳側動脈，其中顳上動脈占68.8%，顳下動脈占31.3%；視網膜動脈分叉處或動靜脈交叉處占60.0%，動脈主干占40.0%。研究認為，RAM多發生于動脈1～3分支處是由于該部位灌注壓力高，局部牽拉擴張的動脈囊壁相對容易受到破壞；而發生在動靜脈交叉處是由于此處動靜脈壁接觸，共享一個血管鞘內，同時動脈的外膜層消失，血管壁組織支撐減少，血管壁局部薄弱致血管瘤形成。
RAM瘤樣擴張形態FFA檢查可表現為視網膜動脈管壁呈囊樣、紡錘或梭形血管瘤樣膨脹。梭形瘤體表現為動脈壁的環形增寬；囊樣瘤體表現為動脈壁局部的膨出。Moosavi等[5]認為由于較薄的、擴張的動脈壁在高灌注壓的狀態下易于破裂，后者更易于出血。本研究納入觀察患者較少，該規律性的表現有待于進一步研究證實。
本組行SD-OCT的患眼，其影像特征表現為RAM瘤體處視網膜表面局部明顯隆起，病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙，此結果與既往文獻報道一致[2, 3]。激光光凝治療后1個月SD-OCT顯示瘤體呈萎縮趨勢，表現為視網膜水腫減輕、瘤體處變寬、隆起度減小，病灶內可見稍強反射。提示瘤體內血栓形成，RAM被完全阻塞，預后良好[3]。激光光凝治療后3個月病灶萎縮更加明顯。Lee等[3]認為激光光凝治療瘤體后，如果SD-OCT顯示瘤體內弱反射信號存在，提示瘤體內仍有血流，說明激光光凝不夠充分。因此，我們認為FFA檢查所見的強熒光團，SD-OCT從形態上進行了補充。 然而本研究因樣本量較小，還有待于更多樣本的積累和分析。
視網膜大動脈瘤(RAM)是視網膜動脈的一種病理性擴張，臨床表現多樣，瘤體破裂導致的玻璃體積血以及內界膜下、視網膜淺層、視網膜深層、視網膜下等視網膜多層次出血，容易誤診為滲出型老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、視網膜分支靜脈阻塞、毛細血管擴張癥等可能出現類似表現的出血性疾病[1]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)技術的應用對RAM診斷及治療效果評估提供了重要信息[2, 3]。為了進一步深入了解RAM的影像特征，我們回顧分析了一組RAM患者的臨床資料，觀察其熒光素眼底血管造影(FFA)、SD-OCT影像特征。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2015年6月在北京友誼醫院眼科檢查確診的RAM患者15例15只眼納入研究。患者均符合RAM臨床診斷標準[4]。患者中，男性4例4只眼，占26.7%；女性11例11只眼，占73.3%。右眼9只眼，左眼6只眼。平均年齡72.3歲。 主訴單眼視力下降12例；眼前黑影飄動1例；其他眼底病變行FFA檢查偶然發現2例。有高血壓病史12例，2型糖尿病病史6例。均行視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA檢查；行SD-OCT檢查7只眼。
采用日本KOWA眼底照相機行眼底彩色照相；德國海德堡共焦激光掃描眼底血管造影儀行FFA檢查；德國海德堡SD-OCT儀行SD-OCT檢查，掃描深度5～8 mm，應用設備自帶圖像處理系統觀察所采集的SD-OCT影像特征。
根據文獻[5]標準將RAM分為出血型RAM、滲出型RAM及靜止型RAM。出血型RAM：視網膜出血范圍大于1個視盤直徑(DD)，同時伴視力下降；滲出型RAM：視網膜滲出范圍大于1 DD，同時伴視力下降；靜止型RAM：無與RAM相關的出血、滲出，或出血、滲出未累及黃斑，不伴視力下降。根據FFA表現，將RAM瘤體分為梭形瘤體和囊樣瘤體。梭形瘤體：視網膜動脈環形增寬；囊樣瘤體：視網膜動脈壁局限性膨出。瘤體上述形態特征不明確時，定義為不確定。
明確診斷后，出血型RAM患者中9只眼行激光光凝治療。
2 結果
所有患眼均有不同程度視網膜動脈硬化和動脈管徑變細，動靜脈管徑比例減小，交叉壓跡。
15只眼中，RAM位于顳側動脈13只眼，占86.7%；鼻側動脈2只眼，占13.3%。瘤體位于顳側動脈的13只眼中，顳上動脈分支7只眼，顳下動脈分支6只眼。瘤體位于鼻側動脈的2只眼中，鼻上、鼻下動脈分支各1只眼。瘤體位于視網膜動脈分叉處或動靜脈交叉處9只眼，占60.0%；瘤體位于動脈主干6只眼，占40.0%。瘤體位于動脈第1～3級分支分別為3、9、3只眼。
出血型RAM 13只眼，靜止型RAM 2只眼。出血型13只眼均可見視網膜內和(或)視網膜下出血，出血范圍1～5 DD； 主訴眼前黑影飄動者伴少量玻璃體積血。視網膜出血及水腫累及黃斑區10只眼；出血周圍不同程度黃白色滲出4只眼(圖 1)； 患眼視力0.1~0.8。靜止型RAM 2只眼動脈瘤附近均未見出血、滲出；患眼視力分別為0.5、0.8。
圖1
出血型RAM患眼彩色眼底像。黃斑區偏下方1DD大小視網膜出血，病灶中央為深紅色視網膜前出血，周圍環以薄層視網膜層間淺層出血，出血偏中心處可見黃白色病灶；視網膜動脈細，反光增強，動、靜脈交叉處可見壓跡
FFA檢查結果顯示，所有患眼RAM均表現為單個瘤體。其中，梭形瘤體4只眼，占26.7%；囊樣瘤體11只眼，占73.3%。動脈期即可見動脈或動脈小分支環以動脈壁梭形擴張的瘤體，或動脈壁向一側膨出的囊樣瘤體，隨造影時間延長，瘤體熒光逐漸增強呈梭形(圖 2)或囊樣強熒光(圖 3)。瘤體附近伴毛細血管擴張、滲漏8只眼；周圍出血呈遮蔽熒光13只眼。
圖2
圖 2 出血型RAM患眼FFA像。視網膜顳上動脈第3分支近分叉處梭形強熒光，強熒光周圍可見遮蔽熒光；下方血管弓前可見玻璃體積血導致的索條狀熒光遮蔽??圖 3 出血型RAM患眼FFA像。視網膜顳上動脈第3分支主干處瘤體向一側囊樣擴張，黃斑上方可見類圓形熒光遮蔽
SD-OCT檢查，瘤體處視網膜局部明顯隆起，病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙(圖 4)。伴視網膜內出血、滲出者視網膜增厚隆起，出血處視網膜層內呈強反射，視網膜水腫呈弱反射(圖 4)。激光光凝治療后1、3個月視網膜水腫減輕、瘤體處變寬、隆起度減小，瘤體內可見反射增強(圖 5A,5B)；治療后3個月瘤體周圍視網膜內點狀強反射增多(圖 5B)。
3 討論
RAM多見于50～80歲伴有高血壓的老年女性，多為單眼。本組患者均為單眼發病，平均年齡為72.3歲，女性占73.3%，與文獻報道一致[5, 6]。女性患者占主導的原因可能與女性是老年人群的主要成員，以及可能伴有遺傳因素及不同激素水平的原因有關[5]。
RAM多發生于視網膜顳上、顳下分支動脈的概率高于鼻側動脈。本組86.7%的患眼瘤體位于顳側動脈，其中顳上動脈占68.8%，顳下動脈占31.3%；視網膜動脈分叉處或動靜脈交叉處占60.0%，動脈主干占40.0%。研究認為，RAM多發生于動脈1～3分支處是由于該部位灌注壓力高，局部牽拉擴張的動脈囊壁相對容易受到破壞；而發生在動靜脈交叉處是由于此處動靜脈壁接觸，共享一個血管鞘內，同時動脈的外膜層消失，血管壁組織支撐減少，血管壁局部薄弱致血管瘤形成。
RAM瘤樣擴張形態FFA檢查可表現為視網膜動脈管壁呈囊樣、紡錘或梭形血管瘤樣膨脹。梭形瘤體表現為動脈壁的環形增寬；囊樣瘤體表現為動脈壁局部的膨出。Moosavi等[5]認為由于較薄的、擴張的動脈壁在高灌注壓的狀態下易于破裂，后者更易于出血。本研究納入觀察患者較少，該規律性的表現有待于進一步研究證實。
本組行SD-OCT的患眼，其影像特征表現為RAM瘤體處視網膜表面局部明顯隆起，病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙，此結果與既往文獻報道一致[2, 3]。激光光凝治療后1個月SD-OCT顯示瘤體呈萎縮趨勢，表現為視網膜水腫減輕、瘤體處變寬、隆起度減小，病灶內可見稍強反射。提示瘤體內血栓形成，RAM被完全阻塞，預后良好[3]。激光光凝治療后3個月病灶萎縮更加明顯。Lee等[3]認為激光光凝治療瘤體后，如果SD-OCT顯示瘤體內弱反射信號存在，提示瘤體內仍有血流，說明激光光凝不夠充分。因此，我們認為FFA檢查所見的強熒光團，SD-OCT從形態上進行了補充。 然而本研究因樣本量較小，還有待于更多樣本的積累和分析。
