引用本文： 張勝娟, 曹英肖, 李瑞峰, 苑志峰, 李成泉, 呂麗娜. 視網膜激光光凝治療后不同時間激光光凝斑的紅外照相、眼底自身熒光及紅外自身熒光觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 481-483. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.017 復制
影響視網膜激光光凝治療效果的因素中，除了疾病本身以及激光光凝適應證和時機把握是否恰當之外，激光光凝參數以及激光光凝斑大小、數量、密度和分布至關重要[1]。既往觀察評估激光光凝斑的情況多通過檢眼鏡或熒光素眼底血管造影(FFA)檢查完成。但前者無法將眼底情況客觀再現，并且易產生人為誤差；后者為有創性檢查，其應用有一定局限性。近年來，眼底紅外照相(IR)、自身熒光(AF)、紅外自身熒光(IR-AF)等無創性眼底影像檢查在眼底疾病檢查診斷中的應用越來越普遍，并表現出有意義的應用前景[2, 3]。但這些無創性眼底影像檢查用于激光光凝斑的觀察及其應用價值探討還少見報道。為此，我們對一組行全視網膜激光光凝(PRP)治療的重度非增生型糖尿病視網膜病變(NPDR)患者激光光凝后不同時間光凝斑進行了IR、眼底AF(FAF)、IR-AF檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1～3月在我院就診的重度NPDR患者12例24只眼納入研究。其中，男性5例10只眼，女性7例14只眼。年齡33～60歲，平均年齡50.5歲。
所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、IR、FAF、IR-AF、FFA檢查。檢查結果符合美國眼科學會和國際眼科學會推薦的糖尿病視網膜病變分期標準[4]并具備行PRP治療的適應證[5]。除外合并其他眼部疾病以及既往有眼部外傷和手術史者。
復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm。采用日本Cannon照相機行眼底彩色照相檢查；德國海德堡公司共焦激光掃描系統行IR、FAF、IR-AF、FFA檢查。IR檢查時，設定820 nm波長的激光以快速掃描的方式照亮眼底，輔以計算機圖像實時疊加功能，得到清晰的紅外眼底圖像；FAF檢查時，設定激發光波長為488 nm，采集大于500 nm波長的AF；IR-AF檢查時，設定激發光波長為797 nm，采集大于800 nm波長的IR-AF。
應用法國光太Vitra新一代智能532 nm激光機行PRP治療。所有治療由同一操作者完成。激光參數：光凝斑直徑250～300μm，功率250～400 mW，曝光時間0.2 s。根據患眼屈光間質清晰度、視網膜水腫程度選擇光斑直徑及能量大小。光凝斑均為中心灰白色、外繞一淺灰色暈的三級反應，間隔一個光凝斑直徑。PRP分5次完成, 每一次激光光凝約1/4個象限，外加一次黃斑格柵樣光凝。每一次激光光凝間隔時間為1周。
激光光凝治療后1 h，1、2、3、4周采用治療前相同的設備和方法行IR、FAF、IR-AF檢查；5次激光光凝治療完成后4周行FFA檢查。觀察治療后不同時間點激光光凝斑IR、AF、IR-AF圖像特征。
2 結果
眼底彩色照相檢查，激光光凝治療后1 h，可見光凝斑中心為灰白色，周圍繞一淺灰色暈；1周，光凝斑顏色變淡(圖 1)；2～4周，光凝斑中央為深灰色，周圍繞一青灰色環，顏色隨時間延長逐漸加深。
圖1
患眼彩色眼底像。激光光凝治療后1 h，光凝斑中心為灰白色，周圍繞以淺灰色暈(紅箭)；1周，光凝斑顏色變淡，邊界較前不清晰(黑箭)??圖 2?患眼IR像。激光光凝治療后1 h，光凝斑中央可見弱紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光暈(紅箭)；1周，光凝斑為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰(黑箭)??圖 3?患眼IR像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑中央均可見點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 4?患眼FAF像。激光光凝治療后1 h，光凝斑表現為模糊不清的弱AF，部分光凝斑顯示不清(紅箭)，或無顯示；1周，光凝斑中心略暗，繞以較強的環形AF(黑箭)??圖 5?患眼FAF像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑中間圓點狀強AF，周圍繞以弱AF(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 6?圖 4同眼IR-AF像。激光光凝治療后1 h，光凝斑邊界可見清晰的弱IR-AF，較AF顯示清晰(紅箭)且顯示數量多；1周，光凝斑中央為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF，較AF顯示模糊(黑箭)且顯示數量少??圖 7?圖 5同眼IR-AF像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑均表現為點狀強IR-AF(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 8?患眼FFA像。光凝斑中央為弱熒光，環繞以強熒光暈
IR檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑中央為弱紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光暈；1周，光凝斑為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰；2～4周，光凝斑均為中央點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光(圖 2, 3)。
FAF檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑為模糊不清的弱AF，部分光凝斑AF顯示不清或無顯示；1周，光凝斑中心略暗，繞以較強的環形AF；2～4周，光凝斑中間圓點狀強AF，周圍繞以弱AF(圖 4, 5)。
IR-AF檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑為邊界清晰的弱IR-AF，較AF清晰且顯示的數量多；1周，光凝斑中心為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF，較AF模糊且顯示的數量少；2～4周，光凝斑均為點狀強IR-AF(圖 6, 7)。
FFA檢查，光凝斑中央為圓形弱熒光，環繞以強熒光染色暈，且隨時間延長，暈的熒光逐漸增強(圖 8)。
3 討論
本研究主要觀察了臨床應用最廣泛的三級反應激光光凝斑不同時間的IR、FAF及IR-AF圖像特征。選擇NPDR患者作為觀察對象主要是因為患眼需進行多次激光光凝治療，且NPDR未發生膜樣增生與玻璃體積血，視網膜水腫程度較輕，便于進行觀察。選擇不同的光凝斑直徑及激光能量是因為眼底視網膜厚度不同，越靠近后極部視網膜越厚，周邊部視網膜較薄，同樣的光凝斑直徑和激光能量光凝斑反應不同；另外患者屈光間質及視網膜水腫程度的不同也會影響光凝斑反應。因此，本研究選用不同光凝斑直徑及激光能量，目的光凝斑均達到三級反應。
IR檢查分辨率較一般眼底照相高, 可用于視網膜深層病變的檢查診斷[6]。激光光凝后1 h時，光凝斑中央視網膜水腫明顯，該處視網膜色素上皮(RPE)壞死，表現為弱紅外反光；激光暈處視網膜水腫較輕，為激光能量作用于視網膜時向其旁視網膜的熱輻射所致的RPE凝固區[1]，表現為略強的紅外反光。1周時，光凝斑處RPE、視細胞及部分外顆粒層壞死后出現較分散的色素顆粒，表現為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰。2～4周時，光凝斑處色素顆粒向光凝斑中心聚集，表現為中央點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光。
FAF在診斷RPE病變上有無可比擬的優勢, 它反映的是RPE代謝的變化[7]。激光光凝后1 h時，光凝斑處RPE壞死，表現為模糊不清的弱AF；1周時，光凝斑中心略暗，激光暈處RPE損傷較輕，可能在其病理過程中形成較多脂褐質類物質，故AF較強；2～4周時，光凝斑處色素顆粒或脂褐質類物質向中央聚集呈圓點狀強AF，激光暈處AF弱。
IR-AF波長較長，穿透能力較AF強，其熒光主要來源于RPE細胞及脈絡膜內的黑色素[8、9]。激光光凝后1 h時，光凝斑為較AF清晰的弱IR-AF，且顯示的數量多。1周時，光凝斑中心為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF；由于IR-AF主要與黑色素相關，因此較主要與脂褐質相關的AF模糊且顯示的數量少。2～4周時，光凝斑處色素顆粒向中央聚集呈圓點狀強IR-AF。本研究僅在患者完成5次激光光凝治療后4周進行一次FFA檢查，結果顯示，光凝斑中央為圓形弱熒光，環繞以強熒光染色暈，且隨時間延長，激光暈的熒光逐漸增強。FFA顯示的光凝斑最清晰，且能動態顯示視網膜循環和細微的血管結構[10, 11]。但因其為侵入性檢查，并且不適用于患有嚴重心血管、肝腎功能疾病及高血壓和過敏體質者，以及檢查過程中部分患者會產生惡心、嘔吐、心臟驟停、過敏性休克等并發癥[12]。因此，可以利用激光斑的IR、AF、IR-AF圖像特征，同時輔助FFA檢查觀察光凝斑情況；若患者存在FFA檢查禁忌癥，IR、FAF、IR-AF甚至可以代替FFA檢查。
本研究觀察了臨床應用最多的三級反應激光光凝斑IR、AF、IR-AF的圖像特征，主要觀察的是視網膜外層，未采用無赤光、多波長照相等觀察視網膜內層變化；未觀察黃斑格柵光凝、其他級別光凝斑反應、以及在其他眼底疾病中光凝斑的IR、AF、IR-AF的圖像特征；觀察的時間較短。這些均待今后進一步的觀察研究。
影響視網膜激光光凝治療效果的因素中，除了疾病本身以及激光光凝適應證和時機把握是否恰當之外，激光光凝參數以及激光光凝斑大小、數量、密度和分布至關重要[1]。既往觀察評估激光光凝斑的情況多通過檢眼鏡或熒光素眼底血管造影(FFA)檢查完成。但前者無法將眼底情況客觀再現，并且易產生人為誤差；后者為有創性檢查，其應用有一定局限性。近年來，眼底紅外照相(IR)、自身熒光(AF)、紅外自身熒光(IR-AF)等無創性眼底影像檢查在眼底疾病檢查診斷中的應用越來越普遍，并表現出有意義的應用前景[2, 3]。但這些無創性眼底影像檢查用于激光光凝斑的觀察及其應用價值探討還少見報道。為此，我們對一組行全視網膜激光光凝(PRP)治療的重度非增生型糖尿病視網膜病變(NPDR)患者激光光凝后不同時間光凝斑進行了IR、眼底AF(FAF)、IR-AF檢查。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2014年1～3月在我院就診的重度NPDR患者12例24只眼納入研究。其中，男性5例10只眼，女性7例14只眼。年齡33～60歲，平均年齡50.5歲。
所有患者均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、IR、FAF、IR-AF、FFA檢查。檢查結果符合美國眼科學會和國際眼科學會推薦的糖尿病視網膜病變分期標準[4]并具備行PRP治療的適應證[5]。除外合并其他眼部疾病以及既往有眼部外傷和手術史者。
復方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔≥6 mm。采用日本Cannon照相機行眼底彩色照相檢查；德國海德堡公司共焦激光掃描系統行IR、FAF、IR-AF、FFA檢查。IR檢查時，設定820 nm波長的激光以快速掃描的方式照亮眼底，輔以計算機圖像實時疊加功能，得到清晰的紅外眼底圖像；FAF檢查時，設定激發光波長為488 nm，采集大于500 nm波長的AF；IR-AF檢查時，設定激發光波長為797 nm，采集大于800 nm波長的IR-AF。
應用法國光太Vitra新一代智能532 nm激光機行PRP治療。所有治療由同一操作者完成。激光參數：光凝斑直徑250～300μm，功率250～400 mW，曝光時間0.2 s。根據患眼屈光間質清晰度、視網膜水腫程度選擇光斑直徑及能量大小。光凝斑均為中心灰白色、外繞一淺灰色暈的三級反應，間隔一個光凝斑直徑。PRP分5次完成, 每一次激光光凝約1/4個象限，外加一次黃斑格柵樣光凝。每一次激光光凝間隔時間為1周。
激光光凝治療后1 h，1、2、3、4周采用治療前相同的設備和方法行IR、FAF、IR-AF檢查；5次激光光凝治療完成后4周行FFA檢查。觀察治療后不同時間點激光光凝斑IR、AF、IR-AF圖像特征。
2 結果
眼底彩色照相檢查，激光光凝治療后1 h，可見光凝斑中心為灰白色，周圍繞一淺灰色暈；1周，光凝斑顏色變淡(圖 1)；2～4周，光凝斑中央為深灰色，周圍繞一青灰色環，顏色隨時間延長逐漸加深。
圖1
患眼彩色眼底像。激光光凝治療后1 h，光凝斑中心為灰白色，周圍繞以淺灰色暈(紅箭)；1周，光凝斑顏色變淡，邊界較前不清晰(黑箭)??圖 2?患眼IR像。激光光凝治療后1 h，光凝斑中央可見弱紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光暈(紅箭)；1周，光凝斑為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰(黑箭)??圖 3?患眼IR像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑中央均可見點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 4?患眼FAF像。激光光凝治療后1 h，光凝斑表現為模糊不清的弱AF，部分光凝斑顯示不清(紅箭)，或無顯示；1周，光凝斑中心略暗，繞以較強的環形AF(黑箭)??圖 5?患眼FAF像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑中間圓點狀強AF，周圍繞以弱AF(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 6?圖 4同眼IR-AF像。激光光凝治療后1 h，光凝斑邊界可見清晰的弱IR-AF，較AF顯示清晰(紅箭)且顯示數量多；1周，光凝斑中央為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF，較AF顯示模糊(黑箭)且顯示數量少??圖 7?圖 5同眼IR-AF像。激光光凝治療后2～4周，光凝斑均表現為點狀強IR-AF(2周：藍箭；3周：綠箭；4周：黃箭)??圖 8?患眼FFA像。光凝斑中央為弱熒光，環繞以強熒光暈
IR檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑中央為弱紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光暈；1周，光凝斑為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰；2～4周，光凝斑均為中央點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光(圖 2, 3)。
FAF檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑為模糊不清的弱AF，部分光凝斑AF顯示不清或無顯示；1周，光凝斑中心略暗，繞以較強的環形AF；2～4周，光凝斑中間圓點狀強AF，周圍繞以弱AF(圖 4, 5)。
IR-AF檢查，激光光凝治療后1 h，光凝斑為邊界清晰的弱IR-AF，較AF清晰且顯示的數量多；1周，光凝斑中心為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF，較AF模糊且顯示的數量少；2～4周，光凝斑均為點狀強IR-AF(圖 6, 7)。
FFA檢查，光凝斑中央為圓形弱熒光，環繞以強熒光染色暈，且隨時間延長，暈的熒光逐漸增強(圖 8)。
3 討論
本研究主要觀察了臨床應用最廣泛的三級反應激光光凝斑不同時間的IR、FAF及IR-AF圖像特征。選擇NPDR患者作為觀察對象主要是因為患眼需進行多次激光光凝治療，且NPDR未發生膜樣增生與玻璃體積血，視網膜水腫程度較輕，便于進行觀察。選擇不同的光凝斑直徑及激光能量是因為眼底視網膜厚度不同，越靠近后極部視網膜越厚，周邊部視網膜較薄，同樣的光凝斑直徑和激光能量光凝斑反應不同；另外患者屈光間質及視網膜水腫程度的不同也會影響光凝斑反應。因此，本研究選用不同光凝斑直徑及激光能量，目的光凝斑均達到三級反應。
IR檢查分辨率較一般眼底照相高, 可用于視網膜深層病變的檢查診斷[6]。激光光凝后1 h時，光凝斑中央視網膜水腫明顯，該處視網膜色素上皮(RPE)壞死，表現為弱紅外反光；激光暈處視網膜水腫較輕，為激光能量作用于視網膜時向其旁視網膜的熱輻射所致的RPE凝固區[1]，表現為略強的紅外反光。1周時，光凝斑處RPE、視細胞及部分外顆粒層壞死后出現較分散的色素顆粒，表現為較強的斑駁樣紅外反光，邊界較清晰。2～4周時，光凝斑處色素顆粒向光凝斑中心聚集，表現為中央點狀強紅外反光，周圍繞以略強的紅外反光。
FAF在診斷RPE病變上有無可比擬的優勢, 它反映的是RPE代謝的變化[7]。激光光凝后1 h時，光凝斑處RPE壞死，表現為模糊不清的弱AF；1周時，光凝斑中心略暗，激光暈處RPE損傷較輕，可能在其病理過程中形成較多脂褐質類物質，故AF較強；2～4周時，光凝斑處色素顆粒或脂褐質類物質向中央聚集呈圓點狀強AF，激光暈處AF弱。
IR-AF波長較長，穿透能力較AF強，其熒光主要來源于RPE細胞及脈絡膜內的黑色素[8、9]。激光光凝后1 h時，光凝斑為較AF清晰的弱IR-AF，且顯示的數量多。1周時，光凝斑中心為弱IR-AF，周圍繞以較強IR-AF；由于IR-AF主要與黑色素相關，因此較主要與脂褐質相關的AF模糊且顯示的數量少。2～4周時，光凝斑處色素顆粒向中央聚集呈圓點狀強IR-AF。本研究僅在患者完成5次激光光凝治療后4周進行一次FFA檢查，結果顯示，光凝斑中央為圓形弱熒光，環繞以強熒光染色暈，且隨時間延長，激光暈的熒光逐漸增強。FFA顯示的光凝斑最清晰，且能動態顯示視網膜循環和細微的血管結構[10, 11]。但因其為侵入性檢查，并且不適用于患有嚴重心血管、肝腎功能疾病及高血壓和過敏體質者，以及檢查過程中部分患者會產生惡心、嘔吐、心臟驟停、過敏性休克等并發癥[12]。因此，可以利用激光斑的IR、AF、IR-AF圖像特征，同時輔助FFA檢查觀察光凝斑情況；若患者存在FFA檢查禁忌癥，IR、FAF、IR-AF甚至可以代替FFA檢查。
本研究觀察了臨床應用最多的三級反應激光光凝斑IR、AF、IR-AF的圖像特征，主要觀察的是視網膜外層，未采用無赤光、多波長照相等觀察視網膜內層變化；未觀察黃斑格柵光凝、其他級別光凝斑反應、以及在其他眼底疾病中光凝斑的IR、AF、IR-AF的圖像特征；觀察的時間較短。這些均待今后進一步的觀察研究。
