引用本文： 張紅, 羅英子, 宋柯, 張津京, 楊佳, 袁敏立, 孟寧, 范洋, 莊曾淵. 視網膜色素變性患眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度與視功能的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 435-438. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.006 復制
視網膜色素變性(RP)是以視網膜光感受器細胞和視網膜色素上皮(RPE)細胞漸進性喪失為主要特征。除表現為視網膜萎縮變薄外，脈絡膜也會出現相應的萎縮變薄，視野、電生理檢查也可出現明顯異常[1-3]。既往關于RP的研究存在視功能評價手段單一等不足[4]，而觀察探討RP患眼脈絡膜厚度與視功能相關性的報道更少。為此，我們對一組RP患眼進行了光相干斷層掃描(OCT)增強深部成像(EDI)、30°視野及視網膜電圖(ERG)檢查，初步分析了RP患眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SCT)與視功能之間的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年7月至2015年4月在中國中醫科學院眼科醫院臨床確診為RP的42例患者84只眼(RP組)納入本研究。其中，男性23例，女性19例。年齡13~50歲，平均年齡31.33歲。納入標準：(1)臨床表現符合RP的診斷標準[1]；(2)年齡10～50歲；(3)中心視力正常或異常，屈光度±3.0 D以下，矯正視力大于0.1。排除高度近視RP、臨床變異或非典型RP、繼發性RP。通過了解患者是否伴有聽力下降、共濟失調、神經及智力障礙、心腎功能異常等其他疾病或器官功能障礙，排除各種綜合征伴發RP。納入年齡、屈光度與RP患者匹配的正常健康者49名98只眼作為正常對照組。其中，男性21名，女性28名。年齡13~50歲，平均年齡34.88歲。屈光度為±3.0 D以下，矯正視力均大于1.0。
獲得所有受檢者知情同意，采用OCT檢查測量其SCT。應用Cirrus-OCT儀的EDI技術，以長度9 mm的5線高清單線掃描模式分析黃斑區脈絡膜成像。選取中心凹形態完整清晰的中央掃描線圖像，用垂直十字線標記RPE外界中心，導出圖像。應用Image-Pro Plus 6.0軟件以十字線的中心為圓心畫一個半徑為500μm的圓，手動測量黃斑中心凹及鼻側、顳側500μm處的脈絡膜厚度。以RPE強反射信號層外緣至鞏膜內表面的距離為脈絡膜厚度(圖 1)。取3個數值的平均數作為SCT，以減少手動測量誤差。對比分析RP組、正常對照組受檢眼SCT的差異。
圖1
Cirrus-OCT儀EDI模式脈絡膜厚度測量示意圖
RP組患眼同時行國際標準ERG五項和30°視野檢查。30°視野檢查采用OCTOPUS自動視野計T32或LVC程序進行。84只眼中，接受T32程序檢查32只眼，因中心視力較差、有固視障礙者接受LVC程序檢查52只眼。記錄RP患眼ERG波形及視野平均敏感度(MS)、平均缺損(MD)值。觀察不同ERG波形表現者、接受不同視野程序檢查者的SCT。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計學分析。脈絡膜厚度值采用均數±標準差(
2 結果
RP組、正常對照組受檢眼SCT分別為(223.12±69.59)、(288.29±52.36)μm。協方差分析結果顯示，年齡與組別之間無交互作用(F=1.619，P=0.205)。RP組、正常對照組受檢眼修正后的SCT分別為(217.34±6.60)、(293.20±6.00)μm。RP組患眼SCT較正常對照組受檢眼明顯降低，差異有統計學意義(t=7.042，P＜0.001)。
RP組84只眼中，明視視錐反應波形減弱35只眼，波形平坦49只眼；暗視視桿反應波形減弱31只眼，波形平坦53只眼。不同ERG波形患眼的SCT比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
不同ERG波形患眼SCT比較[(接受T32程序視野檢查眼MS、MD值分別為(9.05±6.42)、(18.84±6.30) dB，SCT為(209.83±71.48)μm。接受LVC程序視野檢查眼MS值為(7.14±5.03) dB，SCT為(228.32±66.32)μm。相關性分析結果顯示，接受T32程序視野檢查眼SCT與MS值呈正相關(r=0.494，P=0.003)(圖 2)；與MD值呈負相關(r=-0.448，P=0.009)(圖 3)。接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值無明顯相關性(r=0.232，P=0.095)(圖 4)。
圖2
接受T32程序視野檢查眼SCT與MS值相關性分析散點圖??圖 3?接受T32程序視野檢查眼SCT與MD值相關性分析散點圖??圖 4?接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值相關性分析散點圖
3 討論
近年研究表明，RP患眼的脈絡膜厚度及脈絡膜血管層均會出現相應變化[3-6]。Ayton等[3]研究發現，RP患眼脈絡膜厚度低于正常對照者，其最厚處位于黃斑中心凹下，并向周邊視網膜遞減。Yeoh等[6]研究發現，大部分RP患眼黃斑中心凹下和周邊脈絡膜組織都有變薄表現。與之相似，本組RP患眼SCT較正常對照組明顯變薄。但考慮到本組患者年齡跨度較大，為排除年齡對結果的影響，我們以年齡作為協變量對年齡與組別之間的交互作用進行協方差分析，并對兩組受檢眼的SCT進行了修正。修正后RP患眼的SCT仍然較正常對照組明顯降低。目前有關RP患眼脈絡膜厚度變薄的機制尚不明確。Saint-Geniez等[7]通過動物模型研究發現，由RPE產生的血管內皮生長因子對脈絡膜有保護作用，這可能是引起脈絡膜萎縮變薄的一個因素。也有學者猜想RP患眼光感受器的退化、RPE細胞的丟失、脈絡膜毛細血管萎縮與脈絡膜厚度變薄相關[6-8]。
隨著RP病變的進展，患者的視功能逐漸下降，但其與SCT變化是否有相關性尚不明確。Dhoot等[4]對21例RP患者脈絡膜厚度進行測量，發現其脈絡膜厚度較正常者明顯降低，而脈絡膜厚度改變與視力改變無明顯相關性。但該研究納入病例數相對較少，對患者視功能的評價僅采用了中心視力一個指標，不夠全面。Chang和Hyeong[9]對100例RP患者進行研究，發現其脈絡膜厚度改變和視野無相關性。但該研究只選擇了一種視野程序進行檢查，并且用OCT自帶功能手動測量中心凹脈絡膜厚度，可能對結果產生一定偏倚。本研究在進一步擴大樣本量的基礎上，應用Image-Pro Plus 6.0軟件測量黃斑中心凹及鼻側、顳側500μm各部位脈絡膜厚度的平均數作為最后結果，采用T32和LVC兩種程序進行視野檢查，避免設備或人為因素帶來的誤差。結果顯示，接受T32程序視野檢查眼中心視力相對較好，其SCT與MS值呈正相關，與MD值呈負相關。提示其SCT與中央部視功能有一致性。因中心視力較差而接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值無明顯相關性。提示中央部視細胞功能退化到一定程度時，病變的重心移到了視細胞一方，其功能與脈絡膜厚度的互動性減弱。據此我們推測，RP患眼脈絡膜厚度僅能在一定程度上反映患眼的病變程度；當中心視力受損不嚴重時，其脈絡膜厚度與中心視野的感光能力存在一定的一致性。
本研究結果顯示，明視或暗視ERG不同波形患眼之間SCT并無明顯差異。我們推測大多數患眼病變僅累及中周部，故明視ERG下患眼脈絡膜厚度差異不明顯。RP病變損害視網膜的層次是由視網膜外層逐漸向內層發展[10]，而脈絡膜血管層給視網膜外層供給營養。當視網膜外層受到病變損害時，脈絡膜血管也受累。推測在RP的早期，患眼脈絡膜血管層已經出現萎縮變薄，故暗視ERG下出現不同波形的患眼脈絡膜厚度差異亦不明顯。
下一階段我們將根據年齡、病變發展程度與范圍等量變指標對RP患眼進行分組測量其SCT，同時對脈絡膜血管密度進行測量，以進一步了解脈絡膜厚度及血管密度與視功能的相關性。
視網膜色素變性(RP)是以視網膜光感受器細胞和視網膜色素上皮(RPE)細胞漸進性喪失為主要特征。除表現為視網膜萎縮變薄外，脈絡膜也會出現相應的萎縮變薄，視野、電生理檢查也可出現明顯異常[1-3]。既往關于RP的研究存在視功能評價手段單一等不足[4]，而觀察探討RP患眼脈絡膜厚度與視功能相關性的報道更少。為此，我們對一組RP患眼進行了光相干斷層掃描(OCT)增強深部成像(EDI)、30°視野及視網膜電圖(ERG)檢查，初步分析了RP患眼黃斑中心凹下脈絡膜厚度(SCT)與視功能之間的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2013年7月至2015年4月在中國中醫科學院眼科醫院臨床確診為RP的42例患者84只眼(RP組)納入本研究。其中，男性23例，女性19例。年齡13~50歲，平均年齡31.33歲。納入標準：(1)臨床表現符合RP的診斷標準[1]；(2)年齡10～50歲；(3)中心視力正常或異常，屈光度±3.0 D以下，矯正視力大于0.1。排除高度近視RP、臨床變異或非典型RP、繼發性RP。通過了解患者是否伴有聽力下降、共濟失調、神經及智力障礙、心腎功能異常等其他疾病或器官功能障礙，排除各種綜合征伴發RP。納入年齡、屈光度與RP患者匹配的正常健康者49名98只眼作為正常對照組。其中，男性21名，女性28名。年齡13~50歲，平均年齡34.88歲。屈光度為±3.0 D以下，矯正視力均大于1.0。
獲得所有受檢者知情同意，采用OCT檢查測量其SCT。應用Cirrus-OCT儀的EDI技術，以長度9 mm的5線高清單線掃描模式分析黃斑區脈絡膜成像。選取中心凹形態完整清晰的中央掃描線圖像，用垂直十字線標記RPE外界中心，導出圖像。應用Image-Pro Plus 6.0軟件以十字線的中心為圓心畫一個半徑為500μm的圓，手動測量黃斑中心凹及鼻側、顳側500μm處的脈絡膜厚度。以RPE強反射信號層外緣至鞏膜內表面的距離為脈絡膜厚度(圖 1)。取3個數值的平均數作為SCT，以減少手動測量誤差。對比分析RP組、正常對照組受檢眼SCT的差異。
圖1
Cirrus-OCT儀EDI模式脈絡膜厚度測量示意圖
RP組患眼同時行國際標準ERG五項和30°視野檢查。30°視野檢查采用OCTOPUS自動視野計T32或LVC程序進行。84只眼中，接受T32程序檢查32只眼，因中心視力較差、有固視障礙者接受LVC程序檢查52只眼。記錄RP患眼ERG波形及視野平均敏感度(MS)、平均缺損(MD)值。觀察不同ERG波形表現者、接受不同視野程序檢查者的SCT。
采用SPSS 18.0統計軟件行統計學分析。脈絡膜厚度值采用均數±標準差(
2 結果
RP組、正常對照組受檢眼SCT分別為(223.12±69.59)、(288.29±52.36)μm。協方差分析結果顯示，年齡與組別之間無交互作用(F=1.619，P=0.205)。RP組、正常對照組受檢眼修正后的SCT分別為(217.34±6.60)、(293.20±6.00)μm。RP組患眼SCT較正常對照組受檢眼明顯降低，差異有統計學意義(t=7.042，P＜0.001)。
RP組84只眼中，明視視錐反應波形減弱35只眼，波形平坦49只眼；暗視視桿反應波形減弱31只眼，波形平坦53只眼。不同ERG波形患眼的SCT比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表 1)。
表1
不同ERG波形患眼SCT比較[(接受T32程序視野檢查眼MS、MD值分別為(9.05±6.42)、(18.84±6.30) dB，SCT為(209.83±71.48)μm。接受LVC程序視野檢查眼MS值為(7.14±5.03) dB，SCT為(228.32±66.32)μm。相關性分析結果顯示，接受T32程序視野檢查眼SCT與MS值呈正相關(r=0.494，P=0.003)(圖 2)；與MD值呈負相關(r=-0.448，P=0.009)(圖 3)。接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值無明顯相關性(r=0.232，P=0.095)(圖 4)。
圖2
接受T32程序視野檢查眼SCT與MS值相關性分析散點圖??圖 3?接受T32程序視野檢查眼SCT與MD值相關性分析散點圖??圖 4?接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值相關性分析散點圖
3 討論
近年研究表明，RP患眼的脈絡膜厚度及脈絡膜血管層均會出現相應變化[3-6]。Ayton等[3]研究發現，RP患眼脈絡膜厚度低于正常對照者，其最厚處位于黃斑中心凹下，并向周邊視網膜遞減。Yeoh等[6]研究發現，大部分RP患眼黃斑中心凹下和周邊脈絡膜組織都有變薄表現。與之相似，本組RP患眼SCT較正常對照組明顯變薄。但考慮到本組患者年齡跨度較大，為排除年齡對結果的影響，我們以年齡作為協變量對年齡與組別之間的交互作用進行協方差分析，并對兩組受檢眼的SCT進行了修正。修正后RP患眼的SCT仍然較正常對照組明顯降低。目前有關RP患眼脈絡膜厚度變薄的機制尚不明確。Saint-Geniez等[7]通過動物模型研究發現，由RPE產生的血管內皮生長因子對脈絡膜有保護作用，這可能是引起脈絡膜萎縮變薄的一個因素。也有學者猜想RP患眼光感受器的退化、RPE細胞的丟失、脈絡膜毛細血管萎縮與脈絡膜厚度變薄相關[6-8]。
隨著RP病變的進展，患者的視功能逐漸下降，但其與SCT變化是否有相關性尚不明確。Dhoot等[4]對21例RP患者脈絡膜厚度進行測量，發現其脈絡膜厚度較正常者明顯降低，而脈絡膜厚度改變與視力改變無明顯相關性。但該研究納入病例數相對較少，對患者視功能的評價僅采用了中心視力一個指標，不夠全面。Chang和Hyeong[9]對100例RP患者進行研究，發現其脈絡膜厚度改變和視野無相關性。但該研究只選擇了一種視野程序進行檢查，并且用OCT自帶功能手動測量中心凹脈絡膜厚度，可能對結果產生一定偏倚。本研究在進一步擴大樣本量的基礎上，應用Image-Pro Plus 6.0軟件測量黃斑中心凹及鼻側、顳側500μm各部位脈絡膜厚度的平均數作為最后結果，采用T32和LVC兩種程序進行視野檢查，避免設備或人為因素帶來的誤差。結果顯示，接受T32程序視野檢查眼中心視力相對較好，其SCT與MS值呈正相關，與MD值呈負相關。提示其SCT與中央部視功能有一致性。因中心視力較差而接受LVC程序視野檢查眼SCT與MS值無明顯相關性。提示中央部視細胞功能退化到一定程度時，病變的重心移到了視細胞一方，其功能與脈絡膜厚度的互動性減弱。據此我們推測，RP患眼脈絡膜厚度僅能在一定程度上反映患眼的病變程度；當中心視力受損不嚴重時，其脈絡膜厚度與中心視野的感光能力存在一定的一致性。
本研究結果顯示，明視或暗視ERG不同波形患眼之間SCT并無明顯差異。我們推測大多數患眼病變僅累及中周部，故明視ERG下患眼脈絡膜厚度差異不明顯。RP病變損害視網膜的層次是由視網膜外層逐漸向內層發展[10]，而脈絡膜血管層給視網膜外層供給營養。當視網膜外層受到病變損害時，脈絡膜血管也受累。推測在RP的早期，患眼脈絡膜血管層已經出現萎縮變薄，故暗視ERG下出現不同波形的患眼脈絡膜厚度差異亦不明顯。
下一階段我們將根據年齡、病變發展程度與范圍等量變指標對RP患眼進行分組測量其SCT，同時對脈絡膜血管密度進行測量，以進一步了解脈絡膜厚度及血管密度與視功能的相關性。
