引用本文： 王志學, 曹婷婷, 王文英, 王雪, 劉明遠. 未累及黃斑區的視網膜分支靜脈阻塞患眼對比敏感度變化觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 395-398. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.012 復制
視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)多因黃斑水腫、滲出而影響視力，相關研究多集中于黃斑水腫的觀察及治療[1-4]。由于解剖因素的原因，部分視網膜分支靜脈并不參與回流黃斑區的血液循環，BRVO對視力影響甚微，患者多無自覺癥狀。視力是常見評價眼視功能好壞的指標，但不能全面、準確地反映人眼現實生活中的分辨能力，僅表示人眼對對比度為100%目標的分辨能力，不能反映不同對比度物體的分辨能力。對比敏感度(CS)既能評價患者對不同大小物體的分辨能力，又能反映人眼對不同對比度圖形的分辨能力，能較視力更好地反映視網膜功能。目前已廣泛應用于眼底病的功能觀察[5-7]。但針對病變未累及黃斑區BRVO患眼的CS觀察較少。為此，我們檢測了一組未累及黃斑區的BRVO患眼的CS。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年12月至2015年9月在滄州市中心醫院眼科檢查確診的BRVO患者92例93只眼納入研究。其中，男性52例53只眼，女性40例40只眼；年齡38～64歲，平均年齡(50.28±4.32)歲。雙眼1例2只眼，單眼91例91只眼。體檢發現24只眼；高血壓、糖尿病眼底檢查發現46只眼；對側眼就診檢查發現14只眼； 少量玻璃體積血或其他癥狀檢查發現9只眼。參照文獻[8, 9]的標準，未累及黃斑區定義為顳側上下血管弓以內黃斑暗區周圍小血管未發生阻塞；出血、滲出等未波及和影響到上下血管弓之間黃斑暗區；光相干斷層掃描(OCT)黃斑中心凹厚度223.08～286.00 μm。參照文獻[10]的標準，非缺血型BRVO為阻塞區毛細血管擴張滲漏，阻塞支靜脈近端與遠端之間側支形成；無明顯毛細血管無灌注區。缺血型BRVO為毛細血管無灌注區>5個視盤直徑。
患者均行裸眼視力、矯正視力，熒光素眼底血管造影(FFA)、OCT、CS檢查。檢查結果符合BRVO臨床診斷標準[10]。納入標準：(1)無眼科手術史；(2)FFA檢查阻塞區視網膜靜脈紆曲擴張，血管壁熒光素著染、滲漏，散在出血性遮蔽熒光，毛細血管無灌注區等。排除糖尿病視網膜病變(DR)、青光眼、白內障、高度近視等其他眼部疾病者；BRVO累及黃斑區者。
患眼矯正視力0.8～1.5，平均矯正視力0.98±0.23。所有阻塞部位均未影響黃斑區。FFA檢查顯示顳側上下血管弓內未見血管阻塞以及其他部位阻塞未累及黃斑區。OCT檢查黃斑區無明顯異常；黃斑中心凹厚度為223.08~286.00 μm。
根據FFA檢查結果，將患眼分為鼻側BRVO組、顳側BRVO組。非缺血型BRVO組和缺血型BRVO組。鼻側BRVO組、顳側BRVO組分別為31、62只眼；平均矯正視力分別為1.02±0.13、0.98±0.12。非缺血型BRVO組、缺血型BRVO組分別為58、35只眼；平均矯正視力分別為1.01±0.14、0.99±0.12。選取同期年齡、性別匹配且無器質性眼病患者56例112只眼作為對照組。其中，男性26例52只眼，女性30例60只眼。 年齡35～66歲，平均年齡(50.28±5.32)歲。矯正視力0.8～1.5，平均矯正視力1.03±0.11。排除DR、青光眼、白內障，高度近視等其他眼部疾病者。鼻側BRVO組、顳側BRVO組患眼平均矯正視力與對照組比較，差異無統計學意義(F=3.03，P=0.06)；缺血型BRVO組、非缺血型BRVO組患眼平均矯正視力與對照組比較，差異無統計學意義(F=1.60，P=0.20)。
采用美國Stereo公司OPTEC6500視功能檢查儀行CS檢查。檢查時，患者頭部固定于儀器受檢窗口，統一標準照明條件下，選擇設備自帶遠距離程序分別測試受檢眼低中高空間頻率下的CS。其中，低空間頻率(低頻)為1.5、3.0周/度(c/d)；中空間頻率(中頻)為6.0 (c/d)；高空間頻率(高頻)為12.0、18.0 c/d[11, 12]。每一個空間頻率有9個對比度遞減的方格，方格中光柵有左斜、垂直、右斜3個方向，檢查時從低頻向高頻進行，要求患者自左向右(對比度由高到低)觀察并說出圖像中的條紋方向，直至無法辨認。測量3個空間頻率后稍作休息，每一個空間頻率重復測量2～3次，計算機分析軟件自動取平均值。檢查室燈光流明保持恒定，不受外界照明影響。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。各組空間頻率下的CS和矯正視力比較行單因素方差分析；多組間兩兩比較行Dunnetts t3檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
鼻側BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異無統計學意義(t=4.25、9.48、3.08、5.86、0.94,P>0.05)；顳側BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=8.59、19.11、10.38、17.28、6.01,P<0.05)；顳側BRVO組患眼高頻CS與鼻側BRVO組比較，差異有統計學意義(t=11.42,6.95,P<0.05)(圖 1)。
圖1
鼻側BRVO組、顳側BRVO組患眼不同空間頻率CS比較
缺血型BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=8.88、10.56、11.64、19.06、6.67,P<0.05)。非缺血型BRVO組患眼中頻、高頻CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=10.14、11.54、2.82,P<0.05)；缺血型BRVO組患眼高頻CS與非缺血型BRVO組比較，差異有統計學意義(t=7.52、3.84,P<0.05)(圖 2)。
圖2
非缺血型BRVO組、缺血型BRVO組患眼不同空間頻率CS比較
3 討論
BRVO中顳上支分支靜脈是最常見的受累靜脈，鼻側靜脈次之，顳下靜脈最少見。阻塞部位常見于動靜脈交叉處，視力的好壞取決于阻塞區域是否累及黃斑中心凹。部分視網膜分支靜脈因解剖因素，不參與回流黃斑區血液。如與黃斑分支對應的顳上、 顳下主要分支中的周邊分支 (血管弓外側分支)及鼻側靜脈分支發生阻塞時，患者主觀癥狀輕或無，多因偶然原因發現。
視力是常見的評價眼視功能好壞的指標。但視力不能全面、準確地反映人眼在現實生活中的分辨能力。視力僅表示人眼對對比度為100%目標的分辨能力，并不能反映人眼對不同對比度物體的分辨能力。CS檢查既能評價患者對不同大小物體的分辨能力，又能反映人眼對不同對比度圖形的分辨能力[13]，是確定視覺在不同照明環境和眩光條件下對不同空間頻率條柵的感知極限，能更好地反映視網膜功能[14]。CS的形成與感受野有關，主要參與的細胞有光感受器細胞、水平細胞和雙極細胞等。神經節細胞對光刺激的感受野在反應敏感性的空間分布呈同心圓拮抗形式，這種空間拮抗感受野提供了空間對比度分辨的神經生理基礎[15]。一個神經元的感受野即為引起該神經元活動的某一特定區域的視網膜。本研究結果顯示，鼻側BRVO、顳側BRVO，以及缺血型BRVO、非缺血型BRVO患眼CS值均降低。其原因我們考慮與BRVO局部視網膜血液循環障礙導致參與相應區域內細胞電生理活動受影響有關。其中相同刺激下視錐細胞傳導降低將引起感受野中的變化信息減弱，則CS降低更明顯，黃斑區視錐細胞密度增高，顳側BRVO較鼻側BRVO更接近黃斑區，對視錐細胞影響更大，使得人眼所需分辨刺激的對比度閾值增高，繼而CS下降更明顯，視功能降低更顯著。另外視覺通道理論認為，視網膜神經節細胞包含X細胞和Y細胞，X細胞主要分布于黃斑中心區域，接受視錐細胞的傳導，對高頻正弦光柵敏感；Y細胞主要分布于黃斑區以外的視網膜周邊部，接受視桿細胞的傳導，對低頻正弦光柵敏感[16]。顳側BRVO患眼病變區離黃斑區較近，對X細胞影響更大，所以相對鼻側BRVO患眼CS降低在高頻區更明顯。
缺血型BRVO視網膜局部血運循環障礙較非缺血型BRVO更嚴重，毛細血管閉塞區域更廣，對相應區域內神經節細胞的信號傳導影響更大，因此缺血型BRVO患眼CS值降低較非缺血型BRVO更明顯。另外，缺血型BRVO患眼高頻區CS較非缺血性BRVO降低更顯著，是否與X細胞對缺血更敏感有關，需進一步深入研究。
CS屬于無創性檢查，易于操作，便于隨訪，對于未累及黃斑區的BRVO患眼輔助檢查CS可以更全面的評價視網膜功能。但本研究納入觀察病例較少，對其顳側BRVO及缺血型BRVO高頻下CS下降更顯著的機制，還有待于進一步深入研究。
視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)多因黃斑水腫、滲出而影響視力，相關研究多集中于黃斑水腫的觀察及治療[1-4]。由于解剖因素的原因，部分視網膜分支靜脈并不參與回流黃斑區的血液循環，BRVO對視力影響甚微，患者多無自覺癥狀。視力是常見評價眼視功能好壞的指標，但不能全面、準確地反映人眼現實生活中的分辨能力，僅表示人眼對對比度為100%目標的分辨能力，不能反映不同對比度物體的分辨能力。對比敏感度(CS)既能評價患者對不同大小物體的分辨能力，又能反映人眼對不同對比度圖形的分辨能力，能較視力更好地反映視網膜功能。目前已廣泛應用于眼底病的功能觀察[5-7]。但針對病變未累及黃斑區BRVO患眼的CS觀察較少。為此，我們檢測了一組未累及黃斑區的BRVO患眼的CS。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年12月至2015年9月在滄州市中心醫院眼科檢查確診的BRVO患者92例93只眼納入研究。其中，男性52例53只眼，女性40例40只眼；年齡38～64歲，平均年齡(50.28±4.32)歲。雙眼1例2只眼，單眼91例91只眼。體檢發現24只眼；高血壓、糖尿病眼底檢查發現46只眼；對側眼就診檢查發現14只眼； 少量玻璃體積血或其他癥狀檢查發現9只眼。參照文獻[8, 9]的標準，未累及黃斑區定義為顳側上下血管弓以內黃斑暗區周圍小血管未發生阻塞；出血、滲出等未波及和影響到上下血管弓之間黃斑暗區；光相干斷層掃描(OCT)黃斑中心凹厚度223.08～286.00 μm。參照文獻[10]的標準，非缺血型BRVO為阻塞區毛細血管擴張滲漏，阻塞支靜脈近端與遠端之間側支形成；無明顯毛細血管無灌注區。缺血型BRVO為毛細血管無灌注區>5個視盤直徑。
患者均行裸眼視力、矯正視力，熒光素眼底血管造影(FFA)、OCT、CS檢查。檢查結果符合BRVO臨床診斷標準[10]。納入標準：(1)無眼科手術史；(2)FFA檢查阻塞區視網膜靜脈紆曲擴張，血管壁熒光素著染、滲漏，散在出血性遮蔽熒光，毛細血管無灌注區等。排除糖尿病視網膜病變(DR)、青光眼、白內障、高度近視等其他眼部疾病者；BRVO累及黃斑區者。
患眼矯正視力0.8～1.5，平均矯正視力0.98±0.23。所有阻塞部位均未影響黃斑區。FFA檢查顯示顳側上下血管弓內未見血管阻塞以及其他部位阻塞未累及黃斑區。OCT檢查黃斑區無明顯異常；黃斑中心凹厚度為223.08~286.00 μm。
根據FFA檢查結果，將患眼分為鼻側BRVO組、顳側BRVO組。非缺血型BRVO組和缺血型BRVO組。鼻側BRVO組、顳側BRVO組分別為31、62只眼；平均矯正視力分別為1.02±0.13、0.98±0.12。非缺血型BRVO組、缺血型BRVO組分別為58、35只眼；平均矯正視力分別為1.01±0.14、0.99±0.12。選取同期年齡、性別匹配且無器質性眼病患者56例112只眼作為對照組。其中，男性26例52只眼，女性30例60只眼。 年齡35～66歲，平均年齡(50.28±5.32)歲。矯正視力0.8～1.5，平均矯正視力1.03±0.11。排除DR、青光眼、白內障，高度近視等其他眼部疾病者。鼻側BRVO組、顳側BRVO組患眼平均矯正視力與對照組比較，差異無統計學意義(F=3.03，P=0.06)；缺血型BRVO組、非缺血型BRVO組患眼平均矯正視力與對照組比較，差異無統計學意義(F=1.60，P=0.20)。
采用美國Stereo公司OPTEC6500視功能檢查儀行CS檢查。檢查時，患者頭部固定于儀器受檢窗口，統一標準照明條件下，選擇設備自帶遠距離程序分別測試受檢眼低中高空間頻率下的CS。其中，低空間頻率(低頻)為1.5、3.0周/度(c/d)；中空間頻率(中頻)為6.0 (c/d)；高空間頻率(高頻)為12.0、18.0 c/d[11, 12]。每一個空間頻率有9個對比度遞減的方格，方格中光柵有左斜、垂直、右斜3個方向，檢查時從低頻向高頻進行，要求患者自左向右(對比度由高到低)觀察并說出圖像中的條紋方向，直至無法辨認。測量3個空間頻率后稍作休息，每一個空間頻率重復測量2～3次，計算機分析軟件自動取平均值。檢查室燈光流明保持恒定，不受外界照明影響。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。各組空間頻率下的CS和矯正視力比較行單因素方差分析；多組間兩兩比較行Dunnetts t3檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
鼻側BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異無統計學意義(t=4.25、9.48、3.08、5.86、0.94,P>0.05)；顳側BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=8.59、19.11、10.38、17.28、6.01,P<0.05)；顳側BRVO組患眼高頻CS與鼻側BRVO組比較，差異有統計學意義(t=11.42,6.95,P<0.05)(圖 1)。
圖1
鼻側BRVO組、顳側BRVO組患眼不同空間頻率CS比較
缺血型BRVO組患眼各空間頻率CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=8.88、10.56、11.64、19.06、6.67,P<0.05)。非缺血型BRVO組患眼中頻、高頻CS與對照組比較，差異有統計學意義(t=10.14、11.54、2.82,P<0.05)；缺血型BRVO組患眼高頻CS與非缺血型BRVO組比較，差異有統計學意義(t=7.52、3.84,P<0.05)(圖 2)。
圖2
非缺血型BRVO組、缺血型BRVO組患眼不同空間頻率CS比較
3 討論
BRVO中顳上支分支靜脈是最常見的受累靜脈，鼻側靜脈次之，顳下靜脈最少見。阻塞部位常見于動靜脈交叉處，視力的好壞取決于阻塞區域是否累及黃斑中心凹。部分視網膜分支靜脈因解剖因素，不參與回流黃斑區血液。如與黃斑分支對應的顳上、 顳下主要分支中的周邊分支 (血管弓外側分支)及鼻側靜脈分支發生阻塞時，患者主觀癥狀輕或無，多因偶然原因發現。
視力是常見的評價眼視功能好壞的指標。但視力不能全面、準確地反映人眼在現實生活中的分辨能力。視力僅表示人眼對對比度為100%目標的分辨能力，并不能反映人眼對不同對比度物體的分辨能力。CS檢查既能評價患者對不同大小物體的分辨能力，又能反映人眼對不同對比度圖形的分辨能力[13]，是確定視覺在不同照明環境和眩光條件下對不同空間頻率條柵的感知極限，能更好地反映視網膜功能[14]。CS的形成與感受野有關，主要參與的細胞有光感受器細胞、水平細胞和雙極細胞等。神經節細胞對光刺激的感受野在反應敏感性的空間分布呈同心圓拮抗形式，這種空間拮抗感受野提供了空間對比度分辨的神經生理基礎[15]。一個神經元的感受野即為引起該神經元活動的某一特定區域的視網膜。本研究結果顯示，鼻側BRVO、顳側BRVO，以及缺血型BRVO、非缺血型BRVO患眼CS值均降低。其原因我們考慮與BRVO局部視網膜血液循環障礙導致參與相應區域內細胞電生理活動受影響有關。其中相同刺激下視錐細胞傳導降低將引起感受野中的變化信息減弱，則CS降低更明顯，黃斑區視錐細胞密度增高，顳側BRVO較鼻側BRVO更接近黃斑區，對視錐細胞影響更大，使得人眼所需分辨刺激的對比度閾值增高，繼而CS下降更明顯，視功能降低更顯著。另外視覺通道理論認為，視網膜神經節細胞包含X細胞和Y細胞，X細胞主要分布于黃斑中心區域，接受視錐細胞的傳導，對高頻正弦光柵敏感；Y細胞主要分布于黃斑區以外的視網膜周邊部，接受視桿細胞的傳導，對低頻正弦光柵敏感[16]。顳側BRVO患眼病變區離黃斑區較近，對X細胞影響更大，所以相對鼻側BRVO患眼CS降低在高頻區更明顯。
缺血型BRVO視網膜局部血運循環障礙較非缺血型BRVO更嚴重，毛細血管閉塞區域更廣，對相應區域內神經節細胞的信號傳導影響更大，因此缺血型BRVO患眼CS值降低較非缺血型BRVO更明顯。另外，缺血型BRVO患眼高頻區CS較非缺血性BRVO降低更顯著，是否與X細胞對缺血更敏感有關，需進一步深入研究。
CS屬于無創性檢查，易于操作，便于隨訪，對于未累及黃斑區的BRVO患眼輔助檢查CS可以更全面的評價視網膜功能。但本研究納入觀察病例較少，對其顳側BRVO及缺血型BRVO高頻下CS下降更顯著的機制，還有待于進一步深入研究。
