引用本文： 王默, 廖欣, 謝春蕾, 汪浩, 王方. 不同時間玻璃體腔注射雷珠單抗輔助玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 300-305. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.017 復制
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)患者玻璃體切割手術前1~2周給予玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療可明顯減少手術后出血，降低手術后玻璃體再積血(RVH)的發生率[1, 2]。也有研究發現，與手術前注藥相比，手術結束時注藥更能有效降低手術后早期RVH發生率[3]。目前針對輔助PDR患者玻璃體切割手術抗VEGF藥物注藥時間選擇主要是考慮眼內新生血管消退所需要的時間和避免藥物作用導致的新生血管增生膜收縮引起的并發癥[4]。但臨床對于注藥時間選擇的隨意性較大，大樣本量化觀察比較不同注藥時間效用的研究報道不多。為此，我們通過手術后RVH發生率、最佳矯正視力(BCVA)和黃斑中心凹厚度(CFT)變化等指標，對PDR患者玻璃體切割手術前及手術結束時給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療的效用進行了評價。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性、隨機平行對照性研究。所有患者在了解本研究過程及手術后12個月的隨訪要求后簽署知情同意書。2013年7月至2015年5月在我院眼科臨床確診為PDR的97例患者97只眼納入本研究。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相及眼B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際通用對數視力表進行，將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。數指定義為logMAR 2.0，手動定義為logMAR 3.0[5]。所有患眼的檢查表現均符合PDR診斷標準[6]。納入標準：(1)糖尿病性玻璃體積血≥2級[7]；(2)不合并視網膜脫離；(3)BCVA≤0.3；(4)手術后眼內填充物為平衡鹽溶液。排除標準：(1)內眼手術史；(2)6個月內有玻璃體腔抗VEGF藥物注射史；(3)手術前有其他內眼疾病史；(4)難控性高血壓或其他全身系統性疾病；(5)未完成預期隨訪者。
采用字母隨機分組方式，將患者分為手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組，分別為30例30只眼、32例32只眼、35例35只眼。手術前注藥組患者中，男性14例，女性16例；平均年齡(56.7±11.4)歲。手術中注藥組患者中，男性16例，女性16例；平均年齡(54.1±10.8)歲。未注藥組患者中，男性16例，女性19例；平均年齡(53.6±5.9)歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(F=0.34、0.52，P＞0.05)。3組患者血糖、血脂、合并高血壓等全身情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；既往激光光凝治療史、有無晶狀體、是否合并虹膜新生血管等眼部情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患眼平均BCVA分別為1.82±0.6、1.93±0.5和1.75±0.4；3組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(F=0.18，P＞0.05)。參照文獻[8]對玻璃體積血進行分級。1級：可見眼底細節，但難以評估視網膜神經纖維層和微小血管；2級：可見視盤和大血管；3級：隱約可見紅光反射，眼底僅可見視盤；4級：眼底無紅光反射，窺不清眼底。3組患眼的玻璃體積血分級比較，差異無統計學意義(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。
表1
3組患眼玻璃體積血分級情況
3組患眼均進行標準的經睫狀體平坦部23G玻璃體切割手術。手術中清除玻璃體積血、人工誘導玻璃體后脫離；主要操作包括分割、剝離、切除纖維血管增生組織以及電凝和全視網膜激光光凝。手術結束前，降低眼內灌注壓，排除活動性出血后結束手術。晶狀體核硬度參考LOCSⅡ分級標準[9]，核硬度Ⅱ級及以上晶狀體混濁眼同時行白內障超聲乳化和人工晶狀體植入手術。手術前注藥組患眼于手術前3~7 d、平均(4.2±1.1) d行玻璃體腔注射10 mg/ml的雷珠單抗0.05 ml(含雷珠單抗0.5 mg)治療。手術中注藥組患眼于玻璃體切割手術結束時采用相同方法行玻璃體腔注射雷珠單抗治療。未注藥組患眼除玻璃體切割手術外不注射任何藥物。手術均由同一名醫生完成。手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組聯合白內障超聲乳化、人工晶狀體植入手術者分別為21、25、25只眼，各占相應組別的70.00%、78.00%、71.00%；手術后平均激光點數分別為(816±317)、(980±232)、(1022±117)點。3組行聯合手術的眼數(F=1.27)及手術后平均激光點數(F=2.16)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患眼平均隨訪時間分別為(12.8±1.8)、(12.3±1.2)、(12.0±5.7)個月；3組患眼平均隨訪時間比較，差異無統計學意義(F=0.83，P＞0.05)。手術后1周，1、3、6、9、12個月，所有患眼行BCVA、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。手術后1個月，同時行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查65只眼，包括手術前注藥組、手術中注藥組、未注藥組20、21、24只眼；其余患眼因造影劑過敏、全身情況不允許或屈光間質混濁未行FFA檢查。觀察BCVA、RVH發生率、CFT以及新生血管生長情況。以手術后玻璃體積血≥1級定義為RVH。將手術后1周~1個月發生的RVH定義為早期RVH，手術后＞1個月發生的RVH定義為晚期RVH[10]。以1個視盤直徑內的視網膜血管熒光素滲漏定義為有新生血管生長[11]。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。所得數據以均數±標準差(
2 結果
整個隨訪期間，手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患者平均糖化血紅蛋白分別為(8.1±2.0)%、(7.7±1.3)%、(8.1±1.8)%；平均收縮壓分別為(146.0±7.1)、(139.5±6.6)、(151.2±4.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均舒張壓分別為(88.3±9.1)、(87.1±5.3)、(90.6±7.9) mmHg。3組患者隨訪期間平均糖化血紅蛋白(F=2.67)、收縮壓(F=1.92)及舒張壓(F=3.71)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術后1個月，3組患眼平均BCVA均較手術前有不同程度提高。手術后3個月，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均BCVA基本趨于穩定；未注藥組有3只眼平均BCVA下降，占該組患眼的8.6%。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組患眼手術后1個月平均BCVA分別為0.51±0.30、0.44±0.20、0.73±0.40；手術后3個月平均BCVA分別為0.48±0.30、0.43±0.30、0.58±0.20；手術后12個月平均BCVA分別為0.46±0.30、0.40±0.30、0.49±0.20。3組患眼手術后1、3、12個月的平均BCVA比較，差異均無統計學意義(F=1.42、1.17、0.26，P＞0.05)(圖 1)。
圖1
3組患眼手術前后平均BCVA比較
97只眼中，發生RVH 30只眼，占30.9%。其中，早期RVH 18只眼，占發生RVH患眼的60.0%；晚期RVH 12只眼，占發生RVH患眼的40.0%。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組發生早期RVH分別為5、3、10只眼，手術后早期RVH發生率分別為16.7%、9.4%、28.6%。3組患眼早期RVH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.12，P＜0.05)。手術前注藥組、手術中注藥組患眼手術后早期RVH發生率均低于未注藥組，差異有統計學意義(χ2=4.27、4.93，P＜0.05)；手術中注藥組患眼手術后早期RVH發生率低于手術前注藥組，差異有統計學意義(χ2=4.04，P＜0.05)。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組發生晚期RVH分別為4、3、5只眼，手術后晚期RVH發生率分別為13.3%、9.4%、14.3%。3組患眼手術后晚期RVH發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.47，P＞0.05)(圖 2)。
圖2
3組患眼手術后RVH分級及發生率比較
手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組患眼手術后1周平均CFT分別為(325.0±46.7)、(321.0±29.9)、(369.0±59.9)μm；手術后1個月平均CFT分別為(309.0±29.5)、(302.0±40.5)、(352.0±62.4)μm。3組患眼手術后1個月平均CFT較手術后1周均有不同程度下降。3組患眼平均CFT下降程度比較，差異有統計學意義(F=59.50，P＜0.05)。與未注藥組比較，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降更明顯，差異有統計學意義(t=1.82、2.17，P＜0.05)。手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降程度比較，差異無統計學意義(t=0.23，P＞0.05)。手術后3、6、9、12個月，3組患眼平均CFT均有不同程度的增厚。3組患眼平均CFT比較，差異均無統計學意義(F=5.71、6.32、4.83、3.12，P＞0.05)(圖 3)。
圖3
3組患眼手術前后CFT比較
FFA檢查發現，手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組手術后發生新生血管4、3、12只眼，分別占相應組別接受FFA檢查眼數的20.0%、14.0%、50.0%。3組手術后發生新生血管的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=4.91，P＜0.05)。
所有患者均未出現局部及全身不良反應。手術中注藥組1例患者于手術后第1天出現一過性高眼壓，未作特殊處理，手術后第3天恢復正常。所有患眼均未出現眼內炎、視網膜脫離等其他眼部并發癥。
3 討論
RVH是PDR患者玻璃體切割手術后最常見的并發癥之一，表現為玻璃體腔有過一定時間的清晰后再發生的玻璃體積血，出血量可達到使視力再次下降且在間接檢眼鏡下不能辨清視網膜結構的程度，其發生率為13%~40%[12-14]。PDR玻璃體切割手術后RVH的發生時間各異，從手術后1周到數個月，臨床上多發生在手術后早期即手術后4~6周內[15]。本組30只眼手術后發生了RVH，發生率為30.9%，早期RVH發生率為60.0%。手術后發生RVH的原因復雜，受多種因素影響，各文獻報道其病因構成比并不一致[12, 16, 17]。手術后早期RVH的原因通常認為是視網膜新生血管滲血、周邊玻璃體殘留纖維血管膜出血或是視網膜出血部位的血凝塊溶解導致。1個月以上的晚期RVH，多數認為與手術相關的鞏膜切口周圍新生血管組織生長或是前部玻璃體纖維血管增生有關[17, 18]。
近年來，應用抗VEGF藥物輔助玻璃體切割手術治療PDR以減少RVH已成為共識，主要目的是減少異常血管滲漏，抑制新生血管生長[19]。臨床上，多數醫師選擇在手術前1~2周進行玻璃體腔注藥，讓手術眼內的新生血管萎縮，以減少手術操作中出血[20]、降低手術操作難度；特別是在改善手術后視力和降低RVH發生率上與未用藥者有明顯差別[21, 22]。盡管PDR玻璃體切割手術前輔助應用抗VEGF藥物的優勢明顯，但仍然存在一些不足。除了患者多一次玻璃體腔注藥風險外，另一個不可忽視的問題是隨著玻璃體手術結束，玻璃體腔內抗VEGF藥物也一同被清除，限制了藥物的最大化利用。此外，PDR玻璃體切割手術很難將所有的病變玻璃體去除，特別是在有晶狀體眼，視網膜遠周邊的玻璃體殘留、鞏膜手術切口周圍的纖維血管膜增生均可成為RVH危險因素[16, 18]。因此，如能在PDR手術操作結束時進行抗VFGF藥物輔助治療，既可以針對上述與手術相關的潛在風險和危險因素進行預防和治療，還可延長藥物在玻璃體腔的作用時間，能最大化地發揮藥物輔助作用。本研究選擇手術前及手術結束時這兩個給藥時間，觀察發現手術中給藥組患眼早期RVH發生率最低。我們分析認為這可能與高濃度抗VEGF藥物在玻璃體腔發揮作用有關，包括降低視網膜毛細血管的通透性、讓殘留的新生血管萎縮和抑制炎癥反應等[19]。
我們還發現，3組患眼手術后1個月BCVA均較手術前有所改善；手術后3個月，手術前注藥組及手術中注藥組患眼BCVA趨于穩定，未注藥組有3只眼BCVA明顯下降。與之相應，3組患眼手術后1個月平均CFT較手術后1周均有不同程度下降；與未注藥組比較，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降更明顯。盡管手術前注藥組與手術中注藥組患眼手術后BCVA、CFT的差異無統計學意義，但從數據可以看出手術中注藥組患眼BCVA提高及CFT下降更明顯。說明玻璃體腔注射雷珠單抗有助于降低CFT增厚度，改善BCVA；而手術結束時給藥的效果略優于手術前給藥。
為了解雷珠單抗輔助PDR玻璃體切割手術是否對手術眼視網膜微血管系統穩定有益處，本組患者中除了對造影劑過敏或全身情況不能耐受者外，其余患者均進行了FFA檢查。結果顯示，手術中注藥組發生新生血管的眼數較其余兩組更低。說明玻璃體腔注射雷珠單抗輔助玻璃體切割手術治療PDR，更能抑制新生血管生長，而手術結束時給藥效果更優。但值得注意的是，盡管未注藥組在手術后早期呈現一個較高比例的血管滲漏，但這似乎并未影響其視力。其中原因有待今后研究加以探討。
抗VEGF藥物輔助玻璃體切割手術治療PDR，其良好的輔助效果受到越來越多臨床醫生的肯定。相對于復雜的PDR手術技術和預后，注藥時間的選擇可能常常會被臨床醫生所忽略。本研究結果證明，無論是手術前還是手術結束時給藥輔助玻璃體切割手術治療PDR均可降低手術后RVH發生率，改善患眼視力，穩定視網膜內環境；且手術結束時給藥更能降低手術后早期RVH發生率。但本研究僅僅是一個初步結果，更確切的療效差異還有待大樣本多中心的研究數據支持。此外，臨床上尋找適合兩種不同給藥時間的適應證，如以玻璃體積血為主或有大量新生血管膜增生的PDR患眼是否需要選擇不同的給藥時間應是今后研究的方向。
增生型糖尿病視網膜病變(PDR)患者玻璃體切割手術前1~2周給予玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療可明顯減少手術后出血，降低手術后玻璃體再積血(RVH)的發生率[1, 2]。也有研究發現，與手術前注藥相比，手術結束時注藥更能有效降低手術后早期RVH發生率[3]。目前針對輔助PDR患者玻璃體切割手術抗VEGF藥物注藥時間選擇主要是考慮眼內新生血管消退所需要的時間和避免藥物作用導致的新生血管增生膜收縮引起的并發癥[4]。但臨床對于注藥時間選擇的隨意性較大，大樣本量化觀察比較不同注藥時間效用的研究報道不多。為此，我們通過手術后RVH發生率、最佳矯正視力(BCVA)和黃斑中心凹厚度(CFT)變化等指標，對PDR患者玻璃體切割手術前及手術結束時給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療的效用進行了評價。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性、隨機平行對照性研究。所有患者在了解本研究過程及手術后12個月的隨訪要求后簽署知情同意書。2013年7月至2015年5月在我院眼科臨床確診為PDR的97例患者97只眼納入本研究。所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相及眼B型超聲檢查。BCVA檢查采用國際通用對數視力表進行，將結果轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。數指定義為logMAR 2.0，手動定義為logMAR 3.0[5]。所有患眼的檢查表現均符合PDR診斷標準[6]。納入標準：(1)糖尿病性玻璃體積血≥2級[7]；(2)不合并視網膜脫離；(3)BCVA≤0.3；(4)手術后眼內填充物為平衡鹽溶液。排除標準：(1)內眼手術史；(2)6個月內有玻璃體腔抗VEGF藥物注射史；(3)手術前有其他內眼疾病史；(4)難控性高血壓或其他全身系統性疾病；(5)未完成預期隨訪者。
采用字母隨機分組方式，將患者分為手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組，分別為30例30只眼、32例32只眼、35例35只眼。手術前注藥組患者中，男性14例，女性16例；平均年齡(56.7±11.4)歲。手術中注藥組患者中，男性16例，女性16例；平均年齡(54.1±10.8)歲。未注藥組患者中，男性16例，女性19例；平均年齡(53.6±5.9)歲。3組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(F=0.34、0.52，P＞0.05)。3組患者血糖、血脂、合并高血壓等全身情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；既往激光光凝治療史、有無晶狀體、是否合并虹膜新生血管等眼部情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患眼平均BCVA分別為1.82±0.6、1.93±0.5和1.75±0.4；3組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(F=0.18，P＞0.05)。參照文獻[8]對玻璃體積血進行分級。1級：可見眼底細節，但難以評估視網膜神經纖維層和微小血管；2級：可見視盤和大血管；3級：隱約可見紅光反射，眼底僅可見視盤；4級：眼底無紅光反射，窺不清眼底。3組患眼的玻璃體積血分級比較，差異無統計學意義(χ2=1.39，P＞0.05)(表 1)。
表1
3組患眼玻璃體積血分級情況
3組患眼均進行標準的經睫狀體平坦部23G玻璃體切割手術。手術中清除玻璃體積血、人工誘導玻璃體后脫離；主要操作包括分割、剝離、切除纖維血管增生組織以及電凝和全視網膜激光光凝。手術結束前，降低眼內灌注壓，排除活動性出血后結束手術。晶狀體核硬度參考LOCSⅡ分級標準[9]，核硬度Ⅱ級及以上晶狀體混濁眼同時行白內障超聲乳化和人工晶狀體植入手術。手術前注藥組患眼于手術前3~7 d、平均(4.2±1.1) d行玻璃體腔注射10 mg/ml的雷珠單抗0.05 ml(含雷珠單抗0.5 mg)治療。手術中注藥組患眼于玻璃體切割手術結束時采用相同方法行玻璃體腔注射雷珠單抗治療。未注藥組患眼除玻璃體切割手術外不注射任何藥物。手術均由同一名醫生完成。手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組聯合白內障超聲乳化、人工晶狀體植入手術者分別為21、25、25只眼，各占相應組別的70.00%、78.00%、71.00%；手術后平均激光點數分別為(816±317)、(980±232)、(1022±117)點。3組行聯合手術的眼數(F=1.27)及手術后平均激光點數(F=2.16)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患眼平均隨訪時間分別為(12.8±1.8)、(12.3±1.2)、(12.0±5.7)個月；3組患眼平均隨訪時間比較，差異無統計學意義(F=0.83，P＞0.05)。手術后1周，1、3、6、9、12個月，所有患眼行BCVA、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。手術后1個月，同時行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查65只眼，包括手術前注藥組、手術中注藥組、未注藥組20、21、24只眼；其余患眼因造影劑過敏、全身情況不允許或屈光間質混濁未行FFA檢查。觀察BCVA、RVH發生率、CFT以及新生血管生長情況。以手術后玻璃體積血≥1級定義為RVH。將手術后1周~1個月發生的RVH定義為早期RVH，手術后＞1個月發生的RVH定義為晚期RVH[10]。以1個視盤直徑內的視網膜血管熒光素滲漏定義為有新生血管生長[11]。
采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。所得數據以均數±標準差(
2 結果
整個隨訪期間，手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組患者平均糖化血紅蛋白分別為(8.1±2.0)%、(7.7±1.3)%、(8.1±1.8)%；平均收縮壓分別為(146.0±7.1)、(139.5±6.6)、(151.2±4.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；平均舒張壓分別為(88.3±9.1)、(87.1±5.3)、(90.6±7.9) mmHg。3組患者隨訪期間平均糖化血紅蛋白(F=2.67)、收縮壓(F=1.92)及舒張壓(F=3.71)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
手術后1個月，3組患眼平均BCVA均較手術前有不同程度提高。手術后3個月，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均BCVA基本趨于穩定；未注藥組有3只眼平均BCVA下降，占該組患眼的8.6%。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組患眼手術后1個月平均BCVA分別為0.51±0.30、0.44±0.20、0.73±0.40；手術后3個月平均BCVA分別為0.48±0.30、0.43±0.30、0.58±0.20；手術后12個月平均BCVA分別為0.46±0.30、0.40±0.30、0.49±0.20。3組患眼手術后1、3、12個月的平均BCVA比較，差異均無統計學意義(F=1.42、1.17、0.26，P＞0.05)(圖 1)。
圖1
3組患眼手術前后平均BCVA比較
97只眼中，發生RVH 30只眼，占30.9%。其中，早期RVH 18只眼，占發生RVH患眼的60.0%；晚期RVH 12只眼，占發生RVH患眼的40.0%。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組發生早期RVH分別為5、3、10只眼，手術后早期RVH發生率分別為16.7%、9.4%、28.6%。3組患眼早期RVH發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.12，P＜0.05)。手術前注藥組、手術中注藥組患眼手術后早期RVH發生率均低于未注藥組，差異有統計學意義(χ2=4.27、4.93，P＜0.05)；手術中注藥組患眼手術后早期RVH發生率低于手術前注藥組，差異有統計學意義(χ2=4.04，P＜0.05)。手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組發生晚期RVH分別為4、3、5只眼，手術后晚期RVH發生率分別為13.3%、9.4%、14.3%。3組患眼手術后晚期RVH發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.47，P＞0.05)(圖 2)。
圖2
3組患眼手術后RVH分級及發生率比較
手術前注藥組、手術中注藥組及未注藥組患眼手術后1周平均CFT分別為(325.0±46.7)、(321.0±29.9)、(369.0±59.9)μm；手術后1個月平均CFT分別為(309.0±29.5)、(302.0±40.5)、(352.0±62.4)μm。3組患眼手術后1個月平均CFT較手術后1周均有不同程度下降。3組患眼平均CFT下降程度比較，差異有統計學意義(F=59.50，P＜0.05)。與未注藥組比較，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降更明顯，差異有統計學意義(t=1.82、2.17，P＜0.05)。手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降程度比較，差異無統計學意義(t=0.23，P＞0.05)。手術后3、6、9、12個月，3組患眼平均CFT均有不同程度的增厚。3組患眼平均CFT比較，差異均無統計學意義(F=5.71、6.32、4.83、3.12，P＞0.05)(圖 3)。
圖3
3組患眼手術前后CFT比較
FFA檢查發現，手術前注藥組、手術中注藥組和未注藥組手術后發生新生血管4、3、12只眼，分別占相應組別接受FFA檢查眼數的20.0%、14.0%、50.0%。3組手術后發生新生血管的眼數比較，差異有統計學意義(χ2=4.91，P＜0.05)。
所有患者均未出現局部及全身不良反應。手術中注藥組1例患者于手術后第1天出現一過性高眼壓，未作特殊處理，手術后第3天恢復正常。所有患眼均未出現眼內炎、視網膜脫離等其他眼部并發癥。
3 討論
RVH是PDR患者玻璃體切割手術后最常見的并發癥之一，表現為玻璃體腔有過一定時間的清晰后再發生的玻璃體積血，出血量可達到使視力再次下降且在間接檢眼鏡下不能辨清視網膜結構的程度，其發生率為13%~40%[12-14]。PDR玻璃體切割手術后RVH的發生時間各異，從手術后1周到數個月，臨床上多發生在手術后早期即手術后4~6周內[15]。本組30只眼手術后發生了RVH，發生率為30.9%，早期RVH發生率為60.0%。手術后發生RVH的原因復雜，受多種因素影響，各文獻報道其病因構成比并不一致[12, 16, 17]。手術后早期RVH的原因通常認為是視網膜新生血管滲血、周邊玻璃體殘留纖維血管膜出血或是視網膜出血部位的血凝塊溶解導致。1個月以上的晚期RVH，多數認為與手術相關的鞏膜切口周圍新生血管組織生長或是前部玻璃體纖維血管增生有關[17, 18]。
近年來，應用抗VEGF藥物輔助玻璃體切割手術治療PDR以減少RVH已成為共識，主要目的是減少異常血管滲漏，抑制新生血管生長[19]。臨床上，多數醫師選擇在手術前1~2周進行玻璃體腔注藥，讓手術眼內的新生血管萎縮，以減少手術操作中出血[20]、降低手術操作難度；特別是在改善手術后視力和降低RVH發生率上與未用藥者有明顯差別[21, 22]。盡管PDR玻璃體切割手術前輔助應用抗VEGF藥物的優勢明顯，但仍然存在一些不足。除了患者多一次玻璃體腔注藥風險外，另一個不可忽視的問題是隨著玻璃體手術結束，玻璃體腔內抗VEGF藥物也一同被清除，限制了藥物的最大化利用。此外，PDR玻璃體切割手術很難將所有的病變玻璃體去除，特別是在有晶狀體眼，視網膜遠周邊的玻璃體殘留、鞏膜手術切口周圍的纖維血管膜增生均可成為RVH危險因素[16, 18]。因此，如能在PDR手術操作結束時進行抗VFGF藥物輔助治療，既可以針對上述與手術相關的潛在風險和危險因素進行預防和治療，還可延長藥物在玻璃體腔的作用時間，能最大化地發揮藥物輔助作用。本研究選擇手術前及手術結束時這兩個給藥時間，觀察發現手術中給藥組患眼早期RVH發生率最低。我們分析認為這可能與高濃度抗VEGF藥物在玻璃體腔發揮作用有關，包括降低視網膜毛細血管的通透性、讓殘留的新生血管萎縮和抑制炎癥反應等[19]。
我們還發現，3組患眼手術后1個月BCVA均較手術前有所改善；手術后3個月，手術前注藥組及手術中注藥組患眼BCVA趨于穩定，未注藥組有3只眼BCVA明顯下降。與之相應，3組患眼手術后1個月平均CFT較手術后1周均有不同程度下降；與未注藥組比較，手術前注藥組和手術中注藥組患眼平均CFT下降更明顯。盡管手術前注藥組與手術中注藥組患眼手術后BCVA、CFT的差異無統計學意義，但從數據可以看出手術中注藥組患眼BCVA提高及CFT下降更明顯。說明玻璃體腔注射雷珠單抗有助于降低CFT增厚度，改善BCVA；而手術結束時給藥的效果略優于手術前給藥。
為了解雷珠單抗輔助PDR玻璃體切割手術是否對手術眼視網膜微血管系統穩定有益處，本組患者中除了對造影劑過敏或全身情況不能耐受者外，其余患者均進行了FFA檢查。結果顯示，手術中注藥組發生新生血管的眼數較其余兩組更低。說明玻璃體腔注射雷珠單抗輔助玻璃體切割手術治療PDR，更能抑制新生血管生長，而手術結束時給藥效果更優。但值得注意的是，盡管未注藥組在手術后早期呈現一個較高比例的血管滲漏，但這似乎并未影響其視力。其中原因有待今后研究加以探討。
抗VEGF藥物輔助玻璃體切割手術治療PDR，其良好的輔助效果受到越來越多臨床醫生的肯定。相對于復雜的PDR手術技術和預后，注藥時間的選擇可能常常會被臨床醫生所忽略。本研究結果證明，無論是手術前還是手術結束時給藥輔助玻璃體切割手術治療PDR均可降低手術后RVH發生率，改善患眼視力，穩定視網膜內環境；且手術結束時給藥更能降低手術后早期RVH發生率。但本研究僅僅是一個初步結果，更確切的療效差異還有待大樣本多中心的研究數據支持。此外，臨床上尋找適合兩種不同給藥時間的適應證，如以玻璃體積血為主或有大量新生血管膜增生的PDR患眼是否需要選擇不同的給藥時間應是今后研究的方向。
