急性視神經炎(ON)可作為視神經脊髓炎(NMO)的首發癥狀。水通道蛋白4抗體(AQP4-Ab)導致的星形膠質細胞損傷是NMO譜系疾病主要的發病機制。NMO中發生的ON及合并血清AQP4-Ab陽性的ON定義為NMO相關性視神經炎(NMO-ON)。NMO-ON在亞洲人群中高發, 較其他類型ON表現為更重的視力損害及更大的復發傾向, 且可因腦干或脊髓受累而致殘, 需要及早診斷并加用免疫抑制劑預防復發。了解NMO-ON的臨床特點、實驗室檢查、治療方法和預后轉歸可為NMO-ON的早期鑒別與提高診治水平提供幫助。
引用本文： 趙朔, 徐全剛, 魏世輝. 視神經脊髓炎相關性視神經炎臨床研究進展. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 605-608. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.027 復制
視神經脊髓炎(NMO)是發生在中樞神經系統(CNS)的脫髓鞘性疾病，視神經及脊髓為其特異性的靶器官，視神經炎(ON)是其診斷的必要條件之一[1]。NMO與多發性硬化(MS)均可以ON作為首發癥狀，但兩者病理機制不同，且部分用于治療MS的藥物可加重NMO癥狀[2]。因此，早期正確診斷對于NMO相關性ON(NMO-ON)的治療和預后判斷至關重要。為此，現將NMO-ON的臨床研究進展綜述如下。
1 發病機制及流行病學特點
研究發現，多數NMO患者血中能檢測到一種特異性抗體，即針對水通道蛋白-4(AQP4)的自身抗體，稱為NMO-IgG。Lennon等[3]發現NMO-IgG特異性結合于星型膠質細胞(ASC)表面，并證實其靶蛋白為ASC細胞膜上的AQP4，從而闡釋了NMO的可能致病機制，為NMO-ON的早期鑒別診斷提供了依據。以其病理機制為基礎，NMO-ON包括經典NMO中發生的ON(dNMO-ON)和NMO譜系ON(NMOSD-ON)，后者即AQP4-抗體(AQP4-Ab)陽性ON[4]。
NMO以ASC損傷為主要發病機制。AQP4高表達于視神經、脊髓及腦干最后區部位；NMO-IgG主要與其結合并使其內化，導致ASC水通透性的改變; 同時活化并釋放多種炎癥介質和細胞因子，從而引發補體依賴的細胞毒性和抗體依賴的細胞介導的細胞毒性進一步引發炎癥反應和血腦屏障的破壞，導致ASC壞死及繼發的少突膠質細胞死亡、髓鞘崩解和軸索損傷[5]。在體外實驗中，NMO-IgG可以顯示出對ASC的直接毒性，也可通過眼球后、玻璃體腔內注射或視交叉內注射等方法在動物模型的視網膜或神經組織局部模擬出類似NMO的病理變化[6]。腦脊液(CSF)中對ASC損傷有指示意義的生物學標記物可能對NMO有一定診斷意義，且與患者的臨床特征具有相關性，如膠質纖維酸性蛋白的升高可能標志病變復發[7]。我們在最近的研究中發現，CSF中主要由ASC分泌的趨化因子CXCL12在NMO發病期患者中顯著下降，且CXCL12的低水平可能預示著較差的視力預后[8]。
NMO在歐美人群中的發病率為每年0.053～0.400/100 000，患病率為0.32～4.40/100 000[9]，隨著AQP4-Ab檢測的推廣，此比例正逐年增長。在亞洲人種中，NMO譜系疾病(NMOSDs)在CNS脫髓鞘疾病中所占比例可高達20%～48%，而在高加索人種中僅占1%～2%[10]。NMOSDs平均發病年齡為40歲左右，但兒童和老年人也可受累，最小發病年齡可低至2歲，其男女比例約為1∶9，而在MS-ON中此比例僅為1∶2[11]。多于85%的NMO患者可表現為復發病程，女性、年長、合并其他自身免疫疾病者更易復發[12]；妊娠晚期、產后(尤其在3～6個月)均可導致其年復發率升高[13]。對于兒童，良好的護理條件及母乳喂養可能是其發病的保護因素，而剖宮產出生史可能提高其罹患風險[14]。
2 臨床表現
在NMO-ON中，約1/3患者發病時可伴有眼痛，1/5患者表現為雙眼同時或序貫發病，80%患者在急性期可出現嚴重視力下降(＜20/200)，約2/3患眼最差視力可為無光感[15, 16]。同樣，首發為ON的患者，雙眼發病伴有嚴重視力下降(低于數指)者更易進展為NMO[17]。NMOSD-ON也可在病程中出現嚴重的雙眼視力下降，但雙眼同時發病者較dNMO-ON少見[18, 19]。另外，根據AQP4在CNS中的分布特點，NMO-ON在發病時可伴有隱匿性的腦干癥狀, 如頑固性呃逆和嘔吐、眼球運動異常、嗜睡、神經內分泌功能異常如多飲多尿等，以及MS中極少見的痛性痙攣[20]。合并其他自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(SS)，患者可出現相關癥狀，包括口干、眼干、關節腫痛、日光性皮疹等。相較于MS，NMO可出現橫斷性脊髓損傷，感覺平面更為常見。
3 輔助檢查
3.1 臨床及影像檢查
(1)視功能及視覺電生理檢查。在單次ON發作后，超過一半的MS患者視野可恢復正常；而NMO患者視野多顯著缺損[21]。NMO-ON發病時約半數患者視野表現為中心暗點；由于視交叉或后視路可能受累，也可表現為雙顳側或同側偏盲[22]。視覺誘發電位多表現為無波形或主波波幅重度降低；僅有2%的患者、波幅正常或輕度下降[23]。
(2)光相干斷層掃描(OCT)檢查。對于NMO-ON，視盤及黃斑區OCT檢查所反應出的結構變化較視力和視野檢查更為敏感和客觀。在發病6個月之后，NMO患者盤周視網膜神經纖維層(RNFL)厚度較同病程MS患者明顯減低，以上、下象限為主[24]；盤周RNFL丟失的程度與視力、視野受累程度呈顯著正相關[25]。在黃斑區，NMO-ON內核層(INL)厚度與MS-ON相比明顯增加[26]，而INL中出現的黃斑微囊樣水腫可能提示較差的視力預后[27]。
(3)MRI檢查。眼眶MRI對于NMO-ON檢查十分必要；推薦的掃描序列為聯合脂肪抑制序列的T2加權成像和平行于視神經、沿其矢狀位斜行的T1增強掃描。急性期視神經內長節段、大范圍(＞40 mm)的長T2信號病灶可協助鑒別NMO-ON與MS-ON，增強掃描可見病灶強化[28]；單眼發病者較雙眼發病者更易出現視神經內的強化病灶[19]。在全腦掃描中，NMO-ON視路受累的范圍和程度顯著大于MS-ON，且病灶更傾向于累及視神經后部及視交叉[29]。此外，有研究報道dNMO-ON發作期視神經血管周圍及軟腦膜的云樣、鉛線樣(pencil-thin)強化，提示病灶與NMO的病理機制相符[30]。值得注意的是，即使無脊髓癥狀的NMOSD-ON也可能存在脊髓病灶。
3.2 血清學檢查
(1)常規檢查。實驗室血常規及血生化檢查對于NMO沒有特異性。紅細胞沉降率及C反應蛋白在活動期NMO可升高，而在MS中一般正常；如明顯升高則可能預示著腦和脊髓的嚴重病變[31]。梅毒螺旋體、結核分枝桿菌、人自身免疫缺陷病毒抗體感染所致的視神經病變可能導致類似NMO-ON的視力損害，應予以排除。NMO與其他感染的關系尚不明確，近年有研究發現，幽門螺桿菌、肺炎衣原體和單純皰疹病毒的感染可能會增加NMOSDs的患病風險[32]。
(2)AQP4-Ab。血清AQP4-Ab的檢測是診斷NMO-ON最重要的檢查之一。在2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準中，血清AQP4-Ab陽性被列為三個支持條件之一；合并AQP4-Ab陽性的ON定義為NMOSDs。目前常用的AQP4-Ab的檢測方法有組織切片免疫熒光染色、活細胞分析法(CBA)、流式細胞法(FACS)、酶聯免疫分析法(ELISA)及放射免疫分析法等。CBA與FACS、CBA與ELISA聯合應用被認為有較高的敏感性和特異性[33]。約半數NMOSD-ON患者在隨訪9年后可進展為NMO。血清AQP4-Ab濃度水平也可能與病程有關，復發ON者AQP4-Ab滴度可能高于單次病程者[34]。值得注意的是，血清AQP4-Ab陽性不是NMO診斷的必需條件，有20%～30%的NMO患者血清AQP4-Ab陰性。近期有學者報道，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體在血清AQP4-Ab陰性的NMOSDs患者中表達；MOG抗體陽性的NMOSDs患者較AQP4-Ab陽性或者兩種抗體均陰性的患者有不同的臨床表現，有更少的發作和更好的恢復[35]。
(3)結締組織病及腫瘤相關的自身免疫抗體。NMO常合并其他組織特異性或系統性的自身免疫疾病，或合并相關自身免疫抗體的異常，這一特點可將其與MS區分。常合并的自身免疫疾病包括SS、SLE、重癥肌無力、甲狀腺功能障礙(Graves病或橋本甲狀腺炎)，另外還可出現乳糜瀉、自身免疫性血小板減少性紫癜、惡性貧血、發作性睡病、落葉狀天皰瘡、斑禿、銀屑病、硬皮病、皰疹樣皮炎、多發性肌炎、慢性炎性脫髓鞘性周圍神經病變、副腫瘤綜合征和1型糖尿病[36]。NMO-ON中合并各種血清自身免疫抗體的陽性率約為40%，顯著高于其他類型ON，其中抗核抗體(ANAs)最為常見；ANAs中常見SSA/抗Ro-52抗體陽性。ANAs在NMO中的作用尚不明確，近期有研究發現合并ANAs陽性的NMO較ANAs陰性的NMO復發更少，而預后更好。NMO也可作為多種腫瘤的首發癥狀，如小細胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宮頸癌、平滑肌肉瘤。其原因可能是由于多種腫瘤組織可表達AQP4，因此也有研究稱AQP4-Ab可作為一種新的腫瘤標記物[37]。
(4)CSF檢查。NMO患者CSF中IgG鞘內合成率處于低水平，且寡克隆區帶罕見。急性期CSF檢查可見細胞數增高，其中多形核細胞所占比例較大，而且可以出現嗜酸性粒細胞，此種狀態在緩解期可持續存在[16]。白細胞數、總蛋白、白蛋白、IgG、IgM、IgA和L-乳酸的濃度等多項指標在NMO發作期可升高，而在緩解期顯著下降。值得關注的是僅有NMO-ON發作時，多數指標的變化遠低于急性脊髓炎發作的患者，這可能是因為ON中病灶很小，且腰椎穿刺進行的CSF檢查很難反應小腦幕以上部位的病灶。
4 治療轉歸
目前NMO-ON不存在治愈。治療目的主要是緩解發作期相關癥狀，控制復發和穩定病情，以及后遺癥的對癥處理。NMOSD-ON患者的治療方案與經典NMO治療方案一致。
急性期NMO-ON的有效治療方案為：靜脈注射甲潑尼龍1 g/d，連續3～5 d，兒童減量。治療后如果無效，無治療性血漿置換(TPE)禁忌證者，行TPE 5～7循環，每次置換量為全血體積的1.0～1.5倍；有TPE禁忌證者，行靜脈注射免疫球蛋白，0.7 g/(kg·d)，連續3~5 d。
慢性期NMO-ON的治療主要為免疫抑制劑的應用。根據最新的NMO治療指南[38]，一線治療方案為口服硫唑嘌呤，2.5～3.0 mg/(kg·d)，長期維持。靜脈滴注利妥昔單抗1 g，1次/2周，共用2次；或每單位體表面積375 mg，1次/周，共用4次。利妥昔單抗為針對B細胞表面CD20分子的單克隆抗體，對NMO-ON的治療更具特異性，最新的臨床研究表明，根據外周血CD19+或CD27+B細胞的數目進行個性化用藥可減少80%～90% NMOSDs患者的年復發率。此外，近年來有回顧性小樣本研究，結果表明口服嗎替麥考酚酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤對于控制NMO的復發有效。在NMO-ON中一般推薦免疫抑制劑單藥治療，如單藥治療效果不佳，也可聯合應用糖皮質激素、TPE和靜脈注射免疫球蛋白。需要注意的是，在應用免疫抑制劑治療期間需定期檢測血常規及肝腎功能，以預防嚴重不良反應的發生。更為特異性的諸多治療性靶點包括抑制補體蛋白、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、CD19、AQP4阻斷抗體及AQP4-IgG酶失活劑等，均處于臨床初期或臨床前期研究階段。這些研究的不斷進展，將為NMO的治療提供新的方向。
女性產后可能是NMO高發期，但孕期是否預防性用藥存有爭議。利妥昔單抗為妊娠3級藥物(動物實驗中出現副作用，缺乏人體試驗數據)，但有研究結果顯示，孕前小劑量(100 mg)應用對胎兒及孕婦無損傷，可能相對安全。兒童用藥方案與成人類似，急性期及慢性期均可選用靜脈注射免疫球蛋白。
目前，臨床上對NMO-ON轉歸的認識還較為有限。dNMO-ON患者視力預后差，超過85%的患者可復發，但復發進展性病程少見；43%～91%的患者至少有1只眼最終視力低于20/200，NMOSD-ON轉歸與之類似。dNMO-ON復發率較NMOSD-ON更高，單眼發病的NMOSD-ON患者，患眼復發可能性約為對側眼的3倍[7]。近期有文獻報道，APQ4-Ab陽性ON進展為NMO的時間(平均時間55個月)顯著長于以脊髓炎起病(平均時間16個月)的患者[39]，但此結論仍需要大樣本、長時間隨訪確定。
視神經脊髓炎(NMO)是發生在中樞神經系統(CNS)的脫髓鞘性疾病，視神經及脊髓為其特異性的靶器官，視神經炎(ON)是其診斷的必要條件之一[1]。NMO與多發性硬化(MS)均可以ON作為首發癥狀，但兩者病理機制不同，且部分用于治療MS的藥物可加重NMO癥狀[2]。因此，早期正確診斷對于NMO相關性ON(NMO-ON)的治療和預后判斷至關重要。為此，現將NMO-ON的臨床研究進展綜述如下。
1 發病機制及流行病學特點
研究發現，多數NMO患者血中能檢測到一種特異性抗體，即針對水通道蛋白-4(AQP4)的自身抗體，稱為NMO-IgG。Lennon等[3]發現NMO-IgG特異性結合于星型膠質細胞(ASC)表面，并證實其靶蛋白為ASC細胞膜上的AQP4，從而闡釋了NMO的可能致病機制，為NMO-ON的早期鑒別診斷提供了依據。以其病理機制為基礎，NMO-ON包括經典NMO中發生的ON(dNMO-ON)和NMO譜系ON(NMOSD-ON)，后者即AQP4-抗體(AQP4-Ab)陽性ON[4]。
NMO以ASC損傷為主要發病機制。AQP4高表達于視神經、脊髓及腦干最后區部位；NMO-IgG主要與其結合并使其內化，導致ASC水通透性的改變; 同時活化并釋放多種炎癥介質和細胞因子，從而引發補體依賴的細胞毒性和抗體依賴的細胞介導的細胞毒性進一步引發炎癥反應和血腦屏障的破壞，導致ASC壞死及繼發的少突膠質細胞死亡、髓鞘崩解和軸索損傷[5]。在體外實驗中，NMO-IgG可以顯示出對ASC的直接毒性，也可通過眼球后、玻璃體腔內注射或視交叉內注射等方法在動物模型的視網膜或神經組織局部模擬出類似NMO的病理變化[6]。腦脊液(CSF)中對ASC損傷有指示意義的生物學標記物可能對NMO有一定診斷意義，且與患者的臨床特征具有相關性，如膠質纖維酸性蛋白的升高可能標志病變復發[7]。我們在最近的研究中發現，CSF中主要由ASC分泌的趨化因子CXCL12在NMO發病期患者中顯著下降，且CXCL12的低水平可能預示著較差的視力預后[8]。
NMO在歐美人群中的發病率為每年0.053～0.400/100 000，患病率為0.32～4.40/100 000[9]，隨著AQP4-Ab檢測的推廣，此比例正逐年增長。在亞洲人種中，NMO譜系疾病(NMOSDs)在CNS脫髓鞘疾病中所占比例可高達20%～48%，而在高加索人種中僅占1%～2%[10]。NMOSDs平均發病年齡為40歲左右，但兒童和老年人也可受累，最小發病年齡可低至2歲，其男女比例約為1∶9，而在MS-ON中此比例僅為1∶2[11]。多于85%的NMO患者可表現為復發病程，女性、年長、合并其他自身免疫疾病者更易復發[12]；妊娠晚期、產后(尤其在3～6個月)均可導致其年復發率升高[13]。對于兒童，良好的護理條件及母乳喂養可能是其發病的保護因素，而剖宮產出生史可能提高其罹患風險[14]。
2 臨床表現
在NMO-ON中，約1/3患者發病時可伴有眼痛，1/5患者表現為雙眼同時或序貫發病，80%患者在急性期可出現嚴重視力下降(＜20/200)，約2/3患眼最差視力可為無光感[15, 16]。同樣，首發為ON的患者，雙眼發病伴有嚴重視力下降(低于數指)者更易進展為NMO[17]。NMOSD-ON也可在病程中出現嚴重的雙眼視力下降，但雙眼同時發病者較dNMO-ON少見[18, 19]。另外，根據AQP4在CNS中的分布特點，NMO-ON在發病時可伴有隱匿性的腦干癥狀, 如頑固性呃逆和嘔吐、眼球運動異常、嗜睡、神經內分泌功能異常如多飲多尿等，以及MS中極少見的痛性痙攣[20]。合并其他自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征(SS)，患者可出現相關癥狀，包括口干、眼干、關節腫痛、日光性皮疹等。相較于MS，NMO可出現橫斷性脊髓損傷，感覺平面更為常見。
3 輔助檢查
3.1 臨床及影像檢查
(1)視功能及視覺電生理檢查。在單次ON發作后，超過一半的MS患者視野可恢復正常；而NMO患者視野多顯著缺損[21]。NMO-ON發病時約半數患者視野表現為中心暗點；由于視交叉或后視路可能受累，也可表現為雙顳側或同側偏盲[22]。視覺誘發電位多表現為無波形或主波波幅重度降低；僅有2%的患者、波幅正常或輕度下降[23]。
(2)光相干斷層掃描(OCT)檢查。對于NMO-ON，視盤及黃斑區OCT檢查所反應出的結構變化較視力和視野檢查更為敏感和客觀。在發病6個月之后，NMO患者盤周視網膜神經纖維層(RNFL)厚度較同病程MS患者明顯減低，以上、下象限為主[24]；盤周RNFL丟失的程度與視力、視野受累程度呈顯著正相關[25]。在黃斑區，NMO-ON內核層(INL)厚度與MS-ON相比明顯增加[26]，而INL中出現的黃斑微囊樣水腫可能提示較差的視力預后[27]。
(3)MRI檢查。眼眶MRI對于NMO-ON檢查十分必要；推薦的掃描序列為聯合脂肪抑制序列的T2加權成像和平行于視神經、沿其矢狀位斜行的T1增強掃描。急性期視神經內長節段、大范圍(＞40 mm)的長T2信號病灶可協助鑒別NMO-ON與MS-ON，增強掃描可見病灶強化[28]；單眼發病者較雙眼發病者更易出現視神經內的強化病灶[19]。在全腦掃描中，NMO-ON視路受累的范圍和程度顯著大于MS-ON，且病灶更傾向于累及視神經后部及視交叉[29]。此外，有研究報道dNMO-ON發作期視神經血管周圍及軟腦膜的云樣、鉛線樣(pencil-thin)強化，提示病灶與NMO的病理機制相符[30]。值得注意的是，即使無脊髓癥狀的NMOSD-ON也可能存在脊髓病灶。
3.2 血清學檢查
(1)常規檢查。實驗室血常規及血生化檢查對于NMO沒有特異性。紅細胞沉降率及C反應蛋白在活動期NMO可升高，而在MS中一般正常；如明顯升高則可能預示著腦和脊髓的嚴重病變[31]。梅毒螺旋體、結核分枝桿菌、人自身免疫缺陷病毒抗體感染所致的視神經病變可能導致類似NMO-ON的視力損害，應予以排除。NMO與其他感染的關系尚不明確，近年有研究發現，幽門螺桿菌、肺炎衣原體和單純皰疹病毒的感染可能會增加NMOSDs的患病風險[32]。
(2)AQP4-Ab。血清AQP4-Ab的檢測是診斷NMO-ON最重要的檢查之一。在2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標準中，血清AQP4-Ab陽性被列為三個支持條件之一；合并AQP4-Ab陽性的ON定義為NMOSDs。目前常用的AQP4-Ab的檢測方法有組織切片免疫熒光染色、活細胞分析法(CBA)、流式細胞法(FACS)、酶聯免疫分析法(ELISA)及放射免疫分析法等。CBA與FACS、CBA與ELISA聯合應用被認為有較高的敏感性和特異性[33]。約半數NMOSD-ON患者在隨訪9年后可進展為NMO。血清AQP4-Ab濃度水平也可能與病程有關，復發ON者AQP4-Ab滴度可能高于單次病程者[34]。值得注意的是，血清AQP4-Ab陽性不是NMO診斷的必需條件，有20%～30%的NMO患者血清AQP4-Ab陰性。近期有學者報道，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體在血清AQP4-Ab陰性的NMOSDs患者中表達；MOG抗體陽性的NMOSDs患者較AQP4-Ab陽性或者兩種抗體均陰性的患者有不同的臨床表現，有更少的發作和更好的恢復[35]。
(3)結締組織病及腫瘤相關的自身免疫抗體。NMO常合并其他組織特異性或系統性的自身免疫疾病，或合并相關自身免疫抗體的異常，這一特點可將其與MS區分。常合并的自身免疫疾病包括SS、SLE、重癥肌無力、甲狀腺功能障礙(Graves病或橋本甲狀腺炎)，另外還可出現乳糜瀉、自身免疫性血小板減少性紫癜、惡性貧血、發作性睡病、落葉狀天皰瘡、斑禿、銀屑病、硬皮病、皰疹樣皮炎、多發性肌炎、慢性炎性脫髓鞘性周圍神經病變、副腫瘤綜合征和1型糖尿病[36]。NMO-ON中合并各種血清自身免疫抗體的陽性率約為40%，顯著高于其他類型ON，其中抗核抗體(ANAs)最為常見；ANAs中常見SSA/抗Ro-52抗體陽性。ANAs在NMO中的作用尚不明確，近期有研究發現合并ANAs陽性的NMO較ANAs陰性的NMO復發更少，而預后更好。NMO也可作為多種腫瘤的首發癥狀，如小細胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宮頸癌、平滑肌肉瘤。其原因可能是由于多種腫瘤組織可表達AQP4，因此也有研究稱AQP4-Ab可作為一種新的腫瘤標記物[37]。
(4)CSF檢查。NMO患者CSF中IgG鞘內合成率處于低水平，且寡克隆區帶罕見。急性期CSF檢查可見細胞數增高，其中多形核細胞所占比例較大，而且可以出現嗜酸性粒細胞，此種狀態在緩解期可持續存在[16]。白細胞數、總蛋白、白蛋白、IgG、IgM、IgA和L-乳酸的濃度等多項指標在NMO發作期可升高，而在緩解期顯著下降。值得關注的是僅有NMO-ON發作時，多數指標的變化遠低于急性脊髓炎發作的患者，這可能是因為ON中病灶很小，且腰椎穿刺進行的CSF檢查很難反應小腦幕以上部位的病灶。
4 治療轉歸
目前NMO-ON不存在治愈。治療目的主要是緩解發作期相關癥狀，控制復發和穩定病情，以及后遺癥的對癥處理。NMOSD-ON患者的治療方案與經典NMO治療方案一致。
急性期NMO-ON的有效治療方案為：靜脈注射甲潑尼龍1 g/d，連續3～5 d，兒童減量。治療后如果無效，無治療性血漿置換(TPE)禁忌證者，行TPE 5～7循環，每次置換量為全血體積的1.0～1.5倍；有TPE禁忌證者，行靜脈注射免疫球蛋白，0.7 g/(kg·d)，連續3~5 d。
慢性期NMO-ON的治療主要為免疫抑制劑的應用。根據最新的NMO治療指南[38]，一線治療方案為口服硫唑嘌呤，2.5～3.0 mg/(kg·d)，長期維持。靜脈滴注利妥昔單抗1 g，1次/2周，共用2次；或每單位體表面積375 mg，1次/周，共用4次。利妥昔單抗為針對B細胞表面CD20分子的單克隆抗體，對NMO-ON的治療更具特異性，最新的臨床研究表明，根據外周血CD19+或CD27+B細胞的數目進行個性化用藥可減少80%～90% NMOSDs患者的年復發率。此外，近年來有回顧性小樣本研究，結果表明口服嗎替麥考酚酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤對于控制NMO的復發有效。在NMO-ON中一般推薦免疫抑制劑單藥治療，如單藥治療效果不佳，也可聯合應用糖皮質激素、TPE和靜脈注射免疫球蛋白。需要注意的是，在應用免疫抑制劑治療期間需定期檢測血常規及肝腎功能，以預防嚴重不良反應的發生。更為特異性的諸多治療性靶點包括抑制補體蛋白、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、CD19、AQP4阻斷抗體及AQP4-IgG酶失活劑等，均處于臨床初期或臨床前期研究階段。這些研究的不斷進展，將為NMO的治療提供新的方向。
女性產后可能是NMO高發期，但孕期是否預防性用藥存有爭議。利妥昔單抗為妊娠3級藥物(動物實驗中出現副作用，缺乏人體試驗數據)，但有研究結果顯示，孕前小劑量(100 mg)應用對胎兒及孕婦無損傷，可能相對安全。兒童用藥方案與成人類似，急性期及慢性期均可選用靜脈注射免疫球蛋白。
目前，臨床上對NMO-ON轉歸的認識還較為有限。dNMO-ON患者視力預后差，超過85%的患者可復發，但復發進展性病程少見；43%～91%的患者至少有1只眼最終視力低于20/200，NMOSD-ON轉歸與之類似。dNMO-ON復發率較NMOSD-ON更高，單眼發病的NMOSD-ON患者，患眼復發可能性約為對側眼的3倍[7]。近期有文獻報道，APQ4-Ab陽性ON進展為NMO的時間(平均時間55個月)顯著長于以脊髓炎起病(平均時間16個月)的患者[39]，但此結論仍需要大樣本、長時間隨訪確定。