引用本文： 鄧娟, 楊婷婷, 賈秀華. 45例顱內動脈瘤患者神經眼科表現觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 541-544. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.007 復制
顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出，可自發破裂出血，是自發性蛛網膜下腔出血的首位原因，致死率及致殘率均較高[1]。其臨床表現可由3種方式引發：動脈瘤破裂導致顱內出血、動脈瘤壓迫毗鄰組織或導致動脈瘤遠端血管栓塞[2]。顱內動脈瘤患者可表現出多種神經眼科癥狀及體征，甚至會因此而首診眼科；部分顱內動脈瘤破裂出血前即可出現相關眼部表現，了解這些神經眼科癥狀有利于提示眼科醫生早期診斷和干預，這對降低其致死致殘率有重要臨床意義。所以，顱內動脈瘤患者的神經眼科表現應引起眼科醫生高度重視。為此，我們回顧性分析了我院近5年收治的所有顱內動脈瘤患者病歷資料，分析其中有神經眼科表現患者的臨床特點，為更好地指導臨床診治提供科學依據。
1 對象和方法
2008年6月至2013年6月在我院住院確診的顱內動脈瘤患者169例中有神經眼科表現的45例患者納入研究。患者中男性18例，女性27例；男女構成比為1∶1.5。年齡20～92歲，平均年齡(56.21±16.11)歲。其中，50歲以上者32例，占71.11%。出現癥狀至就診時間為30 min～20年。其中，24 h內就診20例，占44.44%。
患者均單獨或聯合行頭顱CT、CT血管造影、MRI、MRI血管造影、腦血管數字減影造影(DSA)檢查，以及視力、瞳孔光反射和眼球運動檢查。顱內動脈瘤診斷依據為患者持續局限性頭痛、局灶的神經癥狀及影像學檢查結果，其中DSA為診斷金標準[1]。納入標準：(1)確診為顱內動脈瘤同時發現有神經眼科癥狀與體征者；(2)年齡、性別不限。排除標準：(1)影像學檢查結果提示有除顱內動脈瘤之外任一顱內病變者；(2)外傷性及感染性動脈瘤。
重復入院時僅納入首次入院統計。將確診顱內動脈瘤同時伴有神經眼科表現的患者全部納入研究。記錄患者首發表現、神經眼科癥狀及體征、影像學檢查結果、治療及預后。治療有效定義為患者眼部癥狀或體征不同程度改善；視力改善者其視力較治療前提高2行以上。
采用Microsoft Excel 2003建立數據庫，通過SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析處理。伴或不伴顱內出血者瞳孔異常發生率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
有神經眼科表現的顱內動脈瘤患者占同期顱內動脈瘤患者的26.63%。以眼部癥狀、體征為首發表現而首診眼科者6例，占13.33%。其中，視力下降、復視、眼球脹痛、上瞼下垂分別為2、2、1、1例。以神經癥狀、體征首發表現者39例，占86.67%。其中，頭痛31例；意識障礙7例；肢體乏力1例。
神經眼科癥狀主要表現為視力下降、復視、眼球脹痛。45例患者中，視力下降10例，占22.22%。其中，短暫性視力下降4例；持續性視力下降6例。復視4例，占8.89%。眼球脹痛2例，占4.44%。神經眼科體征中瞳孔異常31例，占68.89%。其中，雙眼瞳孔不等大、對光反射異常17例；雙眼瞳孔縮小、對光反射異常7例；雙眼瞳孔散大、對光反射異常4例；雙眼瞳孔大小正常、對光反射異常3例。眼球運動障礙16例，占35.56%。其中，動眼神經麻痹11例；外展神經麻痹5例。上瞼下垂8例，占17.78%；眼球震顫2例，占4.44%；眼球突出1例，占2.22%；角膜反射消失1例，占2.22%(圖 1)。
圖1
顱內動脈瘤患者各神經眼科表現百分比
影像學檢查結果顯示，45例患者中，頸內動脈動脈瘤16例，占35.56%；大腦中動脈動脈瘤10例，占22.22%；前交通動脈動脈瘤7例，占15.56%；后交通動脈動脈瘤7例，占15.56%；顱內多發動脈瘤2例，占4.44%；基底動脈動脈瘤1例，占2.22%；動脈瘤破裂出血致部位不詳2例，占4.44%(圖 2)。出血致動脈瘤部位不詳的2例患者臨床及影像學檢查排除除顱內動脈瘤外的其他可能疾病。
圖2
有神經眼科表現的顱內動脈瘤患者病變部位構成比
影像學檢查結果顯示，顱內動脈瘤破裂致顱內出血29例，占64.44%。其中，蛛網膜下腔出血28例；腦出血1例。未見顱內出血16例，占35.56%。伴或不伴顱內出血者神經眼科表現均以瞳孔異常、眼球運動障礙及視力下降最為常見(表 1)。伴顱內出血者中，瞳孔異常24例。不伴顱內出血者中，瞳孔異常7例。伴顱內出血者瞳孔異常發生率較不伴顱內出血者高，差異有統計學意義(χ2=7.321，P=0.007)。
表1
顱內動脈瘤伴或不伴顱內出血與神經眼科表現的關系
瞳孔異常、視力下降多見于頸內動脈動脈瘤者；眼球運動障礙則以頸內動脈動脈瘤和后交通動脈動脈瘤者常見(表 2)。
表2
顱內動脈瘤神經眼科表現與病變部位的關系
45例患者中，行手術治療34例。其中，顱內動脈瘤夾閉術22例；顱內動脈瘤栓塞術3例；顱內動脈瘤切除術3例；腦室外引流術4例；顱內動脈瘤包裹術1例；血腫清除聯合去骨瓣減壓術1例。藥物保守治療5例。自動出院失訪6例。住院期間動脈瘤破裂出血死亡11例。手術或藥物治療有效7例，占15.56%。其中，瞳孔異常改善6例，復視改善1例。未見視力改善者。
3 討論
本研究結果顯示，26.63%的顱內動脈瘤患者可出現神經眼科改變，其表現多樣，但以瞳孔異常、眼球運動障礙和視力下降最為常見，其中13.33%患者以眼部癥狀、體征為首發表現首診眼科，因此應引起眼科醫生高度重視。
本研究中64.44%的患者合并動脈瘤破裂出血。由動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血致死率為50%，幸存者中1/3將伴嚴重神經損傷后遺癥；未破裂的動脈瘤治療相對安全有效。因此在動脈瘤未破裂出血前盡早診斷和治療非常重要[3]。本研究中，伴或不伴顱內出血的患者神經眼科表現差異無特殊，但伴顱內出血的顱內動脈瘤患者瞳孔異常發生率高。提示臨床應重視瞳孔檢查，對于伴有瞳孔異常的顱內動脈瘤患者應警惕顱內出血可能。
因動脈瘤位置、大小和毗鄰解剖結構不同導致不同的神經眼科改變，結合影像學定位分析可以較清楚地解釋各種神經眼科表現發生的機制[4]。本組患者中瞳孔異常是最多見的神經眼科體征。由于病變累及部位的不同，表現為瞳孔不等大、散大、縮小、對光反射異常等多種情況。有文獻報道，85%的顱內動脈瘤壓迫導致的動眼神經麻痹可合并瞳孔異常[1]。這是因為支配瞳孔擴約肌的纖維位于動眼神經外側，更易因受壓迫而首先累及。而供養血管病變引起的動眼神經麻痹主要累及中心神經纖維，因此80%的患者不伴瞳孔異常，故而瞳孔檢查也有助于二者鑒別[1]。眼球運動障礙或復視也是顱內動脈瘤常見的神經眼科表現。本研究中頸內動脈動脈瘤和后交通動脈動脈瘤者最易出現眼球運動障礙。由于該部位非常靠近動眼神經，因此即便是相對小的動脈瘤也容易造成動眼神經麻痹。動脈瘤影響其他顱神經導致的眼球運動障礙相對較少，但海綿竇內的頸內動脈動脈瘤由于與Ⅲ～Ⅵ對腦神經的行程關系密切，因此海綿竇區頸內動脈動脈瘤或巨大的頸內動脈動脈瘤可壓迫海綿竇導致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ神經麻痹而引起眼球運動障礙。本研究中5例外展神經麻痹即由此原因引起。另外，本組患者神經眼科癥狀主要表現為視力下降。由于頸內動脈靠近眼動脈或垂體上動脈起始部的動脈瘤非常靠近前段視路，使得該部位很容易受累，但絕大部分視力下降患者僅僅是由于動脈瘤壓迫視路造成，而并非破裂出血所致，且通常伴有眼眶痛和頭痛[1]。本組10例視力下降的患者中，8例不伴動脈瘤破裂出血，且4例患者是由頸內動脈動脈瘤引起。除以上改變外，其他神經眼科表現相對少見。本組2例眼球脹痛的患者，1例為頸內動脈動脈瘤，另1例為大腦中動脈動脈瘤。可能原因為動脈瘤壓迫動眼神經引起眼球脹痛或其占位效應引起顱內高壓，致眼靜脈回流受阻，使上鞏膜靜脈壓升高，影響房水循環，亦或通過視神經鞘內腦脊液的傳遞，使眼內容量增加，從而引起眼內壓相應的升高[5]。頸內動脈動脈瘤的占位病變導致頸內動脈周圍交感神經叢紊亂亦可能是其原因。本組2例患者有眼球震顫，提示患者有前庭神經核或腦干的內側縱束受損。
本研究不足是樣本量不夠大；沒有視野檢查情況記錄，其原因可能與未積極進行科間會診，亦或因患者顱內出血不能配合視野檢查有關。本研究結果有待將來進一步擴大樣本量行前瞻性分析研究驗證。由于顱內動脈瘤患者可能以眼部表現首診眼科，因此對于以視力下降、顱神經麻痹就診的患者，眼科醫生應詳細詢問有無全身不適如頭痛等；詳細檢查眼部情況，如眼球運動、瞳孔變化等，盡快進行相關顱內檢查或請神經科會診，避免臨床工作中誤診、漏診及延誤病情。
顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出，可自發破裂出血，是自發性蛛網膜下腔出血的首位原因，致死率及致殘率均較高[1]。其臨床表現可由3種方式引發：動脈瘤破裂導致顱內出血、動脈瘤壓迫毗鄰組織或導致動脈瘤遠端血管栓塞[2]。顱內動脈瘤患者可表現出多種神經眼科癥狀及體征，甚至會因此而首診眼科；部分顱內動脈瘤破裂出血前即可出現相關眼部表現，了解這些神經眼科癥狀有利于提示眼科醫生早期診斷和干預，這對降低其致死致殘率有重要臨床意義。所以，顱內動脈瘤患者的神經眼科表現應引起眼科醫生高度重視。為此，我們回顧性分析了我院近5年收治的所有顱內動脈瘤患者病歷資料，分析其中有神經眼科表現患者的臨床特點，為更好地指導臨床診治提供科學依據。
1 對象和方法
2008年6月至2013年6月在我院住院確診的顱內動脈瘤患者169例中有神經眼科表現的45例患者納入研究。患者中男性18例，女性27例；男女構成比為1∶1.5。年齡20～92歲，平均年齡(56.21±16.11)歲。其中，50歲以上者32例，占71.11%。出現癥狀至就診時間為30 min～20年。其中，24 h內就診20例，占44.44%。
患者均單獨或聯合行頭顱CT、CT血管造影、MRI、MRI血管造影、腦血管數字減影造影(DSA)檢查，以及視力、瞳孔光反射和眼球運動檢查。顱內動脈瘤診斷依據為患者持續局限性頭痛、局灶的神經癥狀及影像學檢查結果，其中DSA為診斷金標準[1]。納入標準：(1)確診為顱內動脈瘤同時發現有神經眼科癥狀與體征者；(2)年齡、性別不限。排除標準：(1)影像學檢查結果提示有除顱內動脈瘤之外任一顱內病變者；(2)外傷性及感染性動脈瘤。
重復入院時僅納入首次入院統計。將確診顱內動脈瘤同時伴有神經眼科表現的患者全部納入研究。記錄患者首發表現、神經眼科癥狀及體征、影像學檢查結果、治療及預后。治療有效定義為患者眼部癥狀或體征不同程度改善；視力改善者其視力較治療前提高2行以上。
采用Microsoft Excel 2003建立數據庫，通過SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析處理。伴或不伴顱內出血者瞳孔異常發生率比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
有神經眼科表現的顱內動脈瘤患者占同期顱內動脈瘤患者的26.63%。以眼部癥狀、體征為首發表現而首診眼科者6例，占13.33%。其中，視力下降、復視、眼球脹痛、上瞼下垂分別為2、2、1、1例。以神經癥狀、體征首發表現者39例，占86.67%。其中，頭痛31例；意識障礙7例；肢體乏力1例。
神經眼科癥狀主要表現為視力下降、復視、眼球脹痛。45例患者中，視力下降10例，占22.22%。其中，短暫性視力下降4例；持續性視力下降6例。復視4例，占8.89%。眼球脹痛2例，占4.44%。神經眼科體征中瞳孔異常31例，占68.89%。其中，雙眼瞳孔不等大、對光反射異常17例；雙眼瞳孔縮小、對光反射異常7例；雙眼瞳孔散大、對光反射異常4例；雙眼瞳孔大小正常、對光反射異常3例。眼球運動障礙16例，占35.56%。其中，動眼神經麻痹11例；外展神經麻痹5例。上瞼下垂8例，占17.78%；眼球震顫2例，占4.44%；眼球突出1例，占2.22%；角膜反射消失1例，占2.22%(圖 1)。
圖1
顱內動脈瘤患者各神經眼科表現百分比
影像學檢查結果顯示，45例患者中，頸內動脈動脈瘤16例，占35.56%；大腦中動脈動脈瘤10例，占22.22%；前交通動脈動脈瘤7例，占15.56%；后交通動脈動脈瘤7例，占15.56%；顱內多發動脈瘤2例，占4.44%；基底動脈動脈瘤1例，占2.22%；動脈瘤破裂出血致部位不詳2例，占4.44%(圖 2)。出血致動脈瘤部位不詳的2例患者臨床及影像學檢查排除除顱內動脈瘤外的其他可能疾病。
圖2
有神經眼科表現的顱內動脈瘤患者病變部位構成比
影像學檢查結果顯示，顱內動脈瘤破裂致顱內出血29例，占64.44%。其中，蛛網膜下腔出血28例；腦出血1例。未見顱內出血16例，占35.56%。伴或不伴顱內出血者神經眼科表現均以瞳孔異常、眼球運動障礙及視力下降最為常見(表 1)。伴顱內出血者中，瞳孔異常24例。不伴顱內出血者中，瞳孔異常7例。伴顱內出血者瞳孔異常發生率較不伴顱內出血者高，差異有統計學意義(χ2=7.321，P=0.007)。
表1
顱內動脈瘤伴或不伴顱內出血與神經眼科表現的關系
瞳孔異常、視力下降多見于頸內動脈動脈瘤者；眼球運動障礙則以頸內動脈動脈瘤和后交通動脈動脈瘤者常見(表 2)。
表2
顱內動脈瘤神經眼科表現與病變部位的關系
45例患者中，行手術治療34例。其中，顱內動脈瘤夾閉術22例；顱內動脈瘤栓塞術3例；顱內動脈瘤切除術3例；腦室外引流術4例；顱內動脈瘤包裹術1例；血腫清除聯合去骨瓣減壓術1例。藥物保守治療5例。自動出院失訪6例。住院期間動脈瘤破裂出血死亡11例。手術或藥物治療有效7例，占15.56%。其中，瞳孔異常改善6例，復視改善1例。未見視力改善者。
3 討論
本研究結果顯示，26.63%的顱內動脈瘤患者可出現神經眼科改變，其表現多樣，但以瞳孔異常、眼球運動障礙和視力下降最為常見，其中13.33%患者以眼部癥狀、體征為首發表現首診眼科，因此應引起眼科醫生高度重視。
本研究中64.44%的患者合并動脈瘤破裂出血。由動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血致死率為50%，幸存者中1/3將伴嚴重神經損傷后遺癥；未破裂的動脈瘤治療相對安全有效。因此在動脈瘤未破裂出血前盡早診斷和治療非常重要[3]。本研究中，伴或不伴顱內出血的患者神經眼科表現差異無特殊，但伴顱內出血的顱內動脈瘤患者瞳孔異常發生率高。提示臨床應重視瞳孔檢查，對于伴有瞳孔異常的顱內動脈瘤患者應警惕顱內出血可能。
因動脈瘤位置、大小和毗鄰解剖結構不同導致不同的神經眼科改變，結合影像學定位分析可以較清楚地解釋各種神經眼科表現發生的機制[4]。本組患者中瞳孔異常是最多見的神經眼科體征。由于病變累及部位的不同，表現為瞳孔不等大、散大、縮小、對光反射異常等多種情況。有文獻報道，85%的顱內動脈瘤壓迫導致的動眼神經麻痹可合并瞳孔異常[1]。這是因為支配瞳孔擴約肌的纖維位于動眼神經外側，更易因受壓迫而首先累及。而供養血管病變引起的動眼神經麻痹主要累及中心神經纖維，因此80%的患者不伴瞳孔異常，故而瞳孔檢查也有助于二者鑒別[1]。眼球運動障礙或復視也是顱內動脈瘤常見的神經眼科表現。本研究中頸內動脈動脈瘤和后交通動脈動脈瘤者最易出現眼球運動障礙。由于該部位非常靠近動眼神經，因此即便是相對小的動脈瘤也容易造成動眼神經麻痹。動脈瘤影響其他顱神經導致的眼球運動障礙相對較少，但海綿竇內的頸內動脈動脈瘤由于與Ⅲ～Ⅵ對腦神經的行程關系密切，因此海綿竇區頸內動脈動脈瘤或巨大的頸內動脈動脈瘤可壓迫海綿竇導致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ神經麻痹而引起眼球運動障礙。本研究中5例外展神經麻痹即由此原因引起。另外，本組患者神經眼科癥狀主要表現為視力下降。由于頸內動脈靠近眼動脈或垂體上動脈起始部的動脈瘤非常靠近前段視路，使得該部位很容易受累，但絕大部分視力下降患者僅僅是由于動脈瘤壓迫視路造成，而并非破裂出血所致，且通常伴有眼眶痛和頭痛[1]。本組10例視力下降的患者中，8例不伴動脈瘤破裂出血，且4例患者是由頸內動脈動脈瘤引起。除以上改變外，其他神經眼科表現相對少見。本組2例眼球脹痛的患者，1例為頸內動脈動脈瘤，另1例為大腦中動脈動脈瘤。可能原因為動脈瘤壓迫動眼神經引起眼球脹痛或其占位效應引起顱內高壓，致眼靜脈回流受阻，使上鞏膜靜脈壓升高，影響房水循環，亦或通過視神經鞘內腦脊液的傳遞，使眼內容量增加，從而引起眼內壓相應的升高[5]。頸內動脈動脈瘤的占位病變導致頸內動脈周圍交感神經叢紊亂亦可能是其原因。本組2例患者有眼球震顫，提示患者有前庭神經核或腦干的內側縱束受損。
本研究不足是樣本量不夠大；沒有視野檢查情況記錄，其原因可能與未積極進行科間會診，亦或因患者顱內出血不能配合視野檢查有關。本研究結果有待將來進一步擴大樣本量行前瞻性分析研究驗證。由于顱內動脈瘤患者可能以眼部表現首診眼科，因此對于以視力下降、顱神經麻痹就診的患者，眼科醫生應詳細詢問有無全身不適如頭痛等；詳細檢查眼部情況，如眼球運動、瞳孔變化等，盡快進行相關顱內檢查或請神經科會診，避免臨床工作中誤診、漏診及延誤病情。
