引用本文： 張蕾, 宋國祥, 李祖貴, 何彥津, 張虹, 趙紅. 18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層/計算機輔助斷層檢查在葡萄膜黑色素瘤診斷應用中的初步探討. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 451-454. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.010 復制
葡萄膜黑色素瘤惡性度高，早期即可轉移，盡早對其診斷和治療非常重要[1]。檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)、眼超聲和核磁共振成像(MRI)是目前臨床常用的葡萄膜黑色素瘤檢查手段，能夠滿足部分葡萄膜黑色素瘤的臨床診斷需求。但部分患者即便綜合各種檢查進行分析，有時定性診斷和發現眼外轉移仍較困難。近年來，國外陸續有一些正電子發射斷層(PET)/計算機輔助斷層(CT)掃描檢查早期診斷全身系統腫瘤的報道，對腫瘤早期診斷的準確性較傳統檢查更高[2, 3]。但該項檢查在葡萄膜黑色素瘤中的應用價值研究還較少。為此，我們對一組葡萄膜黑色素瘤患者進行了18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT檢查，以初步評估其在葡萄膜黑色素瘤診斷應用中的作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2005年至2014年在天津市眼科醫院、天津醫科大學第二醫院及天津醫科大學眼科醫院臨床確診為葡萄膜黑色素瘤的23例患者納入本研究。其中，男性16例，女性7例。年齡19~68歲，平均年齡(49.8±12.3)歲。均為單眼，右眼11只，左眼12只。經眼球摘除組織病理學證實診斷15例，經影像學診斷8例。經眼球摘除組織病理學證實診斷的15例患者中，混合細胞型7例，梭形細胞型6例，上皮細胞型2例。經影像學診斷者均符合葡萄膜黑色素瘤的典型臨床特征[4, 5]：FFA見視網膜血管與腫瘤血管同時呈現雙重循環現象；眼部B型超聲見腫瘤病灶伴無回聲間隙和“脈絡膜凹陷”；彩色多普勒超聲見腫瘤內粗大樹枝狀低速低阻血流信號分布；MRI見T1加權像高信號、T2加權像低信號等。排除既往接受過治療者；臨床及輔助檢查不能確診者。
采用美國GE Discovery ST-16型PET/CT掃描儀、18F-FDG示蹤劑對所有患者行18F-FDG PET/CT檢查。受檢者空腹6 h以上，血糖在正常范圍，按體重肘靜脈注射18F-FDG 5~10 mCi后平靜休息。注藥60 min后行常規全身顯像，采集CT和PET數據并進行圖像融合，勾畫感興趣區，計算標準攝取值(SUV)。SUV=病變濃聚示蹤劑的量(μCi/ml)/[注射劑量(mCi)/體重(kg)]。以最大SUV值(SUVmax)≥2.5作為惡性腫瘤的診斷標準[6]。CT觀察腫瘤形狀、位置，并測量腫瘤基底最大徑及高度。參照文獻[7]對腫瘤的大小進行分期。參照文獻[8]對眼球摘除組織病理學檢測出的細胞類型進行預后影響因素分型。以上皮樣細胞型與混合細胞型為高危型，梭形細胞型為低危型。經眼球摘除組織病理學證實診斷的15例患者中，高危型9例，低危型6例。對比分析18F-FDG PET/CT對高危型和低危型的檢出率。所有患者同時行腹部超聲及胸部X線片檢查確認其有無遠處轉移。
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理。計量資料、兩樣本均數比較采用成組t檢驗。相關性分析應用Spearman等級相關檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者CT像均見眼內異常高密度影。其中，半球形8例，扁平形7例，蘑菇形4例，類圓形3例，彌漫形1例。腫瘤位于后極部(圖 1)9例，顳側赤道部5例，鼻側赤道部4例，上方赤道部、顳側睫狀體、下方睫狀體、顳側虹膜、鼻側虹膜睫狀體各1例。腫瘤分期為T1期6例，T2期2例，T3期11例，T4期4例。其中，T3、T4期各有1例存在鞏膜浸潤、瘤細胞眼外蔓延(圖 2)。
圖1
葡萄膜黑色素瘤患者右眼18F-FDG PET/CT像。1A.CT像，后極部半圓形高密度影(白箭)；1B. PET像，后極部示蹤劑濃聚(黑箭)；1C. PET和CT融合像，后極部高代謝病灶(白箭)??圖 2?葡萄膜黑色素瘤患者右眼PET和CT融合像。可見眼內腫瘤(白箭)，近眼環部分代謝增高(紅箭)
23例患者SUVmax為1.1~7.8。其中，SUVmax≥2.5者9例，占39.13%；SUVmax＜2.5者14例，占60.87%。23例患者腫瘤基底最大徑5.8~23.8 mm，隆起高度2.0~17.7 mm。SUVmax≥2.5的9例患者中，T3期5例，T4期4例；腫瘤基底最大徑12.7~23.8 mm，平均腫瘤基底最大徑(17.53±3.48) mm；腫瘤隆起高度6.8~16.2 mm，平均腫瘤隆起高度(11.37±3.85) mm。SUVmax＜2.5的14例患者中，T1期6例，T2期2例，T3期6例；腫瘤基底最大徑5.8~15.6 mm，平均腫瘤基底最大徑(10.66±3.25) mm；腫瘤隆起高度2.0~9.6 mm，平均腫瘤隆起高度(5.33±2.23) mm。SUVmax≥2.5者平均腫瘤基底最大徑及平均隆起高度均大于SUVmax＜2.5者，差異有統計學意義(t=4.815、4.786，P＜0.01)。
Spearman等級相關檢驗結果顯示，SUVmax與腫瘤基底最大徑、隆起高度均呈正相關(r=0.881、0.809，P＜0.01)。
經眼球摘除病理組織證實診斷的15例患者中，SUVmax≥2.5者8例，包括混合細胞型6例、上皮樣細胞型1例、梭形細胞型1例。高危型9例患者中，18F-FDG PET/CT檢出7例，檢出率為77.78%。低危型6例患者中，18F-FDG PET/CT檢出1例，檢出率為16.67%。高危型18F-FDG PET/CT檢出率較低危型明顯提高，差異有統計學意義(χ2=5.402，P＜0.05)。所有患者經腹部超聲、胸部X線片及18F-FDG PET/CT檢查均未發現遠處轉移。
3 討論
PET/CT是將PET與CT兩種圖像加以融合。細胞增生需要多量葡萄糖供應，18F-FDG PET/CT利用這一特性在葡萄糖類化合物上標記放射性核素18F，形成18F-FDG。將18F-FDG注入人體后，惡性腫瘤細胞代謝旺盛、葡萄糖高攝取使顯像劑聚集于病灶內，由PET提供病灶的代謝信息，CT顯示病灶的位置及形態特征。一次掃描可獲得全身斷層圖像，具有定性準確、定位精確的特點。SUV是目前專用型PET在腫瘤診斷中常用的定量指標，是病灶處對放射性藥物的攝取與全身平均攝取之比，可以客觀反應18F-FDG在體內的代謝情況[9]。目前大多數研究將SUVmax≥2.5作為判斷惡性腫瘤的相對客觀指標[6, 9, 10]。考慮到目前關于眼部組織生理性及病理性18F-FDG攝取值的研究較少，尚未建立公認的結果判定標準值，本研究依然采用SUVmax≥2.5作為陽性判斷標準。
18F-FDG PET/CT在葡萄膜黑色素瘤方面的研究目前多集中在腫瘤大小與18F-FDG攝取的關系，研究者們希望18F-FDG PET/CT能夠從代謝活性方面對葡萄膜黑色素瘤與脈絡膜痣、脈絡膜出血、脈絡膜血管瘤、脈絡膜轉移癌等其他疾病進行鑒別。Reddy等[11]以50例葡萄膜黑色素瘤患者為研究對象，發現18F-FDG PET/CT對腫瘤的檢出率僅為28%；小腫瘤均不能顯示，中等大小腫瘤、大腫瘤顯示率分別為33%、75%；能顯示出來的高代謝腫瘤平均寬度、長度和高度分別為14.7、13.2、8.1 mm。Faia等[12]對14例大脈絡膜黑色素瘤患者進行18F-FDG PET/CT檢查，發現腫瘤越大，SUV平均值越高。與之相似，本組39.1%的患者SUVmax≥2.5，檢出為惡性腫瘤。這一檢出率高于Reddy等[11]研究結果。我們考慮這可能與本研究納入對象的腫瘤體積較大有關。我們還發現，當腫瘤基底最大徑≥12.7 mm、隆起高度≥6.8 mm時，SUVmax才可能≥2.5。并且，經Spearman等級相關檢驗證實，SUVmax的大小與腫瘤基底最大徑及隆起高度均成正相關。提示對體積較小的葡萄膜黑色素瘤，18F-FDG PET-CT并不能較好顯示。
葡萄膜黑色素瘤按照組織病理學主要可分為上皮樣細胞型、混合細胞型和梭形細胞型[7]。上皮樣細胞型和混合細胞型黑色素瘤患者易復發、死亡率高，是影響預后的高危因素；梭形細胞型則與之相反[7, 8]。本組高危型患者的18F-FDG PET-CT檢出率明顯高于低危型。考慮可能原因是梭形細胞型腫瘤惡性程度低、腫瘤細胞代謝水平較低、對18F-FDG攝取較少。提示18F-FDG的攝取可能與組織病理學分型有關，18F-FDG PET-CT檢查或許有助于葡萄膜黑色素瘤的預后評估。
惡性腫瘤對人體的危害，除瘤體局部造成的損傷，全身轉移往往是引起死亡的主要原因。PET/CT一次檢查顯示全身，易于發現轉移性病灶[13]。有研究采用18F-FDG PET/CT對333例葡萄膜黑色素瘤患者進行檢查，發現僅有2.1%的患者發生肝、骨轉移，均為原發灶體積較大腫瘤[14]。本組患者經18F-FDG PET/CT檢查均未發現轉移，可能是樣本例數較少的原因。
18F-FDG PET-CT能夠從細胞代謝角度顯示體積較大的葡萄膜黑色素腫瘤，并可能協助手術前預后評估。盡管18F-FDG PET-CT對上皮樣細胞型與混合細胞型的葡萄膜黑色素瘤有較好的檢出率，但這兩種細胞型較梭形細胞型的腫瘤體積普遍偏大，高攝取值不能排除受體積因素的影響導致SUVmax普遍偏高。在臨床適應性方面，由于該項檢查僅適應于體積較大的病灶、對較小病灶顯示不足；而且目前除了腫瘤體積大小可以影響治療方案的選擇外，其余高危因素尚不能作為參考[15]。據此我們認為，18F-FDG PET-CT對葡萄膜黑色素瘤本身的檢測意義有限，只在高度懷疑腫瘤全身轉移者可考慮使用。加之18F和CT所用的X線均有輻射作用，且檢查費用較高，不提倡臨床將18F-FDG PET-CT作為葡萄膜黑色素瘤診斷的常規檢查項目。
葡萄膜黑色素瘤惡性度高，早期即可轉移，盡早對其診斷和治療非常重要[1]。檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)、眼超聲和核磁共振成像(MRI)是目前臨床常用的葡萄膜黑色素瘤檢查手段，能夠滿足部分葡萄膜黑色素瘤的臨床診斷需求。但部分患者即便綜合各種檢查進行分析，有時定性診斷和發現眼外轉移仍較困難。近年來，國外陸續有一些正電子發射斷層(PET)/計算機輔助斷層(CT)掃描檢查早期診斷全身系統腫瘤的報道，對腫瘤早期診斷的準確性較傳統檢查更高[2, 3]。但該項檢查在葡萄膜黑色素瘤中的應用價值研究還較少。為此，我們對一組葡萄膜黑色素瘤患者進行了18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT檢查，以初步評估其在葡萄膜黑色素瘤診斷應用中的作用。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2005年至2014年在天津市眼科醫院、天津醫科大學第二醫院及天津醫科大學眼科醫院臨床確診為葡萄膜黑色素瘤的23例患者納入本研究。其中，男性16例，女性7例。年齡19~68歲，平均年齡(49.8±12.3)歲。均為單眼，右眼11只，左眼12只。經眼球摘除組織病理學證實診斷15例，經影像學診斷8例。經眼球摘除組織病理學證實診斷的15例患者中，混合細胞型7例，梭形細胞型6例，上皮細胞型2例。經影像學診斷者均符合葡萄膜黑色素瘤的典型臨床特征[4, 5]：FFA見視網膜血管與腫瘤血管同時呈現雙重循環現象；眼部B型超聲見腫瘤病灶伴無回聲間隙和“脈絡膜凹陷”；彩色多普勒超聲見腫瘤內粗大樹枝狀低速低阻血流信號分布；MRI見T1加權像高信號、T2加權像低信號等。排除既往接受過治療者；臨床及輔助檢查不能確診者。
采用美國GE Discovery ST-16型PET/CT掃描儀、18F-FDG示蹤劑對所有患者行18F-FDG PET/CT檢查。受檢者空腹6 h以上，血糖在正常范圍，按體重肘靜脈注射18F-FDG 5~10 mCi后平靜休息。注藥60 min后行常規全身顯像，采集CT和PET數據并進行圖像融合，勾畫感興趣區，計算標準攝取值(SUV)。SUV=病變濃聚示蹤劑的量(μCi/ml)/[注射劑量(mCi)/體重(kg)]。以最大SUV值(SUVmax)≥2.5作為惡性腫瘤的診斷標準[6]。CT觀察腫瘤形狀、位置，并測量腫瘤基底最大徑及高度。參照文獻[7]對腫瘤的大小進行分期。參照文獻[8]對眼球摘除組織病理學檢測出的細胞類型進行預后影響因素分型。以上皮樣細胞型與混合細胞型為高危型，梭形細胞型為低危型。經眼球摘除組織病理學證實診斷的15例患者中，高危型9例，低危型6例。對比分析18F-FDG PET/CT對高危型和低危型的檢出率。所有患者同時行腹部超聲及胸部X線片檢查確認其有無遠處轉移。
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理。計量資料、兩樣本均數比較采用成組t檢驗。相關性分析應用Spearman等級相關檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
所有患者CT像均見眼內異常高密度影。其中，半球形8例，扁平形7例，蘑菇形4例，類圓形3例，彌漫形1例。腫瘤位于后極部(圖 1)9例，顳側赤道部5例，鼻側赤道部4例，上方赤道部、顳側睫狀體、下方睫狀體、顳側虹膜、鼻側虹膜睫狀體各1例。腫瘤分期為T1期6例，T2期2例，T3期11例，T4期4例。其中，T3、T4期各有1例存在鞏膜浸潤、瘤細胞眼外蔓延(圖 2)。
圖1
葡萄膜黑色素瘤患者右眼18F-FDG PET/CT像。1A.CT像，后極部半圓形高密度影(白箭)；1B. PET像，后極部示蹤劑濃聚(黑箭)；1C. PET和CT融合像，后極部高代謝病灶(白箭)??圖 2?葡萄膜黑色素瘤患者右眼PET和CT融合像。可見眼內腫瘤(白箭)，近眼環部分代謝增高(紅箭)
23例患者SUVmax為1.1~7.8。其中，SUVmax≥2.5者9例，占39.13%；SUVmax＜2.5者14例，占60.87%。23例患者腫瘤基底最大徑5.8~23.8 mm，隆起高度2.0~17.7 mm。SUVmax≥2.5的9例患者中，T3期5例，T4期4例；腫瘤基底最大徑12.7~23.8 mm，平均腫瘤基底最大徑(17.53±3.48) mm；腫瘤隆起高度6.8~16.2 mm，平均腫瘤隆起高度(11.37±3.85) mm。SUVmax＜2.5的14例患者中，T1期6例，T2期2例，T3期6例；腫瘤基底最大徑5.8~15.6 mm，平均腫瘤基底最大徑(10.66±3.25) mm；腫瘤隆起高度2.0~9.6 mm，平均腫瘤隆起高度(5.33±2.23) mm。SUVmax≥2.5者平均腫瘤基底最大徑及平均隆起高度均大于SUVmax＜2.5者，差異有統計學意義(t=4.815、4.786，P＜0.01)。
Spearman等級相關檢驗結果顯示，SUVmax與腫瘤基底最大徑、隆起高度均呈正相關(r=0.881、0.809，P＜0.01)。
經眼球摘除病理組織證實診斷的15例患者中，SUVmax≥2.5者8例，包括混合細胞型6例、上皮樣細胞型1例、梭形細胞型1例。高危型9例患者中，18F-FDG PET/CT檢出7例，檢出率為77.78%。低危型6例患者中，18F-FDG PET/CT檢出1例，檢出率為16.67%。高危型18F-FDG PET/CT檢出率較低危型明顯提高，差異有統計學意義(χ2=5.402，P＜0.05)。所有患者經腹部超聲、胸部X線片及18F-FDG PET/CT檢查均未發現遠處轉移。
3 討論
PET/CT是將PET與CT兩種圖像加以融合。細胞增生需要多量葡萄糖供應，18F-FDG PET/CT利用這一特性在葡萄糖類化合物上標記放射性核素18F，形成18F-FDG。將18F-FDG注入人體后，惡性腫瘤細胞代謝旺盛、葡萄糖高攝取使顯像劑聚集于病灶內，由PET提供病灶的代謝信息，CT顯示病灶的位置及形態特征。一次掃描可獲得全身斷層圖像，具有定性準確、定位精確的特點。SUV是目前專用型PET在腫瘤診斷中常用的定量指標，是病灶處對放射性藥物的攝取與全身平均攝取之比，可以客觀反應18F-FDG在體內的代謝情況[9]。目前大多數研究將SUVmax≥2.5作為判斷惡性腫瘤的相對客觀指標[6, 9, 10]。考慮到目前關于眼部組織生理性及病理性18F-FDG攝取值的研究較少，尚未建立公認的結果判定標準值，本研究依然采用SUVmax≥2.5作為陽性判斷標準。
18F-FDG PET/CT在葡萄膜黑色素瘤方面的研究目前多集中在腫瘤大小與18F-FDG攝取的關系，研究者們希望18F-FDG PET/CT能夠從代謝活性方面對葡萄膜黑色素瘤與脈絡膜痣、脈絡膜出血、脈絡膜血管瘤、脈絡膜轉移癌等其他疾病進行鑒別。Reddy等[11]以50例葡萄膜黑色素瘤患者為研究對象，發現18F-FDG PET/CT對腫瘤的檢出率僅為28%；小腫瘤均不能顯示，中等大小腫瘤、大腫瘤顯示率分別為33%、75%；能顯示出來的高代謝腫瘤平均寬度、長度和高度分別為14.7、13.2、8.1 mm。Faia等[12]對14例大脈絡膜黑色素瘤患者進行18F-FDG PET/CT檢查，發現腫瘤越大，SUV平均值越高。與之相似，本組39.1%的患者SUVmax≥2.5，檢出為惡性腫瘤。這一檢出率高于Reddy等[11]研究結果。我們考慮這可能與本研究納入對象的腫瘤體積較大有關。我們還發現，當腫瘤基底最大徑≥12.7 mm、隆起高度≥6.8 mm時，SUVmax才可能≥2.5。并且，經Spearman等級相關檢驗證實，SUVmax的大小與腫瘤基底最大徑及隆起高度均成正相關。提示對體積較小的葡萄膜黑色素瘤，18F-FDG PET-CT并不能較好顯示。
葡萄膜黑色素瘤按照組織病理學主要可分為上皮樣細胞型、混合細胞型和梭形細胞型[7]。上皮樣細胞型和混合細胞型黑色素瘤患者易復發、死亡率高，是影響預后的高危因素；梭形細胞型則與之相反[7, 8]。本組高危型患者的18F-FDG PET-CT檢出率明顯高于低危型。考慮可能原因是梭形細胞型腫瘤惡性程度低、腫瘤細胞代謝水平較低、對18F-FDG攝取較少。提示18F-FDG的攝取可能與組織病理學分型有關，18F-FDG PET-CT檢查或許有助于葡萄膜黑色素瘤的預后評估。
惡性腫瘤對人體的危害，除瘤體局部造成的損傷，全身轉移往往是引起死亡的主要原因。PET/CT一次檢查顯示全身，易于發現轉移性病灶[13]。有研究采用18F-FDG PET/CT對333例葡萄膜黑色素瘤患者進行檢查，發現僅有2.1%的患者發生肝、骨轉移，均為原發灶體積較大腫瘤[14]。本組患者經18F-FDG PET/CT檢查均未發現轉移，可能是樣本例數較少的原因。
18F-FDG PET-CT能夠從細胞代謝角度顯示體積較大的葡萄膜黑色素腫瘤，并可能協助手術前預后評估。盡管18F-FDG PET-CT對上皮樣細胞型與混合細胞型的葡萄膜黑色素瘤有較好的檢出率，但這兩種細胞型較梭形細胞型的腫瘤體積普遍偏大，高攝取值不能排除受體積因素的影響導致SUVmax普遍偏高。在臨床適應性方面，由于該項檢查僅適應于體積較大的病灶、對較小病灶顯示不足；而且目前除了腫瘤體積大小可以影響治療方案的選擇外，其余高危因素尚不能作為參考[15]。據此我們認為，18F-FDG PET-CT對葡萄膜黑色素瘤本身的檢測意義有限，只在高度懷疑腫瘤全身轉移者可考慮使用。加之18F和CT所用的X線均有輻射作用，且檢查費用較高，不提倡臨床將18F-FDG PET-CT作為葡萄膜黑色素瘤診斷的常規檢查項目。
