引用本文： 朱麗, 陳曉, 宋艷萍, 晏穎, 洪玲, 曾苗. 無眼內填充的玻璃體切割手術聯合內界膜剝除治療高度近視黃斑劈裂療效觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 455-458. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.011 復制
高度近視黃斑劈裂的發生與玻璃體后皮質、視網膜內界膜(ILM)、硬化的視網膜血管牽引，以及不斷增長的眼軸長度和后鞏膜葡萄腫有關[1]。玻璃體切割手術聯合ILM剝除可松解玻璃體后皮質對視網膜的牽引，是治療高度近視黃斑劈裂的重要手段[2]。但對于手術中是否需玻璃體腔填充長效氣體尚存在爭議[3]。理論上切除玻璃體及剝除ILM后即解除了高度近視黃斑劈裂的發生因素，不需眼內填充氣體或者硅油[4]。為此，我們回顧分析了一組因高度近視黃斑劈裂行玻璃體切割手術聯合ILM剝除，眼內未填充氣體或硅油患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年7月至2013年7月在我院行玻璃體切割手術聯合ILM剝除治療的高度近視黃斑劈裂患者23例23只眼納入研究。其中，男性8例8只眼；女性15例15只眼。年齡34～71歲，平均年齡(52.6±9.5)歲。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A型和(或)B型超聲、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查為Snellen視力表，轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。A型超聲測量眼軸長度。采用日本Topcon公司3DOCT-1000行黃斑部掃描。應用3D掃描模式，分辨率512×218，掃描速度27 000 A/s，掃描范圍6 mm×6 mm，探測深度2.3 mm。黃斑中心凹視網膜厚度(CFT)為中心凹視網膜神經上皮層ILM至視網膜色素上皮(RPE)層界面的距離。
納入標準：(1)?屈光度數＞-6.00 D或眼軸長度＞26.00 mm；(2)?BCVA＜0.4或BCVA≥0.4但同時有明顯視物變形癥狀；(3)?OCT檢查證實黃斑劈裂伴黃斑區視網膜脫離(圖 1)。排除黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、視網膜脫離、周邊視網膜裂孔、黃斑區曾行激光光凝以及合并其他眼底視網膜病變者。
圖1
患眼手術前OCT像。黃斑劈裂伴視網膜脫離
患眼BCVA 0.02～0.4，平均logMAR BCVA為0.84±0.35；屈光度-9.0～-24.0 D，平均屈光度(-14.1±3.8) D；眼軸長度27.1～33.1 mm，平均眼軸長度(28.8±1.5) mm。B型超檢查顯示所有患眼均伴有后鞏膜葡萄腫。眼球后段回聲向后擴張，后極部向后突出，眼球壁兩側相對向內隆起，黃斑區視網膜脫離(圖 2)。CFT 390～942μm，平均CFT(573.2±142.8)μm。眼壓9.0～22.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(15.5±3.7) mmHg。
所有患者知情并簽署手術同意書后行25G經睫狀體平坦部三切口微創玻璃體切割手術。所有手術由同一位醫生完成。手術中制造玻璃體后脫離，清除玻璃體及其后皮質；0.025%吲哚青綠染色剝除黃斑區ILM，范圍為黃斑區上下血管弓處。手術中不行氣液交換，眼內未填充氣體或硅油，僅保留玻璃體腔灌注液。晶狀體明顯混濁的6只眼同時行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術。
圖2
患眼手術前B型超聲像。后鞏膜葡萄腫伴黃斑區視網膜脫離
手術后隨訪6～28個月，平均隨訪時間(13.4±4.9)個月。手術后1、3、6、12個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察患眼BCVA、CFT的變化以及黃斑區視網膜復位情況；同時觀察黃斑區前膜、裂孔是否形成及眼底出血、低眼壓等并發癥發生情況。療效判定標準：以BCVA提高≥0.2個logMAR單位為視力提高；下降≥0.2個logMAR單位為視力下降；提高或下降＜0.2個logMAR單位為視力穩定。以黃斑區視網膜完全達到解剖復位為視網膜完全復位；未達到完全解剖復位，但黃斑劈裂高度不同程度下降為視網膜部分復位；黃斑劈裂依然存在，高度無下降或加重者為視網膜未復位。
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差(
2 結果
末次隨訪時，23只眼中，視網膜完全復位(圖 3)16只眼，占69.6%；視網膜部分復位4只眼，占17.4%；視網膜未復位3只眼，占13.0%。視網膜部分復位及未復位的7只眼，屈光度-16.00～－24.00 D，平均屈光度(-18.8±2.6) D；眼軸長度29.3～33.1 mm，平均眼軸長度(30.7±1.4) mm；均存在嚴重后鞏膜葡萄腫。
圖3
患眼手術后OCT像。黃斑區視網膜復位
患眼CFT 94～429μm，平均CFT(208.6±93.8)μm。與手術前平均CFT比較，差異有統計學意義(t=10.235，P=0.000)。眼壓8.0～23.0 mmHg，平均眼壓(14.8±3.3) mmHg。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.116，P=0.909)。
患眼BCVA 0.06～0.5.平均logMAR BCVA為0.67±0.24。視力提高12只眼，占52.2%；視力穩定9只眼，占39.1%；視力下降2只眼，占8.7%。與手術前平均logMAR BCVA比較，差異無統計學差異(t=1.910, P=0.063)。
隨訪期間及末次隨訪時所有患眼黃斑區均未見前膜及裂孔形成；未見視網膜脫離、眼底出血、低眼壓以及眼內炎等并發癥發生。
3 討論
高度近視黃斑劈裂的發生機制與玻璃體后皮質及視網膜ILM牽拉、后鞏膜葡萄腫以及視網膜血管牽拉等有關[1]。理論上切除玻璃體及剝除ILM后即解除了黃斑劈裂的發生因素，不再需要眼內填充氣體或者硅油[4]。Kim等[3]對眼內填充氣體和不填充氣體兩組患眼進行比較，發現兩組患眼手術后視力及黃斑劈裂解剖復位率均無差異。Panozzo和Mercanti[5]發現剝除ILM不使用眼內填充治療的高度近視黃斑劈裂，95.8%的患眼黃斑劈裂消失。Lim等[4]報道同樣手術方式，87%的患眼黃斑劈裂復位。陳彥等[6]報道85%的患眼黃斑劈裂消失。本組患眼手術后黃斑劈裂消失或高度不同程度下降者為87.0%，與上述文獻結果相似。因此，我們認為剝除ILM眼內不填充氣體，依然可以獲得較高的黃斑區視網膜解剖復位率。沒有眼內填充，患者手術后不必采用頭低位，同時也可以減少因為眼內填充氣體而出現的眼壓升高以及并發性白內障等手術后并發癥的發生。
文獻報道，經玻璃體切割手術治療的黃斑劈裂患眼可能發展為黃斑裂孔，導致視力下降[7]。Uchida等[8]報道剝除ILM且無氣體填充的黃斑劈裂10只眼中，2只眼手術后出現黃斑裂孔，OCT檢查均發現殘存部分ILM且牽拉視網膜，再次手術剝除ILM并填充氣體或者硅油后裂孔愈合，黃斑劈裂復位。因此考慮ILM牽拉為裂孔形成的原因。Kim等[3]報道17只眼手術后2只眼出現黃斑裂孔，此2只眼手術中眼內填充14%C3F8。分析認為黃斑劈裂的視網膜非常菲薄，特別是合并黃斑視網膜脫離者，患眼容易形成裂孔。另外手術中去除玻璃體后皮質的牽拉力后，玻璃體腔內氣體在頂壓視網膜面的同時，后鞏膜葡萄腫的牽拉及RPE層對視網膜下液體的泵吸引作用，這些共同方向的作用力使菲薄而又缺乏彈性的視網膜發生破裂。因此，我們認為填充氣體并不會減少或預防裂孔形成。由于黃斑劈裂是局部玻璃體視網膜牽引和后鞏膜葡萄腫所致的外部牽拉共同作用的結果，手術已經解除眼球內部牽拉因素而黃斑劈裂仍未完全消失，與眼軸過長、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮的牽拉力有關[9]。本組患眼中4只眼黃斑區視網膜部分復位，3只眼黃斑區視網膜未復位。此7只眼平均屈光度-18.0 D，平均眼軸長度30.7 mm，均存在嚴重后鞏膜葡萄腫。分析其原因可能鞏膜擴張占主要因素，而非視網膜ILM牽拉。因而對于這類患眼鞏膜加固手術或者黃斑區鞏膜外墊壓手術可能是比較理想的手術方式[10]。本組患眼中，視力提高、穩定、下降者分別占52.2%、34.8%、8.6%。Uchida等[8]報道手術后50.0%患眼視力提高，30.0%的患眼視力穩定。本研究結果與此一致。Kumagai等[11]研究認為，手術后BCVA與手術前BCVA、眼軸長度以及是否黃斑區合并視網膜脫離等有關；而與屈光度、手術中是否填充氣體以及聯合白內障超聲乳化手術無關。本組患眼雖然手術后平均logMAR BCVA較手術前平均logMAR BCVA提高，但差異無統計學意義。手術后患眼視力提高有限，主要是因為患眼為高度近視，黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，以及黃斑區視網膜神經上皮層長期處于劈裂狀態，局部血液循環差，從而影響光感受器細胞和RPE細胞間的物質轉運，導致光感受器細胞功能受損甚至凋亡，手術后視力難以提高[12]。
本研究樣本量較小，未設立眼內填充氣體的對照組進行對比觀察；僅單純分析眼內無填充的玻璃體切割聯合ILM剝除治療高度近視黃斑劈裂的療效；未對黃斑劈裂類型、眼軸長度與手術后黃斑劈裂復位的相關性進行分析；隨訪時間較短。研究具有一定的局限性，其結果有待今后大樣本研究進一步證實。
高度近視黃斑劈裂的發生與玻璃體后皮質、視網膜內界膜(ILM)、硬化的視網膜血管牽引，以及不斷增長的眼軸長度和后鞏膜葡萄腫有關[1]。玻璃體切割手術聯合ILM剝除可松解玻璃體后皮質對視網膜的牽引，是治療高度近視黃斑劈裂的重要手段[2]。但對于手術中是否需玻璃體腔填充長效氣體尚存在爭議[3]。理論上切除玻璃體及剝除ILM后即解除了高度近視黃斑劈裂的發生因素，不需眼內填充氣體或者硅油[4]。為此，我們回顧分析了一組因高度近視黃斑劈裂行玻璃體切割手術聯合ILM剝除，眼內未填充氣體或硅油患者的臨床資料。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年7月至2013年7月在我院行玻璃體切割手術聯合ILM剝除治療的高度近視黃斑劈裂患者23例23只眼納入研究。其中，男性8例8只眼；女性15例15只眼。年齡34～71歲，平均年齡(52.6±9.5)歲。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A型和(或)B型超聲、眼底彩色照相、光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查為Snellen視力表，轉換為最小分辨角對數(logMAR)視力。A型超聲測量眼軸長度。采用日本Topcon公司3DOCT-1000行黃斑部掃描。應用3D掃描模式，分辨率512×218，掃描速度27 000 A/s，掃描范圍6 mm×6 mm，探測深度2.3 mm。黃斑中心凹視網膜厚度(CFT)為中心凹視網膜神經上皮層ILM至視網膜色素上皮(RPE)層界面的距離。
納入標準：(1)?屈光度數＞-6.00 D或眼軸長度＞26.00 mm；(2)?BCVA＜0.4或BCVA≥0.4但同時有明顯視物變形癥狀；(3)?OCT檢查證實黃斑劈裂伴黃斑區視網膜脫離(圖 1)。排除黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、視網膜脫離、周邊視網膜裂孔、黃斑區曾行激光光凝以及合并其他眼底視網膜病變者。
圖1
患眼手術前OCT像。黃斑劈裂伴視網膜脫離
患眼BCVA 0.02～0.4，平均logMAR BCVA為0.84±0.35；屈光度-9.0～-24.0 D，平均屈光度(-14.1±3.8) D；眼軸長度27.1～33.1 mm，平均眼軸長度(28.8±1.5) mm。B型超檢查顯示所有患眼均伴有后鞏膜葡萄腫。眼球后段回聲向后擴張，后極部向后突出，眼球壁兩側相對向內隆起，黃斑區視網膜脫離(圖 2)。CFT 390～942μm，平均CFT(573.2±142.8)μm。眼壓9.0～22.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(15.5±3.7) mmHg。
所有患者知情并簽署手術同意書后行25G經睫狀體平坦部三切口微創玻璃體切割手術。所有手術由同一位醫生完成。手術中制造玻璃體后脫離，清除玻璃體及其后皮質；0.025%吲哚青綠染色剝除黃斑區ILM，范圍為黃斑區上下血管弓處。手術中不行氣液交換，眼內未填充氣體或硅油，僅保留玻璃體腔灌注液。晶狀體明顯混濁的6只眼同時行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術。
圖2
患眼手術前B型超聲像。后鞏膜葡萄腫伴黃斑區視網膜脫離
手術后隨訪6～28個月，平均隨訪時間(13.4±4.9)個月。手術后1、3、6、12個月采用手術前相同的設備和方法行相關檢查。以末次隨訪時間為療效判定時間點，觀察患眼BCVA、CFT的變化以及黃斑區視網膜復位情況；同時觀察黃斑區前膜、裂孔是否形成及眼底出血、低眼壓等并發癥發生情況。療效判定標準：以BCVA提高≥0.2個logMAR單位為視力提高；下降≥0.2個logMAR單位為視力下降；提高或下降＜0.2個logMAR單位為視力穩定。以黃斑區視網膜完全達到解剖復位為視網膜完全復位；未達到完全解剖復位，但黃斑劈裂高度不同程度下降為視網膜部分復位；黃斑劈裂依然存在，高度無下降或加重者為視網膜未復位。
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析處理。計量資料以均數±標準差(
2 結果
末次隨訪時，23只眼中，視網膜完全復位(圖 3)16只眼，占69.6%；視網膜部分復位4只眼，占17.4%；視網膜未復位3只眼，占13.0%。視網膜部分復位及未復位的7只眼，屈光度-16.00～－24.00 D，平均屈光度(-18.8±2.6) D；眼軸長度29.3～33.1 mm，平均眼軸長度(30.7±1.4) mm；均存在嚴重后鞏膜葡萄腫。
圖3
患眼手術后OCT像。黃斑區視網膜復位
患眼CFT 94～429μm，平均CFT(208.6±93.8)μm。與手術前平均CFT比較，差異有統計學意義(t=10.235，P=0.000)。眼壓8.0～23.0 mmHg，平均眼壓(14.8±3.3) mmHg。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義(t=0.116，P=0.909)。
患眼BCVA 0.06～0.5.平均logMAR BCVA為0.67±0.24。視力提高12只眼，占52.2%；視力穩定9只眼，占39.1%；視力下降2只眼，占8.7%。與手術前平均logMAR BCVA比較，差異無統計學差異(t=1.910, P=0.063)。
隨訪期間及末次隨訪時所有患眼黃斑區均未見前膜及裂孔形成；未見視網膜脫離、眼底出血、低眼壓以及眼內炎等并發癥發生。
3 討論
高度近視黃斑劈裂的發生機制與玻璃體后皮質及視網膜ILM牽拉、后鞏膜葡萄腫以及視網膜血管牽拉等有關[1]。理論上切除玻璃體及剝除ILM后即解除了黃斑劈裂的發生因素，不再需要眼內填充氣體或者硅油[4]。Kim等[3]對眼內填充氣體和不填充氣體兩組患眼進行比較，發現兩組患眼手術后視力及黃斑劈裂解剖復位率均無差異。Panozzo和Mercanti[5]發現剝除ILM不使用眼內填充治療的高度近視黃斑劈裂，95.8%的患眼黃斑劈裂消失。Lim等[4]報道同樣手術方式，87%的患眼黃斑劈裂復位。陳彥等[6]報道85%的患眼黃斑劈裂消失。本組患眼手術后黃斑劈裂消失或高度不同程度下降者為87.0%，與上述文獻結果相似。因此，我們認為剝除ILM眼內不填充氣體，依然可以獲得較高的黃斑區視網膜解剖復位率。沒有眼內填充，患者手術后不必采用頭低位，同時也可以減少因為眼內填充氣體而出現的眼壓升高以及并發性白內障等手術后并發癥的發生。
文獻報道，經玻璃體切割手術治療的黃斑劈裂患眼可能發展為黃斑裂孔，導致視力下降[7]。Uchida等[8]報道剝除ILM且無氣體填充的黃斑劈裂10只眼中，2只眼手術后出現黃斑裂孔，OCT檢查均發現殘存部分ILM且牽拉視網膜，再次手術剝除ILM并填充氣體或者硅油后裂孔愈合，黃斑劈裂復位。因此考慮ILM牽拉為裂孔形成的原因。Kim等[3]報道17只眼手術后2只眼出現黃斑裂孔，此2只眼手術中眼內填充14%C3F8。分析認為黃斑劈裂的視網膜非常菲薄，特別是合并黃斑視網膜脫離者，患眼容易形成裂孔。另外手術中去除玻璃體后皮質的牽拉力后，玻璃體腔內氣體在頂壓視網膜面的同時，后鞏膜葡萄腫的牽拉及RPE層對視網膜下液體的泵吸引作用，這些共同方向的作用力使菲薄而又缺乏彈性的視網膜發生破裂。因此，我們認為填充氣體并不會減少或預防裂孔形成。由于黃斑劈裂是局部玻璃體視網膜牽引和后鞏膜葡萄腫所致的外部牽拉共同作用的結果，手術已經解除眼球內部牽拉因素而黃斑劈裂仍未完全消失，與眼軸過長、后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮的牽拉力有關[9]。本組患眼中4只眼黃斑區視網膜部分復位，3只眼黃斑區視網膜未復位。此7只眼平均屈光度-18.0 D，平均眼軸長度30.7 mm，均存在嚴重后鞏膜葡萄腫。分析其原因可能鞏膜擴張占主要因素，而非視網膜ILM牽拉。因而對于這類患眼鞏膜加固手術或者黃斑區鞏膜外墊壓手術可能是比較理想的手術方式[10]。本組患眼中，視力提高、穩定、下降者分別占52.2%、34.8%、8.6%。Uchida等[8]報道手術后50.0%患眼視力提高，30.0%的患眼視力穩定。本研究結果與此一致。Kumagai等[11]研究認為，手術后BCVA與手術前BCVA、眼軸長度以及是否黃斑區合并視網膜脫離等有關；而與屈光度、手術中是否填充氣體以及聯合白內障超聲乳化手術無關。本組患眼雖然手術后平均logMAR BCVA較手術前平均logMAR BCVA提高，但差異無統計學意義。手術后患眼視力提高有限，主要是因為患眼為高度近視，黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，以及黃斑區視網膜神經上皮層長期處于劈裂狀態，局部血液循環差，從而影響光感受器細胞和RPE細胞間的物質轉運，導致光感受器細胞功能受損甚至凋亡，手術后視力難以提高[12]。
本研究樣本量較小，未設立眼內填充氣體的對照組進行對比觀察；僅單純分析眼內無填充的玻璃體切割聯合ILM剝除治療高度近視黃斑劈裂的療效；未對黃斑劈裂類型、眼軸長度與手術后黃斑劈裂復位的相關性進行分析；隨訪時間較短。研究具有一定的局限性，其結果有待今后大樣本研究進一步證實。
