引用本文： 龐燕華, 呂秋榮, 周舟, 薛迎迎, 趙桂玲. 原發性急性閉角型青光眼患眼眼壓控制半年后視盤參數及環視盤神經纖維層和黃斑區視網膜厚度的三維光相干斷層掃描觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 278-282. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.012 復制
原發性急性閉角型青光眼(APACG)是指原發性房角關閉所導致的急性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害[1]。有研究表明，APACG患眼經歷急性發作期后2周，環視盤神經纖維層(CP-RNFL)厚度較對側眼增加[2]。既往研究應用三維(3D)光相干斷層掃描(OCT)檢測發現，APACG患眼經歷急性高眼壓后黃斑區中心凹及中心區1 mm視網膜厚度增厚[3]。但對于APACG患眼經歷高眼壓后較長時期內視盤參數以及黃斑區視網膜厚度有何變化研究報道甚少。為此，我們應用3D-OCT檢查對比分析了正常健康眼與APACG患眼經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術控制眼壓半年后的視盤參數、CP-RNFL厚度及黃斑區視網膜厚度的差異，以全面了解APACG患眼經歷眼壓急劇升高后較長時期內視盤、CP-RNFL以及黃斑區視網膜的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床病例對照研究。2014年1月至2015年11月在廣東醫學院附屬醫院眼科確診為APACG的26例患者30只眼(APACG組)納入本研究。其中，男性9例，女性17例；年齡51~71歲，平均年齡(61.38±8.71)歲。雙眼發病4例，單眼發病22例。均為初次發作。納入標準：(1)發作時眼壓≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)至少出現以下癥狀中的2項：眼球或眼周明顯脹痛、惡心和(或)嘔吐、視物不清或虹視。(3)至少出現以下體征中的3項：結膜充血和(或)水腫、角膜水腫、瞳孔散大、淺前房。(4)患眼角膜透明時經房角鏡檢查證實房角關閉。(5)高眼壓持續時間＜168 h，經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術治療后眼壓下降至21 mmHg以下。(6)隨訪期間眼壓始終≤21 mmHg。(7)OCT圖像清晰可辨，圖像掃描信號指數(SSI)≥50。排除標準：(1)繼發性閉角型青光眼。(2)既往有可疑慢性閉角型青光眼記錄，包括可疑房角關閉、視盤杯盤比(C/D)≥0.5和(或)雙眼C/D差值≥0.2。(3)屈光不正≥6.00 D(球鏡)和(或)≥3.00 D(柱鏡)。(4)既往有眼部手術史及糖尿病、高血壓和黃斑視網膜疾病等可引起視網膜改變的疾病。(5)隨訪期間進行內眼手術。(6)隨訪期間眼壓＞21 mmHg。(7) OCT圖像模糊，SSI＜50。
選取來自廣東醫學院附屬醫院健康體檢的志愿者30名30只眼作為對照組。其中，男性11名，女性19名；年齡51~67歲，平均年齡(58.47±5.70)歲。納入標準：(1)視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D(球鏡)和＜3.00 D(柱鏡)。(2)眼壓≤21 mmHg。(3)視盤C/D≤0.5，雙眼C/D差值＜0.2。排除標準：(1)青光眼家族史。(2)視神經疾病、黃斑病變、視網膜血管性病變等視神經視網膜病變。(3)內眼手術史。APACG組與對照組受檢者性別(χ2=0.02，P=0.90)、年齡(t=1.46，P=0.15)比較，差異無統計學意義。
取得所有受檢者的知情同意，應用Topcon 3D-1000 OCT ver2.4行OCT檢查。APACG組患眼在經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術控制眼壓半年后進行OCT檢查。光源波長840 nm；軸向分辨率5μm，橫向分辨率20μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm。掃描方式：(1)囑受檢者注視鏡頭內視盤注視點，選擇3D掃描模式或環掃模式。APACG組30只眼中，能完成視盤3D模式掃描21只眼，因軟件系統無法識別視盤參數僅能完成視盤環掃模式9只眼。(2)囑受檢者注視鏡頭內黃斑注視點，掃描方式選擇512×64，掃描范圍6 mm×6 mm。數據分析：(1)OCT-1000軟件系統自動分析計算視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比等視盤參數以及CP-RNFL厚度平均值及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度值。(2)OCT-1000 Fastmap 2.4軟件自動將黃斑區劃分為以中心凹為圓心的1、3、6 mm共3個同心圓區域，再將3、6 mm區域細分為4個象限。計算黃斑中心凹視網膜厚度，黃斑中心區(距黃斑≤1 mm)視網膜厚度，黃斑內環(距黃斑＞1 mm但≤3 mm)鼻側、上方、顳側、下方各象限視網膜厚度，黃斑外環(距黃斑＞3 mm但≤6 mm)鼻側、上方、顳側、下方各象限視網膜厚度，黃斑區平均視網膜厚度及黃斑區體積。
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
APACG組患眼視盤面積、視杯面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比較對照組受檢眼增大(t=3.22、4.12、3.90、3.00、3.23)，盤沿面積(t=－2.63)減小，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1)。
表1
APACG組患眼和對照組受檢眼視盤參數比較(APACG組患眼CP-RNFL平均厚度(t=－6.68)，上方(t=－5.90)、顳側(t=－11.64)、下方(t=－5.06)CP-RNFL厚度，黃斑中心區視網膜厚度(t=－2.50)，黃斑內環各象限(t=－4.91、－4.88、－2.83、－3.59)視網膜厚度，黃斑外環鼻側(t=－2.13)、上方(t=－2.49)視網膜厚度及黃斑區平均視網膜厚度(t=－2.65)較對照組受檢眼降低，黃斑區體積減小(t=－2.69)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組受檢眼之間鼻側CP-RNFL厚度(t=－0.11)，黃斑中心凹視網膜厚度(t=－0.59)，黃斑外環顳側(t=－0.67)、下方(t=－1.02)視網膜厚度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2~4)。
表2
APACG組患眼與對照組受檢眼CP-RNFL厚度比較[(
表3
APACG組患眼與對照組受檢眼黃斑中心區、黃斑內環各象限視網膜厚度及黃斑區體積比較(
表4
APACG組患眼與對照組受檢眼黃斑中心凹、黃斑外環各象限及黃斑區平均視網膜厚度比較[(3 討論
隨著年齡增長，視網膜神經纖維層(RNFL)厚度逐漸變薄[4]。黃斑區視網膜厚度與年齡、性別均可能有關系[5]。視盤面積是各參數的基礎，高度近視對其有影響；盤沿面積可能受年齡的影響[6]。因此，本研究在確立納入標準時排除了高度屈光不正者，并確保兩組受檢者性別、年齡具有可比性，排除了導致結果偏倚的可能因素。
既往李媚等[7]應用OCT對APACG 24只眼進行追蹤觀察，發現患眼發作至手術后6個月的RNFL厚度較對側眼和正常健康眼明顯變薄。本研究結果顯示，與對照眼比較，APACG患眼眼壓控制半年后的CP-RNFL平均厚度以及上方、顳側、下方CP-RNFL厚度均降低，與李媚等[7]研究結果相似。提示即使APACG短時間發作，能得到及時有效的治療以及隨診時眼壓處于正常范圍，仍然會出現RNFL變薄。但與之不同的是，本研究還發現APACG患眼鼻側CP-RNFL厚度較對照眼無明顯差異。這是否與本研究納入對象發作期高眼壓持續時間較短有關，仍需進一步研究。
目前應用OCT對APACG患眼進行視盤參數的研究較少而且結果存在爭議。Quigley和Addicks[8]認為，靈長類動物高眼壓持續超過1周才會引起C/D的改變。Sng等[9]發現，APACG患眼盤沿面積、體積及C/D較臨床前期眼并無明顯改變。Jiang等[10]對一組可疑急性閉角型青光眼患眼進行2 h的暗室試驗，應用OCT檢測眼壓升高幅度超過15 mmHg患眼的視盤參數，發現其視杯深度和寬度加深，盤沿面積變小。趙軍等[11]應用頻域OCT觀察發現，早期及中晚期原發性閉角型青光眼患眼的視盤面積較正常對照組增大。本研究以高眼壓持續時間不超過1周的APACG患眼作為研究對象，發現此類患眼的視盤面積、視杯面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比均較對照眼增大，盤沿面積則變小。這與Quigley和Addicks[8]、Sng等[9]研究結果不同，與Jiang等[10]及趙軍等[11]研究結果有相似之處。但目前對其原理尚未明確。Liu等[12]通過OCT檢查發現，患眼發作后眼壓控制3 d時RNFL最厚，而后慢慢變薄萎縮。Lee等[13]對一組APACG患眼進行了長達7年的橫斷面研究，所有納入對象眼壓均控制在正常范圍，發現APACG患眼RNFL厚度較對側眼變薄。Yoles和Schwartz[14]認為，受損的神經元釋放出的毒素能使健康的神經元出現退行性改變。據此，我們推測，因視盤由視神經纖維、血管及神經膠質細胞組成，APACG患眼視盤面積增大與視盤表面膠質細胞增生有關。此外，由于盤沿厚度和寬度反映RNFL的多寡，我們推測早期視網膜神經節細胞受損及神經纖維水腫而釋放出的毒素使健康的神經節細胞出現了退行性改變，導致其遠期發生凋亡；隨著RNFL厚度變薄，出現C/D比值增大，盤沿面積變小。
目前對于APACG患眼黃斑區的研究很少。歐文等[15]應用3D-OCT檢測發現，APACG患眼發作2周內及對側眼的黃斑區視網膜厚度均較正常對照眼變薄，黃斑區體積變小。本研究結果顯示，APACG患眼眼壓控制后半年，黃斑中心區、黃斑內環各象限、黃斑區平均視網膜厚度均較對照眼變薄，黃斑區體積變小；但黃斑中心凹視網膜厚度較對照眼無明顯差異。與歐文等[15]研究結果有所相似，但與Sng等[9]報道結果略有不同。Sng等[9]對APACG患眼經過為期33個月的長期隨診，認為其黃斑區外環視網膜厚度較正常眼變薄，但黃斑中心凹及內環視網膜厚度的差異不明顯。我們推測，APACG發作后遠期仍然可能繼續出現神經節細胞的凋亡，神經纖維層相應減少；因此，黃斑中心區、黃斑內環及黃斑區平均視網膜厚度變薄。但由于黃斑中心凹缺乏神經節細胞層及RNFL，所以與對照眼比較并未變薄。
本研究結果表明，APACG患眼眼壓控制后半年視盤參數異常，CP-RNFL丟失，黃斑中心區、黃斑內環各象限以及黃斑區平均視網膜厚度變薄，黃斑區體積變小。推測可能與APACG發作遠期神經節細胞仍繼續出現凋亡有關，具體的機制尚有待進一步的研究來探討分析。
原發性急性閉角型青光眼(APACG)是指原發性房角關閉所導致的急性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害[1]。有研究表明，APACG患眼經歷急性發作期后2周，環視盤神經纖維層(CP-RNFL)厚度較對側眼增加[2]。既往研究應用三維(3D)光相干斷層掃描(OCT)檢測發現，APACG患眼經歷急性高眼壓后黃斑區中心凹及中心區1 mm視網膜厚度增厚[3]。但對于APACG患眼經歷高眼壓后較長時期內視盤參數以及黃斑區視網膜厚度有何變化研究報道甚少。為此，我們應用3D-OCT檢查對比分析了正常健康眼與APACG患眼經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術控制眼壓半年后的視盤參數、CP-RNFL厚度及黃斑區視網膜厚度的差異，以全面了解APACG患眼經歷眼壓急劇升高后較長時期內視盤、CP-RNFL以及黃斑區視網膜的變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床病例對照研究。2014年1月至2015年11月在廣東醫學院附屬醫院眼科確診為APACG的26例患者30只眼(APACG組)納入本研究。其中，男性9例，女性17例；年齡51~71歲，平均年齡(61.38±8.71)歲。雙眼發病4例，單眼發病22例。均為初次發作。納入標準：(1)發作時眼壓≥22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(2)至少出現以下癥狀中的2項：眼球或眼周明顯脹痛、惡心和(或)嘔吐、視物不清或虹視。(3)至少出現以下體征中的3項：結膜充血和(或)水腫、角膜水腫、瞳孔散大、淺前房。(4)患眼角膜透明時經房角鏡檢查證實房角關閉。(5)高眼壓持續時間＜168 h，經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術治療后眼壓下降至21 mmHg以下。(6)隨訪期間眼壓始終≤21 mmHg。(7)OCT圖像清晰可辨，圖像掃描信號指數(SSI)≥50。排除標準：(1)繼發性閉角型青光眼。(2)既往有可疑慢性閉角型青光眼記錄，包括可疑房角關閉、視盤杯盤比(C/D)≥0.5和(或)雙眼C/D差值≥0.2。(3)屈光不正≥6.00 D(球鏡)和(或)≥3.00 D(柱鏡)。(4)既往有眼部手術史及糖尿病、高血壓和黃斑視網膜疾病等可引起視網膜改變的疾病。(5)隨訪期間進行內眼手術。(6)隨訪期間眼壓＞21 mmHg。(7) OCT圖像模糊，SSI＜50。
選取來自廣東醫學院附屬醫院健康體檢的志愿者30名30只眼作為對照組。其中，男性11名，女性19名；年齡51~67歲，平均年齡(58.47±5.70)歲。納入標準：(1)視力或矯正視力≥0.6，屈光不正＜±6.0 D(球鏡)和＜3.00 D(柱鏡)。(2)眼壓≤21 mmHg。(3)視盤C/D≤0.5，雙眼C/D差值＜0.2。排除標準：(1)青光眼家族史。(2)視神經疾病、黃斑病變、視網膜血管性病變等視神經視網膜病變。(3)內眼手術史。APACG組與對照組受檢者性別(χ2=0.02，P=0.90)、年齡(t=1.46，P=0.15)比較，差異無統計學意義。
取得所有受檢者的知情同意，應用Topcon 3D-1000 OCT ver2.4行OCT檢查。APACG組患眼在經藥物及虹膜周邊切除或小梁切除手術控制眼壓半年后進行OCT檢查。光源波長840 nm；軸向分辨率5μm，橫向分辨率20μm；掃描速度18 000 A掃描/s；掃描深度2.0 mm。掃描方式：(1)囑受檢者注視鏡頭內視盤注視點，選擇3D掃描模式或環掃模式。APACG組30只眼中，能完成視盤3D模式掃描21只眼，因軟件系統無法識別視盤參數僅能完成視盤環掃模式9只眼。(2)囑受檢者注視鏡頭內黃斑注視點，掃描方式選擇512×64，掃描范圍6 mm×6 mm。數據分析：(1)OCT-1000軟件系統自動分析計算視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比等視盤參數以及CP-RNFL厚度平均值及鼻側、上方、顳側、下方各象限的CP-RNFL厚度值。(2)OCT-1000 Fastmap 2.4軟件自動將黃斑區劃分為以中心凹為圓心的1、3、6 mm共3個同心圓區域，再將3、6 mm區域細分為4個象限。計算黃斑中心凹視網膜厚度，黃斑中心區(距黃斑≤1 mm)視網膜厚度，黃斑內環(距黃斑＞1 mm但≤3 mm)鼻側、上方、顳側、下方各象限視網膜厚度，黃斑外環(距黃斑＞3 mm但≤6 mm)鼻側、上方、顳側、下方各象限視網膜厚度，黃斑區平均視網膜厚度及黃斑區體積。
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(
2 結果
APACG組患眼視盤面積、視杯面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比較對照組受檢眼增大(t=3.22、4.12、3.90、3.00、3.23)，盤沿面積(t=－2.63)減小，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1)。
表1
APACG組患眼和對照組受檢眼視盤參數比較(APACG組患眼CP-RNFL平均厚度(t=－6.68)，上方(t=－5.90)、顳側(t=－11.64)、下方(t=－5.06)CP-RNFL厚度，黃斑中心區視網膜厚度(t=－2.50)，黃斑內環各象限(t=－4.91、－4.88、－2.83、－3.59)視網膜厚度，黃斑外環鼻側(t=－2.13)、上方(t=－2.49)視網膜厚度及黃斑區平均視網膜厚度(t=－2.65)較對照組受檢眼降低，黃斑區體積減小(t=－2.69)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組受檢眼之間鼻側CP-RNFL厚度(t=－0.11)，黃斑中心凹視網膜厚度(t=－0.59)，黃斑外環顳側(t=－0.67)、下方(t=－1.02)視網膜厚度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2~4)。
表2
APACG組患眼與對照組受檢眼CP-RNFL厚度比較[(
表3
APACG組患眼與對照組受檢眼黃斑中心區、黃斑內環各象限視網膜厚度及黃斑區體積比較(
表4
APACG組患眼與對照組受檢眼黃斑中心凹、黃斑外環各象限及黃斑區平均視網膜厚度比較[(3 討論
隨著年齡增長，視網膜神經纖維層(RNFL)厚度逐漸變薄[4]。黃斑區視網膜厚度與年齡、性別均可能有關系[5]。視盤面積是各參數的基礎，高度近視對其有影響；盤沿面積可能受年齡的影響[6]。因此，本研究在確立納入標準時排除了高度屈光不正者，并確保兩組受檢者性別、年齡具有可比性，排除了導致結果偏倚的可能因素。
既往李媚等[7]應用OCT對APACG 24只眼進行追蹤觀察，發現患眼發作至手術后6個月的RNFL厚度較對側眼和正常健康眼明顯變薄。本研究結果顯示，與對照眼比較，APACG患眼眼壓控制半年后的CP-RNFL平均厚度以及上方、顳側、下方CP-RNFL厚度均降低，與李媚等[7]研究結果相似。提示即使APACG短時間發作，能得到及時有效的治療以及隨診時眼壓處于正常范圍，仍然會出現RNFL變薄。但與之不同的是，本研究還發現APACG患眼鼻側CP-RNFL厚度較對照眼無明顯差異。這是否與本研究納入對象發作期高眼壓持續時間較短有關，仍需進一步研究。
目前應用OCT對APACG患眼進行視盤參數的研究較少而且結果存在爭議。Quigley和Addicks[8]認為，靈長類動物高眼壓持續超過1周才會引起C/D的改變。Sng等[9]發現，APACG患眼盤沿面積、體積及C/D較臨床前期眼并無明顯改變。Jiang等[10]對一組可疑急性閉角型青光眼患眼進行2 h的暗室試驗，應用OCT檢測眼壓升高幅度超過15 mmHg患眼的視盤參數，發現其視杯深度和寬度加深，盤沿面積變小。趙軍等[11]應用頻域OCT觀察發現，早期及中晚期原發性閉角型青光眼患眼的視盤面積較正常對照組增大。本研究以高眼壓持續時間不超過1周的APACG患眼作為研究對象，發現此類患眼的視盤面積、視杯面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比均較對照眼增大，盤沿面積則變小。這與Quigley和Addicks[8]、Sng等[9]研究結果不同，與Jiang等[10]及趙軍等[11]研究結果有相似之處。但目前對其原理尚未明確。Liu等[12]通過OCT檢查發現，患眼發作后眼壓控制3 d時RNFL最厚，而后慢慢變薄萎縮。Lee等[13]對一組APACG患眼進行了長達7年的橫斷面研究，所有納入對象眼壓均控制在正常范圍，發現APACG患眼RNFL厚度較對側眼變薄。Yoles和Schwartz[14]認為，受損的神經元釋放出的毒素能使健康的神經元出現退行性改變。據此，我們推測，因視盤由視神經纖維、血管及神經膠質細胞組成，APACG患眼視盤面積增大與視盤表面膠質細胞增生有關。此外，由于盤沿厚度和寬度反映RNFL的多寡，我們推測早期視網膜神經節細胞受損及神經纖維水腫而釋放出的毒素使健康的神經節細胞出現了退行性改變，導致其遠期發生凋亡；隨著RNFL厚度變薄，出現C/D比值增大，盤沿面積變小。
目前對于APACG患眼黃斑區的研究很少。歐文等[15]應用3D-OCT檢測發現，APACG患眼發作2周內及對側眼的黃斑區視網膜厚度均較正常對照眼變薄，黃斑區體積變小。本研究結果顯示，APACG患眼眼壓控制后半年，黃斑中心區、黃斑內環各象限、黃斑區平均視網膜厚度均較對照眼變薄，黃斑區體積變小；但黃斑中心凹視網膜厚度較對照眼無明顯差異。與歐文等[15]研究結果有所相似，但與Sng等[9]報道結果略有不同。Sng等[9]對APACG患眼經過為期33個月的長期隨診，認為其黃斑區外環視網膜厚度較正常眼變薄，但黃斑中心凹及內環視網膜厚度的差異不明顯。我們推測，APACG發作后遠期仍然可能繼續出現神經節細胞的凋亡，神經纖維層相應減少；因此，黃斑中心區、黃斑內環及黃斑區平均視網膜厚度變薄。但由于黃斑中心凹缺乏神經節細胞層及RNFL，所以與對照眼比較并未變薄。
本研究結果表明，APACG患眼眼壓控制后半年視盤參數異常，CP-RNFL丟失，黃斑中心區、黃斑內環各象限以及黃斑區平均視網膜厚度變薄，黃斑區體積變小。推測可能與APACG發作遠期神經節細胞仍繼續出現凋亡有關，具體的機制尚有待進一步的研究來探討分析。
