引用本文： 閆淑, 杜敏, 邵玲, 劉鈺, 楊潔, 周琨. 多發性一過性白點綜合征光相干斷層掃描圖像特征及脈絡膜厚度觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 549-552. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.009 復制
多發性一過性白點綜合征(MEWDS)以患眼視力急劇下降，伴閃光感、部分顳側視野缺失為特點[1]，其發病機制不明。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見病變侵犯視網膜色素上皮(RPE)層[2]；吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查可見眼底后極部及中周部黃白色斑點晚期表現為斑片狀弱熒光；光相干斷層掃描(OCT)檢查可見外層視網膜光感受器內外節連接(IS／OS)光帶紊亂、變薄、缺失等[3-7]。這些影像特征均提示病變可能存在于脈絡膜毛細血管層[5, 6, 8]。但MEWDS是否存在脈絡膜厚度增加目前尚不明確，針對脈絡膜厚度與MEWDS關系的研究也較少見。為此，我們應用OCT增強深部成像(EDI)技術對一組MEWDS患者的黃斑區中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)進行了測量。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年11月至2015年2月在我院臨床檢查確診為NEWDS的10例患者10只眼(病例組)納入研究。其中，女性9例9只眼，男性1例1只眼；年齡18～42歲，平均年齡(27±8)歲。出現癥狀至就診時間為5～14 d，平均就診時間(8.0±3.3) d。
所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、直接和(或)間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、ICGA、OCT檢查。同時行血壓以及血脂、血紅細胞沉降率、血糖、免疫球蛋白、總補體、血免疫復合物等實驗室檢查。根據MEWDS臨床診斷標準[2, 7]，由2～3位醫生集體閱讀患者彩色眼底像、FFA、ICGA檢查結果，辨讀后作出MEWDS診斷。將發病2周內定為急性期；8周后患眼視力恢復，眼底白色斑點消失定為恢復期[3]。排除標準：(1)發病14 d后就診者；(2)發病后服用糖皮質激素者；(3)與多灶性脈絡膜炎、急性后極部多發鱗狀色素上皮炎、急性RPE炎、鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變不能鑒別者。
OCT檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis-OCT儀測量患眼及對側眼SFCT。選擇EDI模式，對眼底后極部進行水平線性掃描。掃描深度2 mm，掃描面積6 mm×6 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率6 μm，掃描模式512×128。以RPE層至鞏膜內表面的距離為SFCT(圖 1)。利用儀器自帶軟件，手動測量出SFCT。測量3次, 取平均值。測量結果由2～3位醫生集體判讀。
圖1
SFCT(白箭)測量示意圖
患眼矯正視力0.12～0.6，平均矯正視力0.30±0.16。屈光度-2.0～-11.5 DS，平均屈光度(-5.58±3.06) DS。眼前節檢查正常。玻璃體內見灰色顆粒狀細胞2只眼。眼底后極部及中周部視網膜見大量黃白色斑點狀病灶，大小不等，部分融合成片，直徑約100～500 μm，黃斑區可見橘黃色顆粒狀物(圖 2)。FFA檢查，早期可見與眼底黃白色斑點對應的斑點狀強熒光點(圖 3A)，晚期斑點狀強熒光滲漏、擴大，其中視盤熒光染色2只眼(圖 3B)。ICGA檢查，早期呈正常熒光(圖 4A)，晚期見大量斑片狀弱熒光(圖 4B)。患者血壓及實驗室檢查結果均正常。選取年齡、性別、屈光狀態匹配的10名正常人作為正常對照組。
圖2
左眼彩色眼底像。后極部視網膜大量黃白色斑點狀病灶，部分融合成片，黃斑區視網膜見黃色顆粒??圖 3 圖 2同眼FFA像。3A.早期，可見與眼底黃白色斑點對應的斑點狀強熒光，視盤呈強熒光；3B.晚期，斑點狀強熒光熒光素滲漏、擴大，視盤熒光染色
圖4
左眼ICGA像。4A.早期, 脈絡膜血管充盈，未見異常熒光；4B.晚期, 后極部及中周部大量斑片狀弱熒光
隨訪2.5～10.0個月，平均隨訪時間5.0個月。使用同樣的設備和方法行相關檢查。觀察患眼視力、眼底白色斑點病灶、OCT圖像特征，患眼及對側眼SFCT變化。
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析處理。急性期與恢復期SFCT比較采用配對t檢驗；病例組與正常對照組比較(非正態分布)，采用獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼急性期，眼底后極部神經上皮層外層IS／OS光帶均明顯紊亂，變薄、缺失、不連續及反光減弱(圖 5A)。其中，外核層間見點狀強反射信號(圖 5B)3只眼，占30%；IS/OS局部增厚，呈毛刺樣改變3只眼(圖 5C)，占30%；IS/OS與外核層交界處見顆粒狀強反射信號(圖 5C)4只眼，占40%。恢復期IS/OS光帶連續性及厚度恢復；外核層間點狀強反射信號消失。
圖5
患眼OCT像。5A.IS/OS光帶變薄、缺失、反光減弱；5B.外核層間見點狀強反射信號；5C.IS/OS光帶局部增寬，呈毛刺樣改變，與外核層交界處見顆粒狀強反射信號
患眼病變急性期SFCT為75.0～489.0 μm，平均SFCT為(239.0±140.7) μm，恢復期SFCT為71.0～403.7 μm, 平均SFCT為(189.9±115.6) μm。恢復期SFCT較急性期明顯下降，差異有統計學意義(t=5.287，P＜0.05)。病變急性期對側眼SFCT為72.3～454.6 μm，平均SFCT為(214.6±127.2) μm；恢復期SFCT為69.0～383.0 μm，平均SFCT為(186.5±108.6) μm。恢復期SFCT較急性期也明顯下降，差異有統計學意義(t=3.553，P＜0.05)。正常對照組受檢眼SFCT為68.0～368.0 μm，平均SFCT為(155.5±83.5) μm。患眼病變急性期SFCT較正常對照組明顯增厚，差異有統計學意義(Z=-2.117, P＜0.05)。
發病后6～8周患者自述視力恢復至發病前水平。眼底彩色照相、FFA、ICGA檢查結果均顯示眼底病變完全消退。
3 討論
MEWDS多發于中青年健康女性，大多單眼發病，伴有輕中度近視，視力輕中度急性下降。眼底后極部及中周部視網膜可見大量黃白色斑點狀病灶，黃斑區可見橘黃色顆粒；黃白色斑點在FFA早期呈強熒光，晚期強熒光斑擴大、滲漏；ICGA早期呈正常熒光，晚期呈斑片狀弱熒光[3-6]。本組患者臨床表現及FFA、ICGA檢查圖像特征均符合MEWDS診斷標準[3]。
本研究結果顯示，病例組患眼后極部IS/OS光帶結構紊亂，變薄、缺失、連續性中斷；神經上皮層內層及RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合層光帶均正常；除以上特征外，有3只眼可見外叢狀層層間點狀強反射信號。說明炎癥除影響IS/OS外，同時也影響到外叢狀層，結果與文獻報道相符[9-12]。分析其原因，可能為視網膜外層血供來源于脈絡膜毛細血管層，故脈絡膜的炎癥改變影響到視網膜外層，導致光感受器細胞的代謝紊亂。
本研究結果顯示，病例組恢復期SFCT較急性期明顯下降，對側眼恢復期SFCT較急性期也明顯下降；患眼急性期SFCT較正常對照組明顯增厚。Aoyagi等[13]對一組MEWDS患者進行了SFCT測量，發現恢復期SFCT明顯低于急性期，對側眼表現相似。與本研究結果一致。Li和Kishi[14]通過對MEWDS患眼視網膜電圖和EDI-OCT圖像特征分析發現，患眼急性期脈絡膜血管的腫脹程度明顯重于恢復期。由此解釋了急性期脈絡膜厚度增加的原因。本研究結果同時提示，除IS/OS光帶紊亂外，SFCT明顯增厚也是MEWDS急性期的OCT圖像特征表現之一。另外，本研究結果顯示，急性期對側眼SFCT較恢復期增厚，但與正常對照組SFCT比較，差異無統計學意義。Li和Kishi[14]報道的7例MEWDS患者中，單眼發病的5例患者雙眼視野均發現有損害。Aaberg等[15]曾報道1例雙眼先后發病的MEWDS。提示MEWDS炎癥可能發生在雙眼而不僅是單眼，其具體機制還有待進一步的研究。
本研究不足是樣本量小，檢查方法單一，部分患者觀察時間較短。其結果仍需多中心大樣本研究進一步證實。
多發性一過性白點綜合征(MEWDS)以患眼視力急劇下降，伴閃光感、部分顳側視野缺失為特點[1]，其發病機制不明。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見病變侵犯視網膜色素上皮(RPE)層[2]；吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查可見眼底后極部及中周部黃白色斑點晚期表現為斑片狀弱熒光；光相干斷層掃描(OCT)檢查可見外層視網膜光感受器內外節連接(IS／OS)光帶紊亂、變薄、缺失等[3-7]。這些影像特征均提示病變可能存在于脈絡膜毛細血管層[5, 6, 8]。但MEWDS是否存在脈絡膜厚度增加目前尚不明確，針對脈絡膜厚度與MEWDS關系的研究也較少見。為此，我們應用OCT增強深部成像(EDI)技術對一組MEWDS患者的黃斑區中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)進行了測量。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2012年11月至2015年2月在我院臨床檢查確診為NEWDS的10例患者10只眼(病例組)納入研究。其中，女性9例9只眼，男性1例1只眼；年齡18～42歲，平均年齡(27±8)歲。出現癥狀至就診時間為5～14 d，平均就診時間(8.0±3.3) d。
所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、直接和(或)間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、ICGA、OCT檢查。同時行血壓以及血脂、血紅細胞沉降率、血糖、免疫球蛋白、總補體、血免疫復合物等實驗室檢查。根據MEWDS臨床診斷標準[2, 7]，由2～3位醫生集體閱讀患者彩色眼底像、FFA、ICGA檢查結果，辨讀后作出MEWDS診斷。將發病2周內定為急性期；8周后患眼視力恢復，眼底白色斑點消失定為恢復期[3]。排除標準：(1)發病14 d后就診者；(2)發病后服用糖皮質激素者；(3)與多灶性脈絡膜炎、急性后極部多發鱗狀色素上皮炎、急性RPE炎、鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變不能鑒別者。
OCT檢查采用德國Heidelberg公司Spectralis-OCT儀測量患眼及對側眼SFCT。選擇EDI模式，對眼底后極部進行水平線性掃描。掃描深度2 mm，掃描面積6 mm×6 mm，軸向分辨率5 μm，橫向分辨率6 μm，掃描模式512×128。以RPE層至鞏膜內表面的距離為SFCT(圖 1)。利用儀器自帶軟件，手動測量出SFCT。測量3次, 取平均值。測量結果由2～3位醫生集體判讀。
圖1
SFCT(白箭)測量示意圖
患眼矯正視力0.12～0.6，平均矯正視力0.30±0.16。屈光度-2.0～-11.5 DS，平均屈光度(-5.58±3.06) DS。眼前節檢查正常。玻璃體內見灰色顆粒狀細胞2只眼。眼底后極部及中周部視網膜見大量黃白色斑點狀病灶，大小不等，部分融合成片，直徑約100～500 μm，黃斑區可見橘黃色顆粒狀物(圖 2)。FFA檢查，早期可見與眼底黃白色斑點對應的斑點狀強熒光點(圖 3A)，晚期斑點狀強熒光滲漏、擴大，其中視盤熒光染色2只眼(圖 3B)。ICGA檢查，早期呈正常熒光(圖 4A)，晚期見大量斑片狀弱熒光(圖 4B)。患者血壓及實驗室檢查結果均正常。選取年齡、性別、屈光狀態匹配的10名正常人作為正常對照組。
圖2
左眼彩色眼底像。后極部視網膜大量黃白色斑點狀病灶，部分融合成片，黃斑區視網膜見黃色顆粒??圖 3 圖 2同眼FFA像。3A.早期，可見與眼底黃白色斑點對應的斑點狀強熒光，視盤呈強熒光；3B.晚期，斑點狀強熒光熒光素滲漏、擴大，視盤熒光染色
圖4
左眼ICGA像。4A.早期, 脈絡膜血管充盈，未見異常熒光；4B.晚期, 后極部及中周部大量斑片狀弱熒光
隨訪2.5～10.0個月，平均隨訪時間5.0個月。使用同樣的設備和方法行相關檢查。觀察患眼視力、眼底白色斑點病灶、OCT圖像特征，患眼及對側眼SFCT變化。
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析處理。急性期與恢復期SFCT比較采用配對t檢驗；病例組與正常對照組比較(非正態分布)，采用獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼急性期，眼底后極部神經上皮層外層IS／OS光帶均明顯紊亂，變薄、缺失、不連續及反光減弱(圖 5A)。其中，外核層間見點狀強反射信號(圖 5B)3只眼，占30%；IS/OS局部增厚，呈毛刺樣改變3只眼(圖 5C)，占30%；IS/OS與外核層交界處見顆粒狀強反射信號(圖 5C)4只眼，占40%。恢復期IS/OS光帶連續性及厚度恢復；外核層間點狀強反射信號消失。
圖5
患眼OCT像。5A.IS/OS光帶變薄、缺失、反光減弱；5B.外核層間見點狀強反射信號；5C.IS/OS光帶局部增寬，呈毛刺樣改變，與外核層交界處見顆粒狀強反射信號
患眼病變急性期SFCT為75.0～489.0 μm，平均SFCT為(239.0±140.7) μm，恢復期SFCT為71.0～403.7 μm, 平均SFCT為(189.9±115.6) μm。恢復期SFCT較急性期明顯下降，差異有統計學意義(t=5.287，P＜0.05)。病變急性期對側眼SFCT為72.3～454.6 μm，平均SFCT為(214.6±127.2) μm；恢復期SFCT為69.0～383.0 μm，平均SFCT為(186.5±108.6) μm。恢復期SFCT較急性期也明顯下降，差異有統計學意義(t=3.553，P＜0.05)。正常對照組受檢眼SFCT為68.0～368.0 μm，平均SFCT為(155.5±83.5) μm。患眼病變急性期SFCT較正常對照組明顯增厚，差異有統計學意義(Z=-2.117, P＜0.05)。
發病后6～8周患者自述視力恢復至發病前水平。眼底彩色照相、FFA、ICGA檢查結果均顯示眼底病變完全消退。
3 討論
MEWDS多發于中青年健康女性，大多單眼發病，伴有輕中度近視，視力輕中度急性下降。眼底后極部及中周部視網膜可見大量黃白色斑點狀病灶，黃斑區可見橘黃色顆粒；黃白色斑點在FFA早期呈強熒光，晚期強熒光斑擴大、滲漏；ICGA早期呈正常熒光，晚期呈斑片狀弱熒光[3-6]。本組患者臨床表現及FFA、ICGA檢查圖像特征均符合MEWDS診斷標準[3]。
本研究結果顯示，病例組患眼后極部IS/OS光帶結構紊亂，變薄、缺失、連續性中斷；神經上皮層內層及RPE-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合層光帶均正常；除以上特征外，有3只眼可見外叢狀層層間點狀強反射信號。說明炎癥除影響IS/OS外，同時也影響到外叢狀層，結果與文獻報道相符[9-12]。分析其原因，可能為視網膜外層血供來源于脈絡膜毛細血管層，故脈絡膜的炎癥改變影響到視網膜外層，導致光感受器細胞的代謝紊亂。
本研究結果顯示，病例組恢復期SFCT較急性期明顯下降，對側眼恢復期SFCT較急性期也明顯下降；患眼急性期SFCT較正常對照組明顯增厚。Aoyagi等[13]對一組MEWDS患者進行了SFCT測量，發現恢復期SFCT明顯低于急性期，對側眼表現相似。與本研究結果一致。Li和Kishi[14]通過對MEWDS患眼視網膜電圖和EDI-OCT圖像特征分析發現，患眼急性期脈絡膜血管的腫脹程度明顯重于恢復期。由此解釋了急性期脈絡膜厚度增加的原因。本研究結果同時提示，除IS/OS光帶紊亂外，SFCT明顯增厚也是MEWDS急性期的OCT圖像特征表現之一。另外，本研究結果顯示，急性期對側眼SFCT較恢復期增厚，但與正常對照組SFCT比較，差異無統計學意義。Li和Kishi[14]報道的7例MEWDS患者中，單眼發病的5例患者雙眼視野均發現有損害。Aaberg等[15]曾報道1例雙眼先后發病的MEWDS。提示MEWDS炎癥可能發生在雙眼而不僅是單眼，其具體機制還有待進一步的研究。
本研究不足是樣本量小，檢查方法單一，部分患者觀察時間較短。其結果仍需多中心大樣本研究進一步證實。
