引用本文： 梁燕華, 宋艷萍, 丁琴, 陳中山. 不同病程中心性漿液性脈絡膜視網膜病變光動力療法治療前后光相干斷層掃描圖像特征與視力預后的關系. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 425-429. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.004 復制
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)以視網膜色素上皮(RPE)結構異常及黃斑部或周邊視網膜下液(SRF)為主要特征[1]。光動力療法(PDT)可通過破壞異常脈絡膜血管而有效治療CSC[2]。但有研究表明，PDT治療可致視網膜外核層(ONL)變薄，且CSC患眼的視力預后與ONL厚度相關[3-7]。不同病程CSC患眼是否具有不同的RPE結構特征、其ONL厚度是否具有差異，以及這些不同結構特征與視力預后的相關性目前不甚清楚。為此，我們應用光相干斷層掃描(OCT)技術觀察分析了不同病程CSC患眼PDT治療前后RPE結構特征和視網膜中心凹ONL厚度及其與視力預后的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2014年5月在廣州軍區武漢總醫院眼科確診并獲知情同意接受PDT治療的93例CSC患者103只眼納入本研究。所有患者均主訴首次出現視物變形、視力下降、眼前黑影等癥狀。均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)和OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表于同樣照明條件下進行。OCT檢查采用日本Topcon 3D-1000 OCT儀，3D 6.0 mm×6.0 mm水平掃描模式進行黃斑區掃描，觀察RPE結構特征。兩位盲態研究者運用軟件系統中的卡尺測量工具測量中心凹處外界膜至內界膜之間的距離，并以此作為ONL厚度，取平均值記錄[4]。將OCT觀察發現的RPE結構特征分為正常連續、隆起或脫離、紊亂或萎縮等3種情況[8-10]。所有患者FFA檢查可見典型的熒光素滲漏，且滲漏點位于距黃斑中心凹1 mm直徑范圍內；OCT檢查可見RPE脫離或SRF。均符合中心型CSC的診斷標準[1, 11]。排除標準：(1)?熒光素滲漏點位于中心凹1 mm以外的旁中心型CSC；(2)?復發性CSC；(3)?伴有高血壓、糖尿病等全身疾病，高度近視、青光眼、視盤小凹、Vogt-Koyanagi-Harada綜合征、黃斑區孔源性視網膜脫離、黃斑水腫、脈絡膜新生血管等眼部疾病者；(4)?有顱腦外傷或內眼手術史；(5)?有眼底激光光凝、抗血管內皮生長因子藥物、糖皮質激素治療史。
根據病程將患者分為＜4個月組(A組)、4～6個月組(B組)、＞6個月組(C組)，分別為26例28只眼、39例42只眼、28例33只眼。A組患者中，男性21例23只眼，女性5例5只眼。年齡40.25～48.75歲，年齡中位數42.50歲。B組患者中，男性34例36只眼，女性5例6只眼。年齡38.00～49.00歲，年齡中位數43.00歲。C組患者中，男性21例25只眼，女性7例8只眼。年齡40.00～50.00歲，年齡中位數47.0歲。A、B、C組患眼平均BCVA分別為0.66±0.28、0.54±0.26、0.27±0.20。A、B組患眼平均BCVA與C組比較，差異有統計學意義(P=0.000、0.000)；A、B組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(P=0.08)。A組23只眼中，RPE正常連續(圖 1A)、隆起或脫離(圖 1B)、紊亂或萎縮分別為18、10、0只眼，各占63.0%、37.0%、0.0%；B組36只眼中，RPE正常連續、隆起(圖 2)或脫離、紊亂或萎縮分別為18、22、2只眼，各占41.9%、53.5%、4.7%；C組25只眼中，RPE正常連續、隆起或脫離、紊亂(圖 3)或萎縮分別為8、19、6只眼，各占24.2%、57.6%、18.2%。3組間具有不同RPE結構特征的患眼數比較，差異有統計學意義(χ2=19.88，P=0.001)。A、B、C組患眼平均ONL厚度為(220.42±49.88)、(145.81±19.65)、(98.15±33.02)μm。3組間ONL厚度比較，差異有統計學意義(P=0.000)。
圖1
A組患眼OCT像。1A.病程3周，RPE正常連續；1B.病程2個月，RPE脫離??圖 2?B組患眼OCT像。病程5個月，RPE表面可見一小凸起??圖 3?C組患眼OCT像。病程14個月，RPE紊亂且不規則
所有患者進行半劑量PDT治療。根據患者體表面積，以3 mg/m2的劑量靜脈注入維替泊芬，用光照強度為600 mW/cm2的689 nm波長非熱能二極管激光照射病灶83 s，照射光斑直徑直接覆蓋整個病灶。治療后要求患者嚴格避光48 h。治療后2周，1、3，6、9、12個月重復行BCVA及OCT檢查。對比觀察治療前具有不同RPE結構特征患眼治療后BCVA的差異；分析患眼治療前后ONL厚度與治療后BCVA的相關性。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。符合正態分布的數據以均數±標準差(
2 結果
治療后A、B、C組患眼平均BCVA分別為0.84±0.22、0.74±0.28、0.37±0.25；均較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P=0.000、0.000、0.000)(圖 4)。治療后A、B、C組患眼平均ONL厚度分別為(139.14±26.23)、(119.14±21.09)、(97.61±29.92)μm。A、B組患眼ONL厚度均較治療前降低，差異有統計學意義(P=0.000、0.010)；C組患眼ONL厚度較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(P=0.192)(圖 5)。
圖4
3組患眼治療前后BCVA比較。*與治療前比較，P＜0.05
圖5
3組患眼治療前后ONL厚度比較。*與治療前比較，P＜0.05
A、B、C組組內治療前RPE正常連續眼與RPE隆起或脫離眼治療后平均BCVA比較，差異均無統計學意義(P=0.599、0.151、0.789)。B、C組組內治療前RPE紊亂或消失眼治療后平均BCVA較RPE隆起或脫離眼明顯降低，差異有統計學意義(P=0.025、0.036)(圖 6)。
圖6
3組組內不同RPE結構特征患眼PDT治療后BCVA比較。*與RPE隆起或脫離眼比較，P＜0.05
Spearman雙變量相關分析結果顯示，A組患眼治療后BCVA與治療前ONL厚度呈顯著負相關(r=-0.684，P=0.000)，與治療后ONL厚度無相關性(r=0.049，P=0.805)；C組患眼治療后BCVA與治療后ONL厚度呈正相關(r=0.413，P=0.017)，與治療前ONL厚度無相關性(r=0.100，P=0.580)；B組患眼治療后BCVA與治療前、治療后ONL厚度均無相關性(r=0.278、0.117，P=0.074、0.462)。
治療后2周，A、B、C組SRF完全消失17、30、18只眼，分別占各組眼數的60.71%、71.43%、54.55%。治療后1個月，A、B、C組SRF完全消失25、37、27只眼，分別占各組眼數的89.29%、88.10%、81.82%。治療后2個月，A、B、C組SRF完全消失28、40、30只眼，分別占各組眼數的100.00%、95.24%、90.91%。治療后6個月，A、B、C組SRF完全消失28、42、32只眼，分別占各組眼數的100.00%、100.00%、96.97%；C組1只眼SRF持續性存在，FFA檢查見黃斑部熒光素滲漏點，其旁多個小片狀、斑片狀熒光素著染。治療后12個月，B、C組分別有2、1只眼SRF復發，分別占各組眼數的4.76%、3.03%(圖 7)。
圖7
PDT治療后不同時間3組患眼SRF消失比例比較
3 討論
Furuta等[12]認為，慢性或持續性CSC的癥狀持續時間一般在6個月以上，有長期或復發性的漿液性視網膜脫離。但目前有關急性與慢性CSC在時間界線上的區分尚無明確定論，多數研究以4~6個月為區分標準[8, 13]。為了更好地探究不同病程CSC患眼的OCT圖像特征，本研究將病程細分成＜4個月、4~6個月及＞6個月進行研究。
CSC發病機制主要包括RPE屏障功能障礙和脈絡膜毛細血管灌注異常、通透性增加兩種觀點[12, 14, 15]。兩者的共同點是最終均致RPE屏障功能破壞。說明PRE結構在一定程度上可反映CSC的病程。本研究結果顯示，隨病程延長，CSC患眼RPE紊亂及萎縮的比例逐漸增加。我們推測可能原因是SRF使RPE產生結構性變化，短期內若SRF消失，RPE結構及功能可恢復；若SRF持續存在，RPE則出現結構紊亂，功能失代償。
PDT是治療CSC的有效方法[16]。但鑒于CSC的自限性，對于病程＜4個月的患者，并不推薦其行PDT治療。對于本研究中的此類患者，我們為其詳細解釋了該病為自限性疾病及PDT的治療目的和可能風險，但患者仍強烈要求進行PDT治療。結果顯示，C組患眼治療后BCVA有所提高且多數患眼SRF消退，而ONL厚度較治療前并無明顯變化。提示PDT治療可有效提高病程＞6個月CSC患眼的視力，且不對光感受器細胞造成損傷。但本研究僅僅是在視網膜結構上進行的探索，其結果還需進一步研究PDT對CSC患眼視網膜功能的影響來加以驗證。
CSC患眼的SRF長期存在或反復發作會使光感受器細胞與RPE間連接長期缺乏，導致光感受器細胞層萎縮變薄。大多數研究表明，慢性CSC患眼ONL厚度與BCVA預后成正相關[4, 17]；而對于急性及急性恢復期CSC患眼ONL厚度與BCVA預后關系的報道結果卻有所不同。閆峰等[5]報道，ONL厚度在急性期最厚，急性恢復期仍較正常眼厚，且其與BCVA預后呈負相關。而龔琦[7]報道，急性CSC患眼中心凹ONL厚度與BCVA預后成正相關。本研究分析3種不同病程CSC患眼PDT治療后BCVA與ONL厚度的相關性。結果顯示，A組患眼治療后BCVA與治療前ONL厚度呈顯著負相關，而C組患眼治療后BCVA與治療后ONL厚度呈正相關。我們推測病程＜4個月的CSC患眼SRF使ONL細胞水腫，厚度增厚；而其厚度越大，光感受器細胞的功能損傷也越重，BCVA預后則越差。隨著病情進展，若SRF持續存在或反復發作，長期水腫的細胞結構破壞、功能丟失，ONL則萎縮變薄。我們還發現，B組患眼BCVA預后與治療前后ONL厚度均無相關性。這可能是因為其病程介于急性與慢性CSC之間，一部分患眼SRF處于自行吸收狀態，另一部分患眼則繼續向慢性期發展，數據總和后不能很好反映BCVA預后與ONL厚度間的相關關系。
本研究結果表明，治療前RPE紊亂或萎縮患眼的視力預后較RPE正常連續、隆起或脫離患眼差；病程＜4個月及＞6個月的CSC患眼視力預后與ONL厚度相關。提示結合病程、RPE結構特征及ONL厚度可能為CSC患眼的視力預后提供重要的指導意義。但本研究納入對象均來自同一單位，未聯合多中心系統觀察，所得結果可能存在偏倚。且受限于所用OCT系統掃描分辨率及掃描深度，未能觀察分析視網膜視錐視桿內外節、橢圓體帶、光感受器細胞外層結構以及脈絡膜厚度變化等OCT特征及其與視力預后的關系。這些不足均有待今后研究進一步彌補和完善。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)以視網膜色素上皮(RPE)結構異常及黃斑部或周邊視網膜下液(SRF)為主要特征[1]。光動力療法(PDT)可通過破壞異常脈絡膜血管而有效治療CSC[2]。但有研究表明，PDT治療可致視網膜外核層(ONL)變薄，且CSC患眼的視力預后與ONL厚度相關[3-7]。不同病程CSC患眼是否具有不同的RPE結構特征、其ONL厚度是否具有差異，以及這些不同結構特征與視力預后的相關性目前不甚清楚。為此，我們應用光相干斷層掃描(OCT)技術觀察分析了不同病程CSC患眼PDT治療前后RPE結構特征和視網膜中心凹ONL厚度及其與視力預后的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
2010年1月至2014年5月在廣州軍區武漢總醫院眼科確診并獲知情同意接受PDT治療的93例CSC患者103只眼納入本研究。所有患者均主訴首次出現視物變形、視力下降、眼前黑影等癥狀。均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)和OCT檢查。BCVA檢查采用Snellen視力表于同樣照明條件下進行。OCT檢查采用日本Topcon 3D-1000 OCT儀，3D 6.0 mm×6.0 mm水平掃描模式進行黃斑區掃描，觀察RPE結構特征。兩位盲態研究者運用軟件系統中的卡尺測量工具測量中心凹處外界膜至內界膜之間的距離，并以此作為ONL厚度，取平均值記錄[4]。將OCT觀察發現的RPE結構特征分為正常連續、隆起或脫離、紊亂或萎縮等3種情況[8-10]。所有患者FFA檢查可見典型的熒光素滲漏，且滲漏點位于距黃斑中心凹1 mm直徑范圍內；OCT檢查可見RPE脫離或SRF。均符合中心型CSC的診斷標準[1, 11]。排除標準：(1)?熒光素滲漏點位于中心凹1 mm以外的旁中心型CSC；(2)?復發性CSC；(3)?伴有高血壓、糖尿病等全身疾病，高度近視、青光眼、視盤小凹、Vogt-Koyanagi-Harada綜合征、黃斑區孔源性視網膜脫離、黃斑水腫、脈絡膜新生血管等眼部疾病者；(4)?有顱腦外傷或內眼手術史；(5)?有眼底激光光凝、抗血管內皮生長因子藥物、糖皮質激素治療史。
根據病程將患者分為＜4個月組(A組)、4～6個月組(B組)、＞6個月組(C組)，分別為26例28只眼、39例42只眼、28例33只眼。A組患者中，男性21例23只眼，女性5例5只眼。年齡40.25～48.75歲，年齡中位數42.50歲。B組患者中，男性34例36只眼，女性5例6只眼。年齡38.00～49.00歲，年齡中位數43.00歲。C組患者中，男性21例25只眼，女性7例8只眼。年齡40.00～50.00歲，年齡中位數47.0歲。A、B、C組患眼平均BCVA分別為0.66±0.28、0.54±0.26、0.27±0.20。A、B組患眼平均BCVA與C組比較，差異有統計學意義(P=0.000、0.000)；A、B組患眼平均BCVA比較，差異無統計學意義(P=0.08)。A組23只眼中，RPE正常連續(圖 1A)、隆起或脫離(圖 1B)、紊亂或萎縮分別為18、10、0只眼，各占63.0%、37.0%、0.0%；B組36只眼中，RPE正常連續、隆起(圖 2)或脫離、紊亂或萎縮分別為18、22、2只眼，各占41.9%、53.5%、4.7%；C組25只眼中，RPE正常連續、隆起或脫離、紊亂(圖 3)或萎縮分別為8、19、6只眼，各占24.2%、57.6%、18.2%。3組間具有不同RPE結構特征的患眼數比較，差異有統計學意義(χ2=19.88，P=0.001)。A、B、C組患眼平均ONL厚度為(220.42±49.88)、(145.81±19.65)、(98.15±33.02)μm。3組間ONL厚度比較，差異有統計學意義(P=0.000)。
圖1
A組患眼OCT像。1A.病程3周，RPE正常連續；1B.病程2個月，RPE脫離??圖 2?B組患眼OCT像。病程5個月，RPE表面可見一小凸起??圖 3?C組患眼OCT像。病程14個月，RPE紊亂且不規則
所有患者進行半劑量PDT治療。根據患者體表面積，以3 mg/m2的劑量靜脈注入維替泊芬，用光照強度為600 mW/cm2的689 nm波長非熱能二極管激光照射病灶83 s，照射光斑直徑直接覆蓋整個病灶。治療后要求患者嚴格避光48 h。治療后2周，1、3，6、9、12個月重復行BCVA及OCT檢查。對比觀察治療前具有不同RPE結構特征患眼治療后BCVA的差異；分析患眼治療前后ONL厚度與治療后BCVA的相關性。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。符合正態分布的數據以均數±標準差(
2 結果
治療后A、B、C組患眼平均BCVA分別為0.84±0.22、0.74±0.28、0.37±0.25；均較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P=0.000、0.000、0.000)(圖 4)。治療后A、B、C組患眼平均ONL厚度分別為(139.14±26.23)、(119.14±21.09)、(97.61±29.92)μm。A、B組患眼ONL厚度均較治療前降低，差異有統計學意義(P=0.000、0.010)；C組患眼ONL厚度較治療前無明顯變化，差異無統計學意義(P=0.192)(圖 5)。
圖4
3組患眼治療前后BCVA比較。*與治療前比較，P＜0.05
圖5
3組患眼治療前后ONL厚度比較。*與治療前比較，P＜0.05
A、B、C組組內治療前RPE正常連續眼與RPE隆起或脫離眼治療后平均BCVA比較，差異均無統計學意義(P=0.599、0.151、0.789)。B、C組組內治療前RPE紊亂或消失眼治療后平均BCVA較RPE隆起或脫離眼明顯降低，差異有統計學意義(P=0.025、0.036)(圖 6)。
圖6
3組組內不同RPE結構特征患眼PDT治療后BCVA比較。*與RPE隆起或脫離眼比較，P＜0.05
Spearman雙變量相關分析結果顯示，A組患眼治療后BCVA與治療前ONL厚度呈顯著負相關(r=-0.684，P=0.000)，與治療后ONL厚度無相關性(r=0.049，P=0.805)；C組患眼治療后BCVA與治療后ONL厚度呈正相關(r=0.413，P=0.017)，與治療前ONL厚度無相關性(r=0.100，P=0.580)；B組患眼治療后BCVA與治療前、治療后ONL厚度均無相關性(r=0.278、0.117，P=0.074、0.462)。
治療后2周，A、B、C組SRF完全消失17、30、18只眼，分別占各組眼數的60.71%、71.43%、54.55%。治療后1個月，A、B、C組SRF完全消失25、37、27只眼，分別占各組眼數的89.29%、88.10%、81.82%。治療后2個月，A、B、C組SRF完全消失28、40、30只眼，分別占各組眼數的100.00%、95.24%、90.91%。治療后6個月，A、B、C組SRF完全消失28、42、32只眼，分別占各組眼數的100.00%、100.00%、96.97%；C組1只眼SRF持續性存在，FFA檢查見黃斑部熒光素滲漏點，其旁多個小片狀、斑片狀熒光素著染。治療后12個月，B、C組分別有2、1只眼SRF復發，分別占各組眼數的4.76%、3.03%(圖 7)。
圖7
PDT治療后不同時間3組患眼SRF消失比例比較
3 討論
Furuta等[12]認為，慢性或持續性CSC的癥狀持續時間一般在6個月以上，有長期或復發性的漿液性視網膜脫離。但目前有關急性與慢性CSC在時間界線上的區分尚無明確定論，多數研究以4~6個月為區分標準[8, 13]。為了更好地探究不同病程CSC患眼的OCT圖像特征，本研究將病程細分成＜4個月、4~6個月及＞6個月進行研究。
CSC發病機制主要包括RPE屏障功能障礙和脈絡膜毛細血管灌注異常、通透性增加兩種觀點[12, 14, 15]。兩者的共同點是最終均致RPE屏障功能破壞。說明PRE結構在一定程度上可反映CSC的病程。本研究結果顯示，隨病程延長，CSC患眼RPE紊亂及萎縮的比例逐漸增加。我們推測可能原因是SRF使RPE產生結構性變化，短期內若SRF消失，RPE結構及功能可恢復；若SRF持續存在，RPE則出現結構紊亂，功能失代償。
PDT是治療CSC的有效方法[16]。但鑒于CSC的自限性，對于病程＜4個月的患者，并不推薦其行PDT治療。對于本研究中的此類患者，我們為其詳細解釋了該病為自限性疾病及PDT的治療目的和可能風險，但患者仍強烈要求進行PDT治療。結果顯示，C組患眼治療后BCVA有所提高且多數患眼SRF消退，而ONL厚度較治療前并無明顯變化。提示PDT治療可有效提高病程＞6個月CSC患眼的視力，且不對光感受器細胞造成損傷。但本研究僅僅是在視網膜結構上進行的探索，其結果還需進一步研究PDT對CSC患眼視網膜功能的影響來加以驗證。
CSC患眼的SRF長期存在或反復發作會使光感受器細胞與RPE間連接長期缺乏，導致光感受器細胞層萎縮變薄。大多數研究表明，慢性CSC患眼ONL厚度與BCVA預后成正相關[4, 17]；而對于急性及急性恢復期CSC患眼ONL厚度與BCVA預后關系的報道結果卻有所不同。閆峰等[5]報道，ONL厚度在急性期最厚，急性恢復期仍較正常眼厚，且其與BCVA預后呈負相關。而龔琦[7]報道，急性CSC患眼中心凹ONL厚度與BCVA預后成正相關。本研究分析3種不同病程CSC患眼PDT治療后BCVA與ONL厚度的相關性。結果顯示，A組患眼治療后BCVA與治療前ONL厚度呈顯著負相關，而C組患眼治療后BCVA與治療后ONL厚度呈正相關。我們推測病程＜4個月的CSC患眼SRF使ONL細胞水腫，厚度增厚；而其厚度越大，光感受器細胞的功能損傷也越重，BCVA預后則越差。隨著病情進展，若SRF持續存在或反復發作，長期水腫的細胞結構破壞、功能丟失，ONL則萎縮變薄。我們還發現，B組患眼BCVA預后與治療前后ONL厚度均無相關性。這可能是因為其病程介于急性與慢性CSC之間，一部分患眼SRF處于自行吸收狀態，另一部分患眼則繼續向慢性期發展，數據總和后不能很好反映BCVA預后與ONL厚度間的相關關系。
本研究結果表明，治療前RPE紊亂或萎縮患眼的視力預后較RPE正常連續、隆起或脫離患眼差；病程＜4個月及＞6個月的CSC患眼視力預后與ONL厚度相關。提示結合病程、RPE結構特征及ONL厚度可能為CSC患眼的視力預后提供重要的指導意義。但本研究納入對象均來自同一單位，未聯合多中心系統觀察，所得結果可能存在偏倚。且受限于所用OCT系統掃描分辨率及掃描深度，未能觀察分析視網膜視錐視桿內外節、橢圓體帶、光感受器細胞外層結構以及脈絡膜厚度變化等OCT特征及其與視力預后的關系。這些不足均有待今后研究進一步彌補和完善。
