引用本文： 裴晗, 高韶暉, 郭浩軼, 李玉軍. 非接觸廣角鏡和常規角膜接觸鏡在氣液交換下激光光凝封閉視網膜裂孔中應用效果對比觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 483-484. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.018 復制
角膜接觸鏡有助于微創玻璃體切割手術中的眼底觀察[1, 2]。常規角膜接觸鏡作為傳統的手術中眼底觀察工具，存在成像質量差、視野小、需頻繁換鏡等問題，特別是在氣液交換時視野更為模糊[3]。非接觸廣角鏡具有視野廣、立體感強、受屈光間質影響小等優點，氣液交換狀態下也能獲得較清晰的眼底影像[4]。為進一步驗證非接觸廣角鏡在微創玻璃體切割手術中的應用效果，我們對比觀察了在氣液交換狀態下激光光凝封閉視網膜裂孔中應用非接觸廣角鏡和常規角膜接觸鏡對激光光凝封閉裂孔時間、光凝能量及手術后視力、視網膜復位情況的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲得患者知情同意的前瞻性病例對照研究。2013年7月至2014年10月在河南省眼科研究所臨床確診為裂孔性視網膜脫離的79例患者79只眼納入本研究。納入標準：(1)裂孔數≥1個；(2)隨訪時間≥3個月。排除由眼外傷等疾病引起的繼發性裂孔；其他影響預后的眼部和全身疾病；既往有眼部手術史者。所有患者采用國際標準視力表行裸眼視力和最佳矯正視力(BCVA)檢查，Goldmann眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節；90 D前置鏡和三面鏡常規檢查眼底。BCVA轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。參照1983年國際視網膜學會的增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準[5]對患眼PVR進行分級。參照文獻[6]對患眼的晶狀體混濁程度進行分級。以裂孔直徑＜1/2個視盤直徑(DD)為小裂孔，1/2 DD~1個象限為大裂孔，＞1個象限為巨大裂孔。
采用隨機數字表法將患者分為非接觸廣角鏡組和常規角膜接觸鏡組，分別為43例43只眼、36例36只眼。非接觸廣角鏡組患者中，男性18例18只眼，女性25例25只眼。年齡19~73歲，平均年齡(50.6±8.6)歲。視網膜脫離范圍累及2～4個象限。平均logMAR BCVA 1.62±0.60。平均眼壓(11.67±3.16) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規角膜接觸鏡組患者中，男性13例13只眼，女性23例23只眼。年齡18~68歲，平均年齡(52.9±8.1)歲。視網膜脫離范圍累及2～4個象限。平均logMAR BCVA 1.54±0.58。平均眼壓(12.78±2.81) mmHg。兩組患者性別(χ2=0.272)、年齡(t=0.277)、視網膜脫離范圍(χ2=1.871)、logMAR BCVA(Z=1.197)、眼壓(t=1.625)、PVR分級(χ2=3.264)、晶狀體混濁程度(χ2=0.962)以及視網膜裂孔數(χ2=1.556)、裂孔類型(χ2=2.041)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有患者均行玻璃體切割手術治療。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組分別采用Merlin眼底觀察系統(美國Volk Optical公司)、常規平凹鏡組合進行手術中眼底觀察。3D模式高速率標準玻璃體切割、裂孔邊緣機化膜切除，巨大裂孔者輔助重水壓平視網膜，氣液交換后采用玻璃體切割機自帶的532 nm激光封閉裂孔。激光參數：輸出功率100～300 mW，光斑直徑200～300μm，曝光時間0.1～0.2 s，光斑圍繞視網膜裂孔2～3排，光斑反應為Ⅱ～Ⅲ度。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組玻璃體腔注入C3F8分別為32、27只眼，玻璃體腔注入硅油分別為11、9只眼。兩組玻璃體腔填充C3F8或硅油的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.475，P=0.491)。手術完畢時采用妥布霉素沖洗結膜囊，1％阿托品滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏包眼。所有硅油填充眼均于手術后3個月內取出硅油。
記錄手術中激光封閉裂孔的時間和光凝能量。手術后3個月定期隨訪記錄logMAR BCVA、眼壓、裂孔閉合、視網膜復位及并發癥發生情況。參照文獻[7]確立療效判定標準。痊愈：裂孔閉合、視網膜完全復位；好轉：裂孔閉合、視網膜大部分復位；未愈：裂孔未閉合、視網膜未復位。
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。手術前后logMAR BCVA、眼壓比較采用配對資料t檢驗或秩和檢驗。兩組間激光光凝封閉裂孔時間、光凝能量、logMAR BCVA、眼壓比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；裂孔閉合、視網膜復位和并發癥等指標比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間為3～13 min，平均時間為(7.02±2.65) min。常規角膜接觸鏡組激光光凝封閉裂孔時間為3～17 min，平均時間為(9.53±3.45) min。非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間明顯少于常規角膜接觸鏡組，差異有統計學意義(Z=3.254，P＜0.01)。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組平均光凝能量分別為(198.00±96.45)、(203.00±91.45) mW；兩組比較，差異無統計學意義(Z=0.772，P=0.440)。
手術后3個月，非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組平均logMAR BCVA分別為1.21±0.76、1.27±0.78；均較手術前有所提高，差異有統計學意義(Z=3.825、3.912，P＜0.01)。兩組間手術后平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(Z=0.148，P=0.882)。
手術后3個月，非接觸廣角鏡組43只眼中，痊愈40只眼，占93.02%；好轉3只眼，占6.98%。常規角膜接觸鏡組36只眼中，痊愈27只眼，占75.00%；好轉6只眼，占16.67%；未愈3只眼，占8.33%，經再次手術后痊愈。非接觸廣角鏡組一次手術痊愈率明顯高于常規角膜接觸鏡組，差異有統計學意義(χ2=4.941，P=0.026)。
非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組手術后合并眼壓升高分別為5、6只眼，各占相應組別的11.63%、16.67%，采用局部降眼壓藥物治療后恢復正常。兩組手術后合并眼壓升高的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.415，P=0.519)。與手術前比較，手術后3個月非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組眼壓無明顯變化，差異無統計學意義(t=0.302、0.527，P＞0.05)。兩組間手術后眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.534，P=0.595)。兩組患眼均未發生感染性眼內炎、脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。
3 討論
本研究結果顯示，非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間明顯少于常規角膜接觸鏡組。我們分析原因是當玻璃體腔被氣體填充時，有很強的氣體界面反射，看到的是虛像，觀察較困難。水平雙凹和斜面雙凹鏡一個視野的觀察范圍分別為48°和33°，需不斷旋轉和更換鏡面才能全面觀察，增加了激光光凝時間。非接觸廣角鏡是利用間接檢眼鏡原理來獲得眼底全景，其觀察范圍廣泛，在小瞳以及角膜混濁等復雜條件下仍能獲取較清晰的廣角手術視野，節省激光光凝時間。封閉裂孔時，光凝能量的強弱主要取決于裂孔周圍視網膜下液是否排空以及視網膜的水腫程度。本研究未發現兩組在光凝能量方面有明顯差異。這可能與手術中兩組患眼視網膜下液均引流充分有關。
本研究結果顯示，非接觸廣角鏡組一次手術痊愈率為93.02%，高于常規角膜接觸鏡組。既往研究發現，在氣液交換條件下，常規角膜接觸鏡用于激光光凝封閉裂孔的治愈率為70.58%[8]，與本研究常規角膜接觸鏡組75.00%的一次手術痊愈率接近。應用平凹鏡在氣液交換下行視網膜周邊裂孔光凝時，要求助手特別頂壓鞏膜和頻繁換鏡，同時三棱透鏡的高折射率影響圖像立體感且易導致角膜水腫、損傷角膜上皮，影響成像質量[3]。這些均增加了裂孔激光光凝封閉的難度。非接觸廣角鏡能夠借助反轉倒像鏡系統，將倒像變為正立的實像，利用顯微鏡臂或視野鏡頭旋鈕調節放大倍率和視野大小，在玻璃體腔氣體填充的情況下仍能達到廣角觀察狀態和良好的能見度[2]。在觀察周邊視網膜時，其色像差更小，物像更清晰，不需更換鏡頭，為手術中充分光凝裂孔提供了保障，提高裂孔封閉的效率。
盡管非接觸廣角鏡較常規平凹鏡組合有一些優勢，但兩者在手術中的應用各有利弊。如非接觸廣角鏡手術中需要裝卸設備及消毒，需要專用的倒像轉換裝置等。而常規平凹鏡組合的高放大率更利于手術中對黃斑病變的處理。本研究僅僅對比分析了兩種觀察系統在氣液交換下激光光凝封閉視網膜裂孔方面的不同，其在玻璃體視網膜手術應用中其他方面的差異仍需進一步深入研究。
角膜接觸鏡有助于微創玻璃體切割手術中的眼底觀察[1, 2]。常規角膜接觸鏡作為傳統的手術中眼底觀察工具，存在成像質量差、視野小、需頻繁換鏡等問題，特別是在氣液交換時視野更為模糊[3]。非接觸廣角鏡具有視野廣、立體感強、受屈光間質影響小等優點，氣液交換狀態下也能獲得較清晰的眼底影像[4]。為進一步驗證非接觸廣角鏡在微創玻璃體切割手術中的應用效果，我們對比觀察了在氣液交換狀態下激光光凝封閉視網膜裂孔中應用非接觸廣角鏡和常規角膜接觸鏡對激光光凝封閉裂孔時間、光凝能量及手術后視力、視網膜復位情況的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲得患者知情同意的前瞻性病例對照研究。2013年7月至2014年10月在河南省眼科研究所臨床確診為裂孔性視網膜脫離的79例患者79只眼納入本研究。納入標準：(1)裂孔數≥1個；(2)隨訪時間≥3個月。排除由眼外傷等疾病引起的繼發性裂孔；其他影響預后的眼部和全身疾病；既往有眼部手術史者。所有患者采用國際標準視力表行裸眼視力和最佳矯正視力(BCVA)檢查，Goldmann眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節；90 D前置鏡和三面鏡常規檢查眼底。BCVA轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力記錄。參照1983年國際視網膜學會的增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準[5]對患眼PVR進行分級。參照文獻[6]對患眼的晶狀體混濁程度進行分級。以裂孔直徑＜1/2個視盤直徑(DD)為小裂孔，1/2 DD~1個象限為大裂孔，＞1個象限為巨大裂孔。
采用隨機數字表法將患者分為非接觸廣角鏡組和常規角膜接觸鏡組，分別為43例43只眼、36例36只眼。非接觸廣角鏡組患者中，男性18例18只眼，女性25例25只眼。年齡19~73歲，平均年齡(50.6±8.6)歲。視網膜脫離范圍累及2～4個象限。平均logMAR BCVA 1.62±0.60。平均眼壓(11.67±3.16) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規角膜接觸鏡組患者中，男性13例13只眼，女性23例23只眼。年齡18~68歲，平均年齡(52.9±8.1)歲。視網膜脫離范圍累及2～4個象限。平均logMAR BCVA 1.54±0.58。平均眼壓(12.78±2.81) mmHg。兩組患者性別(χ2=0.272)、年齡(t=0.277)、視網膜脫離范圍(χ2=1.871)、logMAR BCVA(Z=1.197)、眼壓(t=1.625)、PVR分級(χ2=3.264)、晶狀體混濁程度(χ2=0.962)以及視網膜裂孔數(χ2=1.556)、裂孔類型(χ2=2.041)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
所有患者均行玻璃體切割手術治療。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組分別采用Merlin眼底觀察系統(美國Volk Optical公司)、常規平凹鏡組合進行手術中眼底觀察。3D模式高速率標準玻璃體切割、裂孔邊緣機化膜切除，巨大裂孔者輔助重水壓平視網膜，氣液交換后采用玻璃體切割機自帶的532 nm激光封閉裂孔。激光參數：輸出功率100～300 mW，光斑直徑200～300μm，曝光時間0.1～0.2 s，光斑圍繞視網膜裂孔2～3排，光斑反應為Ⅱ～Ⅲ度。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組玻璃體腔注入C3F8分別為32、27只眼，玻璃體腔注入硅油分別為11、9只眼。兩組玻璃體腔填充C3F8或硅油的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.475，P=0.491)。手術完畢時采用妥布霉素沖洗結膜囊，1％阿托品滴眼液和妥布霉素地塞米松眼膏包眼。所有硅油填充眼均于手術后3個月內取出硅油。
記錄手術中激光封閉裂孔的時間和光凝能量。手術后3個月定期隨訪記錄logMAR BCVA、眼壓、裂孔閉合、視網膜復位及并發癥發生情況。參照文獻[7]確立療效判定標準。痊愈：裂孔閉合、視網膜完全復位；好轉：裂孔閉合、視網膜大部分復位；未愈：裂孔未閉合、視網膜未復位。
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。手術前后logMAR BCVA、眼壓比較采用配對資料t檢驗或秩和檢驗。兩組間激光光凝封閉裂孔時間、光凝能量、logMAR BCVA、眼壓比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；裂孔閉合、視網膜復位和并發癥等指標比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間為3～13 min，平均時間為(7.02±2.65) min。常規角膜接觸鏡組激光光凝封閉裂孔時間為3～17 min，平均時間為(9.53±3.45) min。非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間明顯少于常規角膜接觸鏡組，差異有統計學意義(Z=3.254，P＜0.01)。非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組平均光凝能量分別為(198.00±96.45)、(203.00±91.45) mW；兩組比較，差異無統計學意義(Z=0.772，P=0.440)。
手術后3個月，非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組平均logMAR BCVA分別為1.21±0.76、1.27±0.78；均較手術前有所提高，差異有統計學意義(Z=3.825、3.912，P＜0.01)。兩組間手術后平均logMAR BCVA比較，差異無統計學意義(Z=0.148，P=0.882)。
手術后3個月，非接觸廣角鏡組43只眼中，痊愈40只眼，占93.02%；好轉3只眼，占6.98%。常規角膜接觸鏡組36只眼中，痊愈27只眼，占75.00%；好轉6只眼，占16.67%；未愈3只眼，占8.33%，經再次手術后痊愈。非接觸廣角鏡組一次手術痊愈率明顯高于常規角膜接觸鏡組，差異有統計學意義(χ2=4.941，P=0.026)。
非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組手術后合并眼壓升高分別為5、6只眼，各占相應組別的11.63%、16.67%，采用局部降眼壓藥物治療后恢復正常。兩組手術后合并眼壓升高的眼數比較，差異無統計學意義(χ2=0.415，P=0.519)。與手術前比較，手術后3個月非接觸廣角鏡組、常規角膜接觸鏡組眼壓無明顯變化，差異無統計學意義(t=0.302、0.527，P＞0.05)。兩組間手術后眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.534，P=0.595)。兩組患眼均未發生感染性眼內炎、脈絡膜上腔出血等嚴重并發癥。
3 討論
本研究結果顯示，非接觸廣角鏡組激光光凝封閉裂孔時間明顯少于常規角膜接觸鏡組。我們分析原因是當玻璃體腔被氣體填充時，有很強的氣體界面反射，看到的是虛像，觀察較困難。水平雙凹和斜面雙凹鏡一個視野的觀察范圍分別為48°和33°，需不斷旋轉和更換鏡面才能全面觀察，增加了激光光凝時間。非接觸廣角鏡是利用間接檢眼鏡原理來獲得眼底全景，其觀察范圍廣泛，在小瞳以及角膜混濁等復雜條件下仍能獲取較清晰的廣角手術視野，節省激光光凝時間。封閉裂孔時，光凝能量的強弱主要取決于裂孔周圍視網膜下液是否排空以及視網膜的水腫程度。本研究未發現兩組在光凝能量方面有明顯差異。這可能與手術中兩組患眼視網膜下液均引流充分有關。
本研究結果顯示，非接觸廣角鏡組一次手術痊愈率為93.02%，高于常規角膜接觸鏡組。既往研究發現，在氣液交換條件下，常規角膜接觸鏡用于激光光凝封閉裂孔的治愈率為70.58%[8]，與本研究常規角膜接觸鏡組75.00%的一次手術痊愈率接近。應用平凹鏡在氣液交換下行視網膜周邊裂孔光凝時，要求助手特別頂壓鞏膜和頻繁換鏡，同時三棱透鏡的高折射率影響圖像立體感且易導致角膜水腫、損傷角膜上皮，影響成像質量[3]。這些均增加了裂孔激光光凝封閉的難度。非接觸廣角鏡能夠借助反轉倒像鏡系統，將倒像變為正立的實像，利用顯微鏡臂或視野鏡頭旋鈕調節放大倍率和視野大小，在玻璃體腔氣體填充的情況下仍能達到廣角觀察狀態和良好的能見度[2]。在觀察周邊視網膜時，其色像差更小，物像更清晰，不需更換鏡頭，為手術中充分光凝裂孔提供了保障，提高裂孔封閉的效率。
盡管非接觸廣角鏡較常規平凹鏡組合有一些優勢，但兩者在手術中的應用各有利弊。如非接觸廣角鏡手術中需要裝卸設備及消毒，需要專用的倒像轉換裝置等。而常規平凹鏡組合的高放大率更利于手術中對黃斑病變的處理。本研究僅僅對比分析了兩種觀察系統在氣液交換下激光光凝封閉視網膜裂孔方面的不同，其在玻璃體視網膜手術應用中其他方面的差異仍需進一步深入研究。