引用本文： 楊夢璐, 李駿, 高鷹, 楊柳. Susac綜合征一例. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 319-320. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.024 復制
患者女，31歲。因雙眼交替突發黑影遮擋、視力急劇下降于2015年6月來我院就診。曾在當地醫院診斷為雙眼視網膜分支動脈阻塞(BRAO)，經溶栓、抗凝治療后血管再通，2個月后相同癥狀再次出現并在外院接受治療2周。否認既往眼部病史。13年前因下肢感覺和運動功能異常診斷為脫髓鞘性脊髓炎。6年前流感癥狀2周后出現胡言亂語、思維奔逸在外院診斷為躁狂癥，相應治療后好轉，此后精神狀態穩定。否認其他全身病史，無反復流產史，無口服避孕藥史。全身檢查除下肢輕微運動障礙外無其他異常。眼科檢查：視力：右眼20/25，矯正不能提高；左眼20/20。眼壓：右眼17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。雙眼瞳孔等大，直接、間接對光反射正常；眼前節正常。散瞳眼底檢查，雙眼玻璃體透明；左眼視網膜動脈顳下支可見血管白鞘，其余未見異常。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，雙眼視網膜周邊部小動脈孤立小片狀熒光素滲漏(圖 1)。Humphrey視野檢查，右眼顳下方、左眼顳上方視野缺損(圖 2)。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，雙眼睫狀體形態正常，左眼睫狀體囊腫。脊髓核磁共振成像(MRI)檢查，未見異常信號。頸動脈超聲、超聲心動圖檢查均未發現栓子。S蛋白、c蛋白、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體等凝血功能、易栓癥篩查指標均無異常。外院頭顱MRI檢查，雙側額、頂葉多發缺血灶。血清檢查，抗核抗體、可提取核抗原、抗中性粒細胞抗體、水通道蛋白4均未見異常。初步診斷：中間葡萄膜炎不能除外，脫髓鞘性疾病？試行口服醋酸潑尼松50 mg/d；半球后注射曲安奈德2.5 mg。1周后出院繼續治療，糖皮質激素逐漸減量
圖1
首次就診時雙眼FFA像。1A.右眼；1B.左眼。均可見視網膜周邊部小動脈孤立小片狀熒光素滲漏
圖2
首次就診時雙眼Humphrey視野檢查像。2A.右眼；2B.左眼。右眼顳下方、左眼顳上方視野缺損
首次就診后3個月，患者出現頭暈、乏力、惡心癥狀，遂自行停服醋酸潑尼松(15 mg，1次/d)。停藥2 d后雙眼眼前黑影，癥狀同前，并出現耳鳴癥狀。于2015年9月1日再次到我院就診。矯正視力：右眼20/20，左眼20/20。眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。雙眼瞳孔等大，直接、間接對光反射遲鈍；眼前節正常。散瞳眼底檢查，雙眼玻璃體混濁，下方為著；左眼鼻側視網膜動脈周圍缺血性蒼白色棉絨斑，視網膜動脈壁斑塊(圖 3)。FFA檢查，左眼鼻側視網膜動脈分支充盈缺損，近端熒光素滲漏，血管壁著染(圖 4)。10 d后，左眼眼前黑影范圍再次擴大。散瞳眼底檢查，左眼鼻上動脈根部可見白色團狀玻璃體混濁，周圍可見棉絨斑。FFA檢查，左眼鼻上視網膜動脈根部血管熒光素滲漏(圖 5)。遂以BRAO原因待查收治入院。UBM檢查，睫狀體形態正常。頭顱MRI檢查，擴散加權像(DWI)T2液體衰減反轉恢復序(FLAIR)序列均顯示患者腦室周、胼胝體區及額葉小片病灶(圖 6)。懷疑Susac綜合征。請耳鼻喉科會診聽力檢查，左耳低頻段聽力下降。神經內科、耳鼻喉科專家會診診斷：Susac綜合征。給予靜脈滴注甲潑尼松龍1000 mg 3 d；序貫以口服醋酸潑尼松80 mg，1次/d；硫唑嘌呤150 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片75 mg。出院后患者病情較穩定，至今未再出現眼部癥狀，聽力損害未進展，未出現神經系統癥狀。
圖3
再次就診時左眼彩色眼底像。鼻側視網膜動脈周圍蒼白水腫，動脈節段性病變(白箭) ??圖 4 再次就診時左眼FFA像。與彩色眼底像對應的動脈節段性病變處，同一分支動脈充盈缺損，近端熒光素滲漏，血管壁著染(黃箭) ??圖 5再次就診10 d后左眼FFA像。鼻上視網膜動脈根部血管熒光素滲漏
圖6
頭顱MRI像。6A.雙側側腦室旁和半卵圓中心稍長T2信號(白箭)；6B.左側側腦室內側DWI強信號(白箭)；6C.T2 FLAIR可見雙側側腦室旁線狀強信號，左側半卵圓中心點狀強信號(白箭)
討論 Susac綜合征是一種罕見的血管內皮病，以急性腦病、BRAO和聽覺受損三聯征為典型臨床表現[1-3]。部分患者以眼部癥狀首發。有研究表明，僅13%的患者在發病初期呈現典型三聯征表現，臨床常需結合輔助檢查進行診斷[1]。MRI檢查可于腦深部灰質、胼胝體中央部發現多發性長T1長T2病灶，78%的Susac綜合征患者呈現FLAIR強信號[2, 3]。眼底檢查可見視網膜動脈Gass斑，FFA檢查可在相應部位發現節段樣充盈缺損[4]。血清自身免疫標識物如抗核抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞質抗體等一般呈陰性[5]。有學者指出，若患者表現出三聯征中的兩種癥狀并伴隨MRI、眼底特異性表現，可以考慮診斷Susac綜合征[1]。
本例患者為青年女性，反復發生BRAO。首次入院時表現為極周邊視網膜小血管滲漏，不能除外炎癥性改變。結合患者之前診斷脫髓鞘性脊髓炎，因此首先懷疑多發性硬化合并中間葡萄膜炎。但患者首次入院時距發病已有2周，典型眼底表現已消失，神經系統影像學檢查雖然發現額葉頂葉小片病灶，但不具有典型多發性硬化影像學特點；且血清水通道蛋白4抗體陰性，不支持多發性硬化診斷，因此無法做出明確診斷。患者住院期間反復出現眼前黑影癥狀后立即行眼底檢查，未發現典型雪球、雪堤樣玻璃體混濁；UBM檢查睫狀體形態正常，并且明確存在多支視網膜動脈阻塞跡象，基本除外中間葡萄膜炎診斷。根據患者既往無高血壓、糖尿病等心血管慢性病史，除外血管因素導致的動脈阻塞；無感染性心內膜炎病史，除外由于栓子脫落所致的動脈阻塞；無口服避孕藥史，除外血液高凝狀態的可能；無反復流產史，抗磷脂抗體陰性，排除抗磷脂抗體綜合征所致動脈阻塞可能。重新追問病史并行聽力檢查發現聽力減退，綜合眼部視網膜分支動脈反復阻塞、胼胝體影像學異常表現，考慮以上3種表現可能來自同一疾病，最終確診為Susac綜合征。神經系統癥狀發生據本次發病時間長，曾診斷為脫髓鞘性脊髓炎，加之首次發病部位極周邊，易誤導臨床診斷；患者聽力下降發生隱匿，自覺癥狀不明顯，均為本病診斷帶來困難。
Susac綜合征為單向病程，治療及時通常不會遺留嚴重并發癥，且患者視力會有不同程度恢復[6]。但由于本病發病率較低，目前沒有統一的治療標準。一般推薦在發病初期使用大劑量糖皮質激素沖擊治療，序貫以口服糖皮質激素，聯合小劑量阿司匹林口服。大劑量糖皮質激素沖擊治療可快速減少神經系統癥狀，但口服糖皮質激素并不能減少BRAO復發[3]。在發病1周內靜脈注射丙種球蛋白同樣被證明對緩解神經系統癥狀有效[7]。免疫抑制劑可有效減少神經系統損害復發，但并不能有效控制BRAO復發[8]。其他療法包括血漿置換、生物制劑如單克隆抗體，療效尚不確定[8, 9]。本例患者在發病初期于外院未經有效治療，BRAO反復發作，收入我院后即開始糖皮質激素沖擊聯合免疫抑制劑治療，至今未出現神經系統癥狀。我們推測這種療法一定程度上阻止了神經系統病變復發，但迄今為止無確定的有效阻止BRAO復發的療法。
患者女，31歲。因雙眼交替突發黑影遮擋、視力急劇下降于2015年6月來我院就診。曾在當地醫院診斷為雙眼視網膜分支動脈阻塞(BRAO)，經溶栓、抗凝治療后血管再通，2個月后相同癥狀再次出現并在外院接受治療2周。否認既往眼部病史。13年前因下肢感覺和運動功能異常診斷為脫髓鞘性脊髓炎。6年前流感癥狀2周后出現胡言亂語、思維奔逸在外院診斷為躁狂癥，相應治療后好轉，此后精神狀態穩定。否認其他全身病史，無反復流產史，無口服避孕藥史。全身檢查除下肢輕微運動障礙外無其他異常。眼科檢查：視力：右眼20/25，矯正不能提高；左眼20/20。眼壓：右眼17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。雙眼瞳孔等大，直接、間接對光反射正常；眼前節正常。散瞳眼底檢查，雙眼玻璃體透明；左眼視網膜動脈顳下支可見血管白鞘，其余未見異常。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，雙眼視網膜周邊部小動脈孤立小片狀熒光素滲漏(圖 1)。Humphrey視野檢查，右眼顳下方、左眼顳上方視野缺損(圖 2)。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，雙眼睫狀體形態正常，左眼睫狀體囊腫。脊髓核磁共振成像(MRI)檢查，未見異常信號。頸動脈超聲、超聲心動圖檢查均未發現栓子。S蛋白、c蛋白、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體等凝血功能、易栓癥篩查指標均無異常。外院頭顱MRI檢查，雙側額、頂葉多發缺血灶。血清檢查，抗核抗體、可提取核抗原、抗中性粒細胞抗體、水通道蛋白4均未見異常。初步診斷：中間葡萄膜炎不能除外，脫髓鞘性疾病？試行口服醋酸潑尼松50 mg/d；半球后注射曲安奈德2.5 mg。1周后出院繼續治療，糖皮質激素逐漸減量
圖1
首次就診時雙眼FFA像。1A.右眼；1B.左眼。均可見視網膜周邊部小動脈孤立小片狀熒光素滲漏
圖2
首次就診時雙眼Humphrey視野檢查像。2A.右眼；2B.左眼。右眼顳下方、左眼顳上方視野缺損
首次就診后3個月，患者出現頭暈、乏力、惡心癥狀，遂自行停服醋酸潑尼松(15 mg，1次/d)。停藥2 d后雙眼眼前黑影，癥狀同前，并出現耳鳴癥狀。于2015年9月1日再次到我院就診。矯正視力：右眼20/20，左眼20/20。眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。雙眼瞳孔等大，直接、間接對光反射遲鈍；眼前節正常。散瞳眼底檢查，雙眼玻璃體混濁，下方為著；左眼鼻側視網膜動脈周圍缺血性蒼白色棉絨斑，視網膜動脈壁斑塊(圖 3)。FFA檢查，左眼鼻側視網膜動脈分支充盈缺損，近端熒光素滲漏，血管壁著染(圖 4)。10 d后，左眼眼前黑影范圍再次擴大。散瞳眼底檢查，左眼鼻上動脈根部可見白色團狀玻璃體混濁，周圍可見棉絨斑。FFA檢查，左眼鼻上視網膜動脈根部血管熒光素滲漏(圖 5)。遂以BRAO原因待查收治入院。UBM檢查，睫狀體形態正常。頭顱MRI檢查，擴散加權像(DWI)T2液體衰減反轉恢復序(FLAIR)序列均顯示患者腦室周、胼胝體區及額葉小片病灶(圖 6)。懷疑Susac綜合征。請耳鼻喉科會診聽力檢查，左耳低頻段聽力下降。神經內科、耳鼻喉科專家會診診斷：Susac綜合征。給予靜脈滴注甲潑尼松龍1000 mg 3 d；序貫以口服醋酸潑尼松80 mg，1次/d；硫唑嘌呤150 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片75 mg。出院后患者病情較穩定，至今未再出現眼部癥狀，聽力損害未進展，未出現神經系統癥狀。
圖3
再次就診時左眼彩色眼底像。鼻側視網膜動脈周圍蒼白水腫，動脈節段性病變(白箭) ??圖 4 再次就診時左眼FFA像。與彩色眼底像對應的動脈節段性病變處，同一分支動脈充盈缺損，近端熒光素滲漏，血管壁著染(黃箭) ??圖 5再次就診10 d后左眼FFA像。鼻上視網膜動脈根部血管熒光素滲漏
圖6
頭顱MRI像。6A.雙側側腦室旁和半卵圓中心稍長T2信號(白箭)；6B.左側側腦室內側DWI強信號(白箭)；6C.T2 FLAIR可見雙側側腦室旁線狀強信號，左側半卵圓中心點狀強信號(白箭)
討論 Susac綜合征是一種罕見的血管內皮病，以急性腦病、BRAO和聽覺受損三聯征為典型臨床表現[1-3]。部分患者以眼部癥狀首發。有研究表明，僅13%的患者在發病初期呈現典型三聯征表現，臨床常需結合輔助檢查進行診斷[1]。MRI檢查可于腦深部灰質、胼胝體中央部發現多發性長T1長T2病灶，78%的Susac綜合征患者呈現FLAIR強信號[2, 3]。眼底檢查可見視網膜動脈Gass斑，FFA檢查可在相應部位發現節段樣充盈缺損[4]。血清自身免疫標識物如抗核抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞質抗體等一般呈陰性[5]。有學者指出，若患者表現出三聯征中的兩種癥狀并伴隨MRI、眼底特異性表現，可以考慮診斷Susac綜合征[1]。
本例患者為青年女性，反復發生BRAO。首次入院時表現為極周邊視網膜小血管滲漏，不能除外炎癥性改變。結合患者之前診斷脫髓鞘性脊髓炎，因此首先懷疑多發性硬化合并中間葡萄膜炎。但患者首次入院時距發病已有2周，典型眼底表現已消失，神經系統影像學檢查雖然發現額葉頂葉小片病灶，但不具有典型多發性硬化影像學特點；且血清水通道蛋白4抗體陰性，不支持多發性硬化診斷，因此無法做出明確診斷。患者住院期間反復出現眼前黑影癥狀后立即行眼底檢查，未發現典型雪球、雪堤樣玻璃體混濁；UBM檢查睫狀體形態正常，并且明確存在多支視網膜動脈阻塞跡象，基本除外中間葡萄膜炎診斷。根據患者既往無高血壓、糖尿病等心血管慢性病史，除外血管因素導致的動脈阻塞；無感染性心內膜炎病史，除外由于栓子脫落所致的動脈阻塞；無口服避孕藥史，除外血液高凝狀態的可能；無反復流產史，抗磷脂抗體陰性，排除抗磷脂抗體綜合征所致動脈阻塞可能。重新追問病史并行聽力檢查發現聽力減退，綜合眼部視網膜分支動脈反復阻塞、胼胝體影像學異常表現，考慮以上3種表現可能來自同一疾病，最終確診為Susac綜合征。神經系統癥狀發生據本次發病時間長，曾診斷為脫髓鞘性脊髓炎，加之首次發病部位極周邊，易誤導臨床診斷；患者聽力下降發生隱匿，自覺癥狀不明顯，均為本病診斷帶來困難。
Susac綜合征為單向病程，治療及時通常不會遺留嚴重并發癥，且患者視力會有不同程度恢復[6]。但由于本病發病率較低，目前沒有統一的治療標準。一般推薦在發病初期使用大劑量糖皮質激素沖擊治療，序貫以口服糖皮質激素，聯合小劑量阿司匹林口服。大劑量糖皮質激素沖擊治療可快速減少神經系統癥狀，但口服糖皮質激素并不能減少BRAO復發[3]。在發病1周內靜脈注射丙種球蛋白同樣被證明對緩解神經系統癥狀有效[7]。免疫抑制劑可有效減少神經系統損害復發，但并不能有效控制BRAO復發[8]。其他療法包括血漿置換、生物制劑如單克隆抗體，療效尚不確定[8, 9]。本例患者在發病初期于外院未經有效治療，BRAO反復發作，收入我院后即開始糖皮質激素沖擊聯合免疫抑制劑治療，至今未出現神經系統癥狀。我們推測這種療法一定程度上阻止了神經系統病變復發，但迄今為止無確定的有效阻止BRAO復發的療法。
