引用本文： 王紅星, 劉冕, 于廣委, 劉巨平, 張琰, 李筱榮. 玻璃體切割手術眼內灌注液中腎上腺素對手術后視網膜血管管徑和黃斑厚度的影響. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 567-570. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.014 復制
使用含有腎上腺素的灌注液以減少玻璃體切割手術中出血是玻璃體切割手術常規操作手段之一[1]。但灌注液中腎上腺素對血管的影響是否持續存在并導致接受玻璃體切割手術治療的患眼視功能損害研究報道尚不多[2, 3]。數字化眼底照片及計算機輔助的分析軟件測量眼底血管管徑已在玻璃體腔內藥物注射后視網膜血管變化的量化評估方面廣泛應用[4-6]，我們采用計算機圖像分析軟件以及光相干斷層掃描(OCT)檢查對一組屈光間質清晰的黃斑裂孔患者玻璃體切割手術前后的視盤眼底像中視網膜血管管徑進行了測量，以觀察灌注液中腎上腺素對玻璃體切割手術后黃斑血管管徑以及黃斑厚度的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究，經過醫院倫理委員會批準。2011年3月至2012年3月在天津醫科大學眼科醫院擬行玻璃體切割手術的黃斑裂孔患者32例32只眼納入研究。其中，男性14例14只眼，女性18例18只眼。年齡56～78歲，平均年齡(64.0±4.5)歲。
所有患者均行裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。裸眼視力、矯正視力檢查采用對數視力表；眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC 50EX眼底照相機。于手術前1周以同一像素標準采集同一患眼以視盤為中心的眼底彩色像1張。應用IVON計算機圖像分析軟件(澳大利亞墨爾本眼科中心)對患眼視網膜血管管徑進行量化分析[7]。閱圖者既往在澳大利亞墨爾本眼科中心接受過專業培訓。采用半自動化電腦軟件測量距視盤邊緣0.5～1.0個視盤直徑(DD)內所有可測量的小動脈和小靜脈(圖 1)。在4個象限分別選取一處管徑較均勻區域進行測量，取最大直徑。動靜脈各測量10次，取平均值[6, 7]。每只患眼視盤像標記出測量血管位置，以便手術后隨訪測量。測量結果以視網膜中央動脈等效管徑(CRAE)和視網膜中央靜脈等效管徑(CRVE)表示[7]。采用日本Topcon公司3D OCT-2000行黃斑區掃描。按照距黃斑中心凹＜3、3～6 mm距離將黃斑分為黃斑內環、外環2個區域。測量5次，取平均值。
圖1
視網膜血管管徑測量示意圖。Zone B為測量區域，紅色標注處為所測量的視網膜動脈，藍色標注為所測量的視網膜靜脈
納入標準：(1)OCT檢查可見眼底黃斑裂孔；(2)屈光間質清晰；(3)無糖尿病病史及5年以上高血壓病史；(4)依從性好，配合完成隨訪。病史詢問結合客觀檢查排除眼軸＞24 mm的病理性近視、青光眼、葡萄膜炎及既往有眼部手術史者、彩色眼底像欠清晰者、失訪者。
符合納入條件的患眼在獲得患者知情同意后行標準25G三切口玻璃體切割手術。所有手術由同一手術者完成。全視網膜鏡下切割基底部玻璃體，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質，剝離黃斑部5 DD范圍內的前膜及內界膜，氣液交換，拔出穿刺套管。手術結束時眼壓Tn，光感(+)。手術中使用的玻璃體灌注液分為含腎上腺素1∶1000和不含腎上腺素兩種情況。根據手術中使用的玻璃體灌注液是否含有腎上腺素將患者隨機分為腎上腺素組、無腎上腺素組，每組均為16只眼。其中，單數眼使用含腎上腺素灌注液，雙數眼使用不含腎上腺素灌注液。
兩組患眼裸眼視力分別為0.17±0.09、0.13±0.09，矯正視力分別為0.19±0.09、0.15±0.08；裸眼視力、矯正視力比較，差異無統計學意義(t=-1.257、1.329, P＞0.05)。CRAE分別為(173.42±18.60)、(177.75±29.33)μm，CRVE分別為(226.43±31.87)、(224.57±30.64)μm；CRAE、CRVE比較，差異均無統計學意義(t＝0.103、0.305，P＞0.05)。黃斑內環厚度分別為(289.63±26.84)、(279.63±12.57)μm，外環厚度分別為(270.29±10.66)、(262.30±23.00)μm；黃斑內環、外環厚度比較，差異均無統計學意義(t＝0.210、0.217，P＞0.05)。
手術后隨訪3～5個月，平均隨訪時間3.5個月。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察手術后1、3個月兩組患眼視網膜血管管徑變化及黃斑內環、外環厚度變化；手術前與手術后3個月裸眼視力、矯正視力變化。
采用SPSS 19統計學軟件進行統計分析處理。各項指標比較應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3個月，腎上腺素組患眼CRAE(t=0.322、0.148)、CRVE(t=0.317、0.005)與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；無腎上腺素組患眼CRAE(t=0.226、0.137)、CRVE(t=0.284、0.151)與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(圖 2)。兩組患眼間CRAE(t＝0.624、0.424)、CRVE(t=0.015、0.0407)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖2
兩組患眼手術前與手術后不同時間CRAE、CRVE比較
手術后1、3個月，腎上腺素組患眼黃斑內環(t=0.3223、0.1476)、外環(t=0.317、0.005)厚度與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；無腎上腺素組患眼黃斑內環(t=0.226、0.137)、外環(t=0.284、0.151)厚度與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(圖 3)。兩組患眼間黃斑內環(t＝1.568、0.373)、外環(t=1.697、0.536)厚度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖3
兩組患眼手術前與手術后不同時間黃斑厚度比較
手術后3個月，腎上腺素組、無腎上腺素組患眼裸眼視力、矯正視力與手術前裸眼視力(t=-4.367、-4.727)、矯正視力(t=-5.447、-5.447)比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼手術后3個月裸眼視力、矯正視力比較
3 討論
文獻報道，視網膜血管管徑的變化可以間接反映視網膜血流、炎癥、缺血和色素上皮功能[8, 9]，既往主要應用于大樣本量的流行病學研究[10-13]。近年來開始用于評估臨床小樣本玻璃體腔內藥物治療前后血管管徑的變化[6, 7]。為此，本研究初步應用視網膜圖像分析方法，評估玻璃體切割手術眼內灌注液中腎上腺素對手術后視網膜血管管徑的影響。納入觀察的患眼視網膜血管狀態良好，無增生牽拉，不影響視網膜血管管徑測量，所得結果準確。
腎上腺素作為眼內灌注液添加物，很多學者對其在灌注液中對全身和眼局部的影響作用和安全濃度做過相關研究[2, 14]。Bozkurt等[1]對一組行白內障超聲乳化手術后3～6個月患者的黃斑視網膜厚度變化進行了觀察，患者手術中灌注液腎上腺素濃度為1∶5000，結果顯示黃斑視網膜厚度變化差異無統計學意義。玻璃體切割手術時間長于白內障手術，眼內灌注液中腎上腺素對視網膜功能的影響目前鮮見相關報道。本研究結果顯示，手術后1、3個月兩組患眼間CRAE、CRVE及黃斑內環、外環厚度比較，差異均無統計學意義。結果提示玻璃體切割手術眼內灌注液中添加濃度為1∶1000的腎上腺素對患者的遠期視功能沒有影響。
值得注意的是，本研究中腎上腺素組患眼視網膜小動脈管徑變細，雖然沒有達到統計學上的意義，但這種血管管徑的減少在無腎上腺素組卻未見到。結合臨床中嚴重增生型糖尿病視網膜病變行玻璃體切割手術時，可明確見到加腎上腺素的灌注液可導致視網膜血管變細變白，而不加腎上腺素的灌注液患眼視網膜血管則未見此變化。因此，對于視網膜血管功能已經嚴重受損的患者，玻璃體切割手術灌注液中是否選擇性添加腎上腺素仍需繼續探索。Sander等[15]對一組糖尿病黃斑水腫激光光凝后患眼的視網膜血管管徑進行了測量。結果顯示，治療后血管管徑變小，但與治療前比較，差異無統計學意義；而這種血管管徑的減小在對照組患眼卻未見此改變，與本研究結果一致。提示視網膜血管管徑測量可為眼底病的治療評估提供一種新的方法。
本研究結果顯示，腎上腺素組、無腎上腺素組患眼手術前、手術后3個月裸眼視力、矯正視力比較，差異均無統計學意義。說明在本組黃斑裂孔患者玻璃體切割手術灌注液中1∶1000濃度腎上腺素對手術后視力無明顯影響，與Bozkurt等[1]的一項前瞻性研究結果一致。
本研究為前瞻性設計，雙盲分析，隨機分配；所采用的IVON計算機圖像分析軟件可準確的量化分析視網膜血管管徑。但不足是排除各種因素后納入觀察的樣本量有限，其結果有待今后大樣本量研究加以證實；另一不足是多數患眼手術后玻璃體腔填充氣體，對手術后更早期眼底像拍攝造成困難，今后需大樣本屈光間質清晰患眼及結合多種檢查方法，觀察手術后血管管徑變化和黃斑厚度變化。必要時結合視網膜電圖(ERG)、多焦ERG、微視野等多種視網膜功能檢測技術，進行更深一步的綜合研究。
使用含有腎上腺素的灌注液以減少玻璃體切割手術中出血是玻璃體切割手術常規操作手段之一[1]。但灌注液中腎上腺素對血管的影響是否持續存在并導致接受玻璃體切割手術治療的患眼視功能損害研究報道尚不多[2, 3]。數字化眼底照片及計算機輔助的分析軟件測量眼底血管管徑已在玻璃體腔內藥物注射后視網膜血管變化的量化評估方面廣泛應用[4-6]，我們采用計算機圖像分析軟件以及光相干斷層掃描(OCT)檢查對一組屈光間質清晰的黃斑裂孔患者玻璃體切割手術前后的視盤眼底像中視網膜血管管徑進行了測量，以觀察灌注液中腎上腺素對玻璃體切割手術后黃斑血管管徑以及黃斑厚度的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究，經過醫院倫理委員會批準。2011年3月至2012年3月在天津醫科大學眼科醫院擬行玻璃體切割手術的黃斑裂孔患者32例32只眼納入研究。其中，男性14例14只眼，女性18例18只眼。年齡56～78歲，平均年齡(64.0±4.5)歲。
所有患者均行裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。裸眼視力、矯正視力檢查采用對數視力表；眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC 50EX眼底照相機。于手術前1周以同一像素標準采集同一患眼以視盤為中心的眼底彩色像1張。應用IVON計算機圖像分析軟件(澳大利亞墨爾本眼科中心)對患眼視網膜血管管徑進行量化分析[7]。閱圖者既往在澳大利亞墨爾本眼科中心接受過專業培訓。采用半自動化電腦軟件測量距視盤邊緣0.5～1.0個視盤直徑(DD)內所有可測量的小動脈和小靜脈(圖 1)。在4個象限分別選取一處管徑較均勻區域進行測量，取最大直徑。動靜脈各測量10次，取平均值[6, 7]。每只患眼視盤像標記出測量血管位置，以便手術后隨訪測量。測量結果以視網膜中央動脈等效管徑(CRAE)和視網膜中央靜脈等效管徑(CRVE)表示[7]。采用日本Topcon公司3D OCT-2000行黃斑區掃描。按照距黃斑中心凹＜3、3～6 mm距離將黃斑分為黃斑內環、外環2個區域。測量5次，取平均值。
圖1
視網膜血管管徑測量示意圖。Zone B為測量區域，紅色標注處為所測量的視網膜動脈，藍色標注為所測量的視網膜靜脈
納入標準：(1)OCT檢查可見眼底黃斑裂孔；(2)屈光間質清晰；(3)無糖尿病病史及5年以上高血壓病史；(4)依從性好，配合完成隨訪。病史詢問結合客觀檢查排除眼軸＞24 mm的病理性近視、青光眼、葡萄膜炎及既往有眼部手術史者、彩色眼底像欠清晰者、失訪者。
符合納入條件的患眼在獲得患者知情同意后行標準25G三切口玻璃體切割手術。所有手術由同一手術者完成。全視網膜鏡下切割基底部玻璃體，曲安奈德輔助清除玻璃體后皮質，剝離黃斑部5 DD范圍內的前膜及內界膜，氣液交換，拔出穿刺套管。手術結束時眼壓Tn，光感(+)。手術中使用的玻璃體灌注液分為含腎上腺素1∶1000和不含腎上腺素兩種情況。根據手術中使用的玻璃體灌注液是否含有腎上腺素將患者隨機分為腎上腺素組、無腎上腺素組，每組均為16只眼。其中，單數眼使用含腎上腺素灌注液，雙數眼使用不含腎上腺素灌注液。
兩組患眼裸眼視力分別為0.17±0.09、0.13±0.09，矯正視力分別為0.19±0.09、0.15±0.08；裸眼視力、矯正視力比較，差異無統計學意義(t=-1.257、1.329, P＞0.05)。CRAE分別為(173.42±18.60)、(177.75±29.33)μm，CRVE分別為(226.43±31.87)、(224.57±30.64)μm；CRAE、CRVE比較，差異均無統計學意義(t＝0.103、0.305，P＞0.05)。黃斑內環厚度分別為(289.63±26.84)、(279.63±12.57)μm，外環厚度分別為(270.29±10.66)、(262.30±23.00)μm；黃斑內環、外環厚度比較，差異均無統計學意義(t＝0.210、0.217，P＞0.05)。
手術后隨訪3～5個月，平均隨訪時間3.5個月。采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。對比觀察手術后1、3個月兩組患眼視網膜血管管徑變化及黃斑內環、外環厚度變化；手術前與手術后3個月裸眼視力、矯正視力變化。
采用SPSS 19統計學軟件進行統計分析處理。各項指標比較應用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后1、3個月，腎上腺素組患眼CRAE(t=0.322、0.148)、CRVE(t=0.317、0.005)與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；無腎上腺素組患眼CRAE(t=0.226、0.137)、CRVE(t=0.284、0.151)與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(圖 2)。兩組患眼間CRAE(t＝0.624、0.424)、CRVE(t=0.015、0.0407)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖2
兩組患眼手術前與手術后不同時間CRAE、CRVE比較
手術后1、3個月，腎上腺素組患眼黃斑內環(t=0.3223、0.1476)、外環(t=0.317、0.005)厚度與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；無腎上腺素組患眼黃斑內環(t=0.226、0.137)、外環(t=0.284、0.151)厚度與手術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(圖 3)。兩組患眼間黃斑內環(t＝1.568、0.373)、外環(t=1.697、0.536)厚度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖3
兩組患眼手術前與手術后不同時間黃斑厚度比較
手術后3個月，腎上腺素組、無腎上腺素組患眼裸眼視力、矯正視力與手術前裸眼視力(t=-4.367、-4.727)、矯正視力(t=-5.447、-5.447)比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)(表 1)。
表1
兩組患眼手術后3個月裸眼視力、矯正視力比較
3 討論
文獻報道，視網膜血管管徑的變化可以間接反映視網膜血流、炎癥、缺血和色素上皮功能[8, 9]，既往主要應用于大樣本量的流行病學研究[10-13]。近年來開始用于評估臨床小樣本玻璃體腔內藥物治療前后血管管徑的變化[6, 7]。為此，本研究初步應用視網膜圖像分析方法，評估玻璃體切割手術眼內灌注液中腎上腺素對手術后視網膜血管管徑的影響。納入觀察的患眼視網膜血管狀態良好，無增生牽拉，不影響視網膜血管管徑測量，所得結果準確。
腎上腺素作為眼內灌注液添加物，很多學者對其在灌注液中對全身和眼局部的影響作用和安全濃度做過相關研究[2, 14]。Bozkurt等[1]對一組行白內障超聲乳化手術后3～6個月患者的黃斑視網膜厚度變化進行了觀察，患者手術中灌注液腎上腺素濃度為1∶5000，結果顯示黃斑視網膜厚度變化差異無統計學意義。玻璃體切割手術時間長于白內障手術，眼內灌注液中腎上腺素對視網膜功能的影響目前鮮見相關報道。本研究結果顯示，手術后1、3個月兩組患眼間CRAE、CRVE及黃斑內環、外環厚度比較，差異均無統計學意義。結果提示玻璃體切割手術眼內灌注液中添加濃度為1∶1000的腎上腺素對患者的遠期視功能沒有影響。
值得注意的是，本研究中腎上腺素組患眼視網膜小動脈管徑變細，雖然沒有達到統計學上的意義，但這種血管管徑的減少在無腎上腺素組卻未見到。結合臨床中嚴重增生型糖尿病視網膜病變行玻璃體切割手術時，可明確見到加腎上腺素的灌注液可導致視網膜血管變細變白，而不加腎上腺素的灌注液患眼視網膜血管則未見此變化。因此，對于視網膜血管功能已經嚴重受損的患者，玻璃體切割手術灌注液中是否選擇性添加腎上腺素仍需繼續探索。Sander等[15]對一組糖尿病黃斑水腫激光光凝后患眼的視網膜血管管徑進行了測量。結果顯示，治療后血管管徑變小，但與治療前比較，差異無統計學意義；而這種血管管徑的減小在對照組患眼卻未見此改變，與本研究結果一致。提示視網膜血管管徑測量可為眼底病的治療評估提供一種新的方法。
本研究結果顯示，腎上腺素組、無腎上腺素組患眼手術前、手術后3個月裸眼視力、矯正視力比較，差異均無統計學意義。說明在本組黃斑裂孔患者玻璃體切割手術灌注液中1∶1000濃度腎上腺素對手術后視力無明顯影響，與Bozkurt等[1]的一項前瞻性研究結果一致。
本研究為前瞻性設計，雙盲分析，隨機分配；所采用的IVON計算機圖像分析軟件可準確的量化分析視網膜血管管徑。但不足是排除各種因素后納入觀察的樣本量有限，其結果有待今后大樣本量研究加以證實；另一不足是多數患眼手術后玻璃體腔填充氣體，對手術后更早期眼底像拍攝造成困難，今后需大樣本屈光間質清晰患眼及結合多種檢查方法，觀察手術后血管管徑變化和黃斑厚度變化。必要時結合視網膜電圖(ERG)、多焦ERG、微視野等多種視網膜功能檢測技術，進行更深一步的綜合研究。
