眼底照相與血管造影、光相干斷層掃描、超聲及其他影像技術和視覺電生理技術的應用, 為小兒視網膜疾病診斷治療以及病理機制探索提供了豐富的信息。但由于小兒解剖生理、生長發育階段的特殊性以及小兒視網膜疾病發生發展、臨床表現與轉歸機制與成人眼底疾病的差異, 對于小兒眼底影像設備和檢查操作技術提出了有別于成人的更高要求; 臨床工作中也不能將成人眼底影像檢查結果詮釋的原則和方法簡單套用于小兒視網膜疾病眼底影像檢查中。需要相關臨床以及技術研發應用人員共同不懈努力, 深入研究兒童適宜的眼底影像檢查應用技術, 逐步建立小兒視網膜疾病相關影像和視覺電生理規范化、標準化的檢查和臨床釋義體系, 促進兒童眼底影像功能檢查技術臨床應用的普及與規范, 推動我國小兒視網膜疾病診斷治療水平的不斷提高。
引用本文： 張國明, 曾鍵. 深入研究兒童適宜眼底影像檢查技術, 努力提高小兒視網膜疾病診斷水平. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 237-242. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.003 復制
小兒視網膜疾病是小兒眼科與玻璃體視網膜專科交叉的亞專科疾病，從相對簡單的眼底病變到非常復雜易混淆的遺傳性營養不良、先天性發育不良和異常[1]，其病種涵蓋范圍廣，疾病過程變化多樣。此外，由于小兒解剖生理、生長發育階段的特殊性，對于眼底影像設備和檢查操作技術提出了有別于成人的更高要求。如適合臥位檢查的便攜式或手持式設備，具有快捷、精準、全自動追蹤，抗干擾性強等優良性能，以便在麻醉或鎮靜狀態下能短時盡快完成檢測。加之小兒視網膜疾病發生發展、臨床表現與轉歸的病理機制差異，不能將成人眼底影像表現的臨床詮釋簡單套用于小兒視網膜疾病診斷中。
2004年衛生部頒布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[2]之后各地陸續開展了早產兒視網膜病變(ROP)篩查，尤其是廣域數字化兒童視網膜成像系統逐步應用于新生兒眼底疾病篩查，標志著我國小兒視網膜疾病的影像檢查及診斷治療進入一個新的時代[3-5]。《中華眼底病雜志》既往多期以ROP、小兒視網膜疾病為報道重點的專題號以及2014年連續發表兩篇相關小兒視網膜疾病的述評和王雨生教授領銜翻譯的《小兒視網膜》專著出版，奠定了我國小兒視網膜疾病的研究基礎[6-10]。如今本刊又集中推出一批小兒視網膜疾病影像和視功能檢測新技術應用的研究成果，進一步豐富了小兒視網膜疾病的研究內涵。盡管如此，我國現階段小兒視網膜疾病及其眼底影像、視功能檢測等臨床科研工作仍處于起步階段，需要進一步探索小兒視網膜疾病適宜眼底影像檢查技術，深入研究其影像檢查結果的臨床釋義，以推動我國小兒視網膜疾病診療水平的不斷提高。
1 眼底照相(FP)
19世紀間接檢眼鏡和直接檢眼鏡的發明，逐漸出現了各種視網膜影像檢查系統和視功能評價儀器，帶來了眼底影像檢查的第一次革命。至今，FP和雙目間接檢眼鏡眼底檢查仍是小兒視網膜疾病最直觀、應用最普及的形態檢查方法之一；其中，尤以FP臨床應用最為廣泛。廣域數字化兒童視網膜成像系統，包括經典的兒童廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)系列(美國Clarity醫療器械有限公司)[11]以及國內剛剛開發上市的鸚鵡螺新生兒眼底成像系統(廣州正譽醫療科技有限公司)和PanoCam LT(蘇州，威盛納斯醫療器械有限公司)[12]主要用于ROP篩查及新生兒眼病篩查，這三款設備均通過角膜接觸式檢查，對于瞳孔藥物散大后嬰兒眼底一次成像120°以上，特別適合嬰幼兒眼底嚴重病變的篩查工作。但其周邊成像模糊、難以辨認細節、色彩失真、中央區光暈等問題還有待進一步改善。另外，鸚鵡螺beiko系統和PanoCam LT有實時捕捉圖像無線傳輸功能，可以通過云空間存儲圖像，實現遠程醫療。Optomap超廣角成像系統(英國歐堡Optos公司)[13]是一種非接觸、快速成像設備，主要適用于能配合檢查的視網膜疾病患兒。Spectralis超廣角成像系統[14](德國海德堡公司)也是非接觸型照相設備，可以一次成像采集102°范圍的高對比度視網膜圖像，適合于反抗力較小的嬰兒及麻醉后的兒童。鏡頭可旋轉90°，對仰臥患兒進行檢查；同時該設備還提供可進行光相干斷層掃描(OCT)和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查的模塊[15, 16]。
互聯網+數字化視網膜成像和圖像分析工具催生了遠程醫療的發展，特別是用于ROP和新生兒眼病篩查[17, 18]。在美國，只有29%的新生兒重癥監護病房同時提供ROP診斷和治療能力。傳統的會診模式遠遠不能滿足ROP診療的需求。新醫改模式下，在新生兒出生的縣級醫院配備小兒眼底成像設備，培訓操作技術人員，為高危早產兒或所有新生兒進行眼底檢查，再通過圖像分析軟件進行計算機或互聯網遠程閱片，即可以實現新生兒眼病普篩，也可以提高診斷準確性，更有利于及時轉診治療，將可能成為新生兒眼病篩查和遠程會診的一個方向。
隨著兒童廣角視網膜成像系統的普遍應用，結合國內目前逐漸規范開展的ROP篩查、新生兒眼病普篩，不僅面臨新病種認識挑戰，而且開展各種篩查項目的成本效益也帶來新的困惑。例如，視網膜母細胞瘤(RB)的發病年齡通常在1~3歲，近年在我國發現出生后7 d甚至胎兒期患RB的病例報告[19, 20]。對于這類發病率不高的可治療性致盲眼病，投入大量的人力物力財力進行新生兒眼病篩查，是否值得大范圍推廣還值得進一步商榷。在精準醫療的時代，如何根據其他生物學信息，更加合理、更有針對性地遴選篩查對象以及疾病范圍值得探討。
此外，還應認識到的另外一個問題是，不管采用何種設備進行FP檢查，仍不能完全替代雙目間接檢眼鏡結合鞏膜頂壓技術的眼底檢查。目前我國從事小兒視網膜疾病臨床工作的醫生大多為小兒眼科醫生的專業背景，雙目間接檢眼鏡檢查技術應用經驗相對欠缺，因而對其重要性普遍認識不足。所以不少單位觀察小兒視網膜疾病過于依賴FP。作為小兒視網膜病專科醫生，熟練掌握雙目間接檢眼鏡檢查技術，結合病史進行詳細眼底檢查，應作為直觀檢查小兒視網膜疾病的首選方法。
2 FFA
FFA是眼底影像檢查的第二次革命，自上世紀60年代用于臨床以來，推動了成人視網膜脈絡膜疾病診療水平的提高。吲哚青綠血管造影(ICGA)的引入，豐富了視網膜脈絡膜疾病信息的采集內容，進一步提升了視網膜脈絡膜疾病認知水平。如今，小兒視網膜疾病血管造影應用研究方興未艾，國內外均有越來越多的文獻報告[21, 22]。設備、技術方面主要集中在RetCam廣角FFA和非接觸超廣角視野FFA[14, 23, 24]。前者主要適用于1歲以內的嬰兒視網膜疾病的檢查診斷，后者適用于1歲后的小兒視網膜疾病的檢查診斷。ROP進行FFA檢查的意義主要包括：(1)豐富對ROP的認識，提出了無灌注區、動靜脈吻合支、視網膜血管末端“環狀血管”、末梢血管分支增加、嵴上新生血管滲漏等概念，從血液循環角度增加了對ROP的了解；(2)提高診斷水平，如FFA能增加對ROP分區、分期的準確性，預測閾值期ROP發生，有利于早診斷，及時治療；(3)有助于療效評價，如觀察抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物以及激光光凝、冷凍、鞏膜扣帶手術等治療后新生血管消退、增生性病變退行情況，更加精準了解ROP活動性病變是否得到良好控制[25-34]。本期發表的“兒童廣角熒光素眼底血管造影指導下激光光凝治療家族性滲出性玻璃體視網膜病變”一文，作者發現FFA檢查有助于發現家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)周邊病變范圍以及新生血管，認為對2期FEVR患眼，FFA檢查中所提示的熒光滲漏處進行針對性激光光凝是一種較好的治療方法；“熒光素鈉眼底血管造影后532 nm激光光凝時視網膜血管顯影的間接檢眼鏡或手術顯微鏡目鏡直視觀察”一文的作者發現，FFA后一定時間內，利用532 nm激光光凝的激發光，能夠在間接檢眼鏡或手術顯微鏡目鏡下直視觀察到視網膜血管顯影，這一FFA臨床應用價值的拓展和探索，對提高激光光凝以及手術治療小兒視網膜疾病的針對性具有較大的臨床意義。
不容忽視的是，FFA在小兒視網膜疾病檢查診斷應用過程中，其影像信息的臨床詮釋仍帶有“成人圖像兒童化應用”的痕跡與不足。這一點在國內小兒視網膜疾病領域尤其明顯。早產兒、嬰幼兒血管系統發育不完善，處于胎兒期與青少年成熟期血管的“中間期”，在血管造影劑用量、循環時間、視網膜-脈絡膜-視網膜色素上皮(RPE)及視網膜屏障的組織解剖及其病理生理表現自有小兒的一些特殊規律與表現特點，所以，FFA臨床應用與影像信息的臨床詮釋和青少年及成人不應完全相同。這需要國內從事小兒視網膜疾病血管造影的各級各類人員進行更多的應用觀察和分析研究。
成人ICGA與FFA臨床應用研究表明，視網膜疾病與脈絡膜循環之間的聯系緊密。了解視網膜脈絡膜以及與RPE之間血液循環改變以及異常表現特征，是認識眼底疾病病理基礎不可或缺的重要一環。但通過ICGA對小兒視網膜疾病及脈絡膜循環的研究目前基本上是空白，有待今后小兒視網膜疾病臨床工作中更多關注。
3 OCT
OCT是眼底影像檢查的第三次革命。近年來頻域OCT應用開發在針對性、多圖像綜合分析、三維(3D)圖像構建分析和視網膜脈絡膜組織結構分層分析等領域發展很快。國外已有一些嬰幼兒、早產兒眼底掃描圖像臨床研究的文獻[35-37]。對早產兒、嬰幼兒視網膜病變及ROP治療后行SD-OCT經黃斑區掃描，若黃斑區視網膜各層組織結構尤其是外層視網膜光感受器細胞層、RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管層聯合體正常形態，則提示以后患兒視功能發育良好的趨勢明顯。這能彌補此前早產兒、嬰幼兒視網膜病變及ROP患兒視功能檢測方面的不足。
Erol等[38]對179例早產兒的358只眼進行SD-OCT黃斑區掃描,發現黃斑囊樣水腫(CME)139只眼；ROP 126只眼同時存在CME者高達54.0%。CME發生率在1期ROP中為46.0%；2期ROP中為57.1%,3期ROP中為87.5%。這不僅豐富了對ROP眼底病理改變的認識,而且也有助于對ROP患眼視力影響因素的了解和干預應對措施的探討。
在門診非麻醉仰臥狀態下，用SD-OCT+HRA對急進性后部型ROP可疑的ROP病變區視網膜進行不同日期間隔、連續重復定位掃描檢查，可以發現臨床上漏檢的“扁平狀”新生血管形成；與FFA比較,SD-OCT無創且安全性更高[16]。
Vinekar等[39]采用SD-OCT對輕型ROP進行檢查，發現了傳統常規眼底檢查未發現的黃斑區改變，包括黃斑區“帳篷樣”隆起、囊樣空隙改變、黃斑凹后陷、視網膜層內囊樣空隙等。推測這些短期的黃斑區視網膜改變可能會影響患兒成年后的視力和視敏度。這些觀察結果可試用于無ROP、早產兒新生兒黃斑區組織發育的研究。
近年，肥胖兒童眼部發育有無受到影響引起了家長以及小兒視網膜醫生的關注。而SD-OCT技術及其應用的擴展，為探討這種關注提供了可能。有研究者應用SD-OCT的增強深部成像技術對肥胖病兒童眼底進行觀察，發現相關的眼底改變包括視網膜小動脈變窄，視網膜小靜脈擴張；黃斑區視網膜及其下方脈絡膜變薄[40]。但這些改變與糖尿病、高血脂癥、高血壓等形成與發生的相關性仍有待進一步觀察研究。
我國兒童近視眼發病率高，應用SD-OCT檢查12歲兒童視盤旁視網膜神經纖維層(RNFL)厚度，發現其厚度增加者眼軸較短并有度數較高的遠視；厚度減少明顯者存在發生眼軸增長和較高度數近視的趨向[41]。這一方法可能拓展到ROP、FEVR、Coats病、兒童糖尿病視網膜病變等行視網膜激光光凝后觀察RNFL厚度變化與疾病干預轉歸的相關性研究；也可用于近視眼發生發展的預測和發病機制研究。
頻域OCT應用于早產兒、嬰幼兒眼底視網膜檢測，有望在個體生長發育的早期階段觀察其神經視網膜、外層視網膜光感受器細胞層和橢圓體帶、RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管層及脈絡膜中大血管層等細微組織改變，從而為臨床診斷先天性視網膜病變或提示其異常改變提供客觀的診斷依據。
4 超聲掃描及其他影像技術
傳統經典的B型超聲掃描技術臨床應用多年已趨成熟，如今又研發出眼科超聲生物顯微鏡(UBM)、3D超聲檢測儀、彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測儀以及更多的配套應用技術。為早產兒、新生兒、嬰幼兒眼底和玻璃體病變檢查提供了更多的檢查手段，但其應用范圍、結果判斷、檢查結果的臨床意義等仍值得更多探討和認識。
Brent等[42]應用UBM配合周邊鞏膜頂壓掃描檢查，可清楚顯示的病變征象包括視網膜鋸齒緣后周邊視網膜病變區內視網膜ROP“嵴”、視網膜新生血管及其頂部伴有的玻璃體束牽引、視網膜與RPE分離。Ron等[43]用B型超聲掃描檢查發現，眶上靜脈擴張的比例占ROP組患兒的95.4%，無ROP組患兒眶上靜脈擴張的比例僅占15.6%。提示B型超聲檢查眶上靜脈可以作為ROP初篩的臨床判斷指標；尤其是存在出血、玻璃體先天性增生所致屈光間質混濁時，該方法增加了一種提示發現ROP存在的手段。Finger等[44]應用3D超聲檢查技術，不僅可構建3D眼球和視神經圖像，同時還可獲取視神經和眼球的冠狀切面圖像，45°斜面圖像。對于臨床表現合并有可能增加腫瘤全身轉移風險改變的患眼，3D超聲圖像分辨率更清楚、更重要；在玻璃體混濁時亦能達到所需的檢查目的。本刊這一期中，陳偉等報告采用CDFI檢查一組平均月齡(7.6±4.3)個月的小兒，發現CDFI對永存原始玻璃體增生癥敏感度好，陽性發現率高，而特異性較差。隨著各種超聲檢查技術的發展以及臨床應用的普及，屈光間質混濁的小兒視網膜疾病檢查、診斷、分析將從中獲取更多更大的收益。
RetCam在新生兒眼底疾病篩查中的應用為早期RB的發現、診斷提供了可能；加之規范有效的綜合治療，使RB的診治水平得到了本質上的提升。盡管如此，每年仍有不少RB患兒需行患眼眼球摘除；RB診療水平仍面臨嚴峻挑戰。僅從眼底影像檢查角度來看，手術前如果能夠詳盡了解視神經篩板區和篩板區后有無腫瘤侵犯，對患兒手術后的后續治療干預及生命指數評估有重要意義。MRI、CT診斷“視神經管徑正常大小”的RB患眼篩板區后腫瘤組織侵犯的影像變化及回顧性眼球摘除后組織病理學檢查結果對比研究，提示MRI檢查陽性率優于CT；RB瘤塊大小是有無腫瘤組織侵犯篩板區后視神經的重要指數。應用高分辨MRI對適合眼球摘除的RB患眼行上述同樣對比的多中心、前瞻性研究，可提示RB眼球摘除外進行性視神經侵犯狀況，供手術前選擇視神經切除長度參考。但它仍不能替代用于病理組織學鑒別是否存在第一級視神經腫瘤侵犯的情況。所以，仍建議摘除眼球時盡量多切除視神經[45-50]。
早產兒、新生兒與嬰幼兒視網膜疾病中血管異常、新生血管形成機制探索仍是眼科熱點。高分辨錳離子強化MRI掃描觀察“修改”了視網膜層內特定離子(錳離子)的實驗小鼠ROP視網膜血液循環改變的傳統認識,提示眼底周邊視網膜錳離子上調增加,會伴有周邊視網膜新生血管發生率上升和加重,全視網膜小動脈管徑紆曲、擴張指數增高。但其發生形成的機制仍不明了[51]。這可能表明視網膜新生血管形成還存在獨特的“時空”(spatial and temporal)來進行受體和受體后必須的離子相關聯。這一影像檢查發現為揭示新生血管形成在基因、蛋白質組合、生物因子等誘發因素方面拓展了更加廣闊的視野。
5 視覺電生理檢查
視覺電生理是客觀評價嬰幼兒視功能的方法之一，形態與功能結合是綜合評價小兒視網膜病變的基本原則。在眾多視覺電生理檢測手段中，全視野閃光視網膜電流圖(ERG)在小兒視網膜病變的應用價值最大。主要用于視網膜病變診斷、鑒別診斷和功能評估。視覺誘發電位(VEP)主要用于視神經病變的診斷。多焦視覺電生理則對了解黃斑視覺功能提供了更多的信息以及有利診斷的依據。將多種視覺電生理檢查結果結合，可以對視覺系統的功能做出更加綜合的評估。但臨床視覺電生理專業醫技人員數量不足，水平參差不一的矛盾在各級各類醫院均不同程度存在。臨床工作中，不清楚各項視覺電生理檢測的目的意義，不能正確選取刺激參數和方法以及控制測試過程的環境條件，不能對圖形數據和結果做出正確判斷等問題普遍存在。與其他眼底影像檢查技術臨床應用近年來突飛猛進的發展比較，臨床視覺電生理檢查技術應用普及與水平提高則相對落后。這一矛盾在小兒視網膜病變臨床工作中尤為突出。
與成年人視覺電生理檢查不同的是，各年齡段小兒視網膜疾病患兒普遍存在缺乏有效溝通、難以配合檢查、不能提供詳細病史等問題，給小兒視覺電生理檢查帶來一定困難和挑戰。這需要臨床醫生、技師、工程師，甚至麻醉以及兒科醫生一起參與，選擇合適的設備、電極和檢查方法，才能獲取客觀準確的檢測結果。而要對這些檢測結果做出科學合理的分析判斷，不僅需要熟悉ERG、VEP的原理和波形來源，而且還需要熟悉各類小兒視網膜疾病的發病機制與病變定位。最終方能正確應用這些檢查技術促進小兒視網膜疾病診斷水平的提高。這有待更多小兒視網膜疾病醫生和臨床電生理從業人員共同努力，在嚴格采用國際臨床視覺電生理學會制定的相關標準化檢測內容基礎上，結合我國新生兒、嬰幼兒、小兒視網膜疾病的一些特點，充分發揮臨床視覺電生理技術在小兒視網膜疾病形態功能評價中的作用。
近年來，借助于視網膜和神經學科等基礎研究進展和計算機科學、光學等技術進步，臨床視覺電生理更先進的儀器開發與臨床推廣應用，將會為小兒視網膜疾病診斷帶來更多視覺功能檢測評估手段。綜合運用眼底照相、FFA、OCT等多模式影像檢查技術，注重形態與功能檢查的結合，逐步建立小兒視網膜疾病相關影像和視覺電生理規范化、標準化的臨床釋義體系，將有助于這些影像、功能檢查技術的臨床應用推廣，進而推動我國小兒視網膜病疾病診療水平的不斷提高。這值得相關臨床以及技術研發應用人員共同不懈努力。
小兒視網膜疾病是小兒眼科與玻璃體視網膜專科交叉的亞專科疾病，從相對簡單的眼底病變到非常復雜易混淆的遺傳性營養不良、先天性發育不良和異常[1]，其病種涵蓋范圍廣，疾病過程變化多樣。此外，由于小兒解剖生理、生長發育階段的特殊性，對于眼底影像設備和檢查操作技術提出了有別于成人的更高要求。如適合臥位檢查的便攜式或手持式設備，具有快捷、精準、全自動追蹤，抗干擾性強等優良性能，以便在麻醉或鎮靜狀態下能短時盡快完成檢測。加之小兒視網膜疾病發生發展、臨床表現與轉歸的病理機制差異，不能將成人眼底影像表現的臨床詮釋簡單套用于小兒視網膜疾病診斷中。
2004年衛生部頒布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[2]之后各地陸續開展了早產兒視網膜病變(ROP)篩查，尤其是廣域數字化兒童視網膜成像系統逐步應用于新生兒眼底疾病篩查，標志著我國小兒視網膜疾病的影像檢查及診斷治療進入一個新的時代[3-5]。《中華眼底病雜志》既往多期以ROP、小兒視網膜疾病為報道重點的專題號以及2014年連續發表兩篇相關小兒視網膜疾病的述評和王雨生教授領銜翻譯的《小兒視網膜》專著出版，奠定了我國小兒視網膜疾病的研究基礎[6-10]。如今本刊又集中推出一批小兒視網膜疾病影像和視功能檢測新技術應用的研究成果，進一步豐富了小兒視網膜疾病的研究內涵。盡管如此，我國現階段小兒視網膜疾病及其眼底影像、視功能檢測等臨床科研工作仍處于起步階段，需要進一步探索小兒視網膜疾病適宜眼底影像檢查技術，深入研究其影像檢查結果的臨床釋義，以推動我國小兒視網膜疾病診療水平的不斷提高。
1 眼底照相(FP)
19世紀間接檢眼鏡和直接檢眼鏡的發明，逐漸出現了各種視網膜影像檢查系統和視功能評價儀器，帶來了眼底影像檢查的第一次革命。至今，FP和雙目間接檢眼鏡眼底檢查仍是小兒視網膜疾病最直觀、應用最普及的形態檢查方法之一；其中，尤以FP臨床應用最為廣泛。廣域數字化兒童視網膜成像系統，包括經典的兒童廣角數碼視網膜成像系統(RetCam)系列(美國Clarity醫療器械有限公司)[11]以及國內剛剛開發上市的鸚鵡螺新生兒眼底成像系統(廣州正譽醫療科技有限公司)和PanoCam LT(蘇州，威盛納斯醫療器械有限公司)[12]主要用于ROP篩查及新生兒眼病篩查，這三款設備均通過角膜接觸式檢查，對于瞳孔藥物散大后嬰兒眼底一次成像120°以上，特別適合嬰幼兒眼底嚴重病變的篩查工作。但其周邊成像模糊、難以辨認細節、色彩失真、中央區光暈等問題還有待進一步改善。另外，鸚鵡螺beiko系統和PanoCam LT有實時捕捉圖像無線傳輸功能，可以通過云空間存儲圖像，實現遠程醫療。Optomap超廣角成像系統(英國歐堡Optos公司)[13]是一種非接觸、快速成像設備，主要適用于能配合檢查的視網膜疾病患兒。Spectralis超廣角成像系統[14](德國海德堡公司)也是非接觸型照相設備，可以一次成像采集102°范圍的高對比度視網膜圖像，適合于反抗力較小的嬰兒及麻醉后的兒童。鏡頭可旋轉90°，對仰臥患兒進行檢查；同時該設備還提供可進行光相干斷層掃描(OCT)和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查的模塊[15, 16]。
互聯網+數字化視網膜成像和圖像分析工具催生了遠程醫療的發展，特別是用于ROP和新生兒眼病篩查[17, 18]。在美國，只有29%的新生兒重癥監護病房同時提供ROP診斷和治療能力。傳統的會診模式遠遠不能滿足ROP診療的需求。新醫改模式下，在新生兒出生的縣級醫院配備小兒眼底成像設備，培訓操作技術人員，為高危早產兒或所有新生兒進行眼底檢查，再通過圖像分析軟件進行計算機或互聯網遠程閱片，即可以實現新生兒眼病普篩，也可以提高診斷準確性，更有利于及時轉診治療，將可能成為新生兒眼病篩查和遠程會診的一個方向。
隨著兒童廣角視網膜成像系統的普遍應用，結合國內目前逐漸規范開展的ROP篩查、新生兒眼病普篩，不僅面臨新病種認識挑戰，而且開展各種篩查項目的成本效益也帶來新的困惑。例如，視網膜母細胞瘤(RB)的發病年齡通常在1~3歲，近年在我國發現出生后7 d甚至胎兒期患RB的病例報告[19, 20]。對于這類發病率不高的可治療性致盲眼病，投入大量的人力物力財力進行新生兒眼病篩查，是否值得大范圍推廣還值得進一步商榷。在精準醫療的時代，如何根據其他生物學信息，更加合理、更有針對性地遴選篩查對象以及疾病范圍值得探討。
此外，還應認識到的另外一個問題是，不管采用何種設備進行FP檢查，仍不能完全替代雙目間接檢眼鏡結合鞏膜頂壓技術的眼底檢查。目前我國從事小兒視網膜疾病臨床工作的醫生大多為小兒眼科醫生的專業背景，雙目間接檢眼鏡檢查技術應用經驗相對欠缺，因而對其重要性普遍認識不足。所以不少單位觀察小兒視網膜疾病過于依賴FP。作為小兒視網膜病專科醫生，熟練掌握雙目間接檢眼鏡檢查技術，結合病史進行詳細眼底檢查，應作為直觀檢查小兒視網膜疾病的首選方法。
2 FFA
FFA是眼底影像檢查的第二次革命，自上世紀60年代用于臨床以來，推動了成人視網膜脈絡膜疾病診療水平的提高。吲哚青綠血管造影(ICGA)的引入，豐富了視網膜脈絡膜疾病信息的采集內容，進一步提升了視網膜脈絡膜疾病認知水平。如今，小兒視網膜疾病血管造影應用研究方興未艾，國內外均有越來越多的文獻報告[21, 22]。設備、技術方面主要集中在RetCam廣角FFA和非接觸超廣角視野FFA[14, 23, 24]。前者主要適用于1歲以內的嬰兒視網膜疾病的檢查診斷，后者適用于1歲后的小兒視網膜疾病的檢查診斷。ROP進行FFA檢查的意義主要包括：(1)豐富對ROP的認識，提出了無灌注區、動靜脈吻合支、視網膜血管末端“環狀血管”、末梢血管分支增加、嵴上新生血管滲漏等概念，從血液循環角度增加了對ROP的了解；(2)提高診斷水平，如FFA能增加對ROP分區、分期的準確性，預測閾值期ROP發生，有利于早診斷，及時治療；(3)有助于療效評價，如觀察抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物以及激光光凝、冷凍、鞏膜扣帶手術等治療后新生血管消退、增生性病變退行情況，更加精準了解ROP活動性病變是否得到良好控制[25-34]。本期發表的“兒童廣角熒光素眼底血管造影指導下激光光凝治療家族性滲出性玻璃體視網膜病變”一文，作者發現FFA檢查有助于發現家族性滲出性玻璃體視網膜病變(FEVR)周邊病變范圍以及新生血管，認為對2期FEVR患眼，FFA檢查中所提示的熒光滲漏處進行針對性激光光凝是一種較好的治療方法；“熒光素鈉眼底血管造影后532 nm激光光凝時視網膜血管顯影的間接檢眼鏡或手術顯微鏡目鏡直視觀察”一文的作者發現，FFA后一定時間內，利用532 nm激光光凝的激發光，能夠在間接檢眼鏡或手術顯微鏡目鏡下直視觀察到視網膜血管顯影，這一FFA臨床應用價值的拓展和探索，對提高激光光凝以及手術治療小兒視網膜疾病的針對性具有較大的臨床意義。
不容忽視的是，FFA在小兒視網膜疾病檢查診斷應用過程中，其影像信息的臨床詮釋仍帶有“成人圖像兒童化應用”的痕跡與不足。這一點在國內小兒視網膜疾病領域尤其明顯。早產兒、嬰幼兒血管系統發育不完善，處于胎兒期與青少年成熟期血管的“中間期”，在血管造影劑用量、循環時間、視網膜-脈絡膜-視網膜色素上皮(RPE)及視網膜屏障的組織解剖及其病理生理表現自有小兒的一些特殊規律與表現特點，所以，FFA臨床應用與影像信息的臨床詮釋和青少年及成人不應完全相同。這需要國內從事小兒視網膜疾病血管造影的各級各類人員進行更多的應用觀察和分析研究。
成人ICGA與FFA臨床應用研究表明，視網膜疾病與脈絡膜循環之間的聯系緊密。了解視網膜脈絡膜以及與RPE之間血液循環改變以及異常表現特征，是認識眼底疾病病理基礎不可或缺的重要一環。但通過ICGA對小兒視網膜疾病及脈絡膜循環的研究目前基本上是空白，有待今后小兒視網膜疾病臨床工作中更多關注。
3 OCT
OCT是眼底影像檢查的第三次革命。近年來頻域OCT應用開發在針對性、多圖像綜合分析、三維(3D)圖像構建分析和視網膜脈絡膜組織結構分層分析等領域發展很快。國外已有一些嬰幼兒、早產兒眼底掃描圖像臨床研究的文獻[35-37]。對早產兒、嬰幼兒視網膜病變及ROP治療后行SD-OCT經黃斑區掃描，若黃斑區視網膜各層組織結構尤其是外層視網膜光感受器細胞層、RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管層聯合體正常形態，則提示以后患兒視功能發育良好的趨勢明顯。這能彌補此前早產兒、嬰幼兒視網膜病變及ROP患兒視功能檢測方面的不足。
Erol等[38]對179例早產兒的358只眼進行SD-OCT黃斑區掃描,發現黃斑囊樣水腫(CME)139只眼；ROP 126只眼同時存在CME者高達54.0%。CME發生率在1期ROP中為46.0%；2期ROP中為57.1%,3期ROP中為87.5%。這不僅豐富了對ROP眼底病理改變的認識,而且也有助于對ROP患眼視力影響因素的了解和干預應對措施的探討。
在門診非麻醉仰臥狀態下，用SD-OCT+HRA對急進性后部型ROP可疑的ROP病變區視網膜進行不同日期間隔、連續重復定位掃描檢查，可以發現臨床上漏檢的“扁平狀”新生血管形成；與FFA比較,SD-OCT無創且安全性更高[16]。
Vinekar等[39]采用SD-OCT對輕型ROP進行檢查，發現了傳統常規眼底檢查未發現的黃斑區改變，包括黃斑區“帳篷樣”隆起、囊樣空隙改變、黃斑凹后陷、視網膜層內囊樣空隙等。推測這些短期的黃斑區視網膜改變可能會影響患兒成年后的視力和視敏度。這些觀察結果可試用于無ROP、早產兒新生兒黃斑區組織發育的研究。
近年，肥胖兒童眼部發育有無受到影響引起了家長以及小兒視網膜醫生的關注。而SD-OCT技術及其應用的擴展，為探討這種關注提供了可能。有研究者應用SD-OCT的增強深部成像技術對肥胖病兒童眼底進行觀察，發現相關的眼底改變包括視網膜小動脈變窄，視網膜小靜脈擴張；黃斑區視網膜及其下方脈絡膜變薄[40]。但這些改變與糖尿病、高血脂癥、高血壓等形成與發生的相關性仍有待進一步觀察研究。
我國兒童近視眼發病率高，應用SD-OCT檢查12歲兒童視盤旁視網膜神經纖維層(RNFL)厚度，發現其厚度增加者眼軸較短并有度數較高的遠視；厚度減少明顯者存在發生眼軸增長和較高度數近視的趨向[41]。這一方法可能拓展到ROP、FEVR、Coats病、兒童糖尿病視網膜病變等行視網膜激光光凝后觀察RNFL厚度變化與疾病干預轉歸的相關性研究；也可用于近視眼發生發展的預測和發病機制研究。
頻域OCT應用于早產兒、嬰幼兒眼底視網膜檢測，有望在個體生長發育的早期階段觀察其神經視網膜、外層視網膜光感受器細胞層和橢圓體帶、RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管層及脈絡膜中大血管層等細微組織改變，從而為臨床診斷先天性視網膜病變或提示其異常改變提供客觀的診斷依據。
4 超聲掃描及其他影像技術
傳統經典的B型超聲掃描技術臨床應用多年已趨成熟，如今又研發出眼科超聲生物顯微鏡(UBM)、3D超聲檢測儀、彩色多普勒超聲顯像(CDFI)檢測儀以及更多的配套應用技術。為早產兒、新生兒、嬰幼兒眼底和玻璃體病變檢查提供了更多的檢查手段，但其應用范圍、結果判斷、檢查結果的臨床意義等仍值得更多探討和認識。
Brent等[42]應用UBM配合周邊鞏膜頂壓掃描檢查，可清楚顯示的病變征象包括視網膜鋸齒緣后周邊視網膜病變區內視網膜ROP“嵴”、視網膜新生血管及其頂部伴有的玻璃體束牽引、視網膜與RPE分離。Ron等[43]用B型超聲掃描檢查發現，眶上靜脈擴張的比例占ROP組患兒的95.4%，無ROP組患兒眶上靜脈擴張的比例僅占15.6%。提示B型超聲檢查眶上靜脈可以作為ROP初篩的臨床判斷指標；尤其是存在出血、玻璃體先天性增生所致屈光間質混濁時，該方法增加了一種提示發現ROP存在的手段。Finger等[44]應用3D超聲檢查技術，不僅可構建3D眼球和視神經圖像，同時還可獲取視神經和眼球的冠狀切面圖像，45°斜面圖像。對于臨床表現合并有可能增加腫瘤全身轉移風險改變的患眼，3D超聲圖像分辨率更清楚、更重要；在玻璃體混濁時亦能達到所需的檢查目的。本刊這一期中，陳偉等報告采用CDFI檢查一組平均月齡(7.6±4.3)個月的小兒，發現CDFI對永存原始玻璃體增生癥敏感度好，陽性發現率高，而特異性較差。隨著各種超聲檢查技術的發展以及臨床應用的普及，屈光間質混濁的小兒視網膜疾病檢查、診斷、分析將從中獲取更多更大的收益。
RetCam在新生兒眼底疾病篩查中的應用為早期RB的發現、診斷提供了可能；加之規范有效的綜合治療，使RB的診治水平得到了本質上的提升。盡管如此，每年仍有不少RB患兒需行患眼眼球摘除；RB診療水平仍面臨嚴峻挑戰。僅從眼底影像檢查角度來看，手術前如果能夠詳盡了解視神經篩板區和篩板區后有無腫瘤侵犯，對患兒手術后的后續治療干預及生命指數評估有重要意義。MRI、CT診斷“視神經管徑正常大小”的RB患眼篩板區后腫瘤組織侵犯的影像變化及回顧性眼球摘除后組織病理學檢查結果對比研究，提示MRI檢查陽性率優于CT；RB瘤塊大小是有無腫瘤組織侵犯篩板區后視神經的重要指數。應用高分辨MRI對適合眼球摘除的RB患眼行上述同樣對比的多中心、前瞻性研究，可提示RB眼球摘除外進行性視神經侵犯狀況，供手術前選擇視神經切除長度參考。但它仍不能替代用于病理組織學鑒別是否存在第一級視神經腫瘤侵犯的情況。所以，仍建議摘除眼球時盡量多切除視神經[45-50]。
早產兒、新生兒與嬰幼兒視網膜疾病中血管異常、新生血管形成機制探索仍是眼科熱點。高分辨錳離子強化MRI掃描觀察“修改”了視網膜層內特定離子(錳離子)的實驗小鼠ROP視網膜血液循環改變的傳統認識,提示眼底周邊視網膜錳離子上調增加,會伴有周邊視網膜新生血管發生率上升和加重,全視網膜小動脈管徑紆曲、擴張指數增高。但其發生形成的機制仍不明了[51]。這可能表明視網膜新生血管形成還存在獨特的“時空”(spatial and temporal)來進行受體和受體后必須的離子相關聯。這一影像檢查發現為揭示新生血管形成在基因、蛋白質組合、生物因子等誘發因素方面拓展了更加廣闊的視野。
5 視覺電生理檢查
視覺電生理是客觀評價嬰幼兒視功能的方法之一，形態與功能結合是綜合評價小兒視網膜病變的基本原則。在眾多視覺電生理檢測手段中，全視野閃光視網膜電流圖(ERG)在小兒視網膜病變的應用價值最大。主要用于視網膜病變診斷、鑒別診斷和功能評估。視覺誘發電位(VEP)主要用于視神經病變的診斷。多焦視覺電生理則對了解黃斑視覺功能提供了更多的信息以及有利診斷的依據。將多種視覺電生理檢查結果結合，可以對視覺系統的功能做出更加綜合的評估。但臨床視覺電生理專業醫技人員數量不足，水平參差不一的矛盾在各級各類醫院均不同程度存在。臨床工作中，不清楚各項視覺電生理檢測的目的意義，不能正確選取刺激參數和方法以及控制測試過程的環境條件，不能對圖形數據和結果做出正確判斷等問題普遍存在。與其他眼底影像檢查技術臨床應用近年來突飛猛進的發展比較，臨床視覺電生理檢查技術應用普及與水平提高則相對落后。這一矛盾在小兒視網膜病變臨床工作中尤為突出。
與成年人視覺電生理檢查不同的是，各年齡段小兒視網膜疾病患兒普遍存在缺乏有效溝通、難以配合檢查、不能提供詳細病史等問題，給小兒視覺電生理檢查帶來一定困難和挑戰。這需要臨床醫生、技師、工程師，甚至麻醉以及兒科醫生一起參與，選擇合適的設備、電極和檢查方法，才能獲取客觀準確的檢測結果。而要對這些檢測結果做出科學合理的分析判斷，不僅需要熟悉ERG、VEP的原理和波形來源，而且還需要熟悉各類小兒視網膜疾病的發病機制與病變定位。最終方能正確應用這些檢查技術促進小兒視網膜疾病診斷水平的提高。這有待更多小兒視網膜疾病醫生和臨床電生理從業人員共同努力，在嚴格采用國際臨床視覺電生理學會制定的相關標準化檢測內容基礎上，結合我國新生兒、嬰幼兒、小兒視網膜疾病的一些特點，充分發揮臨床視覺電生理技術在小兒視網膜疾病形態功能評價中的作用。
近年來，借助于視網膜和神經學科等基礎研究進展和計算機科學、光學等技術進步，臨床視覺電生理更先進的儀器開發與臨床推廣應用，將會為小兒視網膜疾病診斷帶來更多視覺功能檢測評估手段。綜合運用眼底照相、FFA、OCT等多模式影像檢查技術，注重形態與功能檢查的結合，逐步建立小兒視網膜疾病相關影像和視覺電生理規范化、標準化的臨床釋義體系，將有助于這些影像、功能檢查技術的臨床應用推廣，進而推動我國小兒視網膜病疾病診療水平的不斷提高。這值得相關臨床以及技術研發應用人員共同不懈努力。