引用本文： 王志學, 鄒媛媛, 李文英, 王雪燕, 張敏. 妊娠高血壓綜合征患者眼底及光相干斷層掃描圖像特征及其與患者自覺眼部癥狀和全身病情程度的相關性. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 430-434. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.005 復制
妊娠高血壓綜合征(PIHS)常可引起眼底病變；患者病情較重其眼底改變也愈明顯。所以，眼底檢查可作為PIHS病情判斷的一個重要指標，嚴重視網膜病變可作為終止妊娠的重要依據[1-3]。但視網膜病變臨床常用的檢查手段中，檢眼鏡、眼部超聲、熒光素眼底血管造影(FFA)等均不同程度地存在一些可能導致檢查結果偏差、遺漏診斷或應用受限的不足。光相干斷層掃描(OCT)檢查由于其無創、可重復的進行活體眼組織高分辨率、橫截面顯微結構成像，在視網膜及其鄰近組織的觀察中表現出既往其他各種眼底檢查手段不可比擬的優越性[4-6]。觀察PIHS患者視網膜病變的OCT表現特征及其與其他眼底檢查結果的相關性，探討OCT檢查在PIHS視網膜病變診斷以及PIHS病變嚴重程度和轉歸演變判斷中的應用價值具有重要的臨床意義[1, 7]。為此，我們觀察了一組PIHS患者眼底及OCT圖像特征，同時對比分析了眼底及OCT檢查與患者自覺眼部癥狀、全身病情程度的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年12月至2014年12月在河北省滄州市中心醫院產科確診為PIHS并獲得知情同意行雙眼眼部檢查的132例患者264只眼納入本研究。患者年齡22~45歲，平均年齡(28.00±3.56)歲。第一胎85例，第二胎及以上47例。均符合PIHS的診斷標準[8]。根據該診斷標準分為妊娠期高血壓、子癇前期(輕度和重度)、子癇期。其中，妊娠期高血壓10例，占7.58%；子癇前期(輕度)29例，占21.97 %；子癇前期(重度)82例，占62.12%；子癇11例，占8.33%。PIHS病程1~45 d，平均PIHS病程(13.00±10.19) d。平均收縮壓(180.00±20.13) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均舒張壓(90.00±20.15) mmHg。水腫檢查15例(-)，18例(+)，30例(++)，69例≥(+++)。尿蛋白檢查10例(-)，30例(+)，28例(++)，64例≥(+++)。排除既往有慢性高血壓、心血管疾病、糖尿病及腎病者。
132例264只眼中，自覺有視物模糊、眼花、視覺疲勞等眼部癥狀者91例180只眼。于產前平均孕周(37.00±2.14)周行眼部檢查102例，產后平均(10.00±8.22) d行眼部檢查30例。產后行眼部檢查的30例患者中，剖宮產22例，順產8例。眼部檢查包括矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及OCT檢查。患者矯正視力0.1~1.2，平均矯正視力0.63±0.15。自覺眼部癥狀者矯正視力0.1~0.8，平均矯正視力0.54±0.14。眼底彩色照相采用TRC-NW7SF眼底照相造影機(日本拓普康公司)進行，由同一名醫生操作完成。根據有無眼底病變分為眼底表現正常和眼底表現異常兩種情況。眼底異常主要表現為視網膜動脈變細、反光增強、局部狹窄、動靜脈交叉壓跡、視網膜出血、棉絨斑、視網膜水腫、視網膜脫離隆起及視盤水腫(圖 1)。依據文獻[9]將眼底異常表現分為3期。其中，動脈痙攣期(Ⅰ期):視網膜小動脈痙攣、管徑變窄，開始為局限節段性，繼而進行為均一普遍性縮窄；動脈硬化期(Ⅱ期)：動脈變窄，動靜脈比例可達1：2~1 ：4，反光增強，甚至產生動靜脈交叉壓迫現象；視網膜病變期(Ⅲ期)：視網膜水腫、出血、滲出，視網膜脫離，視盤水腫等。OCT檢查應用HD-OCT 4000(德國Zeiss公司)，采用內注視的方法，受檢眼高度與額架一側的刻度線一致，選擇黃斑體積512×128掃描、五線光柵掃描及視盤體積200×200掃描等模式進行檢測。所有操作由同一名醫生完成。根據視網膜形態、厚度等有無異常分為表現正常和異常兩種情況。表現異常者進一步觀察視網膜神經上皮層漿液性脫離及其部位、視網膜色素上皮(RPE)以及橢圓體帶有無改變。
圖1
眼底異常表現患眼眼彩色眼底像。1A.黃斑區視網膜局灶性隆起的漿液性脫離(白箭)；1B.黃斑區中心凹反光不清；1C.視盤水腫；1D.可見棉絨斑(白箭)及小片狀出血(紅箭)；1E.可見廣泛視網膜脫離(白箭)
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量結果以均數±標準差(
2 結果
264只眼中，眼底表現正常32只眼，占12.12%；眼底表現異常232只眼，占87.88%。其中，Ⅰ期16只眼，占6.90%；Ⅱ期31只眼，占13.36%；Ⅲ期185只眼，占79.74%。
264只眼中，OCT表現正常92只眼，占34.85%；OCT表現異常172只眼，占65.15%。OCT表現異常的172只眼中，表現為視網膜神經上皮層漿液性脫離(圖 2A)94只眼，占54.65%；RPE及橢圓體帶改變(圖 2B)40只眼，占23.26%；視盤水腫、隆起(圖 2C)及視網膜神經纖維層(RNFL)局部反射增強和(或)厚度增厚(圖 2D)等其他表現38只眼，占22.09%。表現為視網膜神經上皮層漿液性脫離的94只眼中，累及黃斑中心凹64只眼，其中合并神經上皮層水腫(圖 2E)16只眼；未累及黃斑中心凹，主要集中在黃斑區及視盤周圍(圖 2F)30只眼。
圖2
OCT表現異常患眼OCT像。2A.黃斑中心凹視網膜神經上皮層脫離(白箭)；2B.黃斑區RPE、橢圓體帶不規則、不連續(白箭)；2C.視盤水腫、隆起，其下深層無組織反射；2D.RNFL局部反射增強、厚度增厚，遮擋下方組織反射(白箭)；2E.黃斑中心凹及視盤顳側視網膜神經上皮層脫離(紅箭)，視網膜神經上皮層囊樣水腫(白箭)；2F.黃斑中心凹鼻側視網膜神經上皮層脫離(白箭)
Kappa檢驗分析結果顯示，OCT異常表現與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性(K=0.728，符合率Po=0.879)(表 1)；眼底異常表現與患者自覺眼部癥狀一致性極差(K=-0.129，符合率Po=0.591)(表 2)；OCT異常表現與眼底異常表現之間一致性差(K=0.174，符合率Po=0.682)(表 3)。
表1
PIHS患者OCT檢查表現與自覺眼部癥狀的一致性檢驗(眼數，只)
表2
PIHS患者眼底檢查表現與自覺眼部癥狀的一致性檢驗(眼數，只)
表3
PIHS患者OCT檢查表現與眼底檢查表現的一致性檢驗(眼數，只)
等級相關性檢驗結果顯示，OCT異常表現與全身病情程度呈正相關(C=0.374，χ2=74.011；P=0.000)(表 4)。
表4
全身病情程度與OCT檢查結果的等級相關性檢驗(眼數，只)
3 討論
全身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血是PIHS的基本病理生理變化，可引起不同程度的眼部損傷，導致妊娠高血壓視網膜病變、脈絡膜病變及視神經病變等。由于視網膜缺血、缺氧，血管通透性增高而發生視網膜水腫、出血，甚至視網膜脫離[1]。既往通過傳統眼部檢查發現，PIHS患者視網膜脫離的發生率為1%~2%[11]。余錚和王雨睛[1]通過OCT檢查發現，PIHS患者視網膜脫離的發生率為15.7%。我們通過OCT檢查發現，本組54.65%的患者發生了視網膜神經上皮層漿液性脫離，較既往報道的視網膜脫離發生率偏高。這一方面可能與OCT檢查能觀察到患者視網膜細微結構，較傳統眼部檢查能更早發現小范圍的視網膜脫離有關；另一方面，本研究納入的PIHS患者病情較重可能也是其影響因素之一。有研究表明，PIHS引起的眼底改變及嚴重程度與全身的嚴重程度成正比，血壓愈高，眼底改變愈明顯，視網膜病變程度愈嚴重[12, 13]。我們通過等級相關性檢驗發現，OCT異常表現與全身病情程度呈正相關。驗證了隨患者全身病情的加重，患者眼底病變也加重這一結論。
檢眼鏡、眼部超聲、FFA等是檢測視網膜病變的常用檢查手段。檢眼鏡對于視網膜血管痙攣、管徑改變、反光、交叉壓迫以及出血、滲出較容易辨別，對于眼底病情較輕的Ⅰ、Ⅱ期眼底異常表現檢查率較高。而OCT檢查無法觀察到眼底的血管痙攣和狹窄，所以對于這兩期的檢出率低。這與本研究發現的OCT異常表現與眼底異常表現之間一致性差的結果相符。眼部超聲檢查對于明顯的視網膜脫離容易診斷，而對于視網膜小范圍的淺脫離容易漏診。FFA檢查容易發現視網膜出血、滲出及RPE改變。有學者曾通過FFA檢查發現脈絡膜血管及RPE損傷是PHIS患者發生視網膜脫離等眼底改變的主要原因[14-17]。但PIHS患者FFA檢查較為受限。本研究利用OCT檢查發現，23.26%的患者存在RPE及橢圓體帶改變。說明OCT檢查也可以顯示患者視網膜各層細微結構和病變，發現RPE及其周圍結構的改變。并且我們還發現，OCT異常表現與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性。臨床可聯合應用OCT及檢眼鏡、眼部超聲等傳統檢查手段，以提高PIHS眼底病變的檢出率。
研究表明，眼底檢查所見可作為PIHS干預處理的主要依據[1]。因此對于妊娠20周以上有血壓偏高病史或出現血壓不穩定傾向的孕婦，在產前檢查的同時定期做眼底和OCT等檢查，可以較全面的發現眼底改變，為產科醫生診治提供依據。本組部分患者是在產后血壓平穩后出現的眼底改變。提示高血壓不一定是脈絡膜循環障礙的主要原因。考慮妊娠時胎盤可能釋放出一些免疫致病因子、產后免疫狀態處于特別時期且該時期內分泌水平波動明顯，這些因素使得血管壁上的某些受體及血液中的某些成分產生免疫或應激反應，從而出現視網膜、脈絡膜急性缺血性改變[15]。所以產后或血壓平穩后觀察眼底改變也是值得產科及眼科醫師注意的問題，需要進一步的深入研究。
妊娠高血壓綜合征(PIHS)常可引起眼底病變；患者病情較重其眼底改變也愈明顯。所以，眼底檢查可作為PIHS病情判斷的一個重要指標，嚴重視網膜病變可作為終止妊娠的重要依據[1-3]。但視網膜病變臨床常用的檢查手段中，檢眼鏡、眼部超聲、熒光素眼底血管造影(FFA)等均不同程度地存在一些可能導致檢查結果偏差、遺漏診斷或應用受限的不足。光相干斷層掃描(OCT)檢查由于其無創、可重復的進行活體眼組織高分辨率、橫截面顯微結構成像，在視網膜及其鄰近組織的觀察中表現出既往其他各種眼底檢查手段不可比擬的優越性[4-6]。觀察PIHS患者視網膜病變的OCT表現特征及其與其他眼底檢查結果的相關性，探討OCT檢查在PIHS視網膜病變診斷以及PIHS病變嚴重程度和轉歸演變判斷中的應用價值具有重要的臨床意義[1, 7]。為此，我們觀察了一組PIHS患者眼底及OCT圖像特征，同時對比分析了眼底及OCT檢查與患者自覺眼部癥狀、全身病情程度的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2011年12月至2014年12月在河北省滄州市中心醫院產科確診為PIHS并獲得知情同意行雙眼眼部檢查的132例患者264只眼納入本研究。患者年齡22~45歲，平均年齡(28.00±3.56)歲。第一胎85例，第二胎及以上47例。均符合PIHS的診斷標準[8]。根據該診斷標準分為妊娠期高血壓、子癇前期(輕度和重度)、子癇期。其中，妊娠期高血壓10例，占7.58%；子癇前期(輕度)29例，占21.97 %；子癇前期(重度)82例，占62.12%；子癇11例，占8.33%。PIHS病程1~45 d，平均PIHS病程(13.00±10.19) d。平均收縮壓(180.00±20.13) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均舒張壓(90.00±20.15) mmHg。水腫檢查15例(-)，18例(+)，30例(++)，69例≥(+++)。尿蛋白檢查10例(-)，30例(+)，28例(++)，64例≥(+++)。排除既往有慢性高血壓、心血管疾病、糖尿病及腎病者。
132例264只眼中，自覺有視物模糊、眼花、視覺疲勞等眼部癥狀者91例180只眼。于產前平均孕周(37.00±2.14)周行眼部檢查102例，產后平均(10.00±8.22) d行眼部檢查30例。產后行眼部檢查的30例患者中，剖宮產22例，順產8例。眼部檢查包括矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相以及OCT檢查。患者矯正視力0.1~1.2，平均矯正視力0.63±0.15。自覺眼部癥狀者矯正視力0.1~0.8，平均矯正視力0.54±0.14。眼底彩色照相采用TRC-NW7SF眼底照相造影機(日本拓普康公司)進行，由同一名醫生操作完成。根據有無眼底病變分為眼底表現正常和眼底表現異常兩種情況。眼底異常主要表現為視網膜動脈變細、反光增強、局部狹窄、動靜脈交叉壓跡、視網膜出血、棉絨斑、視網膜水腫、視網膜脫離隆起及視盤水腫(圖 1)。依據文獻[9]將眼底異常表現分為3期。其中，動脈痙攣期(Ⅰ期):視網膜小動脈痙攣、管徑變窄，開始為局限節段性，繼而進行為均一普遍性縮窄；動脈硬化期(Ⅱ期)：動脈變窄，動靜脈比例可達1：2~1 ：4，反光增強，甚至產生動靜脈交叉壓迫現象；視網膜病變期(Ⅲ期)：視網膜水腫、出血、滲出，視網膜脫離，視盤水腫等。OCT檢查應用HD-OCT 4000(德國Zeiss公司)，采用內注視的方法，受檢眼高度與額架一側的刻度線一致，選擇黃斑體積512×128掃描、五線光柵掃描及視盤體積200×200掃描等模式進行檢測。所有操作由同一名醫生完成。根據視網膜形態、厚度等有無異常分為表現正常和異常兩種情況。表現異常者進一步觀察視網膜神經上皮層漿液性脫離及其部位、視網膜色素上皮(RPE)以及橢圓體帶有無改變。
圖1
眼底異常表現患眼眼彩色眼底像。1A.黃斑區視網膜局灶性隆起的漿液性脫離(白箭)；1B.黃斑區中心凹反光不清；1C.視盤水腫；1D.可見棉絨斑(白箭)及小片狀出血(紅箭)；1E.可見廣泛視網膜脫離(白箭)
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量結果以均數±標準差(
2 結果
264只眼中，眼底表現正常32只眼，占12.12%；眼底表現異常232只眼，占87.88%。其中，Ⅰ期16只眼，占6.90%；Ⅱ期31只眼，占13.36%；Ⅲ期185只眼，占79.74%。
264只眼中，OCT表現正常92只眼，占34.85%；OCT表現異常172只眼，占65.15%。OCT表現異常的172只眼中，表現為視網膜神經上皮層漿液性脫離(圖 2A)94只眼，占54.65%；RPE及橢圓體帶改變(圖 2B)40只眼，占23.26%；視盤水腫、隆起(圖 2C)及視網膜神經纖維層(RNFL)局部反射增強和(或)厚度增厚(圖 2D)等其他表現38只眼，占22.09%。表現為視網膜神經上皮層漿液性脫離的94只眼中，累及黃斑中心凹64只眼，其中合并神經上皮層水腫(圖 2E)16只眼；未累及黃斑中心凹，主要集中在黃斑區及視盤周圍(圖 2F)30只眼。
圖2
OCT表現異常患眼OCT像。2A.黃斑中心凹視網膜神經上皮層脫離(白箭)；2B.黃斑區RPE、橢圓體帶不規則、不連續(白箭)；2C.視盤水腫、隆起，其下深層無組織反射；2D.RNFL局部反射增強、厚度增厚，遮擋下方組織反射(白箭)；2E.黃斑中心凹及視盤顳側視網膜神經上皮層脫離(紅箭)，視網膜神經上皮層囊樣水腫(白箭)；2F.黃斑中心凹鼻側視網膜神經上皮層脫離(白箭)
Kappa檢驗分析結果顯示，OCT異常表現與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性(K=0.728，符合率Po=0.879)(表 1)；眼底異常表現與患者自覺眼部癥狀一致性極差(K=-0.129，符合率Po=0.591)(表 2)；OCT異常表現與眼底異常表現之間一致性差(K=0.174，符合率Po=0.682)(表 3)。
表1
PIHS患者OCT檢查表現與自覺眼部癥狀的一致性檢驗(眼數，只)
表2
PIHS患者眼底檢查表現與自覺眼部癥狀的一致性檢驗(眼數，只)
表3
PIHS患者OCT檢查表現與眼底檢查表現的一致性檢驗(眼數，只)
等級相關性檢驗結果顯示，OCT異常表現與全身病情程度呈正相關(C=0.374，χ2=74.011；P=0.000)(表 4)。
表4
全身病情程度與OCT檢查結果的等級相關性檢驗(眼數，只)
3 討論
全身小血管痙攣、內皮損傷及局部缺血是PIHS的基本病理生理變化，可引起不同程度的眼部損傷，導致妊娠高血壓視網膜病變、脈絡膜病變及視神經病變等。由于視網膜缺血、缺氧，血管通透性增高而發生視網膜水腫、出血，甚至視網膜脫離[1]。既往通過傳統眼部檢查發現，PIHS患者視網膜脫離的發生率為1%~2%[11]。余錚和王雨睛[1]通過OCT檢查發現，PIHS患者視網膜脫離的發生率為15.7%。我們通過OCT檢查發現，本組54.65%的患者發生了視網膜神經上皮層漿液性脫離，較既往報道的視網膜脫離發生率偏高。這一方面可能與OCT檢查能觀察到患者視網膜細微結構，較傳統眼部檢查能更早發現小范圍的視網膜脫離有關；另一方面，本研究納入的PIHS患者病情較重可能也是其影響因素之一。有研究表明，PIHS引起的眼底改變及嚴重程度與全身的嚴重程度成正比，血壓愈高，眼底改變愈明顯，視網膜病變程度愈嚴重[12, 13]。我們通過等級相關性檢驗發現，OCT異常表現與全身病情程度呈正相關。驗證了隨患者全身病情的加重，患者眼底病變也加重這一結論。
檢眼鏡、眼部超聲、FFA等是檢測視網膜病變的常用檢查手段。檢眼鏡對于視網膜血管痙攣、管徑改變、反光、交叉壓迫以及出血、滲出較容易辨別，對于眼底病情較輕的Ⅰ、Ⅱ期眼底異常表現檢查率較高。而OCT檢查無法觀察到眼底的血管痙攣和狹窄，所以對于這兩期的檢出率低。這與本研究發現的OCT異常表現與眼底異常表現之間一致性差的結果相符。眼部超聲檢查對于明顯的視網膜脫離容易診斷，而對于視網膜小范圍的淺脫離容易漏診。FFA檢查容易發現視網膜出血、滲出及RPE改變。有學者曾通過FFA檢查發現脈絡膜血管及RPE損傷是PHIS患者發生視網膜脫離等眼底改變的主要原因[14-17]。但PIHS患者FFA檢查較為受限。本研究利用OCT檢查發現，23.26%的患者存在RPE及橢圓體帶改變。說明OCT檢查也可以顯示患者視網膜各層細微結構和病變，發現RPE及其周圍結構的改變。并且我們還發現，OCT異常表現與患者自覺眼部癥狀呈高度一致性。臨床可聯合應用OCT及檢眼鏡、眼部超聲等傳統檢查手段，以提高PIHS眼底病變的檢出率。
研究表明，眼底檢查所見可作為PIHS干預處理的主要依據[1]。因此對于妊娠20周以上有血壓偏高病史或出現血壓不穩定傾向的孕婦，在產前檢查的同時定期做眼底和OCT等檢查，可以較全面的發現眼底改變，為產科醫生診治提供依據。本組部分患者是在產后血壓平穩后出現的眼底改變。提示高血壓不一定是脈絡膜循環障礙的主要原因。考慮妊娠時胎盤可能釋放出一些免疫致病因子、產后免疫狀態處于特別時期且該時期內分泌水平波動明顯，這些因素使得血管壁上的某些受體及血液中的某些成分產生免疫或應激反應，從而出現視網膜、脈絡膜急性缺血性改變[15]。所以產后或血壓平穩后觀察眼底改變也是值得產科及眼科醫師注意的問題，需要進一步的深入研究。
