眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征是成像層次與深度上分層與復合相結合以及成像角度向廣角、超廣角發展。其中, 廣角、超廣角眼底檢查診斷新技術的臨床應用, 不僅有助于重新認識了解周邊視網膜的作用, 加深視網膜中央靜脈阻塞分型與治療再認知, 提升糖尿病視網膜病變篩查可靠性、改進分型診斷與治療決策, 而且還有利于指導和改進激光光凝治療方式。在包括廣角眼底檢查診斷新技術在內的眼底影像檢查診斷新技術臨床應用中, 必須清醒認識到眼底影像檢查診斷技術不能替代醫師的主體地位。在疾病認知能力三要素中, 技術力、知識力和思維力三者兼備才能成為獨具慧眼的優秀醫師, 擔當起推動眼底病診斷治療水平不斷提升的重任。
引用本文： 馬景學, 安建斌. 充分發揮廣角眼底影像檢查診斷新技術的臨床應用價值, 不斷提升眼底病診斷治療水平. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 232-236. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.002 復制
眼底影像檢查診斷技術的進步拓展了臨床醫生了解眼底信息的深度和廣度，使其能夠看得更多、更細、更廣。從而對眼底病的認知更加深入、完整，使眼底病的觀察認知、診斷治療都提升到一個全新高度。近年來眼底影像檢查診斷技術的最新進展得益于圖像采集分析技術的不斷改進以及數碼存儲技術和計算機解析運算速度的大幅度提升，從而使眼底光學掃描產生的大數據集合處理結果最終表現為快速、無創、高清、分層、立體和免散瞳等臨床應用優勢。本刊先后組織刊發過多期反映眼底影像檢查診斷技術進步臨床應用經驗的專題號，記錄了我國這一領域的學術發展歷程。2015年的專題號中，宮媛媛和孫曉東[1]的述評較全面論述了眼底影像檢查診斷技術的最新進展。我們在此基礎上側重對其中廣角眼底照相這一新的眼底影像檢查診斷技術以及由此帶來的眼底疾病新認知、新思考、新問題作一述評。
1 眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征
眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征之一是成像層次與深度上分層與復合相結合。多光譜分層成像(MSI)采用從藍光至紅外光的一系列單色光，利用不同單色光穿透能力不同，由淺而深生成視網膜正面10層“光譜切片”。在不散瞳和不使用任何藥物的無創情況下快速獲取10張單光譜成像及4種組合成像；圖像以冠狀面(EnFace)的形式顯現。用頻域光相干斷層掃描(OCT)輔助檢查，可以形成立體的眼底病圖像并通過多維度形式展現。55°成像角度的藍、綠、紅外光多波長炫彩眼底成像聯合廣域OCT以及488 nm藍光、515 nm綠光和820 nm紅外光分層掃描，能夠進行玻璃體視網膜交界面、視網膜、脈絡膜平面斷層成像及復合一次成像。與橫切面OCT聯合則其采集的信息更加全面。新近推出的OCT血管造影技術，通過OCT分層掃描技術進行血管影像重建，可清晰完整顯示淺層毛細血管網、黃斑拱環血管網、深層毛細血管網、脈絡膜毛細血管層、中血管層與大血管層。能無創快速觀察后極部視網膜血管形態，清晰顯示脈絡膜新生血管(CNV)、息肉樣脈絡膜血管病變等黃斑病變的血管細節，聯合OCT B掃描與C掃描，更有利于分析判斷CNV的活動性；檢查測量視盤周圍血流，用于青光眼的臨床診斷與隨訪觀察。
眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征之二是成像角度向廣角、超廣角發展。傳統的眼底影像檢查設備的圖像觀察采集角度多為20°窄角、50°~60°的普通角。近年來推出的眼底影像設備其圖像觀察采集角度正在向90°的廣角(wide-field)、≥150°的超廣角(ultra wide-field)發展[2]。Carl Zeiss公司于1926年發明世界第一臺眼底照相機，其眼底圖像采集范圍(角度)僅為20°。此后隨著光學以及眼底照相機技術的不斷進步，眼底圖像采集角度逐漸擴展至30°、45°、50°、55°。既往用小角度照相機拍攝廣角眼底像時，需要充分散大患者瞳孔，并需要患者朝特定方向轉動眼球，拍攝從后極部到周邊眼底像后組合形成最大可達96°的組合眼底圖像。1975年，第一臺接觸鏡平臺廣角(148°)眼底照相機(contact lens-based system)問世[3]，開啟了真正廣角眼底成像時代。經過此后的不斷發展與改進，直到2000年Optos非接觸超廣角眼底照相(UWF)技術問世，超廣角共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)得到的視網膜成像達到200°，可以獲得近乎全景的眼底像。成像平臺從接觸鏡到非接觸鏡；成像光源從普通光到共焦掃描激光。cSLO不僅可以采集超廣角偽彩眼底像，還可以拍攝超廣角眼底自身熒光(FAF)像、熒光素眼底血管造影(FFA)及脈絡膜血管造影(ICGA)像。超廣角高速錄像血管造影可以同時行FFA、ICGA或單獨進行其中任意一種檢查。
2 廣角、超廣角眼底檢查診斷新技術的臨床應用價值
2.1 重新認識了解周邊視網膜的作用
傳統眼底照相機20°~60°的拍攝角度僅能使大約5%~15%的視網膜成像，由于缺乏周邊眼底血管造影圖像，許多常見眼底病未能充分認知。觀察范圍由后極部至周邊視網膜遠達200°的圖像采集，能夠獲得82%的視網膜成像資料，給許多眼病帶來新的認知和思考。如，周邊視網膜以及血管病變與黃斑及后極部視網膜病變有何關系？在視網膜靜脈阻塞(RVO)、糖尿病視網膜病變(DR)、視網膜血管炎等眼病的病理機制中起到何種作用？這些均需要根據在更多周邊視網膜及其血管病變信息分析評估基礎上以新的視角重新認識和了解，從而修正完善既往對許多眼底病的認知理論，提出新的治療模式。
視網膜血管病及其威脅視力的并發癥如黃斑水腫、視網膜新生血管(NV)形成等常伴發周邊視網膜血管病變。但傳統的眼底血管造影技術至多可檢查到中周部，周邊毛細血管無灌注及其范圍難以全面顯示和測量，包括視網膜NV在內的大多數周邊視網膜病變可能被遺漏。而超廣角眼底血管造影(UWFA)的全景數字技術可拍攝角度高達200°，一張眼底圖像幾乎包括整個眼底的高分辨率血管造影資料，從而可以更加全面地了解評價周邊視網膜。而已有研究提示，隱藏于周邊未經治療的無灌注區不僅與視網膜、虹膜NV及NV性青光眼密切相關，而且與RVO、DR持續性黃斑水腫有關[4]。玻璃體切割手術中通過眼內鏡對前部視網膜、鋸齒緣及睫狀體扁平部等極周邊視網膜行FFA檢查發現，在以前激光光凝瘢痕的前部周邊視網膜存在廣泛的無血管區；92%的虹膜紅變患眼中，鋸齒緣部可見隆起的纖維NV嵴[5]。
FAF作為一種可以反映視網膜色素上皮(RPE)功能狀態和病理改變的無創影像已廣泛用于黃斑及視網膜疾病的輔助診斷。FAF利用RPE內積聚的脂褐質的熒光特性，可用于活體評估RPE細胞代謝狀態，提供比傳統眼底相機和造影更多的臨床信息。FAF目前是地圖樣萎縮確診和進展隨訪的最好方法，成為黃斑病變診斷與治療隨訪不可替代的無創檢查項目。超廣角FAF研究結果顯示，老年性黃斑變性(AMD)、葡萄膜炎、視網膜營養不良及中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)患眼周邊眼底多有FAF改變[6-10]。一些AMD患眼可見黃斑病變及周邊部FAF增強。如能在AMD后極部病變之前，通過超廣角FAF檢查發現周邊視網膜RPE變性的FAF改變就早期開始預防干預，則能阻止臨床意義上的AMD產生。未來一個重要任務是加強周邊視網膜生理功能和周邊病變臨床意義的研究，充分了解周邊視網膜的作用，認識周邊視網膜在許多眼病中并非只起到“邊緣”作用。
2.2 視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)分型與治療再認知
CRVO是一種常見視網膜血管病，根據傳統的眼底影像檢查結果將其分為缺血型和非缺血型兩種類型。其中，缺血型約占CRVO患眼的20%~25%；非缺血型占CRVO患眼的75%~80%。這一被后來學界普遍接受的分型方法最早來自于CRVO研究(COVS)的報告[11]。當時COVS采用5張標準眼底像進行組合，在此基礎上以視盤面積(DA)進行計算，并以10 DA作為50%視網膜缺血指標確定缺血型與非缺血型。然而臨床實踐經常發現，嚴格參照這一標準診斷為非缺血型的患者，隨訪過程中短期便出現虹膜NV和NV性青光眼。以至于許多學者對這個兩分型方法和分型標準提出質疑并期待探索和發展一種更為客觀準確、更具臨床指導意義的新方法。
Spaide[12]應用UWFA對22例CRVO患者進行研究，其中有7例符合CVOS標準的缺血型，但在UWFA周邊視網膜均顯示了融合性毛細血管無灌注(CNP)區，大小在16~242視盤直徑之間。周邊CNP面積與視力呈負相關。而這種CRVO患眼周邊視網膜產生廣泛的血管閉塞采用常規眼底照相機則難以拍攝到。常規FFA所能顯示的視網膜范圍遠小于50%UWFA圖像面積，因而既不全面，更不準確。UWFA檢查結果提示，CRVO患眼CNP最早發生在≤55°眼底照相機無法觀察到的周邊視網膜；CNP 100%為周邊區分布,分布在赤道區和中央區的CNP分別占51.4%和37.1%；CNP最常見于顳上象限和顳下象限。CRVO患眼視網膜出血主要分布在后極部50°范圍，中周部和周邊視網膜出血變得稀少，因而UWFA可充分顯示出無灌注區[13]。
利用UWFA超大視野及計算機軟件可以準確勾畫出周邊視網膜CNP區，計算CNP面積與其余有灌注視網膜面積的比值，即缺血指數(ISI)。ISI能夠更準確反映眼缺血程度與NV并發癥產生的風險高低，指導合理分型與治療。隨著ISI增高，NV發生率增高，當ISI達到45%時，患眼就會出現NV[14]。目前國外正在開展多中心大樣本對照研究，相信并期待更加合理的CRVO新分型和一個更準確更實用的CRVO缺血預測指標在不遠的將來即會推出。
2.3 提升DR篩查可靠性、改進分型診斷與治療決策
普通眼底相機一次僅能拍攝30°~40°范圍的視網膜。早期治療DR研究(ETDRS)利用現有的設備技術條件，在類似研究的基礎上發展出7張標準視野(7SFs)眼底組合像。其中3張橫跨黃斑，4張圍繞視神經，總和面積約75°視角。但這需要患者良好配合及技術嫻熟的攝影師才能完成。免散瞳UWF技術比ETDRS眼底組合像更全面、準確，也更快捷，可以節省一半時間，特別適合DR的篩查。
與ETDRS使用的7SFs眼底組合像比較，DR患者應用UWFA檢查，可發現7SFs眼底組合像顯示范圍之外周邊區微動脈瘤及視網膜NV，并使所有視網膜病變在一張圖像中顯示。UWFA比ETDRS 7SFs眼底組合像所能發現的視網膜無灌注區多3.9倍，NV多1.9倍，需要行全視網膜激光光凝(PRP)治療者多3.8倍[15]。現行DR的診療指南基于30年前的DR研究(DRS)研究結果，使用ETDRS 7SFs眼底組合像，10%的患眼DR病變被漏失；17%的視網膜NV漏失。UWFA在周邊視網膜血管病變檢查以及DR評估和激光光凝治療方法改進等方面的應用，導致了許多新觀念產生，促進了DR分類的改進[16]。因此，未來有必要將UWFA結果納入DR診斷治療臨床指南的指標評估體系。
周邊視網膜血管病變是否影響NV形成、黃斑水腫及黃斑缺血也一直困擾臨床工作者。UWFA展現了DR的一種新的視網膜血管病變，即周邊血管滲漏(PVL)[17]，發現41%的DR患眼存在PVL，且周邊無灌注和PVL與黃斑缺血顯著相關。晚期PVL與視網膜NV及黃斑滲漏相關。PVL常見于活動性視網膜病變，推測PVL是活動性DR的一種標志，可能是DR患眼一種敏感性的缺血指標。盡管CNP在DR是一種常見表現，但它并不總是與活動性視網膜病變相關聯。其原因是內層視網膜完全無灌注可能不能產生或分泌血管內皮生長因子(VEGF)，與需要治療的活動性DR有更多相關性的血管造影表現可能是PVL。這可能表明活的但缺氧的視網膜組織上調VEGF等血管通透性因子。這一發現可以提供一種視網膜缺氧的準確指標，并可能證實是評估和實施靶向治療的一種重要手段。
UWFA臨床觀察顯示，DR患眼周邊視網膜CNP與黃斑水腫存在關聯[18]。以ISI代替CNP面積，ISI增高與黃斑水腫程度相關[19]。DR患眼視網膜CNP的分布研究在UWFA應用后才成為可能。位于中周部的CNP占整個CNP面積的65.9%；后極部和遠周邊區的CNP分別占13.7%和24.4%[20]。在達到嚴重非增生型DR之前，隨著DR嚴重程度增加，中周部和后極部的CNP面積所占百分比增加。一些DR患眼周邊視網膜存在明確病變，但在未知周邊視網膜病變情況下就制定治療和護理計劃顯然不合適。通過UWFA周邊視網膜病變能見到越多，那么我們可能越早地開始給予治療。
2.4 指導和改進激光光凝治療方式
赤道部之前的周邊視網膜存在片狀無灌注區與NV的存在明確相關；未經治療的視網膜無灌注區可能是VEGF產生的根源，后者促進NV和黃斑水腫的產生。UWFA大大提升了周邊視網膜NV和缺血的檢出率，使之成為指導治療決策的利器。PRP一直是治療增生型DR(PDR)的金標準，但其造成的視野損害、暗適應力下降、黃斑水腫加重及視力降低被廣為詬病。探尋能達到PRP相近的治療效果，而無其副作用的全新激光光凝治療模式越來越為業界所期盼。以UWFA為指導，僅針對CNP的靶向激光光凝(TRP)治療取得良好效果[21]。治療后12周，76%的患眼PDR病變消退。盡管研究病例數尚少，觀察時間長度也不夠，但初步結果提示部分DR患者TRP可能與PRP有同等療效而沒有其副作用。進一步的深入研究結果值得期待。TRP戰略以及聯合或不聯合抗VEGF藥物治療目前正在研究之中。
RVO激光光凝治療再評價存在許多問題。如，許多視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)、CRVO患眼黃斑水腫激光光凝治療效果不明顯；抗VEGF藥物或糖皮質激素藥物治療只產生短暫性治療反應，隨后黃斑水腫復發，這些患眼存在治療抵抗。UWFA檢查發現，這些患眼遠周邊視網膜常存在未經治療的無灌注區，補充激光光凝治療后黃斑水腫減輕，視力提高[22]。隨著眼底影像檢查范圍的拓展，視網膜成像能力的提升，研究制定全新更精準的激光光凝治療戰略變得可能。
3 眼底影像檢查診斷新技術臨床應用需要注意的問題
人類進入21世紀，科技發展日新月異。面對突飛猛進的技術進步，在眼底影像檢查診斷新技術臨床應用中必須強調需要注意的問題是，眼底影像診斷技術不能替代醫師的主體地位。現代醫學診斷工具越來越豐富、越來越先進、越來越精細、越來越仿真之時，許多醫師在醫療實踐中產生了“設備依賴綜合征”，越來越親近設備，越來越依賴設備。這是一種嚴重錯誤傾向。任何設備技術方法都只是增加了我們“工具箱”里解決問題的工具，使工具更多更強。但無論診斷技術如何進步，它永遠是我們認知疾病的輔助工具，不能替代醫師的主體地位，永遠不能取代醫師的知識積累與思維能力。成為一名優秀醫師最重要的是善于整合各種技術獲得的病理信息，正確分析、推理與判斷，即建立良好的臨床思維能力。在疾病認知能力三要素中，技術力(先進設備)、知識力(博深)和思維力三者兼備，才能成為獨具“慧眼”的優秀醫師。其次，無論現代眼底影像檢查診斷設備多先進，永遠不能忽視眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等眼科基本檢查。基本檢查結果常常對眼病的診斷方向判斷具有重要價值，對進一步選擇恰當檢查診斷技術，甚至明確重點檢查部位都具有指導作用。
眼底影像檢查診斷技術的進步拓展了臨床醫生了解眼底信息的深度和廣度，使其能夠看得更多、更細、更廣。從而對眼底病的認知更加深入、完整，使眼底病的觀察認知、診斷治療都提升到一個全新高度。近年來眼底影像檢查診斷技術的最新進展得益于圖像采集分析技術的不斷改進以及數碼存儲技術和計算機解析運算速度的大幅度提升，從而使眼底光學掃描產生的大數據集合處理結果最終表現為快速、無創、高清、分層、立體和免散瞳等臨床應用優勢。本刊先后組織刊發過多期反映眼底影像檢查診斷技術進步臨床應用經驗的專題號，記錄了我國這一領域的學術發展歷程。2015年的專題號中，宮媛媛和孫曉東[1]的述評較全面論述了眼底影像檢查診斷技術的最新進展。我們在此基礎上側重對其中廣角眼底照相這一新的眼底影像檢查診斷技術以及由此帶來的眼底疾病新認知、新思考、新問題作一述評。
1 眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征
眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征之一是成像層次與深度上分層與復合相結合。多光譜分層成像(MSI)采用從藍光至紅外光的一系列單色光，利用不同單色光穿透能力不同，由淺而深生成視網膜正面10層“光譜切片”。在不散瞳和不使用任何藥物的無創情況下快速獲取10張單光譜成像及4種組合成像；圖像以冠狀面(EnFace)的形式顯現。用頻域光相干斷層掃描(OCT)輔助檢查，可以形成立體的眼底病圖像并通過多維度形式展現。55°成像角度的藍、綠、紅外光多波長炫彩眼底成像聯合廣域OCT以及488 nm藍光、515 nm綠光和820 nm紅外光分層掃描，能夠進行玻璃體視網膜交界面、視網膜、脈絡膜平面斷層成像及復合一次成像。與橫切面OCT聯合則其采集的信息更加全面。新近推出的OCT血管造影技術，通過OCT分層掃描技術進行血管影像重建，可清晰完整顯示淺層毛細血管網、黃斑拱環血管網、深層毛細血管網、脈絡膜毛細血管層、中血管層與大血管層。能無創快速觀察后極部視網膜血管形態，清晰顯示脈絡膜新生血管(CNV)、息肉樣脈絡膜血管病變等黃斑病變的血管細節，聯合OCT B掃描與C掃描，更有利于分析判斷CNV的活動性；檢查測量視盤周圍血流，用于青光眼的臨床診斷與隨訪觀察。
眼底影像檢查診斷技術最新進展的標志性特征之二是成像角度向廣角、超廣角發展。傳統的眼底影像檢查設備的圖像觀察采集角度多為20°窄角、50°~60°的普通角。近年來推出的眼底影像設備其圖像觀察采集角度正在向90°的廣角(wide-field)、≥150°的超廣角(ultra wide-field)發展[2]。Carl Zeiss公司于1926年發明世界第一臺眼底照相機，其眼底圖像采集范圍(角度)僅為20°。此后隨著光學以及眼底照相機技術的不斷進步，眼底圖像采集角度逐漸擴展至30°、45°、50°、55°。既往用小角度照相機拍攝廣角眼底像時，需要充分散大患者瞳孔，并需要患者朝特定方向轉動眼球，拍攝從后極部到周邊眼底像后組合形成最大可達96°的組合眼底圖像。1975年，第一臺接觸鏡平臺廣角(148°)眼底照相機(contact lens-based system)問世[3]，開啟了真正廣角眼底成像時代。經過此后的不斷發展與改進，直到2000年Optos非接觸超廣角眼底照相(UWF)技術問世，超廣角共焦激光掃描檢眼鏡(cSLO)得到的視網膜成像達到200°，可以獲得近乎全景的眼底像。成像平臺從接觸鏡到非接觸鏡；成像光源從普通光到共焦掃描激光。cSLO不僅可以采集超廣角偽彩眼底像，還可以拍攝超廣角眼底自身熒光(FAF)像、熒光素眼底血管造影(FFA)及脈絡膜血管造影(ICGA)像。超廣角高速錄像血管造影可以同時行FFA、ICGA或單獨進行其中任意一種檢查。
2 廣角、超廣角眼底檢查診斷新技術的臨床應用價值
2.1 重新認識了解周邊視網膜的作用
傳統眼底照相機20°~60°的拍攝角度僅能使大約5%~15%的視網膜成像，由于缺乏周邊眼底血管造影圖像，許多常見眼底病未能充分認知。觀察范圍由后極部至周邊視網膜遠達200°的圖像采集，能夠獲得82%的視網膜成像資料，給許多眼病帶來新的認知和思考。如，周邊視網膜以及血管病變與黃斑及后極部視網膜病變有何關系？在視網膜靜脈阻塞(RVO)、糖尿病視網膜病變(DR)、視網膜血管炎等眼病的病理機制中起到何種作用？這些均需要根據在更多周邊視網膜及其血管病變信息分析評估基礎上以新的視角重新認識和了解，從而修正完善既往對許多眼底病的認知理論，提出新的治療模式。
視網膜血管病及其威脅視力的并發癥如黃斑水腫、視網膜新生血管(NV)形成等常伴發周邊視網膜血管病變。但傳統的眼底血管造影技術至多可檢查到中周部，周邊毛細血管無灌注及其范圍難以全面顯示和測量，包括視網膜NV在內的大多數周邊視網膜病變可能被遺漏。而超廣角眼底血管造影(UWFA)的全景數字技術可拍攝角度高達200°，一張眼底圖像幾乎包括整個眼底的高分辨率血管造影資料，從而可以更加全面地了解評價周邊視網膜。而已有研究提示，隱藏于周邊未經治療的無灌注區不僅與視網膜、虹膜NV及NV性青光眼密切相關，而且與RVO、DR持續性黃斑水腫有關[4]。玻璃體切割手術中通過眼內鏡對前部視網膜、鋸齒緣及睫狀體扁平部等極周邊視網膜行FFA檢查發現，在以前激光光凝瘢痕的前部周邊視網膜存在廣泛的無血管區；92%的虹膜紅變患眼中，鋸齒緣部可見隆起的纖維NV嵴[5]。
FAF作為一種可以反映視網膜色素上皮(RPE)功能狀態和病理改變的無創影像已廣泛用于黃斑及視網膜疾病的輔助診斷。FAF利用RPE內積聚的脂褐質的熒光特性，可用于活體評估RPE細胞代謝狀態，提供比傳統眼底相機和造影更多的臨床信息。FAF目前是地圖樣萎縮確診和進展隨訪的最好方法，成為黃斑病變診斷與治療隨訪不可替代的無創檢查項目。超廣角FAF研究結果顯示，老年性黃斑變性(AMD)、葡萄膜炎、視網膜營養不良及中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)患眼周邊眼底多有FAF改變[6-10]。一些AMD患眼可見黃斑病變及周邊部FAF增強。如能在AMD后極部病變之前，通過超廣角FAF檢查發現周邊視網膜RPE變性的FAF改變就早期開始預防干預，則能阻止臨床意義上的AMD產生。未來一個重要任務是加強周邊視網膜生理功能和周邊病變臨床意義的研究，充分了解周邊視網膜的作用，認識周邊視網膜在許多眼病中并非只起到“邊緣”作用。
2.2 視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)分型與治療再認知
CRVO是一種常見視網膜血管病，根據傳統的眼底影像檢查結果將其分為缺血型和非缺血型兩種類型。其中，缺血型約占CRVO患眼的20%~25%；非缺血型占CRVO患眼的75%~80%。這一被后來學界普遍接受的分型方法最早來自于CRVO研究(COVS)的報告[11]。當時COVS采用5張標準眼底像進行組合，在此基礎上以視盤面積(DA)進行計算，并以10 DA作為50%視網膜缺血指標確定缺血型與非缺血型。然而臨床實踐經常發現，嚴格參照這一標準診斷為非缺血型的患者，隨訪過程中短期便出現虹膜NV和NV性青光眼。以至于許多學者對這個兩分型方法和分型標準提出質疑并期待探索和發展一種更為客觀準確、更具臨床指導意義的新方法。
Spaide[12]應用UWFA對22例CRVO患者進行研究，其中有7例符合CVOS標準的缺血型，但在UWFA周邊視網膜均顯示了融合性毛細血管無灌注(CNP)區，大小在16~242視盤直徑之間。周邊CNP面積與視力呈負相關。而這種CRVO患眼周邊視網膜產生廣泛的血管閉塞采用常規眼底照相機則難以拍攝到。常規FFA所能顯示的視網膜范圍遠小于50%UWFA圖像面積，因而既不全面，更不準確。UWFA檢查結果提示，CRVO患眼CNP最早發生在≤55°眼底照相機無法觀察到的周邊視網膜；CNP 100%為周邊區分布,分布在赤道區和中央區的CNP分別占51.4%和37.1%；CNP最常見于顳上象限和顳下象限。CRVO患眼視網膜出血主要分布在后極部50°范圍，中周部和周邊視網膜出血變得稀少，因而UWFA可充分顯示出無灌注區[13]。
利用UWFA超大視野及計算機軟件可以準確勾畫出周邊視網膜CNP區，計算CNP面積與其余有灌注視網膜面積的比值，即缺血指數(ISI)。ISI能夠更準確反映眼缺血程度與NV并發癥產生的風險高低，指導合理分型與治療。隨著ISI增高，NV發生率增高，當ISI達到45%時，患眼就會出現NV[14]。目前國外正在開展多中心大樣本對照研究，相信并期待更加合理的CRVO新分型和一個更準確更實用的CRVO缺血預測指標在不遠的將來即會推出。
2.3 提升DR篩查可靠性、改進分型診斷與治療決策
普通眼底相機一次僅能拍攝30°~40°范圍的視網膜。早期治療DR研究(ETDRS)利用現有的設備技術條件，在類似研究的基礎上發展出7張標準視野(7SFs)眼底組合像。其中3張橫跨黃斑，4張圍繞視神經，總和面積約75°視角。但這需要患者良好配合及技術嫻熟的攝影師才能完成。免散瞳UWF技術比ETDRS眼底組合像更全面、準確，也更快捷，可以節省一半時間，特別適合DR的篩查。
與ETDRS使用的7SFs眼底組合像比較，DR患者應用UWFA檢查，可發現7SFs眼底組合像顯示范圍之外周邊區微動脈瘤及視網膜NV，并使所有視網膜病變在一張圖像中顯示。UWFA比ETDRS 7SFs眼底組合像所能發現的視網膜無灌注區多3.9倍，NV多1.9倍，需要行全視網膜激光光凝(PRP)治療者多3.8倍[15]。現行DR的診療指南基于30年前的DR研究(DRS)研究結果，使用ETDRS 7SFs眼底組合像，10%的患眼DR病變被漏失；17%的視網膜NV漏失。UWFA在周邊視網膜血管病變檢查以及DR評估和激光光凝治療方法改進等方面的應用，導致了許多新觀念產生，促進了DR分類的改進[16]。因此，未來有必要將UWFA結果納入DR診斷治療臨床指南的指標評估體系。
周邊視網膜血管病變是否影響NV形成、黃斑水腫及黃斑缺血也一直困擾臨床工作者。UWFA展現了DR的一種新的視網膜血管病變，即周邊血管滲漏(PVL)[17]，發現41%的DR患眼存在PVL，且周邊無灌注和PVL與黃斑缺血顯著相關。晚期PVL與視網膜NV及黃斑滲漏相關。PVL常見于活動性視網膜病變，推測PVL是活動性DR的一種標志，可能是DR患眼一種敏感性的缺血指標。盡管CNP在DR是一種常見表現，但它并不總是與活動性視網膜病變相關聯。其原因是內層視網膜完全無灌注可能不能產生或分泌血管內皮生長因子(VEGF)，與需要治療的活動性DR有更多相關性的血管造影表現可能是PVL。這可能表明活的但缺氧的視網膜組織上調VEGF等血管通透性因子。這一發現可以提供一種視網膜缺氧的準確指標，并可能證實是評估和實施靶向治療的一種重要手段。
UWFA臨床觀察顯示，DR患眼周邊視網膜CNP與黃斑水腫存在關聯[18]。以ISI代替CNP面積，ISI增高與黃斑水腫程度相關[19]。DR患眼視網膜CNP的分布研究在UWFA應用后才成為可能。位于中周部的CNP占整個CNP面積的65.9%；后極部和遠周邊區的CNP分別占13.7%和24.4%[20]。在達到嚴重非增生型DR之前，隨著DR嚴重程度增加，中周部和后極部的CNP面積所占百分比增加。一些DR患眼周邊視網膜存在明確病變，但在未知周邊視網膜病變情況下就制定治療和護理計劃顯然不合適。通過UWFA周邊視網膜病變能見到越多，那么我們可能越早地開始給予治療。
2.4 指導和改進激光光凝治療方式
赤道部之前的周邊視網膜存在片狀無灌注區與NV的存在明確相關；未經治療的視網膜無灌注區可能是VEGF產生的根源，后者促進NV和黃斑水腫的產生。UWFA大大提升了周邊視網膜NV和缺血的檢出率，使之成為指導治療決策的利器。PRP一直是治療增生型DR(PDR)的金標準，但其造成的視野損害、暗適應力下降、黃斑水腫加重及視力降低被廣為詬病。探尋能達到PRP相近的治療效果，而無其副作用的全新激光光凝治療模式越來越為業界所期盼。以UWFA為指導，僅針對CNP的靶向激光光凝(TRP)治療取得良好效果[21]。治療后12周，76%的患眼PDR病變消退。盡管研究病例數尚少，觀察時間長度也不夠，但初步結果提示部分DR患者TRP可能與PRP有同等療效而沒有其副作用。進一步的深入研究結果值得期待。TRP戰略以及聯合或不聯合抗VEGF藥物治療目前正在研究之中。
RVO激光光凝治療再評價存在許多問題。如，許多視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)、CRVO患眼黃斑水腫激光光凝治療效果不明顯；抗VEGF藥物或糖皮質激素藥物治療只產生短暫性治療反應，隨后黃斑水腫復發，這些患眼存在治療抵抗。UWFA檢查發現，這些患眼遠周邊視網膜常存在未經治療的無灌注區，補充激光光凝治療后黃斑水腫減輕，視力提高[22]。隨著眼底影像檢查范圍的拓展，視網膜成像能力的提升，研究制定全新更精準的激光光凝治療戰略變得可能。
3 眼底影像檢查診斷新技術臨床應用需要注意的問題
人類進入21世紀，科技發展日新月異。面對突飛猛進的技術進步，在眼底影像檢查診斷新技術臨床應用中必須強調需要注意的問題是，眼底影像診斷技術不能替代醫師的主體地位。現代醫學診斷工具越來越豐富、越來越先進、越來越精細、越來越仿真之時，許多醫師在醫療實踐中產生了“設備依賴綜合征”，越來越親近設備，越來越依賴設備。這是一種嚴重錯誤傾向。任何設備技術方法都只是增加了我們“工具箱”里解決問題的工具，使工具更多更強。但無論診斷技術如何進步，它永遠是我們認知疾病的輔助工具，不能替代醫師的主體地位，永遠不能取代醫師的知識積累與思維能力。成為一名優秀醫師最重要的是善于整合各種技術獲得的病理信息，正確分析、推理與判斷，即建立良好的臨床思維能力。在疾病認知能力三要素中，技術力(先進設備)、知識力(博深)和思維力三者兼備，才能成為獨具“慧眼”的優秀醫師。其次，無論現代眼底影像檢查診斷設備多先進，永遠不能忽視眼壓、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡等眼科基本檢查。基本檢查結果常常對眼病的診斷方向判斷具有重要價值，對進一步選擇恰當檢查診斷技術，甚至明確重點檢查部位都具有指導作用。