引用本文： 白雪晴, 余繼鋒, 施維, 崔燕輝, 劉雯, 田利榮, 李莉. 1型糖尿病患兒全視野閃光視網膜電圖反應特征. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 287-290. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.014 復制
大部分1型糖尿病(T1D)兒童將會在患病后15~20年發生糖尿病視網膜病變(DR)[1, 2]。但包括早期DR在內的一些威脅視力的早期視網膜改變通過直接或間接檢眼鏡、眼底照相等一般眼底檢查無法察覺[3]。有研究表明，在DR出現臨床癥狀體征之前就可能檢測出眼電生理的異常[4]。全視野閃光視網膜電圖(FF-ERG)檢查具有無創傷、客觀、定量和可重復的特點，在早期DR等眼部疾病的診斷方面有獨特作用[5]。尤其是近些年推出的一系列適合兒童電生理檢查的技術手段，避免了兒童配合度較差對FF-ERG檢查的限制。我們對一組尚未出現DR臨床癥狀體征的T1D患兒進行了FF-ERG檢查，對比分析各檢測指標與正常兒童的異同及其臨床意義。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床病例研究。2014年6月至2016年4月在我院門診隨訪及住院治療的T1D患兒41例(T1D組)納入本研究。其中，男性18例，女性23例。年齡8～14歲，平均年齡10.6歲；病程1～8年，平均病程3.3年。平均糖化血紅蛋白(HbA1c)為11.8%。所有患兒均符合國際糖尿病聯盟和國際兒童與糖尿病學會聯合頒布的《青少年兒童糖尿病全球指南》中的T1D診斷標準[6]。并經視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描等眼科檢查排除DR[7]。納入在我院門診就診的輕度屈光不正兒童25名作為對照組。其中，男性14名，女性11名。年齡8～14歲，平均年齡11歲。參照文獻[8]的方法確立兩組受檢兒的排除標準：(1)屈光度大于±3.0 D；(2)矯正視力低于0.8；(3)患有其他眼部疾病或伴有全身異常；(4)FF-ERG檢查與HbA1c測量時間間隔大于1個月者。兩組受檢兒年齡比較，差異無統計學意義(P＝0.425)。
取得所有受檢兒監護人的知情同意后，采用RETI-scan系統視覺電生理檢測儀(德國Roland公司)對受檢兒進行FF-ERG檢查。檢查前用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，暗適應30 min，在弱紅光下放置DTL纖維電極。參考電極和地電極分別放置在受檢眼同側外眥和前額。囑受檢兒固視中心視標。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。記錄電極為DTL纖維電極。采用最新國際臨床視覺電生理標準化方案[9]，檢測暗適應視桿細胞反應0.01(r-b 0.01)、暗適應最大混合反應3.0(mix-a 3.0、mix-b 3.0)、暗適應最大混合反應10.0(mix-a 10.0、mix-b 10.0)、暗適應3.0振蕩電位(OPs)2(OP2)、明適應視錐細胞反應3.0(c-a 3.0、c-b 3.0)及30 Hz閃爍光反應(30 Hz FP)的振幅、潛伏期。所有FF-ERG檢查均由同一位有經驗的技師操作完成。出現低反應時多次測量，確認波形的可重復性，挑選最佳結果。選取受檢兒右眼記錄數據。
采用SPSS 23.0統計軟件行統計學分析。所有數據均以均數±標準差(
2 結果
與對照組比較，T1D組患兒FF-ERG各反應波形均表現為振幅減小和潛伏期延長(圖 1，2)。
圖1
T1D患兒FF-ERG檢測圖。1A.r-b 0.01；1B.mix 3.0；1C.mix 10.0；1D.OP2；1E.c 3.0；1F.30 Hz FP ??圖 2??對照組受檢兒FF-ERG檢測圖。2A.r-b 0.01；2B.mix 3.0；2C.mix 10.0；2D.OP2；2E.c 3.0；2F.30 Hz FP
與對照組比較，T1D組患兒FF-ERG各反應振幅降低較為明顯；潛伏期雖有延長但相對穩定(圖 3, 4)。兩組受檢兒各反應振幅比較，除r-b 0.01振幅(t=-1.664，P＞0.05)之外，其余各反應振幅之間的差異均有統計學意義(t=-3.645、-4.324、-6.123、-5.836、-12.900、-14.400、-5.523、-4.660，P＜0.05)(表 1)。兩組受檢兒各反應潛伏期比較，mix-b 3.0、mix-b 10.0、c-b 3.0及OP2潛伏期之間的差異有統計學意義(t=5.242、2.879、5.378、3.506，P＜0.05)；r-b 0.01、mix-a 3.0、mix-a 10.0、c-a 3.0、30 Hz FP潛伏期之間的差異無統計學意義(t=2.331、1.677、0.557、0.840、0.064，P＞0.05)(表 2)。
圖3
兩組受檢兒FF-ERG反應振幅平均值比較
圖4
兩組受檢兒FF-ERG反應潛伏期平均值比較
表1
兩組受檢兒各反應振幅比較[(
表2
兩組受檢兒各反應潛伏期比較[(3 討論
FF-ERG及OPs的改變與糖尿病患者早期的視網膜損害有關[4]。FF-ERG是光刺激誘發出整個視網膜各級神經元電反應的總和，并由反應視網膜不同結構的波形組成。a波來源于視網膜的視桿細胞和視錐細胞；b波來自于層間Müller細胞和雙極細胞之間的電位變化。OPs起源于視網膜內層，是反應視網膜缺血的電生理指標[10]。有研究表明, 糖尿病患者早期的FF-ERG病理表現預示著DR發生或者進展；糖尿病患者早期如果OPs在正常范圍則病情不會惡化，也不會發展為DR；如果OPs振幅下降，則DR會進展[4]。
本研究測量OPs子波中的OP2，并對其進行分析。常見的OPs測量方法包括累加OPs子波振幅之和以及計算信號頻譜曲線下面積等，但測量和計算方法較為復雜，容易出現誤差。OPs各子波的起源不同，OP2主要來源于視錐通路，較其余的子波其幅值高，且波形成分較明顯，方便測量[11]。結果顯示，與對照組比較，T1D組患兒已經出現OP2振幅和潛伏期的顯著性改變。說明T1D早期視網膜血流可能已經出現改變，并且視錐細胞容易受到損傷。但OPs受影響因素多，測量與評估方法不一。我們認為無臨床DR表現的T1D患兒，不能以OPs出現變化作為診斷亞臨床DR的唯一標準，應該以FF-ERG各項反應以及患兒眼部和全身的病情變化綜合考慮。
本研究結果顯示，T1D患兒FF-ERG各反應振幅均低于對照組受檢兒。除c-b 0.01外，其余各反應振幅在兩組間均有明顯差異；T1D患兒FF-ERG各反應潛伏期均較對照組延長，其中mix-b 3.0、mix-b 10.0、c-b 3.0及OP2潛伏期在兩組間具有明顯差異。這些結果反應了T1D患兒視網膜的變化。來源于光感受器細胞的a波以及反應視網膜微血管變化的OPs較早出現異常；視錐細胞比視桿細胞更容易出現損害。而所有的FF-ERG反應中，潛伏期較振幅更為穩定，但視錐細胞和OPs反應的潛伏期仍然明顯延長。提示T1D患兒細胞水平出現視網膜功能損害的特點，與以往成人糖尿病的相關研究結果相符合[4, 12]。我們還發現，與對照組相比，T1D患兒mix-a 3.0與mix-a 10.0振幅接近；mix-b 3.0較mix-b 10.0振幅略高。這可能說明TID患兒屈光間質或視網膜功能下降。
本研究獲得的FF-ERG各反應振幅數值較既往研究略低[8, 13]。兒童FF-ERG反應受到影響的因素較多，結果較為多變[9]。記錄電極的種類以及與參考電極的距離可能對FF-ERG結果產生影響。記錄電極包括角膜接觸電極、DTL纖維電極、金箔電極、結膜金屬環和皮膚電極等。角膜接觸電極提供的振幅和穩定性最強，但兒童通常難以接受。其他的電極舒適度優于角膜接觸電極。考慮到舒適度、穩定性、價格、易操作等方面，DTL纖維電極近年來受到關注和認可[13]。FF-ERG檢測參數及濾波強度是每個實驗室根據不同檢查目的而設定，也可能影響FF-ERG結果。提示臨床判讀FF-ERG結果時，應設立各實驗室參考值，兒童應該與相同年齡者進行對照觀察。
本研究結果表明，T1D患兒在無DR的臨床表現之前已出現FF-ERG改變。定期檢查FF-ERG有助于T1D患兒盡早發現和預防眼部并發癥。我們將在后續觀察中進一步研究FF-ERG與兒童糖尿病眼部以及全身病情的相關性。
大部分1型糖尿病(T1D)兒童將會在患病后15~20年發生糖尿病視網膜病變(DR)[1, 2]。但包括早期DR在內的一些威脅視力的早期視網膜改變通過直接或間接檢眼鏡、眼底照相等一般眼底檢查無法察覺[3]。有研究表明，在DR出現臨床癥狀體征之前就可能檢測出眼電生理的異常[4]。全視野閃光視網膜電圖(FF-ERG)檢查具有無創傷、客觀、定量和可重復的特點，在早期DR等眼部疾病的診斷方面有獨特作用[5]。尤其是近些年推出的一系列適合兒童電生理檢查的技術手段，避免了兒童配合度較差對FF-ERG檢查的限制。我們對一組尚未出現DR臨床癥狀體征的T1D患兒進行了FF-ERG檢查，對比分析各檢測指標與正常兒童的異同及其臨床意義。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床病例研究。2014年6月至2016年4月在我院門診隨訪及住院治療的T1D患兒41例(T1D組)納入本研究。其中，男性18例，女性23例。年齡8～14歲，平均年齡10.6歲；病程1～8年，平均病程3.3年。平均糖化血紅蛋白(HbA1c)為11.8%。所有患兒均符合國際糖尿病聯盟和國際兒童與糖尿病學會聯合頒布的《青少年兒童糖尿病全球指南》中的T1D診斷標準[6]。并經視力、屈光度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相及光相干斷層掃描等眼科檢查排除DR[7]。納入在我院門診就診的輕度屈光不正兒童25名作為對照組。其中，男性14名，女性11名。年齡8～14歲，平均年齡11歲。參照文獻[8]的方法確立兩組受檢兒的排除標準：(1)屈光度大于±3.0 D；(2)矯正視力低于0.8；(3)患有其他眼部疾病或伴有全身異常；(4)FF-ERG檢查與HbA1c測量時間間隔大于1個月者。兩組受檢兒年齡比較，差異無統計學意義(P＝0.425)。
取得所有受檢兒監護人的知情同意后，采用RETI-scan系統視覺電生理檢測儀(德國Roland公司)對受檢兒進行FF-ERG檢查。檢查前用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，暗適應30 min，在弱紅光下放置DTL纖維電極。參考電極和地電極分別放置在受檢眼同側外眥和前額。囑受檢兒固視中心視標。刺激器為Ganzfeld全視野刺激器。記錄電極為DTL纖維電極。采用最新國際臨床視覺電生理標準化方案[9]，檢測暗適應視桿細胞反應0.01(r-b 0.01)、暗適應最大混合反應3.0(mix-a 3.0、mix-b 3.0)、暗適應最大混合反應10.0(mix-a 10.0、mix-b 10.0)、暗適應3.0振蕩電位(OPs)2(OP2)、明適應視錐細胞反應3.0(c-a 3.0、c-b 3.0)及30 Hz閃爍光反應(30 Hz FP)的振幅、潛伏期。所有FF-ERG檢查均由同一位有經驗的技師操作完成。出現低反應時多次測量，確認波形的可重復性，挑選最佳結果。選取受檢兒右眼記錄數據。
采用SPSS 23.0統計軟件行統計學分析。所有數據均以均數±標準差(
2 結果
與對照組比較，T1D組患兒FF-ERG各反應波形均表現為振幅減小和潛伏期延長(圖 1，2)。
圖1
T1D患兒FF-ERG檢測圖。1A.r-b 0.01；1B.mix 3.0；1C.mix 10.0；1D.OP2；1E.c 3.0；1F.30 Hz FP ??圖 2??對照組受檢兒FF-ERG檢測圖。2A.r-b 0.01；2B.mix 3.0；2C.mix 10.0；2D.OP2；2E.c 3.0；2F.30 Hz FP
與對照組比較，T1D組患兒FF-ERG各反應振幅降低較為明顯；潛伏期雖有延長但相對穩定(圖 3, 4)。兩組受檢兒各反應振幅比較，除r-b 0.01振幅(t=-1.664，P＞0.05)之外，其余各反應振幅之間的差異均有統計學意義(t=-3.645、-4.324、-6.123、-5.836、-12.900、-14.400、-5.523、-4.660，P＜0.05)(表 1)。兩組受檢兒各反應潛伏期比較，mix-b 3.0、mix-b 10.0、c-b 3.0及OP2潛伏期之間的差異有統計學意義(t=5.242、2.879、5.378、3.506，P＜0.05)；r-b 0.01、mix-a 3.0、mix-a 10.0、c-a 3.0、30 Hz FP潛伏期之間的差異無統計學意義(t=2.331、1.677、0.557、0.840、0.064，P＞0.05)(表 2)。
圖3
兩組受檢兒FF-ERG反應振幅平均值比較
圖4
兩組受檢兒FF-ERG反應潛伏期平均值比較
表1
兩組受檢兒各反應振幅比較[(
表2
兩組受檢兒各反應潛伏期比較[(3 討論
FF-ERG及OPs的改變與糖尿病患者早期的視網膜損害有關[4]。FF-ERG是光刺激誘發出整個視網膜各級神經元電反應的總和，并由反應視網膜不同結構的波形組成。a波來源于視網膜的視桿細胞和視錐細胞；b波來自于層間Müller細胞和雙極細胞之間的電位變化。OPs起源于視網膜內層，是反應視網膜缺血的電生理指標[10]。有研究表明, 糖尿病患者早期的FF-ERG病理表現預示著DR發生或者進展；糖尿病患者早期如果OPs在正常范圍則病情不會惡化，也不會發展為DR；如果OPs振幅下降，則DR會進展[4]。
本研究測量OPs子波中的OP2，并對其進行分析。常見的OPs測量方法包括累加OPs子波振幅之和以及計算信號頻譜曲線下面積等，但測量和計算方法較為復雜，容易出現誤差。OPs各子波的起源不同，OP2主要來源于視錐通路，較其余的子波其幅值高，且波形成分較明顯，方便測量[11]。結果顯示，與對照組比較，T1D組患兒已經出現OP2振幅和潛伏期的顯著性改變。說明T1D早期視網膜血流可能已經出現改變，并且視錐細胞容易受到損傷。但OPs受影響因素多，測量與評估方法不一。我們認為無臨床DR表現的T1D患兒，不能以OPs出現變化作為診斷亞臨床DR的唯一標準，應該以FF-ERG各項反應以及患兒眼部和全身的病情變化綜合考慮。
本研究結果顯示，T1D患兒FF-ERG各反應振幅均低于對照組受檢兒。除c-b 0.01外，其余各反應振幅在兩組間均有明顯差異；T1D患兒FF-ERG各反應潛伏期均較對照組延長，其中mix-b 3.0、mix-b 10.0、c-b 3.0及OP2潛伏期在兩組間具有明顯差異。這些結果反應了T1D患兒視網膜的變化。來源于光感受器細胞的a波以及反應視網膜微血管變化的OPs較早出現異常；視錐細胞比視桿細胞更容易出現損害。而所有的FF-ERG反應中，潛伏期較振幅更為穩定，但視錐細胞和OPs反應的潛伏期仍然明顯延長。提示T1D患兒細胞水平出現視網膜功能損害的特點，與以往成人糖尿病的相關研究結果相符合[4, 12]。我們還發現，與對照組相比，T1D患兒mix-a 3.0與mix-a 10.0振幅接近；mix-b 3.0較mix-b 10.0振幅略高。這可能說明TID患兒屈光間質或視網膜功能下降。
本研究獲得的FF-ERG各反應振幅數值較既往研究略低[8, 13]。兒童FF-ERG反應受到影響的因素較多，結果較為多變[9]。記錄電極的種類以及與參考電極的距離可能對FF-ERG結果產生影響。記錄電極包括角膜接觸電極、DTL纖維電極、金箔電極、結膜金屬環和皮膚電極等。角膜接觸電極提供的振幅和穩定性最強，但兒童通常難以接受。其他的電極舒適度優于角膜接觸電極。考慮到舒適度、穩定性、價格、易操作等方面，DTL纖維電極近年來受到關注和認可[13]。FF-ERG檢測參數及濾波強度是每個實驗室根據不同檢查目的而設定，也可能影響FF-ERG結果。提示臨床判讀FF-ERG結果時，應設立各實驗室參考值，兒童應該與相同年齡者進行對照觀察。
本研究結果表明，T1D患兒在無DR的臨床表現之前已出現FF-ERG改變。定期檢查FF-ERG有助于T1D患兒盡早發現和預防眼部并發癥。我們將在后續觀察中進一步研究FF-ERG與兒童糖尿病眼部以及全身病情的相關性。
