引用本文： 馬楠, 陳有信, 鞏迪, 李東輝. 息肉樣脈絡膜血管病變吲哚青綠血管造影與光相干斷層掃描血管成像圖像特征對比觀察. 中華眼底病雜志, 2015, 31(5): 421-424. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.003 復制
吲哚青綠血管造影(ICGA)是息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)檢查診斷的重要手段。ICGA檢查所見的脈絡膜異常分支血管網(BVN)及異常血管網末端瘤樣擴張的息肉樣病變是PCV診斷的“金標準”[1]。由于ICGA檢查有創性等局限，近年來無創的光相干斷層掃描(OCT)檢查在PCV隨訪觀察中發揮了重要的輔助作用。但既往使用的頻域OCT只能觀察視網膜斷面信息，無法觀察BVN及息肉樣病變。新近應用于臨床的OCT血管成像(OCTA)技術能夠區分視網膜血流信號，構建視網膜微血管網并能分層展示視網膜淺層、深層及脈絡膜毛細血管網信號[2、3]。為觀察PCV患眼BVN及息肉樣病變提供了可能。我們對比觀察了一組PCV患眼的ICGA與OCTA圖像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2014年11月1日至2015年2月16日在北京協和醫院眼科確診為PCV的17例患者17只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性8例8只眼。年齡55～79歲，平均年齡(68.24±6.80)歲。均為單眼，左眼10只，右眼7只。
所有患眼均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合ICGA、頻域OCT及OCTA檢查。以滿足下列兩個條件之一者確立PCV的診斷。(1)?眼底檢查可見視網膜下橘紅色隆起損害灶；(2)?ICGA檢查可見特征性息肉樣病灶[4]。排除合并滲出型老年性黃斑變性、病理性近視、特發性脈絡膜新生血管者；有手術史及外傷史者；視力差無法配合檢查者。
視力檢查采用國際標準視力表進行。FFA聯合ICGA檢查(Spectralis HRA+OCT儀，德國海德堡公司)由同一名熟練眼科技師按照標準流程完成。FFA聯合ICGA檢查完成后1 h內完成OCTA(美國Optovue公司)檢查。采用Cross模式和Angio-retina模式，掃描范圍6 mm×6 mm。囑患者注視機器內藍色視標并保持3 s，按照程序提示先后完成橫向和縱向掃描后獲得最后的平面血流圖。程序將該血流圖自動分層，依次得到視網膜表層、內層及外層血流圖和脈絡膜毛細血管層血流圖。因PCV病變層次位于脈絡膜毛細血管層，因此取ICGA檢查顯示的BVN、息肉樣病變或其他病變最為清楚的圖像資料與OCTA的脈絡膜毛細血管層圖像資料進行比對，觀察分析二者之間圖像特征的異同。
2 結果
ICGA檢查，可見BVN(圖 1A，1B) 5只眼；息肉樣病變(圖 1C，1D)7只眼；BVN合并息肉樣病變(圖 1E) 1只眼；因出血遮擋無異常表現3只眼；無明顯異常表現1只眼。
圖1
患眼ICGA檢查像。1A，1B.均可見BVN(白箭)；1C，1D.均可見息肉樣病變(白箭)；1E.可見BVN(白箭)合并息肉樣病變(白箭頭)??圖 2?患眼OCTA像。2A.圖 1A同眼，脈絡膜毛細血管層可見位置、形態與ICGA像對應的BVN表現；2B.圖 1B同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像對應部位的強信號亮點；2C.圖 1C同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像中息肉樣病變部位對應的強信號亮點(白圈)；2D.圖 1D同眼，脈絡膜毛細血管層可見PED下有較多強信號亮點，但位置與ICGA像中的息肉樣病變部位不很對應；2E.圖 1E同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像中BVN和對應部位的強信號亮點(白圈)
ICGA檢查表現為BVN的5只眼，OCTA檢查可見病變位置、范圍及形態均有極為相似的BVN表現(圖 2A，2B)。其中，同時可見視網膜色素上皮(RPE)脫離(PED)下較多強信號亮點1只眼，BVN位于PED旁1只眼。ICGA檢查表現為息肉樣病變的7只眼，OCTA檢查均表現為強信號亮點(圖 2C，2D)。其中，強信號亮點位置與病變部位對應5只眼；強信號亮點位于PED下，與病變部位稍不對應2只眼。強信號亮點位置與病變部位對應5只眼中，同時伴有PED下強信號亮點1只眼。ICGA檢查表現為BVN合并息肉樣病變的1只眼，OCTA檢查可見BVN和對應部位的強信號亮點(圖 2E)。因出血遮擋無異常ICGA表現的3只眼，OCTA檢查可見PED下少量強信號亮點2只眼，無異常表現1只眼。ICGA檢查無明顯異常表現的1只眼，OCTA檢查也無異常表現。
頻域OCT檢查結果顯示，19只眼中，表現為PED 12只眼；雙層征3只眼；RPE不規則伴神經上皮下積液(SRF)1只眼，輕度RPE不規則1只眼。表現為PED的12只眼中，合并SRF 8只眼。表現為雙層征的3只眼中，合并SRF 2只眼(圖 3)。
3 討論
ICGA檢查發現特征性脈絡膜BVN和息肉樣擴張的血管末稍病變是臨床診斷PCV的金標準[1]。PCV病程長且反復，需要長期門診隨訪觀察治療效果。ICGA、OCT均是其隨訪檢查的主要手段。ICGA屬于有創性檢查，有潛在的過敏風險[5]。OCT是無創檢查，能較好地顯示神經上皮層的水腫、SRF、PED及雙層征等斷面表現，但不能顯示PCV特征性的BVN及息肉樣病變。OCTA檢查可以區分視網膜內的血流信號，展示脈絡膜毛細血管層的信號，為顯示RPE下的病灶提供可能[2, 3, 6]。已有研究應用該技術獲取到人眼視盤、黃斑區的血流圖以及滲出型老年性黃斑變性患眼的新生血管圖像[7-9]。為了探討OCTA檢查在PCV診斷、隨訪中的應用價值，我們對比分析了ICGA與OCTA圖像特征的異同。
本研究結果顯示，ICGA檢查表現為BVN的患眼在OCTA檢查中也有相應表現，但形態和信號強度不完全一致。息肉樣病變在OCTA檢查中主要表現為強信號亮點。但由于OCTA反應的是視網膜及脈絡膜中的血流信號，因此推測強信號亮點代表血流豐富的血管結構。而息肉樣病變的血流是否增強與其在ICGA檢查中表現的強熒光可能在微循環層面也不完全一樣。這可能也是息肉樣病變在ICGA、OCTA檢查中表現不同的原因。
我們還發現，因出血信號遮擋而在ICGA檢查中無異常表現的2只眼，在OCTA檢查中表現為PED范圍內的強信號亮點；ICGA檢查中無明顯異常表現的漿液性PED也在OCTA檢查中表現為強信號亮點。如果OCTA檢查中的強信號亮點能代表息肉樣病變，那么推測此技術能夠發現ICGA檢查不能發現的息肉樣病變。本組患眼中，還有1只眼因出血信號遮擋在ICGA檢查中無異常表現，且其在OCTA檢查中也無異常。我們認為，OCTA技術本質是光學影像，出血也會遮擋其信號。
雖然OCTA圖像特征與ICGA圖像特征并不完全一致，但病變位置和形態具有相似性。并且OCTA是無創性檢查，可以展示視網膜平面的血流信號，或許能在臨床ICGA受限的PCV患者診斷隨訪過程中發揮重要作用。但該技術的缺點是只能獲得后極部和視盤部位的圖像。盡管可根據患者的病變范圍選擇大小，但最大范圍限制為8 mm×8 mm，較ICGA檢查范圍小。同時，對于視力較差而無法固視的患者，OCTA獲取到的掃描圖像質量較差。
吲哚青綠血管造影(ICGA)是息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)檢查診斷的重要手段。ICGA檢查所見的脈絡膜異常分支血管網(BVN)及異常血管網末端瘤樣擴張的息肉樣病變是PCV診斷的“金標準”[1]。由于ICGA檢查有創性等局限，近年來無創的光相干斷層掃描(OCT)檢查在PCV隨訪觀察中發揮了重要的輔助作用。但既往使用的頻域OCT只能觀察視網膜斷面信息，無法觀察BVN及息肉樣病變。新近應用于臨床的OCT血管成像(OCTA)技術能夠區分視網膜血流信號，構建視網膜微血管網并能分層展示視網膜淺層、深層及脈絡膜毛細血管網信號[2、3]。為觀察PCV患眼BVN及息肉樣病變提供了可能。我們對比觀察了一組PCV患眼的ICGA與OCTA圖像特征，現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2014年11月1日至2015年2月16日在北京協和醫院眼科確診為PCV的17例患者17只眼納入本研究。其中，男性9例9只眼，女性8例8只眼。年齡55～79歲，平均年齡(68.24±6.80)歲。均為單眼，左眼10只，右眼7只。
所有患眼均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、熒光素眼底血管造影(FFA)聯合ICGA、頻域OCT及OCTA檢查。以滿足下列兩個條件之一者確立PCV的診斷。(1)?眼底檢查可見視網膜下橘紅色隆起損害灶；(2)?ICGA檢查可見特征性息肉樣病灶[4]。排除合并滲出型老年性黃斑變性、病理性近視、特發性脈絡膜新生血管者；有手術史及外傷史者；視力差無法配合檢查者。
視力檢查采用國際標準視力表進行。FFA聯合ICGA檢查(Spectralis HRA+OCT儀，德國海德堡公司)由同一名熟練眼科技師按照標準流程完成。FFA聯合ICGA檢查完成后1 h內完成OCTA(美國Optovue公司)檢查。采用Cross模式和Angio-retina模式，掃描范圍6 mm×6 mm。囑患者注視機器內藍色視標并保持3 s，按照程序提示先后完成橫向和縱向掃描后獲得最后的平面血流圖。程序將該血流圖自動分層，依次得到視網膜表層、內層及外層血流圖和脈絡膜毛細血管層血流圖。因PCV病變層次位于脈絡膜毛細血管層，因此取ICGA檢查顯示的BVN、息肉樣病變或其他病變最為清楚的圖像資料與OCTA的脈絡膜毛細血管層圖像資料進行比對，觀察分析二者之間圖像特征的異同。
2 結果
ICGA檢查，可見BVN(圖 1A，1B) 5只眼；息肉樣病變(圖 1C，1D)7只眼；BVN合并息肉樣病變(圖 1E) 1只眼；因出血遮擋無異常表現3只眼；無明顯異常表現1只眼。
圖1
患眼ICGA檢查像。1A，1B.均可見BVN(白箭)；1C，1D.均可見息肉樣病變(白箭)；1E.可見BVN(白箭)合并息肉樣病變(白箭頭)??圖 2?患眼OCTA像。2A.圖 1A同眼，脈絡膜毛細血管層可見位置、形態與ICGA像對應的BVN表現；2B.圖 1B同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像對應部位的強信號亮點；2C.圖 1C同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像中息肉樣病變部位對應的強信號亮點(白圈)；2D.圖 1D同眼，脈絡膜毛細血管層可見PED下有較多強信號亮點，但位置與ICGA像中的息肉樣病變部位不很對應；2E.圖 1E同眼，脈絡膜毛細血管層可見與ICGA像中BVN和對應部位的強信號亮點(白圈)
ICGA檢查表現為BVN的5只眼，OCTA檢查可見病變位置、范圍及形態均有極為相似的BVN表現(圖 2A，2B)。其中，同時可見視網膜色素上皮(RPE)脫離(PED)下較多強信號亮點1只眼，BVN位于PED旁1只眼。ICGA檢查表現為息肉樣病變的7只眼，OCTA檢查均表現為強信號亮點(圖 2C，2D)。其中，強信號亮點位置與病變部位對應5只眼；強信號亮點位于PED下，與病變部位稍不對應2只眼。強信號亮點位置與病變部位對應5只眼中，同時伴有PED下強信號亮點1只眼。ICGA檢查表現為BVN合并息肉樣病變的1只眼，OCTA檢查可見BVN和對應部位的強信號亮點(圖 2E)。因出血遮擋無異常ICGA表現的3只眼，OCTA檢查可見PED下少量強信號亮點2只眼，無異常表現1只眼。ICGA檢查無明顯異常表現的1只眼，OCTA檢查也無異常表現。
頻域OCT檢查結果顯示，19只眼中，表現為PED 12只眼；雙層征3只眼；RPE不規則伴神經上皮下積液(SRF)1只眼，輕度RPE不規則1只眼。表現為PED的12只眼中，合并SRF 8只眼。表現為雙層征的3只眼中，合并SRF 2只眼(圖 3)。
3 討論
ICGA檢查發現特征性脈絡膜BVN和息肉樣擴張的血管末稍病變是臨床診斷PCV的金標準[1]。PCV病程長且反復，需要長期門診隨訪觀察治療效果。ICGA、OCT均是其隨訪檢查的主要手段。ICGA屬于有創性檢查，有潛在的過敏風險[5]。OCT是無創檢查，能較好地顯示神經上皮層的水腫、SRF、PED及雙層征等斷面表現，但不能顯示PCV特征性的BVN及息肉樣病變。OCTA檢查可以區分視網膜內的血流信號，展示脈絡膜毛細血管層的信號，為顯示RPE下的病灶提供可能[2, 3, 6]。已有研究應用該技術獲取到人眼視盤、黃斑區的血流圖以及滲出型老年性黃斑變性患眼的新生血管圖像[7-9]。為了探討OCTA檢查在PCV診斷、隨訪中的應用價值，我們對比分析了ICGA與OCTA圖像特征的異同。
本研究結果顯示，ICGA檢查表現為BVN的患眼在OCTA檢查中也有相應表現，但形態和信號強度不完全一致。息肉樣病變在OCTA檢查中主要表現為強信號亮點。但由于OCTA反應的是視網膜及脈絡膜中的血流信號，因此推測強信號亮點代表血流豐富的血管結構。而息肉樣病變的血流是否增強與其在ICGA檢查中表現的強熒光可能在微循環層面也不完全一樣。這可能也是息肉樣病變在ICGA、OCTA檢查中表現不同的原因。
我們還發現，因出血信號遮擋而在ICGA檢查中無異常表現的2只眼，在OCTA檢查中表現為PED范圍內的強信號亮點；ICGA檢查中無明顯異常表現的漿液性PED也在OCTA檢查中表現為強信號亮點。如果OCTA檢查中的強信號亮點能代表息肉樣病變，那么推測此技術能夠發現ICGA檢查不能發現的息肉樣病變。本組患眼中，還有1只眼因出血信號遮擋在ICGA檢查中無異常表現，且其在OCTA檢查中也無異常。我們認為，OCTA技術本質是光學影像，出血也會遮擋其信號。
雖然OCTA圖像特征與ICGA圖像特征并不完全一致，但病變位置和形態具有相似性。并且OCTA是無創性檢查，可以展示視網膜平面的血流信號，或許能在臨床ICGA受限的PCV患者診斷隨訪過程中發揮重要作用。但該技術的缺點是只能獲得后極部和視盤部位的圖像。盡管可根據患者的病變范圍選擇大小，但最大范圍限制為8 mm×8 mm，較ICGA檢查范圍小。同時，對于視力較差而無法固視的患者，OCTA獲取到的掃描圖像質量較差。
