引用本文： 金順祥, 許江濤, 肖亦爽, 夏紅玉, 吳斯琪, 趙書萍, 朱婷燕. 昆明市兒童醫院1010例早產兒或低體重兒早產兒視網膜病變發病率及其影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 314-316. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.022 復制
早產兒視網膜病變(ROP)發生與早產、孕周小、過早暴露于高氧環境等因素有一定關系[1]。未發育成熟的視網膜血管對氧極為敏感；高濃度氧可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧是ROP的發病基礎[2]。云南省地處中國高海拔地區，人居環境平均海拔高度為2000 m左右。由于不同海拔高度的差異，海拔0~2000 m大氣中的氧氣含量由299.3 g/m3降至234.8 g/m3。相較于低海拔地區或平原地區，高海拔地區ROP發病率是否有其獨有特點目前尚不清楚。本研究對我院1010例早產兒或低體重兒進行了篩查，對ROP發病率及其影響因素進行了初步分析，以期為探討高海拔地區ROP發病率特點提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2010年5月至2014年12月在我院接受ROP篩查的早產兒或低體重兒1010例納入本研究。所有受檢兒均詳細記錄其出生胎齡、出生體重、嬰兒吸氧史、母孕期情況、新生兒全身情況等臨床資料。納入標準：(1)出生體重≤2000 g；(2)首次檢查時間為出生后4～6周或矯正胎齡32周；(3)母親孕期居住云南省范圍內；(4)患兒出生且生活在云南省內。排除出生孕周＞40周或孕期、出生后不居住于云南省者。對于篩查發現的ROP患兒每周隨訪1次，直至病變消退；如達到閾值病變或閾值前病變Ⅰ型立即行激光光凝治療。
受檢兒中，男性584例，女性426例。單胎706例，雙胎286例，三胎18例。出生胎齡為27～40周，平均出生胎齡(32.1±4.5)周。其中，出生胎齡＜28周15例，占1.49%；28~31周351例，占34.75%；32~40周644例，占63.76%。出生體重范圍700～2000 g，平均出生體重(1645±528) g。其中，出生體重＜1000 g 6例，占0.59%；1000~1499 g 264例，占26.14%；1500~2000 g 740例，占73.27%。
檢查前告知監護人檢查可能出現的意外及并發癥，獲得其知情同意。受檢兒禁飲食1 h。采用復方托吡卡胺眼液散瞳，10 min 1次，點2~3次。瞳孔散大后用0.4%鹽酸奧布卡因眼液點眼1次行表面麻醉。麻醉生效后用二代廣角數碼小兒視網膜成像系統(RetCamⅡ)對受檢兒后極部視網膜和各象限周邊視網膜進行全面檢查。檢查者均到已開展RetCamⅡ檢查5年以上的上級醫院進行不少于3個月的專題培訓并經考核合格。對使用RetCamⅡ篩查后診斷為ROP者，由熟練掌握間接檢驗鏡檢查方法的醫師，使用間接檢驗鏡聯合視網膜頂壓的方法對其再次行眼底檢查，以雙向互認確診。根據ROP國際分類法[3]對ROP進行分期。1期：視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期：分界線隆起呈嵴樣改變；3期：分界線嵴上發生視網膜血管擴張增生，伴隨纖維組織增生；4期：纖維血管增生導致牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發展；5期：視網膜全脫離。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。計數資料行t檢驗，計量資料行χ2檢驗。對ROP相關影響因素行多因素logistic回歸分析，以比值比(OR)及95%可信區間(CI)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
1010例受檢兒中，有ROP 139例(ROP組)，發病率為13.76%；無ROP 871例(無ROP組)，占86.04%。ROP組患兒中，1期80例，占57.55％；2期42例，占30.2％；3期9例，占6.47％；4期4例，占2.88%；5期4例，占2.88%。病變程度≥3期者共有17例，占12.23%。
出生胎齡＜28周的15例受檢兒中，ROP 12例，發病率為80.00%；出生胎齡28~31周的351例受檢兒中，ROP 74例，發病率為21.08%；出生胎齡32~40周的644例受檢兒中，ROP 53例，發病率為8.23%。3種不同出生胎齡段受檢兒的ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=87.908，P＜0.05)。
出生體重＜1000 g的6例受檢兒中，ROP 3例，發病率為50.00%；出生體重1000~1499 g的264例受檢兒中，ROP 74例，發病率為28.03%；出生體重1500~2000 g 740例受檢兒中，ROP 62例，發病率為8.38%。3種不同出生體重范圍受檢兒的ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=56.257，P＜0.05)。
單胎706例受檢兒中，ROP 89例，發病率為12.61%；雙胎286例受檢兒中，ROP 44例，發病率為15.38%；三胎18例受檢兒中，ROP 6例，發病率為33.33%。3者之間ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=7.237，P＜0.05)。
ROP組患兒平均出生胎齡(30.63±5.12)周；平均出生體重(1464.39±612.95) g；新生兒重癥監護室(NICU)平均治療時間(23.58±4.14) d。無ROP組受檢兒平均出生胎齡(32.36±4.24)周；平均出生體重(1675.27±501.45) g；NICU平均治療時間(13.71±1.04) d。兩組受檢兒平均出生胎齡、出生體重及NICU治療時間比較，差異均有統計學意義(t=8.461、8.734、6.312，P＜0.05)。兩組受檢兒宮內窘迫、使用肺表面活性物、吸氧時間＞15 d及輸血等影響因素比較，差異均有統計學意義(χ2=8.950、7.465、6.978、5.078，P＜0.05)；性別、分娩方式、母親妊娠年齡、孕次、產次、受孕方式、孕期是否患有糖尿病、是否使用產前激素、胎膜是否早破等影響因素比較，差異均無統計學意義(χ2=0.733、2.770、3.069、3.025、0.078、1.146、0.291、3.087、0.291，P＞0.05)。
多因素logistic回歸分析結果顯示，出生孕周、出生體重、出生后NICU治療時間及吸氧時間是ROP發病的獨立危險因素(P＜0.05)(表 1)。
表1
ROP影響因素多因素logistic回歸分析結果
3 討論
國內低海拔地區的ROP發生率為13.10%~16.67%[4-8]。本組納入對象嚴格要求母親孕期及受檢兒出生后均居住云南省范圍內，以觀察高海拔對ROP發病率的影響。結果顯示，本組受檢兒ROP的發病率為13.76%，與其他低海拔地區的ROP發病率并無明顯差異。我們分析認為，盡管本研究納入對象處于高海拔地區，大氣壓下降，空氣密度降低，氧氣含量減低，而相對的大氣低氧含量只引起了血氧飽和度的輕微下降，這種穩定而輕微的血氧飽和度下降并未造成視網膜的組織損害。
既往多地區研究報道，ROP發病率為10%～20%，重癥率為3%～9%[9]。本研究結果顯示，ROP發病率為13.76%，病變程度在3期以上的重癥率為12.23%。與文獻報道的ROP發病率相似，而重癥率略高。分析原因可能是本組重癥患兒均為我院開展篩查早期檢出，但當時我省ROP篩查意識低，患兒未在出生早期得到及時篩查治療。
研究表明，ROP發病率與吸氧時間呈正相關，吸氧時間超過10 d的早產兒或低體重兒ROP發病率顯著高于吸氧時間低于10 d或未吸氧者[10]。本研究結果顯示，吸氧時間＞15 d的受檢兒ROP發病率高于吸氧時間低于15 d或未吸氧者。再次證明吸氧時間過久是ROP致病的危險因素。我們還發現，ROP組患兒的NICU治療時間明顯長于無ROP組受檢兒。NICU治療時間長可能預示其除了早產、低體重外，還伴發其他全身嚴重疾病，如嚴重的呼吸系統疾病、貧血、黃疸、全身麻醉下手術等。這提示ROP組患兒的全身疾病較為嚴重。
臨床篩查中可見ROP發生于產后幾周，甚至幾天。在孕期，胎兒的血、氧等營養物質均來自于母體，由此推測母親孕期的一些基礎性疾病如妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎兒羊水狀態、前置胎盤及胎膜早破等可能會對胎兒的視網膜生長發育造成影響。畢明超等[11]對孕期發生妊娠高血壓疾病、陰道流血、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝及臍帶繞頸進行了單因素分析，發現胎膜早破與ROP發病有相關性。本研究結果顯示，胎兒宮內窘迫與ROP發生有關。進一步驗證了母親孕期的基礎性疾病可能對胎兒視網膜生長發育造成影響這一結論。
本研究結果表明，與低海拔或平原地區相比，云南省高海拔地區早產兒或低體重兒ROP發病率及影響因素并無明顯差異。這可能與本組資料均來自于同一家醫院有關。有關高海拔地區ROP發病率是否具有獨有特點有待于今后多中心研究進一步探討。
早產兒視網膜病變(ROP)發生與早產、孕周小、過早暴露于高氧環境等因素有一定關系[1]。未發育成熟的視網膜血管對氧極為敏感；高濃度氧可使視網膜血管收縮，引起視網膜缺氧是ROP的發病基礎[2]。云南省地處中國高海拔地區，人居環境平均海拔高度為2000 m左右。由于不同海拔高度的差異，海拔0~2000 m大氣中的氧氣含量由299.3 g/m3降至234.8 g/m3。相較于低海拔地區或平原地區，高海拔地區ROP發病率是否有其獨有特點目前尚不清楚。本研究對我院1010例早產兒或低體重兒進行了篩查，對ROP發病率及其影響因素進行了初步分析，以期為探討高海拔地區ROP發病率特點提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2010年5月至2014年12月在我院接受ROP篩查的早產兒或低體重兒1010例納入本研究。所有受檢兒均詳細記錄其出生胎齡、出生體重、嬰兒吸氧史、母孕期情況、新生兒全身情況等臨床資料。納入標準：(1)出生體重≤2000 g；(2)首次檢查時間為出生后4～6周或矯正胎齡32周；(3)母親孕期居住云南省范圍內；(4)患兒出生且生活在云南省內。排除出生孕周＞40周或孕期、出生后不居住于云南省者。對于篩查發現的ROP患兒每周隨訪1次，直至病變消退；如達到閾值病變或閾值前病變Ⅰ型立即行激光光凝治療。
受檢兒中，男性584例，女性426例。單胎706例，雙胎286例，三胎18例。出生胎齡為27～40周，平均出生胎齡(32.1±4.5)周。其中，出生胎齡＜28周15例，占1.49%；28~31周351例，占34.75%；32~40周644例，占63.76%。出生體重范圍700～2000 g，平均出生體重(1645±528) g。其中，出生體重＜1000 g 6例，占0.59%；1000~1499 g 264例，占26.14%；1500~2000 g 740例，占73.27%。
檢查前告知監護人檢查可能出現的意外及并發癥，獲得其知情同意。受檢兒禁飲食1 h。采用復方托吡卡胺眼液散瞳，10 min 1次，點2~3次。瞳孔散大后用0.4%鹽酸奧布卡因眼液點眼1次行表面麻醉。麻醉生效后用二代廣角數碼小兒視網膜成像系統(RetCamⅡ)對受檢兒后極部視網膜和各象限周邊視網膜進行全面檢查。檢查者均到已開展RetCamⅡ檢查5年以上的上級醫院進行不少于3個月的專題培訓并經考核合格。對使用RetCamⅡ篩查后診斷為ROP者，由熟練掌握間接檢驗鏡檢查方法的醫師，使用間接檢驗鏡聯合視網膜頂壓的方法對其再次行眼底檢查，以雙向互認確診。根據ROP國際分類法[3]對ROP進行分期。1期：視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期：分界線隆起呈嵴樣改變；3期：分界線嵴上發生視網膜血管擴張增生，伴隨纖維組織增生；4期：纖維血管增生導致牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發展；5期：視網膜全脫離。
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析處理。計數資料行t檢驗，計量資料行χ2檢驗。對ROP相關影響因素行多因素logistic回歸分析，以比值比(OR)及95%可信區間(CI)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
1010例受檢兒中，有ROP 139例(ROP組)，發病率為13.76%；無ROP 871例(無ROP組)，占86.04%。ROP組患兒中，1期80例，占57.55％；2期42例，占30.2％；3期9例，占6.47％；4期4例，占2.88%；5期4例，占2.88%。病變程度≥3期者共有17例，占12.23%。
出生胎齡＜28周的15例受檢兒中，ROP 12例，發病率為80.00%；出生胎齡28~31周的351例受檢兒中，ROP 74例，發病率為21.08%；出生胎齡32~40周的644例受檢兒中，ROP 53例，發病率為8.23%。3種不同出生胎齡段受檢兒的ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=87.908，P＜0.05)。
出生體重＜1000 g的6例受檢兒中，ROP 3例，發病率為50.00%；出生體重1000~1499 g的264例受檢兒中，ROP 74例，發病率為28.03%；出生體重1500~2000 g 740例受檢兒中，ROP 62例，發病率為8.38%。3種不同出生體重范圍受檢兒的ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=56.257，P＜0.05)。
單胎706例受檢兒中，ROP 89例，發病率為12.61%；雙胎286例受檢兒中，ROP 44例，發病率為15.38%；三胎18例受檢兒中，ROP 6例，發病率為33.33%。3者之間ROP發病率比較，差異有統計學意義(χ2=7.237，P＜0.05)。
ROP組患兒平均出生胎齡(30.63±5.12)周；平均出生體重(1464.39±612.95) g；新生兒重癥監護室(NICU)平均治療時間(23.58±4.14) d。無ROP組受檢兒平均出生胎齡(32.36±4.24)周；平均出生體重(1675.27±501.45) g；NICU平均治療時間(13.71±1.04) d。兩組受檢兒平均出生胎齡、出生體重及NICU治療時間比較，差異均有統計學意義(t=8.461、8.734、6.312，P＜0.05)。兩組受檢兒宮內窘迫、使用肺表面活性物、吸氧時間＞15 d及輸血等影響因素比較，差異均有統計學意義(χ2=8.950、7.465、6.978、5.078，P＜0.05)；性別、分娩方式、母親妊娠年齡、孕次、產次、受孕方式、孕期是否患有糖尿病、是否使用產前激素、胎膜是否早破等影響因素比較，差異均無統計學意義(χ2=0.733、2.770、3.069、3.025、0.078、1.146、0.291、3.087、0.291，P＞0.05)。
多因素logistic回歸分析結果顯示，出生孕周、出生體重、出生后NICU治療時間及吸氧時間是ROP發病的獨立危險因素(P＜0.05)(表 1)。
表1
ROP影響因素多因素logistic回歸分析結果
3 討論
國內低海拔地區的ROP發生率為13.10%~16.67%[4-8]。本組納入對象嚴格要求母親孕期及受檢兒出生后均居住云南省范圍內，以觀察高海拔對ROP發病率的影響。結果顯示，本組受檢兒ROP的發病率為13.76%，與其他低海拔地區的ROP發病率并無明顯差異。我們分析認為，盡管本研究納入對象處于高海拔地區，大氣壓下降，空氣密度降低，氧氣含量減低，而相對的大氣低氧含量只引起了血氧飽和度的輕微下降，這種穩定而輕微的血氧飽和度下降并未造成視網膜的組織損害。
既往多地區研究報道，ROP發病率為10%～20%，重癥率為3%～9%[9]。本研究結果顯示，ROP發病率為13.76%，病變程度在3期以上的重癥率為12.23%。與文獻報道的ROP發病率相似，而重癥率略高。分析原因可能是本組重癥患兒均為我院開展篩查早期檢出，但當時我省ROP篩查意識低，患兒未在出生早期得到及時篩查治療。
研究表明，ROP發病率與吸氧時間呈正相關，吸氧時間超過10 d的早產兒或低體重兒ROP發病率顯著高于吸氧時間低于10 d或未吸氧者[10]。本研究結果顯示，吸氧時間＞15 d的受檢兒ROP發病率高于吸氧時間低于15 d或未吸氧者。再次證明吸氧時間過久是ROP致病的危險因素。我們還發現，ROP組患兒的NICU治療時間明顯長于無ROP組受檢兒。NICU治療時間長可能預示其除了早產、低體重外，還伴發其他全身嚴重疾病，如嚴重的呼吸系統疾病、貧血、黃疸、全身麻醉下手術等。這提示ROP組患兒的全身疾病較為嚴重。
臨床篩查中可見ROP發生于產后幾周，甚至幾天。在孕期，胎兒的血、氧等營養物質均來自于母體，由此推測母親孕期的一些基礎性疾病如妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎兒羊水狀態、前置胎盤及胎膜早破等可能會對胎兒的視網膜生長發育造成影響。畢明超等[11]對孕期發生妊娠高血壓疾病、陰道流血、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝及臍帶繞頸進行了單因素分析，發現胎膜早破與ROP發病有相關性。本研究結果顯示，胎兒宮內窘迫與ROP發生有關。進一步驗證了母親孕期的基礎性疾病可能對胎兒視網膜生長發育造成影響這一結論。
本研究結果表明，與低海拔或平原地區相比，云南省高海拔地區早產兒或低體重兒ROP發病率及影響因素并無明顯差異。這可能與本組資料均來自于同一家醫院有關。有關高海拔地區ROP發病率是否具有獨有特點有待于今后多中心研究進一步探討。
