引用本文： 樂毅, 張曉敏, 王梅艷, 陳曦騰, 楊錦, 李筱榮. Vogt-Koyanagi-Harada綜合征恢復期患者視網膜血管血氧飽和度與血管直徑測量. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 545-548. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.008 復制
脈絡膜視網膜血流變化是Vogt-Koyanagi-Harada(VKH)綜合征的主要病理改變，異常的視網膜血供可能與正常血液流動受到影響和視網膜血氧飽和度的改變有密切關系[1]。有研究應用激光散斑血流成像技術觀察了VKH綜合征發展過程中血流改變的情況，發現前驅期和葡萄膜炎期患者的脈絡膜血供有不同程度受損；而未經合理治療者會因長期炎癥和缺氧致脈絡膜視網膜萎縮，最終導致視力下降[1, 2]。說明視網膜功能在VKH綜合征發展過程中也會受到影響。血液中大部分的氧氣以氧合血紅蛋白形式存在，對視網膜血管血氧飽和度進行分析可以為研究內層視網膜疾病的病理過程提供有益線索[3]。但目前對于VKH綜合征血流動力學改變的研究多集中于脈絡膜血供，對視網膜血液供應和動靜脈血氧飽和度的報道還較少。為此，我們采用無創視網膜血氧飽和度分析儀對VKH綜合征恢復期患者視網膜血管血氧飽和度和血管直徑進行了測量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2015年4~6月在天津醫科大學眼科醫院葡萄膜炎與免疫眼科確診為VKH綜合征恢復期的14例患者28只眼(VKH組)納入本研究。其中，男性9例18只眼，女性5例10只眼；男女比例為1∶0.56。年齡24～68歲，平均年齡(46.8±14.5)歲。病程2.25～4.00個月，平均病程(2.98±0.63)個月。所有患者均行常規矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底照相、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。其臨床表現符合1999年VKH國際研討會修訂的VKH綜合征診斷標準[4]，并經OCT和FFA聯合ICGA檢查確定為恢復期[5](圖 1)。排除標準：(1)眼屈光間質模糊無法看清眼底者；(2)治療不當或病程晚期已有晚霞狀眼底表現者；(3)虹膜粘連無法散瞳者；(4)合并其他眼部疾患者；(5)合并高血壓、糖尿病等其他全身性血管異常疾病者。同時納入健康受檢者10名20只眼作為對照組。其中，男性6名12只眼，女性4名8只眼；男女比例為1∶0.67。年齡26～58歲，平均年齡(42.6±11.7)歲。所有受檢者屈光間質清晰并排除患有全身性疾病及眼部相關疾病。兩組受檢者的年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
VKH組患者右眼FFA聯合ICGA像。1A. FFA像；1B.ICGA像。顳下周邊強熒光點，其余無異常
參照文獻[6, 7]的方法，采用無創視網膜血氧飽和度分析儀(冰島Oxymap公司)對兩組受檢者視網膜動靜脈的血氧飽和度及血管直徑進行測量分析。受檢者檢查前均予0.5%復方托吡卡胺點眼10 min充分散瞳，取坐位，下頜置于頜架，調整眼部位置。在暗室內采用570、600 nm波長過濾器采集圖像(圖 2A，2B)并將其融合后，用不同顏色標識視網膜血管血紅蛋白氧飽和度(圖 2C)。所有圖像采集均由同一位技術員完成。儀器參數：(1)最低光照強度；(2)閃光強度50 Ws；(3)小孔徑和小瞳孔模式；(4)采集圖像時囑患者調整眼位使視盤居于圖像正中位置。每位受檢者均重復檢查2~3次，取平均值。圖像分析步驟：(1)調整圖像亮度和對比度至最佳，每只眼僅選擇一張最高質量的圖像進行分析；(2)采用畫圈工具在距離視盤1.5、3.0個視盤直徑(DD)處畫圓圈，所有針對視網膜血管的測量只在此2個圓圈之間的范圍內進行；(3)使用剔除工具，血管交匯處、走行重合的血管段和血管分岔處均不予納入測量；(4)從內圈開始直到外圈或者選定血管開始分岔時結束，分別選中各段血管；(5)直徑大于60μm的血管納入分析。通過儀器配套軟件測量分析選定視網膜血管的血氧飽和度和直徑。所有圖像分析、數據采集均由另一技術員完成。
圖2
VKH組患者左眼視網膜血氧飽和度測量示意圖。2A.570 nm波長過濾器采集像；2B.600 nm波長過濾器采集像；2C.2A、2B融合后用不同顏色標識的視網膜血管血紅蛋白氧飽和度像??圖 3對照組患者視網膜血管血氧飽和度檢測像。視網膜血管清晰可見，顏色鮮明??圖 4圖 1同眼視網膜血管血氧飽和度檢測像。視盤周圍數根不能被識別而呈黑色的血管，可被識別的靜脈血管顏色較對照組暗淡
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
對照組受檢者視網膜血管清晰可見，顏色鮮明(圖 3)。VKH組患者視盤周圍可見數根不能被識別而呈黑色的血管，可被識別的靜脈血管顏色較對照組暗淡(圖 4)。
VKH組、對照組受檢者視網膜靜脈血氧飽和度分別為(54.34±8.05)%、(60.07±7.91)%；VKH組患者視網膜靜脈血氧飽和度較對照組受檢者明顯下降，差異有統計學意義(t=2.443，P=0.017)(圖 5)。VKH組、對照組受檢者視網膜動脈直徑分別為(102.8±18.1)、(112.9±19.8)μm；VKH組患者視網膜動脈直徑較對照組受檢者明顯偏小，差異有統計學意義(t=2.406，P=0.018)(圖 6)。兩組受檢者視網膜動脈血氧飽和度、視網膜靜脈直徑及血氧飽和度動靜脈差比較，差異均無統計學意義(t=1.353、0.014、-0.631，P=0.179、0.989、0.536)(圖 7，8)。
圖5
兩組受檢者視網膜靜脈血氧飽和度比較??圖 6兩組受檢者視網膜動脈直徑比較??圖 7兩組受檢者視網膜動脈血氧飽和度比較??圖 8兩組受檢者視網膜靜脈直徑比較
3 討論
視網膜血氧飽和度分析儀是一種新型的無創視網膜成像技術，其基座為一眼底照相機，附件是由高分辨率數碼相機組成的光學適配器[6]。該適配器可同時接收由同一視網膜反射回來的570、600 nm波長的光線分別形成圖像。通過配套軟件對兩種波長的圖像進行分析可得到選定視網膜血管的血氧飽和度和直徑等數據[7]。由于該技術對眼屈光間質透明度要求較高，所以本研究納入對象均是炎癥已經消退屈光間質清晰的VKH綜合征恢復期患者。同時為排除周邊視網膜小血管對結果的干擾，我們僅選取了距離視盤1.5~3.0 DD之間的血管進行分析，確保結果更為可靠[8]。
本研究首次對VKH綜合征恢復期患者視網膜血管的血氧飽和度和直徑進行了測量分析，發現VKH綜合征恢復期患者視網膜動脈直徑明顯小于健康受檢者。視網膜外層的供血主要來自于脈絡膜血管，而內層視網膜的供血主要來自視網膜血管[9]。這兩種供氧方式的平衡隨著視網膜內外層對氧氣需求的改變而改變[10]。在VKH綜合征急性期，脈絡膜因彌漫性的淋巴細胞浸潤，壓縮脈絡膜間質血管，導致血流量下降；而炎癥的蔓延又會使脈絡膜血管通透性增加，脈絡膜基質內液體集聚最終導致脈絡膜增厚[11]。而視網膜受到脈絡膜水腫的影響，其動脈血流量呈下降趨勢。其次，VKH綜合征發展過程中視網膜內層細胞的低氧狀態使脈絡膜中的氧氣以擴散的方式到達內層視網膜，從而減少了內層細胞對視網膜血液循環中氧氣的需求。我們推測上述原因可能導致了VKH綜合征患者視網膜動脈直徑降低，在急性期過后的恢復期仍不能完全恢復。通過對比分析VKH綜合征恢復期患者和健康受檢者的視網膜血管血氧飽和度，我們發現VKH綜合征恢復期患者視網膜靜脈血氧飽和度明顯低于健康受檢者，而視網膜動脈血氧飽和度之間卻無明顯差異。不同于糖尿病視網膜病變和視網膜中央靜脈阻塞等疾病，VKH綜合征是一種視網膜脈絡膜炎癥性疾病，視網膜血管是繼視網膜色素細胞外受炎癥影響最重的部位[12]。由于動脈直徑變小導致供血不足，缺氧的視網膜各層組織從單位體積血液里吸取氧氣可能會相應增加，從而使得靜脈血氧飽和度下降。此外，在VKH綜合征恢復期，視網膜可能依然存在肉眼下甚至視網膜血管造影無法清晰顯示的炎癥，使得視網膜組織仍然處在高耗氧狀態。因此，視網膜靜脈血氧飽和度的下降可能是動脈直徑變小的繼發結果，也可能提示視網膜炎癥仍未得到徹底控制。
本研究結果表明，VKH綜合征恢復期患者視網膜血管血氧飽和度與健康受檢者之間存在差異；相對變小的動脈直徑和下降的視網膜靜脈血氧飽和度從一定程度上提示VKH綜合征患者視網膜灌注以及視網膜組織耗氧量均受到視網膜炎癥影響。但該檢查技術及本研究仍存在一些不足：(1)該檢查技術只能為我們提供VKH綜合征患者視網膜血管的血氧飽和度和直徑發生了變化這一客觀現象，并不能幫助臨床判斷其視網膜改變屬于原發性或是繼發性；(2)該設備無法對相對細小的血管進行準確測量，因此本研究僅分析了距離視盤1.5~3.0 DD之間并且直徑大于60μm的血管，所得結果并不能完全反映全視網膜血管血氧飽和度的變化；(3)樣本量較少且納入對象均為VKH綜合征恢復期患者，難以完全反應VKH綜合征發展過程中視網膜血管血氧飽和度的變化；(4)無法完全避免因客觀原因導致的眼部各種可能影響到屈光間質的因素干擾。這些不足還有待今后技術的進一步更新以及更大樣本量的研究來完善。
脈絡膜視網膜血流變化是Vogt-Koyanagi-Harada(VKH)綜合征的主要病理改變，異常的視網膜血供可能與正常血液流動受到影響和視網膜血氧飽和度的改變有密切關系[1]。有研究應用激光散斑血流成像技術觀察了VKH綜合征發展過程中血流改變的情況，發現前驅期和葡萄膜炎期患者的脈絡膜血供有不同程度受損；而未經合理治療者會因長期炎癥和缺氧致脈絡膜視網膜萎縮，最終導致視力下降[1, 2]。說明視網膜功能在VKH綜合征發展過程中也會受到影響。血液中大部分的氧氣以氧合血紅蛋白形式存在，對視網膜血管血氧飽和度進行分析可以為研究內層視網膜疾病的病理過程提供有益線索[3]。但目前對于VKH綜合征血流動力學改變的研究多集中于脈絡膜血供，對視網膜血液供應和動靜脈血氧飽和度的報道還較少。為此，我們采用無創視網膜血氧飽和度分析儀對VKH綜合征恢復期患者視網膜血管血氧飽和度和血管直徑進行了測量分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2015年4~6月在天津醫科大學眼科醫院葡萄膜炎與免疫眼科確診為VKH綜合征恢復期的14例患者28只眼(VKH組)納入本研究。其中，男性9例18只眼，女性5例10只眼；男女比例為1∶0.56。年齡24～68歲，平均年齡(46.8±14.5)歲。病程2.25～4.00個月，平均病程(2.98±0.63)個月。所有患者均行常規矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底照相、光相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查。其臨床表現符合1999年VKH國際研討會修訂的VKH綜合征診斷標準[4]，并經OCT和FFA聯合ICGA檢查確定為恢復期[5](圖 1)。排除標準：(1)眼屈光間質模糊無法看清眼底者；(2)治療不當或病程晚期已有晚霞狀眼底表現者；(3)虹膜粘連無法散瞳者；(4)合并其他眼部疾患者；(5)合并高血壓、糖尿病等其他全身性血管異常疾病者。同時納入健康受檢者10名20只眼作為對照組。其中，男性6名12只眼，女性4名8只眼；男女比例為1∶0.67。年齡26～58歲，平均年齡(42.6±11.7)歲。所有受檢者屈光間質清晰并排除患有全身性疾病及眼部相關疾病。兩組受檢者的年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
圖1
VKH組患者右眼FFA聯合ICGA像。1A. FFA像；1B.ICGA像。顳下周邊強熒光點，其余無異常
參照文獻[6, 7]的方法，采用無創視網膜血氧飽和度分析儀(冰島Oxymap公司)對兩組受檢者視網膜動靜脈的血氧飽和度及血管直徑進行測量分析。受檢者檢查前均予0.5%復方托吡卡胺點眼10 min充分散瞳，取坐位，下頜置于頜架，調整眼部位置。在暗室內采用570、600 nm波長過濾器采集圖像(圖 2A，2B)并將其融合后，用不同顏色標識視網膜血管血紅蛋白氧飽和度(圖 2C)。所有圖像采集均由同一位技術員完成。儀器參數：(1)最低光照強度；(2)閃光強度50 Ws；(3)小孔徑和小瞳孔模式；(4)采集圖像時囑患者調整眼位使視盤居于圖像正中位置。每位受檢者均重復檢查2~3次，取平均值。圖像分析步驟：(1)調整圖像亮度和對比度至最佳，每只眼僅選擇一張最高質量的圖像進行分析；(2)采用畫圈工具在距離視盤1.5、3.0個視盤直徑(DD)處畫圓圈，所有針對視網膜血管的測量只在此2個圓圈之間的范圍內進行；(3)使用剔除工具，血管交匯處、走行重合的血管段和血管分岔處均不予納入測量；(4)從內圈開始直到外圈或者選定血管開始分岔時結束，分別選中各段血管；(5)直徑大于60μm的血管納入分析。通過儀器配套軟件測量分析選定視網膜血管的血氧飽和度和直徑。所有圖像分析、數據采集均由另一技術員完成。
圖2
VKH組患者左眼視網膜血氧飽和度測量示意圖。2A.570 nm波長過濾器采集像；2B.600 nm波長過濾器采集像；2C.2A、2B融合后用不同顏色標識的視網膜血管血紅蛋白氧飽和度像??圖 3對照組患者視網膜血管血氧飽和度檢測像。視網膜血管清晰可見，顏色鮮明??圖 4圖 1同眼視網膜血管血氧飽和度檢測像。視盤周圍數根不能被識別而呈黑色的血管，可被識別的靜脈血管顏色較對照組暗淡
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析處理，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
對照組受檢者視網膜血管清晰可見，顏色鮮明(圖 3)。VKH組患者視盤周圍可見數根不能被識別而呈黑色的血管，可被識別的靜脈血管顏色較對照組暗淡(圖 4)。
VKH組、對照組受檢者視網膜靜脈血氧飽和度分別為(54.34±8.05)%、(60.07±7.91)%；VKH組患者視網膜靜脈血氧飽和度較對照組受檢者明顯下降，差異有統計學意義(t=2.443，P=0.017)(圖 5)。VKH組、對照組受檢者視網膜動脈直徑分別為(102.8±18.1)、(112.9±19.8)μm；VKH組患者視網膜動脈直徑較對照組受檢者明顯偏小，差異有統計學意義(t=2.406，P=0.018)(圖 6)。兩組受檢者視網膜動脈血氧飽和度、視網膜靜脈直徑及血氧飽和度動靜脈差比較，差異均無統計學意義(t=1.353、0.014、-0.631，P=0.179、0.989、0.536)(圖 7，8)。
圖5
兩組受檢者視網膜靜脈血氧飽和度比較??圖 6兩組受檢者視網膜動脈直徑比較??圖 7兩組受檢者視網膜動脈血氧飽和度比較??圖 8兩組受檢者視網膜靜脈直徑比較
3 討論
視網膜血氧飽和度分析儀是一種新型的無創視網膜成像技術，其基座為一眼底照相機，附件是由高分辨率數碼相機組成的光學適配器[6]。該適配器可同時接收由同一視網膜反射回來的570、600 nm波長的光線分別形成圖像。通過配套軟件對兩種波長的圖像進行分析可得到選定視網膜血管的血氧飽和度和直徑等數據[7]。由于該技術對眼屈光間質透明度要求較高，所以本研究納入對象均是炎癥已經消退屈光間質清晰的VKH綜合征恢復期患者。同時為排除周邊視網膜小血管對結果的干擾，我們僅選取了距離視盤1.5~3.0 DD之間的血管進行分析，確保結果更為可靠[8]。
本研究首次對VKH綜合征恢復期患者視網膜血管的血氧飽和度和直徑進行了測量分析，發現VKH綜合征恢復期患者視網膜動脈直徑明顯小于健康受檢者。視網膜外層的供血主要來自于脈絡膜血管，而內層視網膜的供血主要來自視網膜血管[9]。這兩種供氧方式的平衡隨著視網膜內外層對氧氣需求的改變而改變[10]。在VKH綜合征急性期，脈絡膜因彌漫性的淋巴細胞浸潤，壓縮脈絡膜間質血管，導致血流量下降；而炎癥的蔓延又會使脈絡膜血管通透性增加，脈絡膜基質內液體集聚最終導致脈絡膜增厚[11]。而視網膜受到脈絡膜水腫的影響，其動脈血流量呈下降趨勢。其次，VKH綜合征發展過程中視網膜內層細胞的低氧狀態使脈絡膜中的氧氣以擴散的方式到達內層視網膜，從而減少了內層細胞對視網膜血液循環中氧氣的需求。我們推測上述原因可能導致了VKH綜合征患者視網膜動脈直徑降低，在急性期過后的恢復期仍不能完全恢復。通過對比分析VKH綜合征恢復期患者和健康受檢者的視網膜血管血氧飽和度，我們發現VKH綜合征恢復期患者視網膜靜脈血氧飽和度明顯低于健康受檢者，而視網膜動脈血氧飽和度之間卻無明顯差異。不同于糖尿病視網膜病變和視網膜中央靜脈阻塞等疾病，VKH綜合征是一種視網膜脈絡膜炎癥性疾病，視網膜血管是繼視網膜色素細胞外受炎癥影響最重的部位[12]。由于動脈直徑變小導致供血不足，缺氧的視網膜各層組織從單位體積血液里吸取氧氣可能會相應增加，從而使得靜脈血氧飽和度下降。此外，在VKH綜合征恢復期，視網膜可能依然存在肉眼下甚至視網膜血管造影無法清晰顯示的炎癥，使得視網膜組織仍然處在高耗氧狀態。因此，視網膜靜脈血氧飽和度的下降可能是動脈直徑變小的繼發結果，也可能提示視網膜炎癥仍未得到徹底控制。
本研究結果表明，VKH綜合征恢復期患者視網膜血管血氧飽和度與健康受檢者之間存在差異；相對變小的動脈直徑和下降的視網膜靜脈血氧飽和度從一定程度上提示VKH綜合征患者視網膜灌注以及視網膜組織耗氧量均受到視網膜炎癥影響。但該檢查技術及本研究仍存在一些不足：(1)該檢查技術只能為我們提供VKH綜合征患者視網膜血管的血氧飽和度和直徑發生了變化這一客觀現象，并不能幫助臨床判斷其視網膜改變屬于原發性或是繼發性；(2)該設備無法對相對細小的血管進行準確測量，因此本研究僅分析了距離視盤1.5~3.0 DD之間并且直徑大于60μm的血管，所得結果并不能完全反映全視網膜血管血氧飽和度的變化；(3)樣本量較少且納入對象均為VKH綜合征恢復期患者，難以完全反應VKH綜合征發展過程中視網膜血管血氧飽和度的變化；(4)無法完全避免因客觀原因導致的眼部各種可能影響到屈光間質的因素干擾。這些不足還有待今后技術的進一步更新以及更大樣本量的研究來完善。
