引用本文： 陳婷, 單廣良, 馬瑾, 鐘勇. 非動脈炎性前部缺血性視神經病變臨床特征及危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(6): 524-527. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.06.003 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)主要表現為視力、視野等視功能參數不同程度受損[1]，是僅次于青光眼的第二位常見視神經病變[2]。其病因不清，目前認為主要是由于供應視盤的睫狀后短動脈供血不足，導致視網膜神經節細胞凋亡及隨后的視神經萎縮[3]；糖尿病、夜間低血壓、“擁擠的”視盤等多種因素被認為與NAION有關[4, 5]。但這些因素與NAION的相關性仍待驗證。另外，吸煙、飲酒與多種血管性疾病有關[6]，但是否是NAION發病的危險因素，目前尚缺乏相關研究。為了進一步了解NAION發病特點及吸煙、飲酒等因素與NAION的相關性，我們對前瞻性收集的73例NAION患者臨床特點進行描述性分析，并與正常對照比較進行危險因素分析。
1 對象和方法
前瞻性病例對照研究。2013年10月至2015年9月在北京協和醫院眼科門診確診的NAION患者納入研究。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究遵循赫爾辛基宣言。
所有NAION患者均進行視力、眼壓、眼前節、眼底及Octopus 101視野計(瑞士Haag-Streit公司)動態視野檢查。
納入標準：(1)性別不限，年齡＞18歲；(2)符合NAION診斷標準；(3)自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)其他引起視神經病變的疾病：如動脈炎性前部缺血性視神經病變、視神經炎、青光眼等；(2)眼科其他疾病：如嚴重的視網膜疾病、黃斑疾病等；(3)自身免疫性疾病或風濕性疾病。其中，NAION診斷標準為：(1)突發視力下降或視野缺損；(2)視盤水腫伴或不伴盤周線狀出血；(3)視盤相關的視野缺損[5]。
對照者來自前期收集的健康人群。入選標準：(1)年齡、性別與NAION患者匹配；(2)無NAION、視網膜動靜脈阻塞、青光眼等病史；(3)無眼底手術、眼外傷史。
共入組NAION患者73例。其中，男性48例，占65.75%；女性25例，占34.25%。年齡31~79歲，平均年齡(55.18±9.89)歲。50歲以上者占65.75%，50歲及其以下者占34.25%。正常對照者146人。其中，男性96人，占65.75%；女性50人，占34.25%。年齡31~80歲，平均年齡(55.09±10.22)歲。問卷采集研究對象年齡、性別、城鄉分布以及受教育程度等一般資料；糖尿病、高血壓等疾病史以及肥胖(體重指數≥23)、吸煙、飲酒情況等信息。NAION患者與對照者年齡(t=-0.06)、性別(χ2=0.00)構成比比較，差異無統計學意義(P=0.95、1.00)。
采用SAS 9.3軟件行統計學分析處理。描述性分析中，計數資料采用例數和百分比表示，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
73例NAION患者中，單眼57例，占78.08%；雙眼16例，占21.92%。主訴視物遮擋66例，占90.41%；視力下降58例，占79.45%。僅感覺視物遮擋，無視力下降者15例，占20.55%；僅感覺視力下降，無視物遮擋者7例，占9.59%。伴有眼痛者10例，占14.08%。
57例單眼患者中，視力數指～1.0，0.5以上者占56.14%(圖 1)。相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)檢查陽性者占64.91%(圖 2)。96.49%的患眼視盤形態異常，3.51%的患眼視盤形態正常(圖 3)。5只對側眼視盤形態異常，占8.93%。其中，2只眼視盤色淡；1只眼視盤水腫；1只眼視盤水腫伴盤周線狀出血；1只眼視盤色淡伴視盤旁血管白鞘。NAION患眼平均眼壓為(14.79±3.59) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對側眼平均眼壓為(15.36±3.76) mmHg。患眼與對側眼平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=1.65，P=0.10)。患眼視野缺損形態表現為與生理盲點相連弓形缺損者18只眼，占31.58%(圖 4)；視野缺損方向主要為下方者23只眼，占40.35%。16例雙眼患者的32只眼中，視力0.5以上者占50.00%(圖 1)；RAPD陽性者占31.25%(圖 2)；94.73%的患眼視盤形態異常，其中以視盤水腫最為常見(圖 3)。視野缺損形態40.63%的患眼表現為向心性縮小(圖 4)。
圖1
NAION患者視力分布
圖2
NAION患者RAPD檢查結果
圖3
NAION患者視盤形態特點
圖4
NAION患者視野形態分布特點
單因素分析，肥胖(χ2=31.13)、高血壓(χ2=8.96)、糖尿病(χ2=14.08)與NAION顯著相關(P＜0.001)；城鄉分布(χ2=2.04)、受教育程度(χ2=1.56)、吸煙(χ2=0.76)、飲酒(χ2=0.01)與NAION無相關性(P＞0.05)(圖 5)。多因素分析，控制年齡、性別后，肥胖(OR=8.09, 95%CI 2.94～22.23)、糖尿病(OR=4.72, 95%CI 1.57~14.25)與NAION顯著相關(P＜0.01)；吸煙與NAION邊緣相關(OR=2.76, 95%CI 1.02~7.53；P=0.047)；飲酒與NAION不相關(OR=1.53, 95%CI 0.56~4.15；P=0.40)。
圖5
NAION組與對照者影響因素分布特點
3 討論
本研究通過前瞻性收集NAION患者資料并進行病例對照研究，描述NAION患者基本特征，分析NAION危險因素，以期為進一步全面認識了解NAION提供線索。
有研究認為，NAION未發現性別傾向[5]。而本研究發現，男性NAION患者是女性的1.92倍，男性所占比例為65.75%。與田國紅等[7](68.8%)、Falavarjani等[8](61.7%)、Jonas等[9](61.1%)報道的比例接近。提示NAION是否存在性別傾向仍需補充臨床數據進行驗證。
研究發現，雙眼NAION所占比例跨度較大(10.5%~73.0%)[10]。Falavarjani等[8]報道雙眼NAION占比為20.5%。本組患者中雙眼占比為21.92%，與Falavarjani等[8]報道相近。NAION通常為無痛性，但在本組73例患者中，14.08%的主訴有眼痛。在缺血性視神經病變視神經管減壓術臨床試驗中也有10.00%的NAION患者主訴有疼痛[11]。可見眼痛不是NAION診斷的排除標準。
本組患者中，56.14%的單眼患者視力和50.00%的雙眼患者視力在0.5以上。表明本組中多數患者中心視力受損程度較輕。本組患者中，64.91%的單眼患者、31.25%的雙眼患者RAPD陽性。RAPD陽性比例高低可能與視神經受損程度及病程有關；另外也提示RAPD陽性對診斷NAION有輔助作用[12]。
NAION因視神經受損程度及部位不同，可出現各種形式的視野缺損，但以水平視野缺損最為多見，約占58%~80%[13]。本組患者中，單眼患者以與生理盲點相連的弓形視野缺損最常見，其次為水平視野缺損和視野向心性縮小；雙眼患者以視野向心性縮小最為常見，其次為與生理盲點相連弓形缺損。
本組患者中，視盤形態異常以視盤水腫、視盤水腫伴盤周出血最為常見。這與以往報道相似[5]。值得注意的是，57例單眼患者雖無對側眼視功能異常的主訴，但檢查卻發現8.93%的對側眼視盤異常，并伴有視野缺損。提示可能存在NAION初發期損害。類似的初發期NAION在郝靜等[14]、Falavarjani等[8]、Arnold等[15]的研究中也有報道。Hayreh和Zimmerman[16]發現，這種初發期NAION患者55%視盤水腫消退不伴視力下降；25%發展為典型NAION；20%在視盤水腫消退后發生典型NAION。可見初發期NAION對發生典型NAION可能會起到預警作用；也提示臨床工作中對單眼NAION患者應注意對側眼檢查。
NAION發病機制尚不確定，多種危險因素被認為在NAION發病中起作用[5, 12, 17]。本課題組前期進行的糖尿病與NAION相關性的meta分析提示，糖尿病是NAION的危險因素[18]。本研究結果顯示，糖尿病患者發生NAION的風險為非糖尿病患者的4.72倍，與前期meta分析所得觀點一致。有關肥胖與NAION相關性研究較少。王小東等[19]的研究表明，腹型肥胖與NAION明顯相關。Kosanovic-Jakovic等[20]發現，3例NAION患者均有肥胖。本組患者中，肥胖患者發生NAION的風險是非肥胖患者的8.09倍。提示肥胖與NAION顯著相關。但目前這方面的研究尚較少，肥胖與NAION的相關性仍需大樣本高質量病例對照或隊列研究驗證。
Hayreh等[21]進行的大樣本病例對照研究顯示，吸煙與NAION無明顯相關性。本研究結果顯示，吸煙僅與NAION邊緣相關。雖然吸煙與NAION無明顯相關性，但因吸煙與多種心血管疾病相關[6]，故仍需提醒NAION患者戒煙。本研究結果未提示高血壓、飲酒與NAION的相關性。
本研究的局限性在于未分析NAION患者杯盤比、視杯大小及視網膜神經纖維層情況。但本研究應用前瞻性、病例對照研究系統分析了NAION臨床特點及其危險因素，除了發現本組患者NAION臨床特點與前期NAION臨床研究的相關報道較為相似之外，還發現NAION患者性別趨勢有待驗證；單眼發病患者中部分對側眼具有初發期NAION的特征，臨床工作中應特別注意。危險因素分析提示要關注糖尿病、肥胖對NAION的預警作用。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)主要表現為視力、視野等視功能參數不同程度受損[1]，是僅次于青光眼的第二位常見視神經病變[2]。其病因不清，目前認為主要是由于供應視盤的睫狀后短動脈供血不足，導致視網膜神經節細胞凋亡及隨后的視神經萎縮[3]；糖尿病、夜間低血壓、“擁擠的”視盤等多種因素被認為與NAION有關[4, 5]。但這些因素與NAION的相關性仍待驗證。另外，吸煙、飲酒與多種血管性疾病有關[6]，但是否是NAION發病的危險因素，目前尚缺乏相關研究。為了進一步了解NAION發病特點及吸煙、飲酒等因素與NAION的相關性，我們對前瞻性收集的73例NAION患者臨床特點進行描述性分析，并與正常對照比較進行危險因素分析。
1 對象和方法
前瞻性病例對照研究。2013年10月至2015年9月在北京協和醫院眼科門診確診的NAION患者納入研究。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究遵循赫爾辛基宣言。
所有NAION患者均進行視力、眼壓、眼前節、眼底及Octopus 101視野計(瑞士Haag-Streit公司)動態視野檢查。
納入標準：(1)性別不限，年齡＞18歲；(2)符合NAION診斷標準；(3)自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)其他引起視神經病變的疾病：如動脈炎性前部缺血性視神經病變、視神經炎、青光眼等；(2)眼科其他疾病：如嚴重的視網膜疾病、黃斑疾病等；(3)自身免疫性疾病或風濕性疾病。其中，NAION診斷標準為：(1)突發視力下降或視野缺損；(2)視盤水腫伴或不伴盤周線狀出血；(3)視盤相關的視野缺損[5]。
對照者來自前期收集的健康人群。入選標準：(1)年齡、性別與NAION患者匹配；(2)無NAION、視網膜動靜脈阻塞、青光眼等病史；(3)無眼底手術、眼外傷史。
共入組NAION患者73例。其中，男性48例，占65.75%；女性25例，占34.25%。年齡31~79歲，平均年齡(55.18±9.89)歲。50歲以上者占65.75%，50歲及其以下者占34.25%。正常對照者146人。其中，男性96人，占65.75%；女性50人，占34.25%。年齡31~80歲，平均年齡(55.09±10.22)歲。問卷采集研究對象年齡、性別、城鄉分布以及受教育程度等一般資料；糖尿病、高血壓等疾病史以及肥胖(體重指數≥23)、吸煙、飲酒情況等信息。NAION患者與對照者年齡(t=-0.06)、性別(χ2=0.00)構成比比較，差異無統計學意義(P=0.95、1.00)。
采用SAS 9.3軟件行統計學分析處理。描述性分析中，計數資料采用例數和百分比表示，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
73例NAION患者中，單眼57例，占78.08%；雙眼16例，占21.92%。主訴視物遮擋66例，占90.41%；視力下降58例，占79.45%。僅感覺視物遮擋，無視力下降者15例，占20.55%；僅感覺視力下降，無視物遮擋者7例，占9.59%。伴有眼痛者10例，占14.08%。
57例單眼患者中，視力數指～1.0，0.5以上者占56.14%(圖 1)。相對性傳入性瞳孔障礙(RAPD)檢查陽性者占64.91%(圖 2)。96.49%的患眼視盤形態異常，3.51%的患眼視盤形態正常(圖 3)。5只對側眼視盤形態異常，占8.93%。其中，2只眼視盤色淡；1只眼視盤水腫；1只眼視盤水腫伴盤周線狀出血；1只眼視盤色淡伴視盤旁血管白鞘。NAION患眼平均眼壓為(14.79±3.59) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對側眼平均眼壓為(15.36±3.76) mmHg。患眼與對側眼平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=1.65，P=0.10)。患眼視野缺損形態表現為與生理盲點相連弓形缺損者18只眼，占31.58%(圖 4)；視野缺損方向主要為下方者23只眼，占40.35%。16例雙眼患者的32只眼中，視力0.5以上者占50.00%(圖 1)；RAPD陽性者占31.25%(圖 2)；94.73%的患眼視盤形態異常，其中以視盤水腫最為常見(圖 3)。視野缺損形態40.63%的患眼表現為向心性縮小(圖 4)。
圖1
NAION患者視力分布
圖2
NAION患者RAPD檢查結果
圖3
NAION患者視盤形態特點
圖4
NAION患者視野形態分布特點
單因素分析，肥胖(χ2=31.13)、高血壓(χ2=8.96)、糖尿病(χ2=14.08)與NAION顯著相關(P＜0.001)；城鄉分布(χ2=2.04)、受教育程度(χ2=1.56)、吸煙(χ2=0.76)、飲酒(χ2=0.01)與NAION無相關性(P＞0.05)(圖 5)。多因素分析，控制年齡、性別后，肥胖(OR=8.09, 95%CI 2.94～22.23)、糖尿病(OR=4.72, 95%CI 1.57~14.25)與NAION顯著相關(P＜0.01)；吸煙與NAION邊緣相關(OR=2.76, 95%CI 1.02~7.53；P=0.047)；飲酒與NAION不相關(OR=1.53, 95%CI 0.56~4.15；P=0.40)。
圖5
NAION組與對照者影響因素分布特點
3 討論
本研究通過前瞻性收集NAION患者資料并進行病例對照研究，描述NAION患者基本特征，分析NAION危險因素，以期為進一步全面認識了解NAION提供線索。
有研究認為，NAION未發現性別傾向[5]。而本研究發現，男性NAION患者是女性的1.92倍，男性所占比例為65.75%。與田國紅等[7](68.8%)、Falavarjani等[8](61.7%)、Jonas等[9](61.1%)報道的比例接近。提示NAION是否存在性別傾向仍需補充臨床數據進行驗證。
研究發現，雙眼NAION所占比例跨度較大(10.5%~73.0%)[10]。Falavarjani等[8]報道雙眼NAION占比為20.5%。本組患者中雙眼占比為21.92%，與Falavarjani等[8]報道相近。NAION通常為無痛性，但在本組73例患者中，14.08%的主訴有眼痛。在缺血性視神經病變視神經管減壓術臨床試驗中也有10.00%的NAION患者主訴有疼痛[11]。可見眼痛不是NAION診斷的排除標準。
本組患者中，56.14%的單眼患者視力和50.00%的雙眼患者視力在0.5以上。表明本組中多數患者中心視力受損程度較輕。本組患者中，64.91%的單眼患者、31.25%的雙眼患者RAPD陽性。RAPD陽性比例高低可能與視神經受損程度及病程有關；另外也提示RAPD陽性對診斷NAION有輔助作用[12]。
NAION因視神經受損程度及部位不同，可出現各種形式的視野缺損，但以水平視野缺損最為多見，約占58%~80%[13]。本組患者中，單眼患者以與生理盲點相連的弓形視野缺損最常見，其次為水平視野缺損和視野向心性縮小；雙眼患者以視野向心性縮小最為常見，其次為與生理盲點相連弓形缺損。
本組患者中，視盤形態異常以視盤水腫、視盤水腫伴盤周出血最為常見。這與以往報道相似[5]。值得注意的是，57例單眼患者雖無對側眼視功能異常的主訴，但檢查卻發現8.93%的對側眼視盤異常，并伴有視野缺損。提示可能存在NAION初發期損害。類似的初發期NAION在郝靜等[14]、Falavarjani等[8]、Arnold等[15]的研究中也有報道。Hayreh和Zimmerman[16]發現，這種初發期NAION患者55%視盤水腫消退不伴視力下降；25%發展為典型NAION；20%在視盤水腫消退后發生典型NAION。可見初發期NAION對發生典型NAION可能會起到預警作用；也提示臨床工作中對單眼NAION患者應注意對側眼檢查。
NAION發病機制尚不確定，多種危險因素被認為在NAION發病中起作用[5, 12, 17]。本課題組前期進行的糖尿病與NAION相關性的meta分析提示，糖尿病是NAION的危險因素[18]。本研究結果顯示，糖尿病患者發生NAION的風險為非糖尿病患者的4.72倍，與前期meta分析所得觀點一致。有關肥胖與NAION相關性研究較少。王小東等[19]的研究表明，腹型肥胖與NAION明顯相關。Kosanovic-Jakovic等[20]發現，3例NAION患者均有肥胖。本組患者中，肥胖患者發生NAION的風險是非肥胖患者的8.09倍。提示肥胖與NAION顯著相關。但目前這方面的研究尚較少，肥胖與NAION的相關性仍需大樣本高質量病例對照或隊列研究驗證。
Hayreh等[21]進行的大樣本病例對照研究顯示，吸煙與NAION無明顯相關性。本研究結果顯示，吸煙僅與NAION邊緣相關。雖然吸煙與NAION無明顯相關性，但因吸煙與多種心血管疾病相關[6]，故仍需提醒NAION患者戒煙。本研究結果未提示高血壓、飲酒與NAION的相關性。
本研究的局限性在于未分析NAION患者杯盤比、視杯大小及視網膜神經纖維層情況。但本研究應用前瞻性、病例對照研究系統分析了NAION臨床特點及其危險因素，除了發現本組患者NAION臨床特點與前期NAION臨床研究的相關報道較為相似之外，還發現NAION患者性別趨勢有待驗證；單眼發病患者中部分對側眼具有初發期NAION的特征，臨床工作中應特別注意。危險因素分析提示要關注糖尿病、肥胖對NAION的預警作用。
