引用本文： 李占峰, 李志清, 劉巨平, 裴錦云, 于榮國, 胡立影, 郭俊麟, 陳振娜, 穆亞君, 李筱榮. 免散瞳超廣角成像系統與免散瞳兩個視野45°數碼成像系統對糖尿病視網膜病變快速篩查結果的評估. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 243-247. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.004 復制
糖尿病視網膜病變(DR)的快速高效篩查目前大多采用免散瞳單視野或2個視野45°數碼成像系統，其中免散瞳2個視野45°數碼成像系統應用報道較多[1-4]。但此種檢查方法僅取后極部局部視野進行分析，有一定的局限性。免散瞳超廣角成像系統因其具有超廣角視野、免散瞳、操作簡便快捷、易于檢查、安全可靠等優越性，用于評價DR具有較好的敏感性[5-10]。但將其應用于快速大規模DR篩查研究報道較少。為此，我們以免散瞳2個視野45°數碼成像為標準，對超廣角成像系統DR快速篩查結果的一致性進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年10～11月天津市三潭醫院參與社區規范化管理的2型糖尿病患者733例1466只眼納入研究。其中，男性344例688只眼，女性389例778只眼；年齡33～85歲，平均年齡61歲。由2名經驗豐富的技術人員，分別在同一天對同一患者的同一只眼行免散瞳超廣角成像系統和免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查，檢查均在小瞳孔下進行。其中，免散瞳超廣角成像系統檢查時6例12只眼因患者配合不良未能采集圖像；免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查時12例24只眼因患者不配合或瞳孔＜2 mm未能采集圖像。最終同時成功采集兩組圖像的717例患者1434只眼納入統計。
采用英國歐寶免散瞳超廣角成像系統以532 nm綠激光和633 nm紅激光同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝以黃斑為中心的200°單視野圖像，0.25 s采集1張，分辨率14μm。采用日本佳能公司免散瞳TRC彩色數碼眼底照相機, 拍攝以黃斑為中心和以視盤為中心的2個視野45°眼底像。兩種成像系統均拍攝取3次圖。
圖像采集后以2002年國際臨床DR嚴重程度分級標準[11]為診斷依據，由2名經驗豐富的眼底病專科醫生分別對2組圖像閱片分析，進行DR分期。對于分析結果不一致的圖像，由第3位眼底病專家單獨進行圖像并排式對比判讀，并選擇用于評估DR的首選方法。
SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。采用評價診斷試驗的統計方法，制作交叉表比較免散瞳超廣角成像系統圖像與免散瞳2個視野45°數碼成像系統圖像對DR判斷的一致性；以免散瞳2個視野45°數碼成像系統圖像判讀結果為標準，評價免散瞳超廣角成像系統分級結果。對比統計的指標包括敏感性、特異性、Youden指數、診斷試驗一致性(Kappa值)。Kappa值定義：0.00～0.20為缺乏一致性；0.21～0.40為一般一致性；0.41～0.60為中度一致性；0.61～0.80為顯著一致性；＞0.80為高度一致性。Kappa值為0.61以上則為一種優化的篩查方法。一致性分析時不含無法判讀的圖像。采用配對t檢驗對比分析部分兩種成像系統檢查不一致結果。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
免散瞳超廣角成像系統分級，無明顯DR(NDR)1062只眼，占74.1%；DR 340只眼，占23.7%；無法判讀32只眼，占2.2%。DR 340只眼中，輕度非增生型DR(NPDR)48只眼，占總眼數的3.3%；中度NPDR 216只眼，占總眼數的15.1%；重度NPDR 57只眼，占總眼數的4.0%；增生型DR (PDR) 19只眼，占總眼數的1.3%(表 1)。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級，NDR 1080只眼，占75.3%；DR 270只眼，占18.8%；無法判讀84只眼，占5.6%。DR 270只眼中，輕度NPDR 36只眼，占總眼數的2.5%；中度NPDR 175只眼，占總眼數的12.2%；重度NPDR 53只眼，占總眼數的3.7%；PDR 6只眼，占總眼數的0.4%(表 1)。
表1
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2視野45°數碼成像系統DR分級劃分交叉表[眼數, 只(%)]
免散瞳超廣角成像系統和免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR分級一致性分析結果顯示，高度一致性1270只眼[Kappa值為0.84, 95%可信區間(CI)0.80～0.87]，占94.0%；免散瞳超廣角成像系統檢測DR的敏感性、特異性分別為98.0%、95.0%，Kappa值為0.87；檢測重度NPDR、PDR的敏感性和特異性分別為100.0%、99.0%，Kappa值為0.94(表 2)。
表2
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR分級不同閾值比較
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR檢出率比較，差異有統計學意義(P=0.000)。圖像無法判讀，兩種成像系統中分別為32、84只眼，分別占2.2%、5.9%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-7.201，P=0.000)。瞳孔＜2 mm無法判讀兩種成像系統中分別為22、51只眼，分別占1.5%、3.6%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-5.439，P=0.000)。屈光間質混濁無法判讀兩種成像系統中分別為10、33只眼，分別占0.7%、2.3%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-4.833，P=0.000)。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果無法判讀的圖像，免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為中度NPDR及以上者22只眼；免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為無NPDR及輕度NPDR者，免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為中度NPDR者10只眼；免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為無NPDR及輕度NPDR者，免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為中度NPDR(圖 1)者45只眼；免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為PDR者3只眼，免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為重度NPDR(表 1)。
圖1
不同成像系統采集同一患眼彩色眼底像。1A.免散瞳2個視野45°數碼成像系統眼底后極部像，可見硬性滲出(白箭)；1B.免散瞳超廣角成像系統黃斑區局部像，可見硬性滲出(白箭)；1C.免散瞳超廣角成像系統眼底像，周邊視網膜大量出血點(黃箭)。圖 1B、1C圖中淡綠色及黃白色點狀病變，為儀器中灰塵導致的偽影(綠箭)
3 討論
DR快速高效篩查目前已經成為DR防治的首要任務，免散瞳單視野或2個視野45°數碼成像系統應用于DR篩查已被證實有較好的敏感性和特異性。本次快速大規模DR篩查以免散瞳2個視野45°數碼成像為標準，評估免散瞳超廣角成像系統，對其在快速大規模DR篩查中的應用具有一定的評估意義。
本研究結果顯示，免散瞳超廣角成像與免散瞳2個視野45°數碼成像具有高度一致性，Kappa值為0.84，較Raffael等[12]報道的一致性偏高(Kappa值=0.54)。但本研究納入篩查分析1434只眼，Raffael等[12]僅篩查分析143只眼，本研究樣本量更大，其結果更具臨床意義。與Silva等[5]分析結果基本一致(Kappa值=0.85)。在其他早期評價免散瞳超廣角成像系統的研究中，也證實免散瞳超廣角成像系統具有較高的敏感性。Brown等[13]應用裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡等傳統檢查方法和免散瞳超廣角成像系統進行眼底檢查對比觀察，結果顯示，與傳統眼底檢查方法相比，免散瞳超廣角成像系統可提高檢查者檢查和排除病變的能力。Robert等[7]、Neubauer等[8]報道，裂隙燈顯微鏡和免散瞳超廣角成像系統對DR的評估二者具有中到顯著一致性。
本研究結果顯示，免散瞳超廣角成像系統檢出DR的敏感性和特異性分別為98.0和95.0，敏感性高，特異性好；對于重度NPDR及以上分期患者的篩查，敏感性為100.0%，特異性為99.0%，Kappa值為0.94，二者高度一致。
免散瞳超廣角成像系統DR檢出率為23.7%，免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR檢出率為18.8%，兩種檢查方法DR檢出率差異有統計學意義；無法判讀眼數在2個檢查系統差異也具有統計學意義。說明免散瞳超廣角成像系統對DR快速大規模篩查有更好的適應性。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級為無NPDR及輕度NPDR，而在免散瞳超廣角成像系統分級為中度NPDR者45只眼。其原因主要是因為免散瞳超廣角成像系統能發現免散瞳2個視野45°數碼成像系統視野外的視網膜出血點。對于重度NPDR及PDR, 免散瞳超廣角成像系統判讀為PDR者3只眼，免散瞳2個視野45°數碼成像系統判讀為重度NPDR。此結果差異也主要是因為病變位于數碼成像視野外。表明免散瞳超廣角成像系統對周邊視野病變的覆蓋可使DR的篩查更全面、嚴謹。Silva等[5]對比分析了免散瞳超廣角成像系統、DR早期治療研究(ETDRS)常規7個視野30°眼底成像及散瞳檢眼鏡檢查在診斷DR及DR黃斑水腫(DME)嚴重程度方面的差異性，結果同樣顯示在DR和DME診斷時，免散瞳超廣角成像系統相對ETDRS和檢眼鏡檢查更加嚴謹。這對大規模DR篩查很有幫助。
免散瞳超廣角成像系統分級為無NPDR及輕度NPDR，而免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級為中度NPDR者10只眼。原因主要是閱片者將免散瞳超廣角成像系統圖像中的小出血點誤判為微血管瘤，以及對于顏色較淡的陳舊性出血識別不清。免散瞳超廣角成像系統為偽彩圖，圖像可存在固有色彩失真，與閱片者對圖像的理解有關。免散瞳超廣角成像可見較多淡綠色及黃白色點狀病變，為儀器中灰塵造成的偽影，需要一定的閱片經驗及仔細鑒別。免散瞳超廣角成像閱片時，需要進行手動調節圖像紅綠對比度、色彩飽和度、色調、亮度等，以及對局部進行放大閱讀，相對于數碼成像，要求閱片者對于調圖的熟練和圖片信息的熟識。
本研究中，免散瞳超廣角成像系統有12只眼未能采集圖像, 免散瞳2個視野45°數碼成像系統有24只眼未能采集圖像, 免散瞳超廣角成像系統圖像采集失敗率明顯較數碼成像系統低。免散瞳超廣角成像系統未能采集圖像者均因患者無法配合檢查，顯示免散瞳超廣角成像系統更依賴于患者眼位及患者的固視情況，需要患者的良好配合能力。而免散瞳2個視野45°數碼成像系統采用聚焦視網膜結構，對于圖像采集中配合欠佳的患者可由醫生及家屬協助完成檢查。免散瞳超廣角成像系統因患者瞳孔太小或屈光間質混濁無法判讀眼數均較免散瞳2個視野45°數碼成像系統低，差異有統計學意義。表明免散瞳超廣角成像系統在小瞳孔下成像更具有優勢，對混濁的屈光間質有更強的穿透力, 與Neubauer等[8]報道結果一致。
免散瞳超廣角成像系統具有免散瞳、操作簡單等適合快速大規模DR篩查的特點，與免散瞳2個視野45°數碼成像結果具有高度的一致性、敏感性和特異性，在發現DR方面更為全面，對DR嚴重程度判讀更為嚴謹；對患者瞳孔較小及屈光間質混濁的患者有更好的適應性，可獨立作為DR的快速篩查方法。
本研究以免散瞳2個視野45°數碼成像系統為標準，未以國際公認金標準ETDRS常規7個視野30°眼底成像系統為標準，結果的標準性下降。并且免散瞳超廣角成像系統設備昂貴，用于DR的篩查工作在基層醫院較難普及。
糖尿病視網膜病變(DR)的快速高效篩查目前大多采用免散瞳單視野或2個視野45°數碼成像系統，其中免散瞳2個視野45°數碼成像系統應用報道較多[1-4]。但此種檢查方法僅取后極部局部視野進行分析，有一定的局限性。免散瞳超廣角成像系統因其具有超廣角視野、免散瞳、操作簡便快捷、易于檢查、安全可靠等優越性，用于評價DR具有較好的敏感性[5-10]。但將其應用于快速大規模DR篩查研究報道較少。為此，我們以免散瞳2個視野45°數碼成像為標準，對超廣角成像系統DR快速篩查結果的一致性進行評估。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2015年10～11月天津市三潭醫院參與社區規范化管理的2型糖尿病患者733例1466只眼納入研究。其中，男性344例688只眼，女性389例778只眼；年齡33～85歲，平均年齡61歲。由2名經驗豐富的技術人員，分別在同一天對同一患者的同一只眼行免散瞳超廣角成像系統和免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查，檢查均在小瞳孔下進行。其中，免散瞳超廣角成像系統檢查時6例12只眼因患者配合不良未能采集圖像；免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查時12例24只眼因患者不配合或瞳孔＜2 mm未能采集圖像。最終同時成功采集兩組圖像的717例患者1434只眼納入統計。
采用英國歐寶免散瞳超廣角成像系統以532 nm綠激光和633 nm紅激光同時掃描視網膜和脈絡膜，拍攝以黃斑為中心的200°單視野圖像，0.25 s采集1張，分辨率14μm。采用日本佳能公司免散瞳TRC彩色數碼眼底照相機, 拍攝以黃斑為中心和以視盤為中心的2個視野45°眼底像。兩種成像系統均拍攝取3次圖。
圖像采集后以2002年國際臨床DR嚴重程度分級標準[11]為診斷依據，由2名經驗豐富的眼底病專科醫生分別對2組圖像閱片分析，進行DR分期。對于分析結果不一致的圖像，由第3位眼底病專家單獨進行圖像并排式對比判讀，并選擇用于評估DR的首選方法。
SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理。采用評價診斷試驗的統計方法，制作交叉表比較免散瞳超廣角成像系統圖像與免散瞳2個視野45°數碼成像系統圖像對DR判斷的一致性；以免散瞳2個視野45°數碼成像系統圖像判讀結果為標準，評價免散瞳超廣角成像系統分級結果。對比統計的指標包括敏感性、特異性、Youden指數、診斷試驗一致性(Kappa值)。Kappa值定義：0.00～0.20為缺乏一致性；0.21～0.40為一般一致性；0.41～0.60為中度一致性；0.61～0.80為顯著一致性；＞0.80為高度一致性。Kappa值為0.61以上則為一種優化的篩查方法。一致性分析時不含無法判讀的圖像。采用配對t檢驗對比分析部分兩種成像系統檢查不一致結果。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
免散瞳超廣角成像系統分級，無明顯DR(NDR)1062只眼，占74.1%；DR 340只眼，占23.7%；無法判讀32只眼，占2.2%。DR 340只眼中，輕度非增生型DR(NPDR)48只眼，占總眼數的3.3%；中度NPDR 216只眼，占總眼數的15.1%；重度NPDR 57只眼，占總眼數的4.0%；增生型DR (PDR) 19只眼，占總眼數的1.3%(表 1)。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級，NDR 1080只眼，占75.3%；DR 270只眼，占18.8%；無法判讀84只眼，占5.6%。DR 270只眼中，輕度NPDR 36只眼，占總眼數的2.5%；中度NPDR 175只眼，占總眼數的12.2%；重度NPDR 53只眼，占總眼數的3.7%；PDR 6只眼，占總眼數的0.4%(表 1)。
表1
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2視野45°數碼成像系統DR分級劃分交叉表[眼數, 只(%)]
免散瞳超廣角成像系統和免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR分級一致性分析結果顯示，高度一致性1270只眼[Kappa值為0.84, 95%可信區間(CI)0.80～0.87]，占94.0%；免散瞳超廣角成像系統檢測DR的敏感性、特異性分別為98.0%、95.0%，Kappa值為0.87；檢測重度NPDR、PDR的敏感性和特異性分別為100.0%、99.0%，Kappa值為0.94(表 2)。
表2
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR分級不同閾值比較
免散瞳超廣角成像系統與免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR檢出率比較，差異有統計學意義(P=0.000)。圖像無法判讀，兩種成像系統中分別為32、84只眼，分別占2.2%、5.9%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-7.201，P=0.000)。瞳孔＜2 mm無法判讀兩種成像系統中分別為22、51只眼，分別占1.5%、3.6%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-5.439，P=0.000)。屈光間質混濁無法判讀兩種成像系統中分別為10、33只眼，分別占0.7%、2.3%；無法判讀眼數比較，差異有統計學意義(t=-4.833，P=0.000)。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果無法判讀的圖像，免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為中度NPDR及以上者22只眼；免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為無NPDR及輕度NPDR者，免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為中度NPDR者10只眼；免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為無NPDR及輕度NPDR者，免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為中度NPDR(圖 1)者45只眼；免散瞳超廣角成像系統檢查結果判讀為PDR者3只眼，免散瞳2個視野45°數碼成像系統檢查結果判讀為重度NPDR(表 1)。
圖1
不同成像系統采集同一患眼彩色眼底像。1A.免散瞳2個視野45°數碼成像系統眼底后極部像，可見硬性滲出(白箭)；1B.免散瞳超廣角成像系統黃斑區局部像，可見硬性滲出(白箭)；1C.免散瞳超廣角成像系統眼底像，周邊視網膜大量出血點(黃箭)。圖 1B、1C圖中淡綠色及黃白色點狀病變，為儀器中灰塵導致的偽影(綠箭)
3 討論
DR快速高效篩查目前已經成為DR防治的首要任務，免散瞳單視野或2個視野45°數碼成像系統應用于DR篩查已被證實有較好的敏感性和特異性。本次快速大規模DR篩查以免散瞳2個視野45°數碼成像為標準，評估免散瞳超廣角成像系統，對其在快速大規模DR篩查中的應用具有一定的評估意義。
本研究結果顯示，免散瞳超廣角成像與免散瞳2個視野45°數碼成像具有高度一致性，Kappa值為0.84，較Raffael等[12]報道的一致性偏高(Kappa值=0.54)。但本研究納入篩查分析1434只眼，Raffael等[12]僅篩查分析143只眼，本研究樣本量更大，其結果更具臨床意義。與Silva等[5]分析結果基本一致(Kappa值=0.85)。在其他早期評價免散瞳超廣角成像系統的研究中，也證實免散瞳超廣角成像系統具有較高的敏感性。Brown等[13]應用裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡等傳統檢查方法和免散瞳超廣角成像系統進行眼底檢查對比觀察，結果顯示，與傳統眼底檢查方法相比，免散瞳超廣角成像系統可提高檢查者檢查和排除病變的能力。Robert等[7]、Neubauer等[8]報道，裂隙燈顯微鏡和免散瞳超廣角成像系統對DR的評估二者具有中到顯著一致性。
本研究結果顯示，免散瞳超廣角成像系統檢出DR的敏感性和特異性分別為98.0和95.0，敏感性高，特異性好；對于重度NPDR及以上分期患者的篩查，敏感性為100.0%，特異性為99.0%，Kappa值為0.94，二者高度一致。
免散瞳超廣角成像系統DR檢出率為23.7%，免散瞳2個視野45°數碼成像系統DR檢出率為18.8%，兩種檢查方法DR檢出率差異有統計學意義；無法判讀眼數在2個檢查系統差異也具有統計學意義。說明免散瞳超廣角成像系統對DR快速大規模篩查有更好的適應性。
免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級為無NPDR及輕度NPDR，而在免散瞳超廣角成像系統分級為中度NPDR者45只眼。其原因主要是因為免散瞳超廣角成像系統能發現免散瞳2個視野45°數碼成像系統視野外的視網膜出血點。對于重度NPDR及PDR, 免散瞳超廣角成像系統判讀為PDR者3只眼，免散瞳2個視野45°數碼成像系統判讀為重度NPDR。此結果差異也主要是因為病變位于數碼成像視野外。表明免散瞳超廣角成像系統對周邊視野病變的覆蓋可使DR的篩查更全面、嚴謹。Silva等[5]對比分析了免散瞳超廣角成像系統、DR早期治療研究(ETDRS)常規7個視野30°眼底成像及散瞳檢眼鏡檢查在診斷DR及DR黃斑水腫(DME)嚴重程度方面的差異性，結果同樣顯示在DR和DME診斷時，免散瞳超廣角成像系統相對ETDRS和檢眼鏡檢查更加嚴謹。這對大規模DR篩查很有幫助。
免散瞳超廣角成像系統分級為無NPDR及輕度NPDR，而免散瞳2個視野45°數碼成像系統分級為中度NPDR者10只眼。原因主要是閱片者將免散瞳超廣角成像系統圖像中的小出血點誤判為微血管瘤，以及對于顏色較淡的陳舊性出血識別不清。免散瞳超廣角成像系統為偽彩圖，圖像可存在固有色彩失真，與閱片者對圖像的理解有關。免散瞳超廣角成像可見較多淡綠色及黃白色點狀病變，為儀器中灰塵造成的偽影，需要一定的閱片經驗及仔細鑒別。免散瞳超廣角成像閱片時，需要進行手動調節圖像紅綠對比度、色彩飽和度、色調、亮度等，以及對局部進行放大閱讀，相對于數碼成像，要求閱片者對于調圖的熟練和圖片信息的熟識。
本研究中，免散瞳超廣角成像系統有12只眼未能采集圖像, 免散瞳2個視野45°數碼成像系統有24只眼未能采集圖像, 免散瞳超廣角成像系統圖像采集失敗率明顯較數碼成像系統低。免散瞳超廣角成像系統未能采集圖像者均因患者無法配合檢查，顯示免散瞳超廣角成像系統更依賴于患者眼位及患者的固視情況，需要患者的良好配合能力。而免散瞳2個視野45°數碼成像系統采用聚焦視網膜結構，對于圖像采集中配合欠佳的患者可由醫生及家屬協助完成檢查。免散瞳超廣角成像系統因患者瞳孔太小或屈光間質混濁無法判讀眼數均較免散瞳2個視野45°數碼成像系統低，差異有統計學意義。表明免散瞳超廣角成像系統在小瞳孔下成像更具有優勢，對混濁的屈光間質有更強的穿透力, 與Neubauer等[8]報道結果一致。
免散瞳超廣角成像系統具有免散瞳、操作簡單等適合快速大規模DR篩查的特點，與免散瞳2個視野45°數碼成像結果具有高度的一致性、敏感性和特異性，在發現DR方面更為全面，對DR嚴重程度判讀更為嚴謹；對患者瞳孔較小及屈光間質混濁的患者有更好的適應性，可獨立作為DR的快速篩查方法。
本研究以免散瞳2個視野45°數碼成像系統為標準，未以國際公認金標準ETDRS常規7個視野30°眼底成像系統為標準，結果的標準性下降。并且免散瞳超廣角成像系統設備昂貴，用于DR的篩查工作在基層醫院較難普及。
