引用本文： 陳小紅, 陳梅珠, 王云鵬. 增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療前后房水血管內皮生長因子和色素上皮衍生因子的濃度變化. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 560-563. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.012 復制
血管內皮生長因子(VEGF)是血管生成的關鍵因子[1]。色素上皮衍生因子(PEDF)具有營養神經、保護神經作用，是重要的內源性新生血管抑制因子；能通過促進活化的血管內皮細胞凋亡，使血管內皮細胞對低氧誘發的新生血管信號不起反應，從而達到抑制新生血管的作用[2, 3]。研究表明，VEGF、PEDF均是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)發生發展過程中的關鍵作用因子[4, 5]。玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)作為PDR玻璃體切割手術前的輔助治療，能有效降低手術中及手術后并發癥[6]。但其是否會影響PDR患眼眼內相關因子的濃度，目前尚不十分清楚。為此，我們對比分析了PDR患眼IVR治療前后房水VEGF、PEDF的濃度變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為前瞻性研究。符合赫爾辛基宣言原則并經醫院倫理委員會批準；患者均知情同意并簽署相應文件。
2014年9月至2015年4月在我院眼科確診的PDR患者20例25只眼(PDR組)納入本研究。其中，男性11例，女性9例。平均年齡(53.25±8.62)歲。平均眼壓(15.48±3.02) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。平均糖化血紅蛋白(7.35±1.09)%。所有患者均行散瞳間接檢眼鏡、眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影等檢查。檢查結果均符合糖尿病及糖尿病視網膜病變(DR)的診斷標準[7]。選擇同期在我院眼科確診為老年性白內障的非糖尿病患者21例25只眼作為對照組。其中，男性10例，女性11例。平均年齡(57.40±6.29)歲。平均眼壓(15.20±2.93) mmHg。平均糖化血紅蛋白(5.14±0.33)%。兩組均排除既往6個月內玻璃體腔注射藥物史；玻璃體切割手術史等內眼手術史；視網膜激光光凝治療史；合并其他原因引起的視網膜新生血管；合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病者。兩組患者的性別(χ2=0.223)、年齡(Z=-1.555)、眼壓(Z=-0.225)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者的糖化血紅蛋白比較，差異有統計學意義(t=8.887, P＜0.05)
PDR組患眼行IVR治療。藥物規格10 mg/ml，由北京諾華制藥有限公司提供。注射前3 d用1%左氧氟沙星眼液點眼，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.5%鹽酸丙美卡因眼液行表面麻醉。按內眼手術消毒鋪巾，1 ml注射器由角膜緣內1.0 mm小心穿刺進入前房，取0.1 ml房水存放在-80℃冰箱。按藥品說明書操作，注射雷珠單抗0.05 ml(含雷珠單抗0.5 mg)。注射完成后用1%左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，連續7 d。如出現高眼壓，適當降眼壓藥物治療。IVR治療后7 d，由同一位醫師采用相同方法抽取房水0.1 ml。對照組患眼行常規白內障超聲乳化手術，于手術前采用相同方法抽取房水0.1 ml。
樣本冰上解凍。采用人VEGF和PEDF夾心酶聯免疫吸附測定試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)檢測房水VEGF、PEDF濃度。嚴格按照試劑盒說明操作，每一個樣本檢測復孔，將待測樣品稀釋10倍[8]。配制標準品、洗滌液。采用ELX808酶標儀(美國BioTek公司)測定樣品孔吸光度[A，舊稱光密度(OD)值，計算樣品濃度。房水VEGF、PEDF實際濃度=樣品濃度×稀釋倍數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析，數據用均數±標準差(
2 結果
IVR治療前PDR組患眼房水VEGF、PEDF濃度較對照組明顯升高，差異有統計學意義(Z=-5.228、4.706，P＜0.05)。IVR治療后PDR組患眼房水VEGF、PEDF濃度較IVR治療前明顯降低，差異有統計學意義(Z=-4.072、-4.319，P＜0.05)。與對照組比較，IVR治療后PDR組患眼房水VEGF濃度無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-1.557，P＞0.05)；PEDF濃度仍偏高，差異有統計學意義(Z=-2.475，P＜0.05)(圖 1，2)。
圖1
兩組患眼房水VEGF濃度比較。* P＜0.05?圖 2兩組患眼房水PEDF濃度比較。*P＜0.05?圖 3兩組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值比較。*P＜0.05?圖 4兩組患眼房水VEGF和PEDF濃度相關性分析。4A.PDR組IVR治療前；4B.PDR組IVR治療后；4C.對照組
對照組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值為0.27±0.09。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值分別為0.31±0.17、0.24±0.07。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值比較，差異有統計學意義(Z=-2.058，P＜0.05)。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值分別與對照組比較，差異均無統計學意義(Z=-0.456、-0.844，P＞0.05)(圖 3)。相關性分析結果顯示，IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF和PEDF濃度之間均無明顯相關性(r=-0.195、-0.174，P＞0.05)；對照組患眼房水VEGF和PEDF濃度之間也無明顯相關性(r=-0.286，P＞0.05)(圖 4)。
3 討論
新生血管形成是PDR的主要病理變化。玻璃體腔注射抗VEGF藥物可使藥物到達視網膜下間隙，減少血管滲漏和抑制血管形成［8，9]。玻璃體能較好地反映細胞因子水平，但提取玻璃體樣本易引起視網膜脫離、玻璃體積血等并發癥。考慮到房水和玻璃體中VEGF濃度呈顯著相關且雷珠單抗在人房水中的半衰期為7.19 d[10, 11]，所以我們對IVR治療前及治療后7dPDR患眼房水VEGF、PEDF濃度進行了檢測。結果顯示，PDR患眼房水VEGF和PEDF的濃度明顯高于對照組。與Matsuyama等[12]和Wang等[13]研究結果相似。提示PDR患眼房水VEGF和PEDF濃度可能高于正常人群。研究表明，VEGF通過與VEGF受體1相結合，以自分泌方式上調PEDF表達，從而維持兩者間平衡[14]。說明使PDR患眼房水PEDF呈高濃度的一個重要原因可能是高濃度VEGF上調PEDF表達。我們還發現，IVR治療后PDR患眼房水VEGF、PEDF濃度較治療前明顯下降。與Ahn等[8]報道結果相似。我們推測雷珠單抗特異性抗VEGF作用致使眼內VEGF濃度下降，解除對PEDF的上調作用，從而致使IVR治療后房水VEGF、PEDF濃度均下降[14]。
VEGF、PEDF濃度水平的動態平衡是眼內新生血管形成的關鍵因素，因此我們進一步研究了IVR治療前后PDR患眼房水VEGF/PEDF濃度比值變化。結果顯示，IVR治療后VEGF/PEDF濃度比值較治療前明顯下降。與Wang等[13]研究結果一致。說明房水VEGF/PEDF濃度比值改變可能與眼內新生血管消退相關，但還需要更大樣本量的研究進一步證實。Wang等[13]發現，繼發于PDR的新生血管性青光眼患眼IVR治療前房水VEGF/PEDF濃度比值高于白內障患眼；同樣，Angayarkanni等[15]發現，PDR患眼玻璃體VEGF/PEDF濃度比值也高于對照組。與既往研究結果不同，本組PDR患眼IVR治療前房水VEGF/PEDF濃度比值與對照組之間并無明顯差異。所以, 有關PDR患眼眼內VEGF/PEDF濃度比值變化的確切情況和意義還需大樣本多中心的研究進一步探討分析。
本研究結果顯示，PDR患眼IVR治療后7 d的房水VEGF濃度與對照組相當，而PEDF濃度卻仍較對照組偏高。推測IVR致使短期內房水VEGF濃度下調較PEDF更快，促使眼內形成低濃度VEGF和相對高濃度的PEDF環境，從而達到抑制新生血管的作用。同時，這亦可能是IVR治療后房水VEGF/PEDF濃度比值改變的另一主要原因。
本研究結果表明，PDR患眼房水VEGF、PEDF濃度明顯增高；經IVR治療后，房水VEGF、PEDF濃度明顯降低。但由于本研究樣本量較小且隨訪時間較短，而PDR患眼經IVR治療后通常還需要行玻璃體切割手術或視網膜激光光凝等進一步的治療，使其眼內VEGF、PEDF的濃度可能還會發生相應變化。因此，有關PDR患眼IVR治療前后房水VEGF、PEDF濃度變化的意義還有待今后更大樣本、更長隨訪時間的多中心研究來探討。
血管內皮生長因子(VEGF)是血管生成的關鍵因子[1]。色素上皮衍生因子(PEDF)具有營養神經、保護神經作用，是重要的內源性新生血管抑制因子；能通過促進活化的血管內皮細胞凋亡，使血管內皮細胞對低氧誘發的新生血管信號不起反應，從而達到抑制新生血管的作用[2, 3]。研究表明，VEGF、PEDF均是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)發生發展過程中的關鍵作用因子[4, 5]。玻璃體腔注射雷珠單抗(IVR)作為PDR玻璃體切割手術前的輔助治療，能有效降低手術中及手術后并發癥[6]。但其是否會影響PDR患眼眼內相關因子的濃度，目前尚不十分清楚。為此，我們對比分析了PDR患眼IVR治療前后房水VEGF、PEDF的濃度變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為前瞻性研究。符合赫爾辛基宣言原則并經醫院倫理委員會批準；患者均知情同意并簽署相應文件。
2014年9月至2015年4月在我院眼科確診的PDR患者20例25只眼(PDR組)納入本研究。其中，男性11例，女性9例。平均年齡(53.25±8.62)歲。平均眼壓(15.48±3.02) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。平均糖化血紅蛋白(7.35±1.09)%。所有患者均行散瞳間接檢眼鏡、眼底彩色照相及熒光素眼底血管造影等檢查。檢查結果均符合糖尿病及糖尿病視網膜病變(DR)的診斷標準[7]。選擇同期在我院眼科確診為老年性白內障的非糖尿病患者21例25只眼作為對照組。其中，男性10例，女性11例。平均年齡(57.40±6.29)歲。平均眼壓(15.20±2.93) mmHg。平均糖化血紅蛋白(5.14±0.33)%。兩組均排除既往6個月內玻璃體腔注射藥物史；玻璃體切割手術史等內眼手術史；視網膜激光光凝治療史；合并其他原因引起的視網膜新生血管；合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病者。兩組患者的性別(χ2=0.223)、年齡(Z=-1.555)、眼壓(Z=-0.225)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者的糖化血紅蛋白比較，差異有統計學意義(t=8.887, P＜0.05)
PDR組患眼行IVR治療。藥物規格10 mg/ml，由北京諾華制藥有限公司提供。注射前3 d用1%左氧氟沙星眼液點眼，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.5%鹽酸丙美卡因眼液行表面麻醉。按內眼手術消毒鋪巾，1 ml注射器由角膜緣內1.0 mm小心穿刺進入前房，取0.1 ml房水存放在-80℃冰箱。按藥品說明書操作，注射雷珠單抗0.05 ml(含雷珠單抗0.5 mg)。注射完成后用1%左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，連續7 d。如出現高眼壓，適當降眼壓藥物治療。IVR治療后7 d，由同一位醫師采用相同方法抽取房水0.1 ml。對照組患眼行常規白內障超聲乳化手術，于手術前采用相同方法抽取房水0.1 ml。
樣本冰上解凍。采用人VEGF和PEDF夾心酶聯免疫吸附測定試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)檢測房水VEGF、PEDF濃度。嚴格按照試劑盒說明操作，每一個樣本檢測復孔，將待測樣品稀釋10倍[8]。配制標準品、洗滌液。采用ELX808酶標儀(美國BioTek公司)測定樣品孔吸光度[A，舊稱光密度(OD)值，計算樣品濃度。房水VEGF、PEDF實際濃度=樣品濃度×稀釋倍數。
采用SPSS 16.0統計軟件行統計學分析，數據用均數±標準差(
2 結果
IVR治療前PDR組患眼房水VEGF、PEDF濃度較對照組明顯升高，差異有統計學意義(Z=-5.228、4.706，P＜0.05)。IVR治療后PDR組患眼房水VEGF、PEDF濃度較IVR治療前明顯降低，差異有統計學意義(Z=-4.072、-4.319，P＜0.05)。與對照組比較，IVR治療后PDR組患眼房水VEGF濃度無明顯變化，差異無統計學意義(Z=-1.557，P＞0.05)；PEDF濃度仍偏高，差異有統計學意義(Z=-2.475，P＜0.05)(圖 1，2)。
圖1
兩組患眼房水VEGF濃度比較。* P＜0.05?圖 2兩組患眼房水PEDF濃度比較。*P＜0.05?圖 3兩組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值比較。*P＜0.05?圖 4兩組患眼房水VEGF和PEDF濃度相關性分析。4A.PDR組IVR治療前；4B.PDR組IVR治療后；4C.對照組
對照組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值為0.27±0.09。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值分別為0.31±0.17、0.24±0.07。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值比較，差異有統計學意義(Z=-2.058，P＜0.05)。IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF/PEDF濃度比值分別與對照組比較，差異均無統計學意義(Z=-0.456、-0.844，P＞0.05)(圖 3)。相關性分析結果顯示，IVR治療前后PDR組患眼房水VEGF和PEDF濃度之間均無明顯相關性(r=-0.195、-0.174，P＞0.05)；對照組患眼房水VEGF和PEDF濃度之間也無明顯相關性(r=-0.286，P＞0.05)(圖 4)。
3 討論
新生血管形成是PDR的主要病理變化。玻璃體腔注射抗VEGF藥物可使藥物到達視網膜下間隙，減少血管滲漏和抑制血管形成［8，9]。玻璃體能較好地反映細胞因子水平，但提取玻璃體樣本易引起視網膜脫離、玻璃體積血等并發癥。考慮到房水和玻璃體中VEGF濃度呈顯著相關且雷珠單抗在人房水中的半衰期為7.19 d[10, 11]，所以我們對IVR治療前及治療后7dPDR患眼房水VEGF、PEDF濃度進行了檢測。結果顯示，PDR患眼房水VEGF和PEDF的濃度明顯高于對照組。與Matsuyama等[12]和Wang等[13]研究結果相似。提示PDR患眼房水VEGF和PEDF濃度可能高于正常人群。研究表明，VEGF通過與VEGF受體1相結合，以自分泌方式上調PEDF表達，從而維持兩者間平衡[14]。說明使PDR患眼房水PEDF呈高濃度的一個重要原因可能是高濃度VEGF上調PEDF表達。我們還發現，IVR治療后PDR患眼房水VEGF、PEDF濃度較治療前明顯下降。與Ahn等[8]報道結果相似。我們推測雷珠單抗特異性抗VEGF作用致使眼內VEGF濃度下降，解除對PEDF的上調作用，從而致使IVR治療后房水VEGF、PEDF濃度均下降[14]。
VEGF、PEDF濃度水平的動態平衡是眼內新生血管形成的關鍵因素，因此我們進一步研究了IVR治療前后PDR患眼房水VEGF/PEDF濃度比值變化。結果顯示，IVR治療后VEGF/PEDF濃度比值較治療前明顯下降。與Wang等[13]研究結果一致。說明房水VEGF/PEDF濃度比值改變可能與眼內新生血管消退相關，但還需要更大樣本量的研究進一步證實。Wang等[13]發現，繼發于PDR的新生血管性青光眼患眼IVR治療前房水VEGF/PEDF濃度比值高于白內障患眼；同樣，Angayarkanni等[15]發現，PDR患眼玻璃體VEGF/PEDF濃度比值也高于對照組。與既往研究結果不同，本組PDR患眼IVR治療前房水VEGF/PEDF濃度比值與對照組之間并無明顯差異。所以, 有關PDR患眼眼內VEGF/PEDF濃度比值變化的確切情況和意義還需大樣本多中心的研究進一步探討分析。
本研究結果顯示，PDR患眼IVR治療后7 d的房水VEGF濃度與對照組相當，而PEDF濃度卻仍較對照組偏高。推測IVR致使短期內房水VEGF濃度下調較PEDF更快，促使眼內形成低濃度VEGF和相對高濃度的PEDF環境，從而達到抑制新生血管的作用。同時，這亦可能是IVR治療后房水VEGF/PEDF濃度比值改變的另一主要原因。
本研究結果表明，PDR患眼房水VEGF、PEDF濃度明顯增高；經IVR治療后，房水VEGF、PEDF濃度明顯降低。但由于本研究樣本量較小且隨訪時間較短，而PDR患眼經IVR治療后通常還需要行玻璃體切割手術或視網膜激光光凝等進一步的治療，使其眼內VEGF、PEDF的濃度可能還會發生相應變化。因此，有關PDR患眼IVR治療前后房水VEGF、PEDF濃度變化的意義還有待今后更大樣本、更長隨訪時間的多中心研究來探討。
