引用本文： 陳秀菊, 常青, 江睿, 周旻, 黃欣, 張艷瓊, 徐格致, 王文吉. 玻璃體腔注射甲氨蝶呤治療玻璃體視網膜淋巴瘤14例. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 399-403. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.013 復制
玻璃體視網膜淋巴瘤(VRL)是中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的亞型，多數病理類型為非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤[1]。有中樞神經系統累及的VRL患者預后差[2]。目前臨床關于VRL的治療尚無統一意見[3]。有研究表明，靜脈大劑量甲氨蝶呤(MTX)化學藥物治療(化療)是PCNSL和(或)VRL的一線治療方案；但血眼屏障限制了靜脈化療藥物進入眼球，眼內腫瘤細胞無法完全清除或病情容易反復[4]。近年來，有學者應用MTX眼局部化療治療有眼部受累的PCNSL患者取得較好療效[5, 6]。我們采用玻璃體腔注射MTX對一組VRL患者進行了治療，現將其療效和安全性觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照病例系列研究。2010年9月至2015年6月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科經診斷性玻璃體切割手術病理檢查確診為原發性VRL(PVRL)的10例患者以及腦部組織病理檢查確診中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)后經臨床檢查確診為VRL的4例患者共計14例26只眼納入本研究。所有患者腫瘤性質均為彌漫大B細胞淋巴瘤。
患者中男性8例，占57.1%；女性6例，占42.9%。年齡38~64歲，平均年齡57歲。單眼發病1例，占7.1%；雙眼發病13例，占92.9%，其中1例1只眼因繼發新生血管性青光眼行眼球摘除手術。14例患者中，僅有眼部病灶2例，占14.3%；首發眼部病灶，1~14個月后出現腦部病灶8例，占57.1%；首發腦部病灶，2~12個月后出現眼部病灶4例，占28.6%。曾接受靜脈大劑量MTX化療13例，占所有患者的92.9%；曾接受過顱腦放射治療(放療)6例，占所有患者的42.9%。伴有腦部病灶的12例患者中，經全身化療或顱腦放療后腦部病灶消退10例，占所有患者的71.4%；腦部病灶縮小2例，占所有患者的14.3%。
所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相和光相干斷層掃描(OCT)檢查。視力檢查采用Snellen視力表進行。24只眼可記錄到視力。其中，視力≥0.1者17只眼，為0.35~0.55，平均視力0.45±0.20；視力<0.1者7只眼，為光感~眼前手動。眼底彩色照相檢查發現，所有患眼玻璃體混濁(圖 1A)和(或)視網膜下黃白色病灶(圖 1B)。OCT檢查發現，與彩色眼底像對應的黃白色病灶處可見視網膜色素上皮(RPE)下隆起(圖 2)。26只眼中，玻璃體型16只眼，占61.5%；視網膜型1只眼，占3.8%；玻璃體和視網膜型9只眼，占34.7%。
圖1
圖 1??患眼彩色眼底像。1A.玻璃體混濁；1B.視網膜下黃白色病灶??圖 2 圖 1同眼OCT像。RPE下隆起
取得患者的知情同意后對患眼進行玻璃體腔注射MTX的眼內化療。距角鞏膜緣3~4 mm進針玻璃體腔緩慢注入4000 μg/ml的MTX(輝瑞制藥公司)0.1 ml，眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療4次； 鞏固期每周1次，共治療4次；維持期每月1次，共治療10次。經診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腫瘤細胞清除的8只眼不進行維持期治療或酌情減少維持期治療次數。患者腦部出現新發病灶或全身因素無法配合時中止眼內化療。14例26只眼中，完成眼內化療方案11例20只眼，占患眼的76.9%；未完成眼內化療方案3例6只眼，占患眼的23.1%。完成眼內化療方案的11例20只眼中，經診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腫瘤細胞清除、視網膜未見腫瘤細胞或腫瘤病灶已消退(圖 3) 6例8只眼；有腫瘤細胞浸潤5例12只眼。未完成眼內化療方案的3例6只眼中，因全身因素無法配合治療1例2只眼；因腦部病灶進展，眼內化療1~2次后改為MTX全身化療2例4只眼。玻璃體視網膜內均可見腫瘤細胞浸潤。26只眼玻璃體腔注射次數為1~19次，平均注射(11.5±6.3)次。
圖3
患眼彩色眼底像。3A. 診斷性玻璃體切割手術前玻璃體腔均質混濁；3B.診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腔腫瘤細胞清除，顳下血管見視網膜色素萎縮病灶
自眼內化療開始隨訪2~48個月，隨訪中位時間18個月。隨訪期間采用與治療前相同的設備與方法行相關檢查，觀察其視力、眼壓、眼前節、玻璃體腔和眼底腫瘤細胞浸潤情況以及玻璃體混濁程度、視網膜腫瘤病灶情況。以常規玻璃體視網膜檢查未見腫瘤細胞，眼底彩色照相和OCT檢查未見腫瘤病灶或腫瘤病灶已消退為臨床緩解。以視力提高2行及以上為視力顯著提高，提高小于2行為視力輕度提高；以視力下降2行及以上為視力顯著下降，下降小于2行為視力輕度下降。
采用SPSS 21.0及Graphpad Prism 6.0統計軟件進行統計學分析處理。治療前后視力比較采用配對t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
完成眼內化療的20只眼經玻璃體腔平均注射(3.5±3.6)次后臨床緩解。其中眼內化療前有腫瘤細胞的12只眼經玻璃體腔注射1~13次，平均注射(5.8±3.0)次后臨床緩解(圖 4)。
圖4
完成眼內化療的患眼不同注射次數達到臨床緩解的眼數
眼底彩色照相檢查發現，經眼內化療玻璃體腔注射4次后患眼下方仍可見玻璃體混濁，但混濁程度較治療前好轉(圖 5)。經眼內化療玻璃體腔注射6次后視網膜下黃白色病灶消退(圖 6)；同時期OCT檢查發現，與眼底黃白色病灶對應處RPE萎縮(圖 7)。
治療前視力≥0.1的17只眼，眼內化療誘導期平均視力為0.36±0.23，治療結束后平均視力為0.56±0.20。與治療前比較，眼內化療誘導期平均視力輕度下降，但差異無統計學意義(t=1.541，P>0.05)；治療結束后平均視力輕度提高，差異有統計學意義(t=2.639，P<0.05)(圖 8，9)。治療前視力<0.1的7只眼，治療結束后視力為無光感~0.1。
圖8
圖 8??眼內化療前及眼內化療誘導期患眼視力分布??圖 9 眼內化療前及眼內化療結束后患眼視力分布
26只眼中，眼內化療誘導期和鞏固期出現點狀上皮脫落為主的角膜上皮病變12只眼，占46.2%，均在眼內化療維持期緩解。眼壓升高≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3只眼，占11.5%；其中1只眼虹膜瞳孔緣出現新生血管，2只眼房角出現新生血管；3只眼均未見房角關閉。2只眼經玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療后虹膜和房角新生血管均在3 d內消退，1周后眼壓恢復正常；1只眼因患者配合度不佳，未進行抗VEGF藥物治療，2個月后復診視力為無光感。
14例患者中，2例患者因腦部病灶進展，分別于確診PCSNL后42、48個月死亡。完成眼內化療的20只眼在隨訪期內均未發生眼內腫瘤復發。
3 討論
目前VRL的最佳治療方法尚未明確。國際PCNSL協作組研討會提出的VRL治療建議是，對于 無中樞神經系統累及的PVRL患者，若單眼受累則局部治療，若雙眼受累則全身化療時考慮增加眼部治療[3]。近年來全身化療的必要性意見尚不統一[7]。對于中樞神經系統累及的VRL患者，推薦大劑量MTX全身化療聯合局部治療，部分不耐受全身化療患者考慮全顱放療結合眼部治療[3]。
本組13例患者既往接受了MTX全身化療，1例PCNSL伴雙眼受累患者因年齡及全身因素未行全身化療，腦部病灶經全顱放療后緩解。Smith等[8]研究發現，進行眼內化療時聯合全身化療、鞘內化療等其他治療可能對眼內化療的療效評估有所影響。本組13例患者在進行眼內化療前均進行了大劑量MTX全身化療，眼內化療在玻璃體腔注射MTX 4次后患眼下方仍可見玻璃體混濁。說明全身化療對眼內腫瘤細胞有作用，但不足以完全清除眼內的腫瘤細胞，其下方仍有腫瘤細胞浸潤。經眼內化療玻璃體腔注射MTX 6次后，患眼視網膜黃白色病灶消退，OCT可見病灶對應處RPE萎縮。我們推測眼內化療取得的療效是基于全身化療之上。眼內化療時未同期進行其他治療，較大程度排除了全身化療等其他治療的干擾。初步表明眼內化療比全身化療能更快、更有效地清除眼內腫瘤細胞。
MTX是小分子藥物，代謝快，半衰期短，需要頻繁注射才能使其在眼內處于有效治療濃度。400 μg MTX每周2次玻璃體腔注射可以使眼內MTX持續保持在有效治療濃度以上，故多數化療方案的初始誘導期注射頻率為每周2次[9]。Frenkel等[6]采取的眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療8次；鞏固期每周1次，共治療8次；維持期每月1次，共治療9次。結果顯示，26例44只眼經玻璃體腔平均注射6.5次后臨床緩解；95%以上的患眼在完成眼內化療的誘導期和鞏固期后臨床緩解[6]。本研究采用的眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療4次；鞏固期每周1次，共治療4次；維持期每月1次，治療次數視情況而定。結果顯示，完成眼內化療的20只眼經玻璃體腔平均注射(3.5±3.6)次后臨床緩解；眼內化療前有腫瘤細胞浸潤的12只眼經玻璃體腔平均注射(5.8±3.0)次后臨床緩解。與Frenkel等[6]研究結果相似。說明簡化的眼內化療方案也能有效地使患眼臨床緩解，但長期療效有待進一步研究。
我們還發現，8只眼經診斷性玻璃體切割手術清除玻璃體腔腫瘤細胞后，未見視網膜下病灶，眼內化療前即為臨床緩解。說明對于玻璃體混濁引起的視物模糊，診斷性玻璃體切割手術可以顯著改善此癥狀，且有利于后續的眼內化療，更好地控制眼部病灶。
眼內腫瘤細胞浸潤視網膜或RPE，若累及黃斑區則對視力造成嚴重損害，也是進行視力挽救治療的指征[2]。眼內化療期間最常見的并發癥為角膜上皮病變，點狀上皮缺失為主，多在注射頻繁的誘導期出現，隨后緩解[10]。與之吻合，本組患眼視力輕度下降出現在注射頻繁的眼內化療誘導期，12只眼同時出現了角膜上皮病變，而這一癥狀在眼內化療的維持期即緩解，視力也隨之改善。
本研究是國內首個對VRL進行玻璃體腔注射MTX化療的臨床研究。由于疾病的罕見性，納入觀察樣本量較小，加上VRL疾病表現多樣，有腦部病灶時需聯合其他治療，難以不受干擾地完成眼內化療方案。這增加了不同治療方案之間的療效評價和預后分析的難度。期待國際性多中心的協作，深入研究VRL的生物學特性及發病機制，確定最佳治療時機并完善和規范療效評估手段。
玻璃體視網膜淋巴瘤(VRL)是中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的亞型，多數病理類型為非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤[1]。有中樞神經系統累及的VRL患者預后差[2]。目前臨床關于VRL的治療尚無統一意見[3]。有研究表明，靜脈大劑量甲氨蝶呤(MTX)化學藥物治療(化療)是PCNSL和(或)VRL的一線治療方案；但血眼屏障限制了靜脈化療藥物進入眼球，眼內腫瘤細胞無法完全清除或病情容易反復[4]。近年來，有學者應用MTX眼局部化療治療有眼部受累的PCNSL患者取得較好療效[5, 6]。我們采用玻璃體腔注射MTX對一組VRL患者進行了治療，現將其療效和安全性觀察結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性非對照病例系列研究。2010年9月至2015年6月在復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科經診斷性玻璃體切割手術病理檢查確診為原發性VRL(PVRL)的10例患者以及腦部組織病理檢查確診中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)后經臨床檢查確診為VRL的4例患者共計14例26只眼納入本研究。所有患者腫瘤性質均為彌漫大B細胞淋巴瘤。
患者中男性8例，占57.1%；女性6例，占42.9%。年齡38~64歲，平均年齡57歲。單眼發病1例，占7.1%；雙眼發病13例，占92.9%，其中1例1只眼因繼發新生血管性青光眼行眼球摘除手術。14例患者中，僅有眼部病灶2例，占14.3%；首發眼部病灶，1~14個月后出現腦部病灶8例，占57.1%；首發腦部病灶，2~12個月后出現眼部病灶4例，占28.6%。曾接受靜脈大劑量MTX化療13例，占所有患者的92.9%；曾接受過顱腦放射治療(放療)6例，占所有患者的42.9%。伴有腦部病灶的12例患者中，經全身化療或顱腦放療后腦部病灶消退10例，占所有患者的71.4%；腦部病灶縮小2例，占所有患者的14.3%。
所有患眼均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相和光相干斷層掃描(OCT)檢查。視力檢查采用Snellen視力表進行。24只眼可記錄到視力。其中，視力≥0.1者17只眼，為0.35~0.55，平均視力0.45±0.20；視力<0.1者7只眼，為光感~眼前手動。眼底彩色照相檢查發現，所有患眼玻璃體混濁(圖 1A)和(或)視網膜下黃白色病灶(圖 1B)。OCT檢查發現，與彩色眼底像對應的黃白色病灶處可見視網膜色素上皮(RPE)下隆起(圖 2)。26只眼中，玻璃體型16只眼，占61.5%；視網膜型1只眼，占3.8%；玻璃體和視網膜型9只眼，占34.7%。
圖1
圖 1??患眼彩色眼底像。1A.玻璃體混濁；1B.視網膜下黃白色病灶??圖 2 圖 1同眼OCT像。RPE下隆起
取得患者的知情同意后對患眼進行玻璃體腔注射MTX的眼內化療。距角鞏膜緣3~4 mm進針玻璃體腔緩慢注入4000 μg/ml的MTX(輝瑞制藥公司)0.1 ml，眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療4次； 鞏固期每周1次，共治療4次；維持期每月1次，共治療10次。經診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腫瘤細胞清除的8只眼不進行維持期治療或酌情減少維持期治療次數。患者腦部出現新發病灶或全身因素無法配合時中止眼內化療。14例26只眼中，完成眼內化療方案11例20只眼，占患眼的76.9%；未完成眼內化療方案3例6只眼，占患眼的23.1%。完成眼內化療方案的11例20只眼中，經診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腫瘤細胞清除、視網膜未見腫瘤細胞或腫瘤病灶已消退(圖 3) 6例8只眼；有腫瘤細胞浸潤5例12只眼。未完成眼內化療方案的3例6只眼中，因全身因素無法配合治療1例2只眼；因腦部病灶進展，眼內化療1~2次后改為MTX全身化療2例4只眼。玻璃體視網膜內均可見腫瘤細胞浸潤。26只眼玻璃體腔注射次數為1~19次，平均注射(11.5±6.3)次。
圖3
患眼彩色眼底像。3A. 診斷性玻璃體切割手術前玻璃體腔均質混濁；3B.診斷性玻璃體切割手術后玻璃體腔腫瘤細胞清除，顳下血管見視網膜色素萎縮病灶
自眼內化療開始隨訪2~48個月，隨訪中位時間18個月。隨訪期間采用與治療前相同的設備與方法行相關檢查，觀察其視力、眼壓、眼前節、玻璃體腔和眼底腫瘤細胞浸潤情況以及玻璃體混濁程度、視網膜腫瘤病灶情況。以常規玻璃體視網膜檢查未見腫瘤細胞，眼底彩色照相和OCT檢查未見腫瘤病灶或腫瘤病灶已消退為臨床緩解。以視力提高2行及以上為視力顯著提高，提高小于2行為視力輕度提高；以視力下降2行及以上為視力顯著下降，下降小于2行為視力輕度下降。
采用SPSS 21.0及Graphpad Prism 6.0統計軟件進行統計學分析處理。治療前后視力比較采用配對t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
完成眼內化療的20只眼經玻璃體腔平均注射(3.5±3.6)次后臨床緩解。其中眼內化療前有腫瘤細胞的12只眼經玻璃體腔注射1~13次，平均注射(5.8±3.0)次后臨床緩解(圖 4)。
圖4
完成眼內化療的患眼不同注射次數達到臨床緩解的眼數
眼底彩色照相檢查發現，經眼內化療玻璃體腔注射4次后患眼下方仍可見玻璃體混濁，但混濁程度較治療前好轉(圖 5)。經眼內化療玻璃體腔注射6次后視網膜下黃白色病灶消退(圖 6)；同時期OCT檢查發現，與眼底黃白色病灶對應處RPE萎縮(圖 7)。
治療前視力≥0.1的17只眼，眼內化療誘導期平均視力為0.36±0.23，治療結束后平均視力為0.56±0.20。與治療前比較，眼內化療誘導期平均視力輕度下降，但差異無統計學意義(t=1.541，P>0.05)；治療結束后平均視力輕度提高，差異有統計學意義(t=2.639，P<0.05)(圖 8，9)。治療前視力<0.1的7只眼，治療結束后視力為無光感~0.1。
圖8
圖 8??眼內化療前及眼內化療誘導期患眼視力分布??圖 9 眼內化療前及眼內化療結束后患眼視力分布
26只眼中，眼內化療誘導期和鞏固期出現點狀上皮脫落為主的角膜上皮病變12只眼，占46.2%，均在眼內化療維持期緩解。眼壓升高≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3只眼，占11.5%；其中1只眼虹膜瞳孔緣出現新生血管，2只眼房角出現新生血管；3只眼均未見房角關閉。2只眼經玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療后虹膜和房角新生血管均在3 d內消退，1周后眼壓恢復正常；1只眼因患者配合度不佳，未進行抗VEGF藥物治療，2個月后復診視力為無光感。
14例患者中，2例患者因腦部病灶進展，分別于確診PCSNL后42、48個月死亡。完成眼內化療的20只眼在隨訪期內均未發生眼內腫瘤復發。
3 討論
目前VRL的最佳治療方法尚未明確。國際PCNSL協作組研討會提出的VRL治療建議是，對于 無中樞神經系統累及的PVRL患者，若單眼受累則局部治療，若雙眼受累則全身化療時考慮增加眼部治療[3]。近年來全身化療的必要性意見尚不統一[7]。對于中樞神經系統累及的VRL患者，推薦大劑量MTX全身化療聯合局部治療，部分不耐受全身化療患者考慮全顱放療結合眼部治療[3]。
本組13例患者既往接受了MTX全身化療，1例PCNSL伴雙眼受累患者因年齡及全身因素未行全身化療，腦部病灶經全顱放療后緩解。Smith等[8]研究發現，進行眼內化療時聯合全身化療、鞘內化療等其他治療可能對眼內化療的療效評估有所影響。本組13例患者在進行眼內化療前均進行了大劑量MTX全身化療，眼內化療在玻璃體腔注射MTX 4次后患眼下方仍可見玻璃體混濁。說明全身化療對眼內腫瘤細胞有作用，但不足以完全清除眼內的腫瘤細胞，其下方仍有腫瘤細胞浸潤。經眼內化療玻璃體腔注射MTX 6次后，患眼視網膜黃白色病灶消退，OCT可見病灶對應處RPE萎縮。我們推測眼內化療取得的療效是基于全身化療之上。眼內化療時未同期進行其他治療，較大程度排除了全身化療等其他治療的干擾。初步表明眼內化療比全身化療能更快、更有效地清除眼內腫瘤細胞。
MTX是小分子藥物，代謝快，半衰期短，需要頻繁注射才能使其在眼內處于有效治療濃度。400 μg MTX每周2次玻璃體腔注射可以使眼內MTX持續保持在有效治療濃度以上，故多數化療方案的初始誘導期注射頻率為每周2次[9]。Frenkel等[6]采取的眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療8次；鞏固期每周1次，共治療8次；維持期每月1次，共治療9次。結果顯示，26例44只眼經玻璃體腔平均注射6.5次后臨床緩解；95%以上的患眼在完成眼內化療的誘導期和鞏固期后臨床緩解[6]。本研究采用的眼內化療方案為誘導期每周2次，共治療4次；鞏固期每周1次，共治療4次；維持期每月1次，治療次數視情況而定。結果顯示，完成眼內化療的20只眼經玻璃體腔平均注射(3.5±3.6)次后臨床緩解；眼內化療前有腫瘤細胞浸潤的12只眼經玻璃體腔平均注射(5.8±3.0)次后臨床緩解。與Frenkel等[6]研究結果相似。說明簡化的眼內化療方案也能有效地使患眼臨床緩解，但長期療效有待進一步研究。
我們還發現，8只眼經診斷性玻璃體切割手術清除玻璃體腔腫瘤細胞后，未見視網膜下病灶，眼內化療前即為臨床緩解。說明對于玻璃體混濁引起的視物模糊，診斷性玻璃體切割手術可以顯著改善此癥狀，且有利于后續的眼內化療，更好地控制眼部病灶。
眼內腫瘤細胞浸潤視網膜或RPE，若累及黃斑區則對視力造成嚴重損害，也是進行視力挽救治療的指征[2]。眼內化療期間最常見的并發癥為角膜上皮病變，點狀上皮缺失為主，多在注射頻繁的誘導期出現，隨后緩解[10]。與之吻合，本組患眼視力輕度下降出現在注射頻繁的眼內化療誘導期，12只眼同時出現了角膜上皮病變，而這一癥狀在眼內化療的維持期即緩解，視力也隨之改善。
本研究是國內首個對VRL進行玻璃體腔注射MTX化療的臨床研究。由于疾病的罕見性，納入觀察樣本量較小，加上VRL疾病表現多樣，有腦部病灶時需聯合其他治療，難以不受干擾地完成眼內化療方案。這增加了不同治療方案之間的療效評價和預后分析的難度。期待國際性多中心的協作，深入研究VRL的生物學特性及發病機制，確定最佳治療時機并完善和規范療效評估手段。
