引用本文： 李憶安, 張琦, 彭婕, 黃秋婧, 李鑫, 趙培泉. 兒童廣角熒光素眼底血管造影在激光光凝治療家族性滲出性玻璃體視網膜病變中的應用價值及療效觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 248-251. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.005 復制
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)是一種視網膜血管發育異常疾病，以周邊視網膜血管化不完全及異常為特征，可能導致視網膜新生血管形成、滲出、玻璃體積血、玻璃體視網膜牽拉、黃斑移位、視網膜皺襞和視網膜脫離等并發癥。盡早診斷，及時治療對改善FEVR患兒預后極其重要。但傳統影像檢查手段由于采集圖像信息的范圍有限、要求患兒配合度高等問題，制約了FEVR臨床診治水平的提高。第三代兒童廣角數碼視網膜成像儀(RetCamⅢ)不僅能采集患眼眼底周邊部圖像，其血管造影模塊還能進行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，已成為目前診斷FEVR的重要檢查方法。但其在治療中的應用研究還報道不多[1]。為此，我們應用RetCamⅢ采集了2期FEVR患眼的彩色眼底像及FFA像，對比觀察兩種影像對視網膜新生血管的識別度；并在兒童廣角FFA檢查的指導下對異常血管滲漏區域進行激光光凝治療，觀察其療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2010年7月至2015年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科經全身麻醉下兒童廣角FFA檢查確診為FEVR并行雙目間接檢眼鏡激光光凝治療的34例患兒46只眼納入本研究。其中，男性20例，女性14例。出生孕周均大于36周，平均孕周(39.03±1.62)周。出生體重均大于2500 g，平均出生體重(3 132.94±560.00) g。首次就診年齡12 d~5歲，平均首次就診年齡16.9個月。所有患兒均符合FEVR的臨床診斷標準[4]且具有以下特征性表現之一：(1)周邊視網膜出現無血管區，伴或不伴新生血管；(2)視網膜血管走形異常，形態僵直，末梢血管分支增多；(3)鐮狀視網膜脫離；(4)漏斗狀全視網膜脫離。所有患兒經基因檢測確認FEVR相關致病基因陽性或具有陽性家族史。排除FFA禁忌癥[2]、合并黃斑前膜等其他病變眼、未接受激光光凝治療眼。
取得所有患兒監護人的知情同意后，在全身麻醉狀態下采用美國Clarity公司RetCamⅢ對患兒行FFA檢查。常規散瞳，拍攝彩色眼底像及無赤光像。皮試確認患兒無過敏反應后，按0.1 ml/kg的劑量快速靜脈推注10%熒光素鈉，計時進行拍攝。動脈前期及動脈期主要拍攝視盤、視網膜后極部圖像；動靜脈期、靜脈期及晚期主要拍攝視網膜周邊圖像。調整鏡頭位置盡量完整拍攝360°周邊視網膜圖像，顳側需采集到視網膜3區圖像[3]。因眼位不佳而難以拍到周邊者，使用鞏膜壓迫器配合調整眼位。觀察5 min左右結束拍攝。對比分析彩色眼底像和FFA像對患眼視網膜新生血管的識別度。明確診斷后，參照文獻[4]的標準對患眼FEVR病變進行分期。本組患眼均為2期病變。
在FFA檢查的指導下，采用Nd：YAG倍頻激光機(美國Alcon公司)行激光光凝治療。波長532 nm，持續時間0.25 s，能量200~280 mW。對于眼位不佳或病變位于近鋸齒緣者，使用鞏膜壓迫器，配合Ocular 28 D間接檢眼鏡鏡頭，用近融合激光光斑對患眼周邊視網膜異常滲漏血管行激光光凝封閉。以存在距鋸齒緣2個視盤直徑以上的血管化不完全區域為異常的無血管區[5]。以隨著動脈充盈在早期出現的強熒光為新生血管導致的異常滲漏。根據FFA像及對應的彩色眼底像定位新生血管，在雙目間接檢眼鏡下沿定位血管對新生血管進行激光光凝封閉。光斑強度以達Ⅱ級反應為宜[6, 7]。根據FFA檢查所提示的異常滲漏血管范圍大小，激光點數約30~500點，范圍由不到1個時鐘位至360°。激光光凝結束后，繼續拍攝3~5張FFA晚期像或彩色眼底像。光凝時間未超過10 min，拍攝FFA晚期像；光凝時間超過10 min，拍攝彩色眼底像。將拍攝圖像與治療前圖像進行對照，發現激光光凝遺漏區時在治療過程中即刻補充激光光凝。觀察治療過程中角膜、虹膜灼傷等情況。
治療后隨訪時間2個月~5年，平均隨訪時間(14.38±12.50)個月。激光光凝后3個月內，主要觀察是否有新生血管、滲出病灶、玻璃體牽引以及光斑是否融合形成色素斑塊；激光光凝3個月后，主要觀察是否有纖維增生膜牽拉黃斑、牽引性視網膜脫離、玻璃體積血或類Coats樣反應出現大量滲出等視網膜不良結構[7]。同時觀察治療后眼底出血、白內障、眼前節缺血、眼部感染、視網膜脫離、高眼壓、青光眼、虹膜紅變、眼球癆等眼部并發癥發生情況及全身狀態。
2 結果
彩色眼底像對血管識別困難，偶有遺漏無血管區，無法從血管形態辨別新生血管；FFA像可以發現彩色眼底像中無法識別的新生血管，異常新生血管表現為無血管區交界處熒光素滲漏(圖 1，2)。FFA像結合相同角度的彩色眼底像，沿血管定位，能在雙目間接檢眼鏡下快速精準地定位病變區域。
圖1
右眼彩色眼底像及FFA像。1A.彩色眼底像，顳側無血管區，顳下無血管區分界線處未見明顯新生血管(白箭)；1B.FFA像，顳下方可見新生血管強熒光(白箭)??圖 2??左眼彩色眼底像及FFA像。2A.彩色眼底像，顳側無血管區(黃星)，僅可隱見新生血管(白箭)；2B.FFA像，清晰可見顳側無血管區(黃星)及血管分支增多，末梢膨大熒光增強及滲漏(白箭)
所有患眼治療過程中均未發現激光光凝遺漏區(圖 3)，未再補充激光光凝。激光光凝后3個月內，所有患眼激光反應良好，激光光斑融合形成色素斑塊(圖 4)；未出現新的新生血管、滲出病灶及玻璃體牽引；1只眼在激光光凝結束后出現片狀視網膜出血(圖 5A)，但3個月后出血吸收(圖 5B)。隨訪期末，所有患眼均未發生視網膜不良結構。
圖3
左眼激光光凝后FFA像。激光光斑包繞顳下強熒光區域，無遺漏區??圖 4??圖 2同眼激光光凝后3個月彩色眼底像。顳側激光光斑融合形成色素斑塊??圖 5??右眼激光光凝治療后彩色眼底像。5A.激光光凝結束后，顳側激光光斑密集處見小片狀出血(白箭)；5B.激光光凝治療后3個月，出血吸收(白箭)，激光光斑反應良好
FFA檢查過程中以及激光光凝治療過程中和治療后，所有患兒均未發生眼部及全身并發癥。
3 討論
未經處理的新生血管可能導致病情進展，出現纖維增生膜牽拉黃斑、牽引性視網膜脫離、玻璃體積血、大量滲出等。準確識別細微的異常新生血管并及時封閉，對FEVR的早期治療和預防并發癥有重要意義[8]。本研究結果顯示，彩色眼底像因周邊部視網膜普遍亮度及對比度下降，對血管識別困難，有時會遺漏無血管區，更無法從血管形態辨別新生血管。而兒童廣角FFA檢查可以發現彩色眼底像中無法識別的新生血管，結合相同角度的彩色眼底像，沿血管定位，能在雙目間接檢眼鏡下快速精準地定位病變區域。與蔡璇等[9]報道結果相似，FEVR異常新生血管在廣角FFA像中表現為無血管區交界處的熒光素滲漏。通過FFA像中的熒光素滲漏區域，可明確定位新生血管。
FEVR的激光光凝治療以封閉熒光素滲漏的新生血管為目的，不針對無血管區。并且周邊視網膜的無血管區視網膜較薄，若行激光光凝治療易人為造成視網膜裂孔。因此，我們在兒童廣角FFA檢查的指導下，將激光光凝部位明確定位于新生血管上、無血管區分界線后；對于周邊病灶，利用鞏膜壓迫器穩定眼球進行操作，確保激光光凝部位準確。治療過程中未出現虹膜灼傷等眼前節激光損傷；隨訪期末均未發現有視網膜不良結構出現。除激光光凝操作十分標準外，治療前利用兒童廣角FFA檢查提供了完整清晰的眼底信息，減少了在雙目間接檢眼鏡下的操作時間，避免了使用鞏膜壓迫器壓迫眼球各方位尋找病變部位的過程。精準的定位減少了因出現遺漏區而進行的二次激光光凝操作。并且，在全身麻醉狀態下進行FFA檢查，操作眼較為穩定，鏡頭對角膜的壓力不會因眼球轉動而出現不可控的情況，從而不易出現角膜水腫等并發癥。
本研究結果表明，FEVR 2期患眼激光光凝治療前應用兒童廣角FFA檢查，可清晰識別異常新生血管，定位病變區域；在其指導下行激光光凝治療可一次成功，能夠有效避免激光光凝不足或過分, 提高一次激光光凝成功率, 減少檢查及治療操作的并發癥。
家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)是一種視網膜血管發育異常疾病，以周邊視網膜血管化不完全及異常為特征，可能導致視網膜新生血管形成、滲出、玻璃體積血、玻璃體視網膜牽拉、黃斑移位、視網膜皺襞和視網膜脫離等并發癥。盡早診斷，及時治療對改善FEVR患兒預后極其重要。但傳統影像檢查手段由于采集圖像信息的范圍有限、要求患兒配合度高等問題，制約了FEVR臨床診治水平的提高。第三代兒童廣角數碼視網膜成像儀(RetCamⅢ)不僅能采集患眼眼底周邊部圖像，其血管造影模塊還能進行熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，已成為目前診斷FEVR的重要檢查方法。但其在治療中的應用研究還報道不多[1]。為此，我們應用RetCamⅢ采集了2期FEVR患眼的彩色眼底像及FFA像，對比觀察兩種影像對視網膜新生血管的識別度；并在兒童廣角FFA檢查的指導下對異常血管滲漏區域進行激光光凝治療，觀察其療效。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2010年7月至2015年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科經全身麻醉下兒童廣角FFA檢查確診為FEVR并行雙目間接檢眼鏡激光光凝治療的34例患兒46只眼納入本研究。其中，男性20例，女性14例。出生孕周均大于36周，平均孕周(39.03±1.62)周。出生體重均大于2500 g，平均出生體重(3 132.94±560.00) g。首次就診年齡12 d~5歲，平均首次就診年齡16.9個月。所有患兒均符合FEVR的臨床診斷標準[4]且具有以下特征性表現之一：(1)周邊視網膜出現無血管區，伴或不伴新生血管；(2)視網膜血管走形異常，形態僵直，末梢血管分支增多；(3)鐮狀視網膜脫離；(4)漏斗狀全視網膜脫離。所有患兒經基因檢測確認FEVR相關致病基因陽性或具有陽性家族史。排除FFA禁忌癥[2]、合并黃斑前膜等其他病變眼、未接受激光光凝治療眼。
取得所有患兒監護人的知情同意后，在全身麻醉狀態下采用美國Clarity公司RetCamⅢ對患兒行FFA檢查。常規散瞳，拍攝彩色眼底像及無赤光像。皮試確認患兒無過敏反應后，按0.1 ml/kg的劑量快速靜脈推注10%熒光素鈉，計時進行拍攝。動脈前期及動脈期主要拍攝視盤、視網膜后極部圖像；動靜脈期、靜脈期及晚期主要拍攝視網膜周邊圖像。調整鏡頭位置盡量完整拍攝360°周邊視網膜圖像，顳側需采集到視網膜3區圖像[3]。因眼位不佳而難以拍到周邊者，使用鞏膜壓迫器配合調整眼位。觀察5 min左右結束拍攝。對比分析彩色眼底像和FFA像對患眼視網膜新生血管的識別度。明確診斷后，參照文獻[4]的標準對患眼FEVR病變進行分期。本組患眼均為2期病變。
在FFA檢查的指導下，采用Nd：YAG倍頻激光機(美國Alcon公司)行激光光凝治療。波長532 nm，持續時間0.25 s，能量200~280 mW。對于眼位不佳或病變位于近鋸齒緣者，使用鞏膜壓迫器，配合Ocular 28 D間接檢眼鏡鏡頭，用近融合激光光斑對患眼周邊視網膜異常滲漏血管行激光光凝封閉。以存在距鋸齒緣2個視盤直徑以上的血管化不完全區域為異常的無血管區[5]。以隨著動脈充盈在早期出現的強熒光為新生血管導致的異常滲漏。根據FFA像及對應的彩色眼底像定位新生血管，在雙目間接檢眼鏡下沿定位血管對新生血管進行激光光凝封閉。光斑強度以達Ⅱ級反應為宜[6, 7]。根據FFA檢查所提示的異常滲漏血管范圍大小，激光點數約30~500點，范圍由不到1個時鐘位至360°。激光光凝結束后，繼續拍攝3~5張FFA晚期像或彩色眼底像。光凝時間未超過10 min，拍攝FFA晚期像；光凝時間超過10 min，拍攝彩色眼底像。將拍攝圖像與治療前圖像進行對照，發現激光光凝遺漏區時在治療過程中即刻補充激光光凝。觀察治療過程中角膜、虹膜灼傷等情況。
治療后隨訪時間2個月~5年，平均隨訪時間(14.38±12.50)個月。激光光凝后3個月內，主要觀察是否有新生血管、滲出病灶、玻璃體牽引以及光斑是否融合形成色素斑塊；激光光凝3個月后，主要觀察是否有纖維增生膜牽拉黃斑、牽引性視網膜脫離、玻璃體積血或類Coats樣反應出現大量滲出等視網膜不良結構[7]。同時觀察治療后眼底出血、白內障、眼前節缺血、眼部感染、視網膜脫離、高眼壓、青光眼、虹膜紅變、眼球癆等眼部并發癥發生情況及全身狀態。
2 結果
彩色眼底像對血管識別困難，偶有遺漏無血管區，無法從血管形態辨別新生血管；FFA像可以發現彩色眼底像中無法識別的新生血管，異常新生血管表現為無血管區交界處熒光素滲漏(圖 1，2)。FFA像結合相同角度的彩色眼底像，沿血管定位，能在雙目間接檢眼鏡下快速精準地定位病變區域。
圖1
右眼彩色眼底像及FFA像。1A.彩色眼底像，顳側無血管區，顳下無血管區分界線處未見明顯新生血管(白箭)；1B.FFA像，顳下方可見新生血管強熒光(白箭)??圖 2??左眼彩色眼底像及FFA像。2A.彩色眼底像，顳側無血管區(黃星)，僅可隱見新生血管(白箭)；2B.FFA像，清晰可見顳側無血管區(黃星)及血管分支增多，末梢膨大熒光增強及滲漏(白箭)
所有患眼治療過程中均未發現激光光凝遺漏區(圖 3)，未再補充激光光凝。激光光凝后3個月內，所有患眼激光反應良好，激光光斑融合形成色素斑塊(圖 4)；未出現新的新生血管、滲出病灶及玻璃體牽引；1只眼在激光光凝結束后出現片狀視網膜出血(圖 5A)，但3個月后出血吸收(圖 5B)。隨訪期末，所有患眼均未發生視網膜不良結構。
圖3
左眼激光光凝后FFA像。激光光斑包繞顳下強熒光區域，無遺漏區??圖 4??圖 2同眼激光光凝后3個月彩色眼底像。顳側激光光斑融合形成色素斑塊??圖 5??右眼激光光凝治療后彩色眼底像。5A.激光光凝結束后，顳側激光光斑密集處見小片狀出血(白箭)；5B.激光光凝治療后3個月，出血吸收(白箭)，激光光斑反應良好
FFA檢查過程中以及激光光凝治療過程中和治療后，所有患兒均未發生眼部及全身并發癥。
3 討論
未經處理的新生血管可能導致病情進展，出現纖維增生膜牽拉黃斑、牽引性視網膜脫離、玻璃體積血、大量滲出等。準確識別細微的異常新生血管并及時封閉，對FEVR的早期治療和預防并發癥有重要意義[8]。本研究結果顯示，彩色眼底像因周邊部視網膜普遍亮度及對比度下降，對血管識別困難，有時會遺漏無血管區，更無法從血管形態辨別新生血管。而兒童廣角FFA檢查可以發現彩色眼底像中無法識別的新生血管，結合相同角度的彩色眼底像，沿血管定位，能在雙目間接檢眼鏡下快速精準地定位病變區域。與蔡璇等[9]報道結果相似，FEVR異常新生血管在廣角FFA像中表現為無血管區交界處的熒光素滲漏。通過FFA像中的熒光素滲漏區域，可明確定位新生血管。
FEVR的激光光凝治療以封閉熒光素滲漏的新生血管為目的，不針對無血管區。并且周邊視網膜的無血管區視網膜較薄，若行激光光凝治療易人為造成視網膜裂孔。因此，我們在兒童廣角FFA檢查的指導下，將激光光凝部位明確定位于新生血管上、無血管區分界線后；對于周邊病灶，利用鞏膜壓迫器穩定眼球進行操作，確保激光光凝部位準確。治療過程中未出現虹膜灼傷等眼前節激光損傷；隨訪期末均未發現有視網膜不良結構出現。除激光光凝操作十分標準外，治療前利用兒童廣角FFA檢查提供了完整清晰的眼底信息，減少了在雙目間接檢眼鏡下的操作時間，避免了使用鞏膜壓迫器壓迫眼球各方位尋找病變部位的過程。精準的定位減少了因出現遺漏區而進行的二次激光光凝操作。并且，在全身麻醉狀態下進行FFA檢查，操作眼較為穩定，鏡頭對角膜的壓力不會因眼球轉動而出現不可控的情況，從而不易出現角膜水腫等并發癥。
本研究結果表明，FEVR 2期患眼激光光凝治療前應用兒童廣角FFA檢查，可清晰識別異常新生血管，定位病變區域；在其指導下行激光光凝治療可一次成功，能夠有效避免激光光凝不足或過分, 提高一次激光光凝成功率, 減少檢查及治療操作的并發癥。
