引用本文： 李肖春, 常青, 江睿, 黃欣, 張艷瓊, 陳倩, 顏賽梅. 40例眼弓蛔蟲病患者首診臨床特征分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(1): 40-43. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.01.010 復制
眼弓蛔蟲病(OT)是由犬或貓弓蛔蟲引起的寄生蟲感染性眼病。因寄生蟲毒素或異體蛋白引起的炎癥反應可導致多種玻璃體視網膜并發癥, 嚴重影響患者視力。在臨床工作中，OT存在較高的誤診率。探尋OT初診時常見臨床表現、特異性體征及有效的檢查、檢測手段，以便提高OT的確診率有著重要的臨床意義。為此，我們對一組經臨床及實驗室檢查確診的OT患者首診時臨床表現及影像學特征進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2015年10月首診于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科的OT患者40例40只眼納入研究。納入標準：(1)后極部和(或)周邊部肉芽腫和(或)玻璃體炎；(2)酶鏈免疫吸附試驗(ELISA)檢測, 血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG為陽性。排除臨床表現疑似但抗體檢測為陰性者。
患者中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；發病年齡3～51歲，平均年齡(12.12±10.42)歲；≤18歲35例，占87.5%；≤10歲27例，占67.50%。發現臨床癥狀至我院首診時間0.2～72.0個月，平均首診時間(11.76±16.39)個月。既往有幼犬接觸史5例。能明確常住地者33例。其中，安徽13例，上海6例，河南4例，江蘇3例，江西2例，浙江2例，山東2例，云南1例。常住農村地區31例，占77.5%。
能配合檢查的患者均行眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合+90 D前置鏡、眼B型超聲、光相干斷層掃描等檢查。行最佳矯正視力(BCVA)檢查39例39只眼；超聲生物顯微鏡(UBM)檢查29例29只眼。因玻璃體混濁影響眼底檢查11只眼，患兒平均年齡(6.27±2.52)歲。行血清學特異性抗體檢測26例；房水檢測14例；診斷性玻璃體切割并行玻璃體液檢測8例；同時行血清學及眼內液檢測8例。檢測方法采用Toxocara Canis ELISA試劑盒檢測患者眼內液或(和)血清中犬弓蛔蟲特異性IgG抗體的陽性率。酶標儀型號Tecan Sunrise(瑞士TECAN貿易有限公司)；檢測方法同文獻[1]。
根據臨床表現并參照文獻[2]標準將OT分為4型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型(圖 1)、眼內炎型、混合型(圖 2)，分別為21、13、1、5只眼。
圖1
右眼彩色眼底像。后極部肉芽腫型??圖 2左眼彩色眼底像。混合型??圖 3左眼UBM像。晶狀體混濁，囊膜-晶狀體分離，下方平坦部可見中強回聲伴增厚，周圍放射狀機化組織黏附
回顧分析就診原因、首診時BCVA、臨床表現及影像學特征。
2 結果
40例患者中，因家長發現患兒瞳孔區白色反光就診4例；斜視2例；常規體檢發現異常5例；自覺視力下降29例；外院診斷為視網膜母細胞瘤(RB)、Coats病、白內障、虹膜睫狀體炎、視網膜脫離分別為1、1、2、2、2例。臨床診斷OT 15只眼；葡萄膜炎原因待查10只眼；牽拉性視網膜脫離原因待查7只眼。
首診時均無明顯眼紅痛表現；既往有眼紅不適3只眼。BCVA無光感～0.7。其中，BCVA≤0.1者32只眼，占82.05%；＞0.1者7只眼，占17.95%。外斜視2只眼，占5.00%；角膜后沉著物2只眼，占5.00%；角膜帶狀變性4只眼，占10.00%；Tyn 2只眼，占5.00%；晶狀體混濁19只眼，占47.50%；晶狀體前囊膜色素沉著4只眼，占10.00%；虹膜后粘連7只眼，占17.50%；晶狀體混濁19只眼，占47.50%；玻璃體混濁伴機化29只眼，占72.50%；玻璃體積血1只眼，占2.50%；牽拉性視網膜脫離21只眼，占52.5%；牽拉性視網膜脫離伴裂孔2只眼，占5.00%；黃斑前膜2只眼，占5.00%；黃斑裂孔1只眼，占2.50%。
B型超聲檢查，玻璃體前中段或全段見中等或大量點狀、帶狀回聲29只眼，占72.50%；視網脫離23只眼，占57.50%；后極部視網膜增厚18只眼，占45.0%；周邊眼底前增厚或周邊眼球壁前中強回聲12只眼，占30.0%；眼球壁鈣化2只眼，占5.00%。UBM檢查，睫狀體平坦部見中強回聲伴增厚(圖 3)23只眼，占79.3%；周邊視網膜脫離12只眼，占41.30%。
晶狀體混濁的19只眼中，后囊膜下混濁15只眼；晶狀體全混濁3只眼；后囊膜下混濁伴周邊皮質楔形混濁1只眼。其中晶狀體后可見灰白增生膜或機化條索7只眼，占36.80%。玻璃體混濁機化17只眼，占89.47%；周邊眼球壁前機化增生9只眼，占47.37%。
血清學抗體檢測陽性25只眼，陰性1只眼。血清學抗體陽性25只眼中，IgE升高17只眼，占68.00%。房水抗體檢測陽性13只眼，陰性1只眼。玻璃體液抗體檢測8只眼均為陽性。房水抗體檢測結果為陰性的1只眼，血清學抗體檢測結果為陽性；血清學檢測結果為陰性的1只眼，房水抗體檢測結果為陽性。
3 討論
OT主要與線蟲綱弓蛔屬中的犬弓首蛔蟲和貓弓首蛔蟲相關[2]。在亞洲國家，OT患者早期不容易被發現，故首診時病情多較嚴重，特別是慢性眼內炎型，預后較其他類型差[3]。就診的不及時與本病患病人群多為兒童且多居住于農村，未能及時引起家長重視有關。本組患者中，因瞳孔區白色反光被家長發現就診4例，斜視2例，常規體檢時發現視力不佳5例；患者從發現臨床癥狀至首診間隔時間平均為(11.76±16.39)個月，實際病程時間更長。患者中，來自安徽省者相對較多，其原因可能與至我院就醫人群結構有關；另一方面可能也與其相對經濟欠發達，農村環境衛生欠佳，患者自我防護意識不強有關。應加強環境衛生治理，提高青少年兒童的視力篩查頻率，重視視力篩查結果，以便早發現早治療。
OT可以白瞳癥出現，易引起誤診。本組患者中，多例患者曾誤診。OT易與RB及Coats病等混淆[4]。RB多見于3歲以下兒童，呈腫瘤性生長。B型超聲、CT檢查結果可見鈣化灶。OT多表現為玻璃體炎癥、虹膜后粘連、后囊膜下白內障，房水中無腫瘤細胞，犬弓蛔蟲抗體檢測可呈陽性。多無RB家族史，可有犬、貓接觸史[5]。本組患者中，B型超聲檢查提示眼球壁鈣化2只眼，一定程度容易誤導診斷。但RB鈣化多出現在腫瘤內，常表現為斑片狀、塊狀、細沙狀，而本組2只眼的鈣化出現在眼球壁，為細點狀。Coats病的發病年齡與OT相似，通常也是單眼病變，早期不易察覺。但Coats病早期可有典型的視網膜毛細血管擴張和視網膜下或視網膜內黃色滲出。在較晚期患者可繼發滲出性視網膜脫離。Coats病患者的玻璃體通常較透明，玻璃體內或視網膜前的增生膜很少見，且眼前節無炎癥表現；UBM及B型超聲檢查無肉芽腫性改變，有助于鑒別診斷。
晶狀體混濁是OT患者常見的體征。需注意與外傷性白內障鑒別。后者多有角膜、鞏膜、虹膜等其他部位外傷表現。晶狀體后機化膜的存在是OT患者較為特異的體征，在存在并發性白內障的患者中，36.80%的患眼晶狀體后可見灰白增生膜或機化條索；47.30%的患眼存在周邊眼球壁前機化增生。
OT患者中多有玻璃體的炎性混濁, 患者年齡越小，往往炎癥更明顯。本組患者中因重度玻璃體混濁影響眼底檢查者11例，平均年齡(6.27±2.52)歲，較本組患者平均年齡相對偏小。前中段的玻璃體炎性混濁作為OT患者常見體征，需注意與中間葡萄膜炎相鑒別。后者通常發生在年齡較大的群體，其中約80%的患者是雙眼病變。盡管如此，有時中間葡萄膜炎和OT的鑒別仍然非常困難。
UBM檢查在周邊肉芽腫型OT患者中檢查陽性率高達90%[6]。本組行UBM檢查的29只眼中，結果提示周邊部肉芽腫23只眼；周邊視網膜脫離12只眼。UBM檢查提示周邊肉芽腫的兒童葡萄膜炎患者需高度懷疑OT。在臨床工作中，遇到不明原因的葡萄膜炎、白內障、牽拉性視網膜脫離等，尤其是發病年齡較小者，可行UBM檢查排除睫狀體平坦部的異常。
臨床上對OT的診斷主要依賴特征性的臨床癥狀[7, 8]，但部分患者臨床表現并不典型且缺少特異性，容易誤診或漏診，實驗室檢查輔助診斷有其重要的臨床意義。由于免疫學實驗中稀釋度、臨界值不統一、抗原交叉反應等原因導致結果存在差異。有學者認為利用ELISA檢測血清IgG2抗體后對陽性者行蛋白免疫印跡檢測，可提高OT的診斷準確率[9]。若同時檢測眼內液抗體效價，眼內液抗體效價／血清抗體效價大于3為陽性，有助于診斷血清抗體效價低的患者[10]。我們采用ELISA檢測患者眼內液或(和)血清中犬弓蛔蟲特異性IgG抗體的陽性率，同時測定血清特異性IgE抗體的陽性率。王朱健等[1]研究結果顯示，眼內液犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測相對于血清具有更高的檢出率。另有文獻報道，OT患者中常有IgE的升高。Ahn等[11]、Jee等[12]研究結果顯示陽性率可高達69.6%～77.3%，治療后患者IgE下降。本組25例血清學抗體檢測陽性的患者中IgE升高17例，占68%，與文獻報道結果相近。血清中IgG抗體可持續存在超過4年，不能及時反映療效，故IgE的升高可以作為確診OT并監測治療效果的檢查指標。本組入組患者為血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG陽性，排除了臨床表現疑似但抗體監測陰性的患者。在臨床工作中，對于葡萄膜炎、眼內肉芽腫的患者，應常規行血清或(和)房水犬弓蛔蟲特異性抗體檢測，或診斷性玻璃體切割同時留取玻璃體標本行相關檢測，可極大提高OT診斷率。本組患者實驗室確診前臨床診斷OT者僅15例，占37.5%。
牽拉性視網膜脫離、玻璃體混濁、晶狀體混濁是OT患者首診時常見的臨床表現。兒童若同時伴有晶狀體后灰白增生膜或機化條索，B型超聲及UBM檢查提示周邊中強回聲團等特征性表現，高度提示OT的可能。UBM、血清及眼內液抗體檢測等檢查，對于提高OT的確診率有著重要的意義。
眼弓蛔蟲病(OT)是由犬或貓弓蛔蟲引起的寄生蟲感染性眼病。因寄生蟲毒素或異體蛋白引起的炎癥反應可導致多種玻璃體視網膜并發癥, 嚴重影響患者視力。在臨床工作中，OT存在較高的誤診率。探尋OT初診時常見臨床表現、特異性體征及有效的檢查、檢測手段，以便提高OT的確診率有著重要的臨床意義。為此，我們對一組經臨床及實驗室檢查確診的OT患者首診時臨床表現及影像學特征進行了回顧性分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1月至2015年10月首診于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科的OT患者40例40只眼納入研究。納入標準：(1)后極部和(或)周邊部肉芽腫和(或)玻璃體炎；(2)酶鏈免疫吸附試驗(ELISA)檢測, 血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG為陽性。排除臨床表現疑似但抗體檢測為陰性者。
患者中，男性29例29只眼，女性11例11只眼；發病年齡3～51歲，平均年齡(12.12±10.42)歲；≤18歲35例，占87.5%；≤10歲27例，占67.50%。發現臨床癥狀至我院首診時間0.2～72.0個月，平均首診時間(11.76±16.39)個月。既往有幼犬接觸史5例。能明確常住地者33例。其中，安徽13例，上海6例，河南4例，江蘇3例，江西2例，浙江2例，山東2例，云南1例。常住農村地區31例，占77.5%。
能配合檢查的患者均行眼壓、裂隙燈顯微鏡聯合+90 D前置鏡、眼B型超聲、光相干斷層掃描等檢查。行最佳矯正視力(BCVA)檢查39例39只眼；超聲生物顯微鏡(UBM)檢查29例29只眼。因玻璃體混濁影響眼底檢查11只眼，患兒平均年齡(6.27±2.52)歲。行血清學特異性抗體檢測26例；房水檢測14例；診斷性玻璃體切割并行玻璃體液檢測8例；同時行血清學及眼內液檢測8例。檢測方法采用Toxocara Canis ELISA試劑盒檢測患者眼內液或(和)血清中犬弓蛔蟲特異性IgG抗體的陽性率。酶標儀型號Tecan Sunrise(瑞士TECAN貿易有限公司)；檢測方法同文獻[1]。
根據臨床表現并參照文獻[2]標準將OT分為4型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型(圖 1)、眼內炎型、混合型(圖 2)，分別為21、13、1、5只眼。
圖1
右眼彩色眼底像。后極部肉芽腫型??圖 2左眼彩色眼底像。混合型??圖 3左眼UBM像。晶狀體混濁，囊膜-晶狀體分離，下方平坦部可見中強回聲伴增厚，周圍放射狀機化組織黏附
回顧分析就診原因、首診時BCVA、臨床表現及影像學特征。
2 結果
40例患者中，因家長發現患兒瞳孔區白色反光就診4例；斜視2例；常規體檢發現異常5例；自覺視力下降29例；外院診斷為視網膜母細胞瘤(RB)、Coats病、白內障、虹膜睫狀體炎、視網膜脫離分別為1、1、2、2、2例。臨床診斷OT 15只眼；葡萄膜炎原因待查10只眼；牽拉性視網膜脫離原因待查7只眼。
首診時均無明顯眼紅痛表現；既往有眼紅不適3只眼。BCVA無光感～0.7。其中，BCVA≤0.1者32只眼，占82.05%；＞0.1者7只眼，占17.95%。外斜視2只眼，占5.00%；角膜后沉著物2只眼，占5.00%；角膜帶狀變性4只眼，占10.00%；Tyn 2只眼，占5.00%；晶狀體混濁19只眼，占47.50%；晶狀體前囊膜色素沉著4只眼，占10.00%；虹膜后粘連7只眼，占17.50%；晶狀體混濁19只眼，占47.50%；玻璃體混濁伴機化29只眼，占72.50%；玻璃體積血1只眼，占2.50%；牽拉性視網膜脫離21只眼，占52.5%；牽拉性視網膜脫離伴裂孔2只眼，占5.00%；黃斑前膜2只眼，占5.00%；黃斑裂孔1只眼，占2.50%。
B型超聲檢查，玻璃體前中段或全段見中等或大量點狀、帶狀回聲29只眼，占72.50%；視網脫離23只眼，占57.50%；后極部視網膜增厚18只眼，占45.0%；周邊眼底前增厚或周邊眼球壁前中強回聲12只眼，占30.0%；眼球壁鈣化2只眼，占5.00%。UBM檢查，睫狀體平坦部見中強回聲伴增厚(圖 3)23只眼，占79.3%；周邊視網膜脫離12只眼，占41.30%。
晶狀體混濁的19只眼中，后囊膜下混濁15只眼；晶狀體全混濁3只眼；后囊膜下混濁伴周邊皮質楔形混濁1只眼。其中晶狀體后可見灰白增生膜或機化條索7只眼，占36.80%。玻璃體混濁機化17只眼，占89.47%；周邊眼球壁前機化增生9只眼，占47.37%。
血清學抗體檢測陽性25只眼，陰性1只眼。血清學抗體陽性25只眼中，IgE升高17只眼，占68.00%。房水抗體檢測陽性13只眼，陰性1只眼。玻璃體液抗體檢測8只眼均為陽性。房水抗體檢測結果為陰性的1只眼，血清學抗體檢測結果為陽性；血清學檢測結果為陰性的1只眼，房水抗體檢測結果為陽性。
3 討論
OT主要與線蟲綱弓蛔屬中的犬弓首蛔蟲和貓弓首蛔蟲相關[2]。在亞洲國家，OT患者早期不容易被發現，故首診時病情多較嚴重，特別是慢性眼內炎型，預后較其他類型差[3]。就診的不及時與本病患病人群多為兒童且多居住于農村，未能及時引起家長重視有關。本組患者中，因瞳孔區白色反光被家長發現就診4例，斜視2例，常規體檢時發現視力不佳5例；患者從發現臨床癥狀至首診間隔時間平均為(11.76±16.39)個月，實際病程時間更長。患者中，來自安徽省者相對較多，其原因可能與至我院就醫人群結構有關；另一方面可能也與其相對經濟欠發達，農村環境衛生欠佳，患者自我防護意識不強有關。應加強環境衛生治理，提高青少年兒童的視力篩查頻率，重視視力篩查結果，以便早發現早治療。
OT可以白瞳癥出現，易引起誤診。本組患者中，多例患者曾誤診。OT易與RB及Coats病等混淆[4]。RB多見于3歲以下兒童，呈腫瘤性生長。B型超聲、CT檢查結果可見鈣化灶。OT多表現為玻璃體炎癥、虹膜后粘連、后囊膜下白內障，房水中無腫瘤細胞，犬弓蛔蟲抗體檢測可呈陽性。多無RB家族史，可有犬、貓接觸史[5]。本組患者中，B型超聲檢查提示眼球壁鈣化2只眼，一定程度容易誤導診斷。但RB鈣化多出現在腫瘤內，常表現為斑片狀、塊狀、細沙狀，而本組2只眼的鈣化出現在眼球壁，為細點狀。Coats病的發病年齡與OT相似，通常也是單眼病變，早期不易察覺。但Coats病早期可有典型的視網膜毛細血管擴張和視網膜下或視網膜內黃色滲出。在較晚期患者可繼發滲出性視網膜脫離。Coats病患者的玻璃體通常較透明，玻璃體內或視網膜前的增生膜很少見，且眼前節無炎癥表現；UBM及B型超聲檢查無肉芽腫性改變，有助于鑒別診斷。
晶狀體混濁是OT患者常見的體征。需注意與外傷性白內障鑒別。后者多有角膜、鞏膜、虹膜等其他部位外傷表現。晶狀體后機化膜的存在是OT患者較為特異的體征，在存在并發性白內障的患者中，36.80%的患眼晶狀體后可見灰白增生膜或機化條索；47.30%的患眼存在周邊眼球壁前機化增生。
OT患者中多有玻璃體的炎性混濁, 患者年齡越小，往往炎癥更明顯。本組患者中因重度玻璃體混濁影響眼底檢查者11例，平均年齡(6.27±2.52)歲，較本組患者平均年齡相對偏小。前中段的玻璃體炎性混濁作為OT患者常見體征，需注意與中間葡萄膜炎相鑒別。后者通常發生在年齡較大的群體，其中約80%的患者是雙眼病變。盡管如此，有時中間葡萄膜炎和OT的鑒別仍然非常困難。
UBM檢查在周邊肉芽腫型OT患者中檢查陽性率高達90%[6]。本組行UBM檢查的29只眼中，結果提示周邊部肉芽腫23只眼；周邊視網膜脫離12只眼。UBM檢查提示周邊肉芽腫的兒童葡萄膜炎患者需高度懷疑OT。在臨床工作中，遇到不明原因的葡萄膜炎、白內障、牽拉性視網膜脫離等，尤其是發病年齡較小者，可行UBM檢查排除睫狀體平坦部的異常。
臨床上對OT的診斷主要依賴特征性的臨床癥狀[7, 8]，但部分患者臨床表現并不典型且缺少特異性，容易誤診或漏診，實驗室檢查輔助診斷有其重要的臨床意義。由于免疫學實驗中稀釋度、臨界值不統一、抗原交叉反應等原因導致結果存在差異。有學者認為利用ELISA檢測血清IgG2抗體后對陽性者行蛋白免疫印跡檢測，可提高OT的診斷準確率[9]。若同時檢測眼內液抗體效價，眼內液抗體效價／血清抗體效價大于3為陽性，有助于診斷血清抗體效價低的患者[10]。我們采用ELISA檢測患者眼內液或(和)血清中犬弓蛔蟲特異性IgG抗體的陽性率，同時測定血清特異性IgE抗體的陽性率。王朱健等[1]研究結果顯示，眼內液犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測相對于血清具有更高的檢出率。另有文獻報道，OT患者中常有IgE的升高。Ahn等[11]、Jee等[12]研究結果顯示陽性率可高達69.6%～77.3%，治療后患者IgE下降。本組25例血清學抗體檢測陽性的患者中IgE升高17例，占68%，與文獻報道結果相近。血清中IgG抗體可持續存在超過4年，不能及時反映療效，故IgE的升高可以作為確診OT并監測治療效果的檢查指標。本組入組患者為血清、房水、玻璃體標本中至少一項犬弓蛔蟲抗體IgG陽性，排除了臨床表現疑似但抗體監測陰性的患者。在臨床工作中，對于葡萄膜炎、眼內肉芽腫的患者，應常規行血清或(和)房水犬弓蛔蟲特異性抗體檢測，或診斷性玻璃體切割同時留取玻璃體標本行相關檢測，可極大提高OT診斷率。本組患者實驗室確診前臨床診斷OT者僅15例，占37.5%。
牽拉性視網膜脫離、玻璃體混濁、晶狀體混濁是OT患者首診時常見的臨床表現。兒童若同時伴有晶狀體后灰白增生膜或機化條索，B型超聲及UBM檢查提示周邊中強回聲團等特征性表現，高度提示OT的可能。UBM、血清及眼內液抗體檢測等檢查，對于提高OT的確診率有著重要的意義。
