引用本文： 曹珊珊, 彭春霞, 魏世輝. 多次誤診的乙胺丁醇中毒性視神經病變一例. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 601-602. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.024 復制
患者男，59歲。因雙眼視力下降1月余于2015年8月24日來我院就診。患者于2015年7月晨起無明顯誘因突感雙眼視力下降，視物模糊；亮度變暗，以下方為甚并逐漸加重。不伴眼脹痛等其他異常。當地醫院就診檢查，右眼視力0.6，矯正視力不能提高；左眼視力1.0。雙眼視盤下方邊界不清。懷疑雙眼前部缺血性視神經病變(NAION)。給予復方樟柳堿等營養神經、改善循環藥物治療，連續7 d。治療過程中視力逐漸下降，于2015年8月2日至當地另一家醫院就診。眼科檢查，雙眼矯正視力0.1。行顱腦磁共振血管成像(MRA)檢查，提示右側椎動脈、左側大腦后動脈、雙側大腦前動脈及左側大腦中動脈局部變窄。診斷：雙眼NAION。給予雙眼球后注射氫化可的松2.5 mg，山莨菪堿0.5 ml以及口服營養神經、改善循環藥物治療。治療3 d后，患者仍覺視力逐漸下降。就診于青島某醫院，眼科檢查，雙眼視力0.1。仍考慮雙眼NAION，未給予治療。其后2周患者仍覺視力持續下降遂來我院就診。門診以雙眼視力下降原因待查收入院。
入院后眼科檢查，雙眼矯正視力0.05。FM100色覺檢查，右眼596，左眼568，并提示紅綠色覺障礙。眼壓檢查，右眼12.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14.3 mmHg。雙眼眼前節正常；瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對光反射正常，相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)(-)；雙眼晶狀體密度增高。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，杯盤比約0.3；視網膜及血管形態走行未見異常。光相干斷層掃描檢查，視盤黃斑部各層結構均正常。視野檢查，雙眼中心暗點(圖 1)。閃光視覺誘發電位(F-VEP)檢查，雙眼P2波峰時值均延遲，波幅可見。圖形視網膜電圖檢查未見異常。胸部X線片檢查，雙肺陳舊性肺結核。腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力115 mmHg；腦脊液蛋白572.7 mg/L,白細胞數1×106/L；血、腦脊液水通道蛋白4抗體陰性。血常規、凝血、生物化學、人類免疫缺陷病毒(HIV)等其他感染、免疫、腫瘤標記物、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、結核3項等檢查結果均未見異常。遺傳性家族性視神經病變及副腫瘤綜合征檢查結果均為陰性。全身檢查未見異常。否認家族中遺傳病史。吸煙40余年，20支/d；飲酒40年，350～400 ml/d。進一步詢問病史，患者既往有高血壓病5年，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。20年前患肺結核，給予鹽酸乙胺丁醇、異煙肼抗結核治療1年后痊愈；2014年復發，給予鹽酸乙胺丁醇2.25 g/d；異煙肼450.00 mg/d；利福噴丁3次/周，0.30 g/次。至本次就診時服藥已6月余。根據患者癥狀、體征、輔助檢查以及病史，修正診斷：雙眼乙胺丁醇中毒性視神經病變(EON)。停用抗結核藥物，給予維生素B、葡萄糖酸鋅口服液輔以丁苯酞等營養神經、改善循環藥物治療。患者自述視力不再下降；治療1周后雙眼視力0.08。1個半月后復查，雙眼視力0.5，視野恢復至正常。
圖1
雙眼視野像。1A.左眼；1B.右眼。雙眼中心暗點
討論
患者為老年男性，有高血壓以及吸煙、飲酒史。突發晨起視力下降，MRA檢查示右側椎動脈、左側大腦后動脈、雙側大腦前動脈及左側大腦中動脈局部變窄。檢查結果提示NAION診斷。但患者為雙眼同時發病，短期內視力持續下降伴有紅綠色覺異常；雙眼RAPD(-)，中心暗點；眼底及OCT檢查視盤、黃斑未見異常；F-VEP檢查P2波峰時值均延遲，雙眼波幅可。均不支持NAION診斷而高度提示中毒性視神經病變。結合患者有長達半年以上的持續抗結核藥物治療史并且停藥后視力改善，所以，修正診斷為雙眼EON。
乙胺丁醇、異煙肼均可導致視神經損害，尤其是乙胺丁醇可以造成視神經、視交叉病變和視網膜毒性[1]。其導致的視神經病變臨床特點為男性多見，主要表現為雙眼無痛性視力下降、中心或旁中心暗點以及色覺障礙。既往文獻報道，服用乙胺丁醇后15 d～2年內均可出現EON，平均時間為(7.31±9.45)個月[2]。針對結核病的治療，根據乙胺丁醇使用時間的不同將患者分為正常療程(2個月或以下)，中度延長療程(大于2個月但不超過6個月)，嚴重延長療程(6個月以上)[3]。本例患者乙胺丁醇用量高于15 mg/kg,此劑量是藥物中毒的常見劑量[4]。而且服用乙胺丁醇、異煙肼長達半年以上，很容易導致其視神經損害[5]。盡管本例患者HIV檢測陰性，但結核病可以與HIV和(或)人類免疫缺陷綜合征同時存在，所以對患者進行此排除性檢查有其必要[6]。
本例患者因部分癥狀與NAION相符，因此被多次誤診為雙眼NAION。提示眼科醫生發現視神經病變患者應詳細詢問病史，并進行詳細的眼科檢查和治療。此外，結核科醫生在使用乙胺丁醇時除應嚴格掌握適應證和用藥劑量外，還應建議患者定期行視力、視野及眼底檢查。高齡、腎功能障礙、藥物劑量超過15 mg/(kg·d)以及療程過長均為EON高危因素[14]，因此應根據結核病患者自身情況綜合評估，爭取用最小劑量最短療程治療以最大程度降低EON的發生率。
患者男，59歲。因雙眼視力下降1月余于2015年8月24日來我院就診。患者于2015年7月晨起無明顯誘因突感雙眼視力下降，視物模糊；亮度變暗，以下方為甚并逐漸加重。不伴眼脹痛等其他異常。當地醫院就診檢查，右眼視力0.6，矯正視力不能提高；左眼視力1.0。雙眼視盤下方邊界不清。懷疑雙眼前部缺血性視神經病變(NAION)。給予復方樟柳堿等營養神經、改善循環藥物治療，連續7 d。治療過程中視力逐漸下降，于2015年8月2日至當地另一家醫院就診。眼科檢查，雙眼矯正視力0.1。行顱腦磁共振血管成像(MRA)檢查，提示右側椎動脈、左側大腦后動脈、雙側大腦前動脈及左側大腦中動脈局部變窄。診斷：雙眼NAION。給予雙眼球后注射氫化可的松2.5 mg，山莨菪堿0.5 ml以及口服營養神經、改善循環藥物治療。治療3 d后，患者仍覺視力逐漸下降。就診于青島某醫院，眼科檢查，雙眼視力0.1。仍考慮雙眼NAION，未給予治療。其后2周患者仍覺視力持續下降遂來我院就診。門診以雙眼視力下降原因待查收入院。
入院后眼科檢查，雙眼矯正視力0.05。FM100色覺檢查，右眼596，左眼568，并提示紅綠色覺障礙。眼壓檢查，右眼12.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14.3 mmHg。雙眼眼前節正常；瞳孔圓，直徑約2.5 mm，對光反射正常，相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)(-)；雙眼晶狀體密度增高。眼底檢查，雙眼視盤邊界清楚，顏色正常，杯盤比約0.3；視網膜及血管形態走行未見異常。光相干斷層掃描檢查，視盤黃斑部各層結構均正常。視野檢查，雙眼中心暗點(圖 1)。閃光視覺誘發電位(F-VEP)檢查，雙眼P2波峰時值均延遲，波幅可見。圖形視網膜電圖檢查未見異常。胸部X線片檢查，雙肺陳舊性肺結核。腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力115 mmHg；腦脊液蛋白572.7 mg/L,白細胞數1×106/L；血、腦脊液水通道蛋白4抗體陰性。血常規、凝血、生物化學、人類免疫缺陷病毒(HIV)等其他感染、免疫、腫瘤標記物、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、結核3項等檢查結果均未見異常。遺傳性家族性視神經病變及副腫瘤綜合征檢查結果均為陰性。全身檢查未見異常。否認家族中遺傳病史。吸煙40余年，20支/d；飲酒40年，350～400 ml/d。進一步詢問病史，患者既往有高血壓病5年，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。20年前患肺結核，給予鹽酸乙胺丁醇、異煙肼抗結核治療1年后痊愈；2014年復發，給予鹽酸乙胺丁醇2.25 g/d；異煙肼450.00 mg/d；利福噴丁3次/周，0.30 g/次。至本次就診時服藥已6月余。根據患者癥狀、體征、輔助檢查以及病史，修正診斷：雙眼乙胺丁醇中毒性視神經病變(EON)。停用抗結核藥物，給予維生素B、葡萄糖酸鋅口服液輔以丁苯酞等營養神經、改善循環藥物治療。患者自述視力不再下降；治療1周后雙眼視力0.08。1個半月后復查，雙眼視力0.5，視野恢復至正常。
圖1
雙眼視野像。1A.左眼；1B.右眼。雙眼中心暗點
討論
患者為老年男性，有高血壓以及吸煙、飲酒史。突發晨起視力下降，MRA檢查示右側椎動脈、左側大腦后動脈、雙側大腦前動脈及左側大腦中動脈局部變窄。檢查結果提示NAION診斷。但患者為雙眼同時發病，短期內視力持續下降伴有紅綠色覺異常；雙眼RAPD(-)，中心暗點；眼底及OCT檢查視盤、黃斑未見異常；F-VEP檢查P2波峰時值均延遲，雙眼波幅可。均不支持NAION診斷而高度提示中毒性視神經病變。結合患者有長達半年以上的持續抗結核藥物治療史并且停藥后視力改善，所以，修正診斷為雙眼EON。
乙胺丁醇、異煙肼均可導致視神經損害，尤其是乙胺丁醇可以造成視神經、視交叉病變和視網膜毒性[1]。其導致的視神經病變臨床特點為男性多見，主要表現為雙眼無痛性視力下降、中心或旁中心暗點以及色覺障礙。既往文獻報道，服用乙胺丁醇后15 d～2年內均可出現EON，平均時間為(7.31±9.45)個月[2]。針對結核病的治療，根據乙胺丁醇使用時間的不同將患者分為正常療程(2個月或以下)，中度延長療程(大于2個月但不超過6個月)，嚴重延長療程(6個月以上)[3]。本例患者乙胺丁醇用量高于15 mg/kg,此劑量是藥物中毒的常見劑量[4]。而且服用乙胺丁醇、異煙肼長達半年以上，很容易導致其視神經損害[5]。盡管本例患者HIV檢測陰性，但結核病可以與HIV和(或)人類免疫缺陷綜合征同時存在，所以對患者進行此排除性檢查有其必要[6]。
本例患者因部分癥狀與NAION相符，因此被多次誤診為雙眼NAION。提示眼科醫生發現視神經病變患者應詳細詢問病史，并進行詳細的眼科檢查和治療。此外，結核科醫生在使用乙胺丁醇時除應嚴格掌握適應證和用藥劑量外，還應建議患者定期行視力、視野及眼底檢查。高齡、腎功能障礙、藥物劑量超過15 mg/(kg·d)以及療程過長均為EON高危因素[14]，因此應根據結核病患者自身情況綜合評估，爭取用最小劑量最短療程治療以最大程度降低EON的發生率。
