隨著黃斑區形態、功能檢查手段不斷豐富,特發性黃斑裂孔(IMH)手術后效果評估也愈加全面。光相干斷層掃描用于IMH手術后視網膜分層結構細微變化觀察、黃斑中心凹位置以及視網膜體積測量,發現外界膜、光感受器內外節連接、錐體外節尖端等外層視網膜結構的連續性以及黃斑中心凹位置和視網膜體積變化與手術后視力及視敏度改善有一定相關性。眼底自身熒光(FAF)強弱除了可直觀反映裂孔閉合狀態外,也與視功能密切相關。FAF呈強熒光患眼較正常熒光或弱熒光患眼手術后視力、外層視網膜連續性均差。自適應光學激光掃描檢眼鏡能夠分辨個體視錐細胞異常,由此得到的中心凹中央處暗區像素與總體像素比值這一錐細胞丟失指數可以作為衡量錐細胞丟失水平的客觀標準。錐細胞丟失指數越高,手術后視力、視敏度越差。深入了解IMH玻璃體切割手術后黃斑形態、功能改變及其之間的關系,有助于提高對IMH愈合狀態的認識,促進IMH玻璃體切割手術治療技術進步。
引用本文： 李映昱, 馮學峰. 特發性黃斑裂孔手術后黃斑形態功能評估研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 408-412. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.028 復制
玻璃體后脫離過程中玻璃體黃斑牽拉是特發性黃斑裂孔(IMH)形成的主要病理機制[1-3]。近年來，通過微創玻璃體切割手術聯合內界膜(ILM)剝除，手術后多數患者黃斑裂孔可以完全閉合，視力得到明顯提高[4-7]。但是，尚有部分患者在手術成功封閉黃斑裂孔后，仍存在視力不提高、視物變形或中心暗點等問題[8-10]。因此，黃斑裂孔的閉合并不意味著視功能的完全恢復；黃斑形態的修復并不能代表神經上皮層功能的改善。隨著黃斑區形態和功能檢查手段的不斷豐富，對于IMH玻璃體切割手術后黃斑形態和功能的變化了解日益全面。但對于具體到細胞層面的微觀結構形態和功能變化的了解尚不清楚。現就IMH玻璃體切割手術后黃斑形態和功能研究現狀和進展作一綜述，以期深入了解黃斑裂孔手術前后形態和功能恢復之間的關系。
1 IMH手術后黃斑形態的改變
1.1 評估手段
目前黃斑形態檢查的手段主要有光相干斷層掃描(OCT)和眼底自身熒光(FAF)。近年來也有學者應用自適應光學激光掃描檢眼鏡(AO-SLO)評估黃斑形態，并得到了比OCT更細微的形態觀察結果。
OCT作為一種非接觸性無創光學影像診斷技術已廣泛應用于黃斑部疾病的診斷。早期時域OCT(TD-OCT)只能觀察到黃斑裂孔閉合后黃斑大體形態和視網膜厚度變化，隨著OCT技術的提高，頻域OCT(SD-OCT)因其圖像分辨率的極大提高，能夠更清楚地觀察視網膜細微結構，目前已廣泛應用于IMH手術后視網膜分層結構細微變化的觀察。
FAF成像采用短波激發光，所測定的自身熒光主要來自于視網膜色素上皮(RPE)層的脂褐素。正常眼底黃斑中心凹脂褐素含量較低，且黃斑區的大量色素吸收了大部分激發光，因而顯示弱熒光。發生黃斑裂孔時，RPE層暴露，FAF顯示為強熒光[11, 12]。黃斑裂孔閉合后，RPE層重新被視網膜組織或者膠質組織覆蓋，強熒光消失[13]。
激光掃描檢眼鏡(SLO)是一種用少量激光高頻率掃描眼底，并把得到的圖像傳送到視頻監視器上，同時可以適時觀察眼底信息的裝置。自適應光學系統(AO)包括波前傳感器和變形器或空間光調制器兩部分，前者可測量眼的光學像差，而后者則可以抵消光學像差。AO-SLO則通過AO充分抵消眼的光學像差，從而使SLO系統能夠分辨個體視錐細胞的異常，進行比OCT更為細微的形態觀察。
1.2 黃斑大體形態改變
黃斑裂孔玻璃體切割手術后裂孔閉合率為85%～100%[14-16]。FAF可以通過熒光的強弱直觀地反映裂孔閉合狀態。發生黃斑裂孔時顯示強熒光，手術后黃斑裂孔閉合者強熒光消失，未閉合者仍顯示為強熒光[11-13]。對于手術后閉合的黃斑裂孔，隨訪期間仍有可能呈現相對強熒光，隨著時間的推移，熒光的強弱可能發生變化。FAF呈強熒光的患眼手術后視力普遍較正常熒光或弱熒光患眼手術后視力差，OCT檢查顯示外層視網膜連續性也較差[17]。Chung等[18]將手術后FAF的強弱分為4度，統計后發現，FAF的強弱程度與視覺敏銳度密切相關。強度越弱，視敏度越好，但是與光感受器內外節連接(IS/OS)層的缺損及視網膜厚度之間并無明顯相關性。
相對于FAF來說，OCT可以顯示黃斑大體形態影像。Michalewska等[19]將手術后閉合的黃斑裂孔歸納為U型、V型、不規則型(W型)3種形態，U型者手術后視力最好，W型最差。另外，OCT還可以完成具體數據的測量。首先，黃斑中心凹的位置會在黃斑裂孔手術后發生一定的偏移。Kawano等[20]通過測量發現剝除ILM的患眼手術后中心凹會向視盤方向移位約0.09個視盤直徑，而自然愈合的患眼則不會出現中心凹的移位。其次，黃斑區視網膜厚度可能發生變化，不同研究的結果不盡相同。Kusuhara等[21]發現，中心凹周邊視網膜厚度變薄。而Haritoglou 等[22]在長期隨訪過程中發現，黃斑裂孔手術后手術眼視網膜厚度與非手術對照眼無明顯差異。除了位置、厚度的變化，Pilli等[23]將體積的概念引入黃斑裂孔手術后形態評估當中，測量了全層視網膜體積及內層視網膜體積(iMV)，并得到了iMV的下降導致手術后視力的下降的結論。
1.3 黃斑神經上皮層分層形態改變
SD-OCT檢查結果顯示，黃斑裂孔的閉合首先起源于膠原細胞的增生，在裂孔上方建立起橋樣連接，再逐漸填充下方的囊樣空隙，最終呈現光感受器細胞層的連續[24]，黃斑神經上皮層外層結構的恢復也由內向外逐漸完成。最新國際OCT分層命名共識對視網膜分層尤其是外層視網膜分層名詞進行了修訂，IS/OS層更名橢圓體帶，錐體外節尖端(COST)層更名交叉區[25, 26]。為了尊重不同歷史時期研究工作的客觀事實和表達習慣，以下敘述仍使用原文獻中的名詞術語，而未按最新國際OCT分層命名共識進行統一。
視網膜神經纖維層(RNFL)。ILM剝除會對視網膜造成一定程度的機械損傷。57%～66%的患眼手術后會呈現RNFL的缺損狀態[27, 28],30.8%甚至會影響內叢狀層[28]。RNFL厚度隨時間推移發生變化，手術后1個月時明顯增厚，至3個月時恢復到手術前水平，6個月時顳側厚度則會低于基礎水平[29]。
神經節細胞層(GCC)。Baba等[30]研究發現，剝除ILM的黃斑裂孔手術后，中心凹周圍不同區域的GCC變化程度不同,其中顳側變薄的比例明顯大于其他3個象限。由此作者推測，手術對顳側的內層視網膜損害更大。
外界膜(ELM)。ELM是光感受器細胞和Müller細胞連接的標志。SD-OCT檢查結果顯示，手術后視網膜的修復由內向外[31-33]，若ELM不愈合，IS/OS層很少能夠愈合。ELM的連續性對于IS/OS層的修復具有重要意義。
IS/OS層。IS/OS層的連續是光感受器細胞恢復的標志，其連續性是評價IMH手術后愈合情況的重要指標。Chung等[18]根據OCT檢查結果，將手術后IS/OS層缺損分為無、點狀、微小及彌散4種類型，缺損范圍隨時間推移而逐漸縮小。Michalewska等[24] 對66例71只眼的持續觀察發現，手術后1周93.0%的患眼光感受器細胞層缺失，1年后下降到29.5%。Sano[34]對27只眼的觀察結果顯示，手術后1個月時IS/OS 層均未恢復，6個月后則有1/3的患眼恢復。
COST層。SD-OCT上COST層為IS/OS層與RPE層之間的一個強反射條帶。其恢復晚于IS/OS層[35, 36]。另外，Itoh等[37]還發現，手術前顳側COST層的缺損更嚴重，其手術后修復也較鼻側延遲 。
目前，外層視網膜結構的恢復對于視功能的影響是研究的熱點。普遍認為，IS/OS層的連續性及其缺損的大小與手術后視力密切相關[31, 32, 34]，同時也有研究并未發現此相關性[18]，但不能排除樣本量較小等因素造成的差異。Itoh等[35-37]研究結果表明，COST層缺失的長度與視力密切相關，尤其是顳側，而IS/OS層及ELM的缺失與視力的關系卻在6個月后無顯著關聯。認為較之于IS/OS層及ELM層而言，COST層可能對手術后視力的影響更重要。另外，黃斑裂孔手術后，顳側的內層視網膜損傷更明顯[29, 30]，外層視網膜修復相對延遲[37]。提示在未來的研究中，應更加關注顳側視網膜對于手術后視力的影響。
1.4 黃斑區細胞水平的形態改變
隨著檢查手段的不斷進步，對于黃斑裂孔手術后形態的分析向著更為精細的細胞層面發展。Ooto等[38]利用AO-SLO系統對21例IMH進行了手術后隨訪觀察，闡明了圖像中的暗區代表錐細胞的丟失，并在之后的研究中引入了視錐細胞丟失指數(中心凹中央處暗區像素與總體像素的比值)作為衡量視錐細胞丟失水平的客觀標準[39]。該指數越大，IS/OS層及COST層的缺失也就越明顯，手術后最佳矯正視力(BCVA)、視敏度也越差。Hansen等的研究[40]也將SD-OCT與AO-SLO進行了對照，并引入橢圓體帶的概念。他們發現，橢圓體帶缺失的地方，同樣存在視錐細胞圖像的丟失。但有1例患者卻顯示了二者的差異，AO-SLO的光感受器細胞圖像幾乎完整，而OCT卻顯示了外核層及橢圓體帶的缺失。
2 IMH手術后視功能的變化
2.1 評估手段
研究中使用最多視功能檢查指標是BCVA和微視野。少量研究對于立體視、視物變形程度、視網膜電圖(ERG)等其他檢查也有涉及。
文獻中常用的視力記錄是Snellen視力和早期糖尿病治療研究視力。立體視檢查會用到Titmus圖卡和TNO隨機點立體圖等。Kr?yer等[41, 42]則通過一種創新的立體視覺測試方法來客觀地評估患者的視物變形程度，從而分析黃斑裂孔閉合前后光感受器的移位和復位狀況。
微視野檢查儀主要為MP-1微視野計，其紅外眼底攝像儀可對眼底45°區域實時成像，且可自動追蹤并補償眼球運動造成的眼底位置偏移，使光標可以準確投射到預定位置。相對于視力，微視野對黃斑特定區域的視功能評價更為精準[18, 43, 44]。
ERG波形代表不同層次的視網膜細胞功能。多焦ERG(mfERG)可在較短時間內同時測量幾十度視野范圍內的幾十到幾百個區域的局部ERG，產生反映視網膜功能的三維地形圖，信號最強處在中心凹，當發生黃斑裂孔時形成火山樣中心凹陷地形圖[45]。
2.2 BCVA變化
IMH玻璃體切割手術后，視力一般會有顯著提高。英國的一個多中心研究統計了1045例患者1078只眼，他們將手術后視力改善的標準定義為，Snellen視力表視力提高2行以上，或0.3個最小分辨角對數(logMAR)單位以上，對于有視力記錄的476例患者，48.6%的患者在手術后12周時視力改善，52周時這一比例上升到58.3%，只有8.0%的患者視力下降超過0.3個logMAR單位[46]。而Kumar等[47]對印度IMH患者的研究則表明，患眼手術前logMAR BCVA 0.94±0.26，手術后提升為logMAR BCVA 0.40±0.23。
影響手術后視力的因素較多，包括手術前黃斑裂孔大小、持續時間、視力等[14, 48, 49]。目前普遍認為，手術前黃斑裂孔越大、持續時間越長、視力越差，其手術后視力也就越差。手術因素主要為是否剝除ILM，剝除ILM者手術后3個月視力高于未剝除者，但在6個月和12個月時視力無明顯差異[4] 。且剝除ILM用的染料也可能對手術后視力產生一定影響,曲安奈德(TA)與吲哚青綠(ICG)之間無明顯差異[50]，但應用亮藍染色者手術后視力好于ICG染色者[6]。
2.3 立體視和視物變形
對于IMH患者來說，立體視覺的異常在日常生活中不易被察覺，但通過檢查不難發現，立體視的改變與視力的變化密切相關。IMH手術后視力提高，立體視功能也明顯提高[51]。Mireskandari等[52]研究發現，通過Titmus圖卡檢查，手術后視力提高的患者同時伴隨立體視覺的明顯改善，而TNO隨機點立體圖測試則無明顯立體視覺改善。這可能與TNO隨機點立體圖測試的區域更廣泛、更離散有關，也可能與動態融合能力的下降有關。與立體視不同，視物變形的情況往往會成為IMH患者的主訴,但也往往難以量化評估。Kr?yer等[42]的方法一定程度上解決了這個問題，他們發現患者手術后視物變形的情況明顯改善。
2.4 固視和視敏度改變
固視與視力的關系尚有爭議。Sun等[53]和Tarita-Nistor 等[54]認為，固視越好，手術后視力越好；而Bonnabel等[48]的研究結果卻并未發現這樣的關系，但認為隨著手術后時間的推移，固視會越來越好。目前的研究普遍認為，視敏度與手術后視力呈正相關[23, 44, 48, 53, 54]，且相對于視力而言，視敏度對視功能變化的評估更為敏銳。手術前裂孔大小、手術后IS/OS層的連續性對視敏度的影響，不同的研究得到的結果不完全相同[18, 23, 48]。Bonnabel等[48]的研究表明，手術前裂孔越小、手術后IS/OS層連續性越好，視敏度越好。而Chung等[18]則認為IS/OS層的連續性對視敏度無明顯影響。Pilli等[23]發現，IS/OS層連續性雖然對視敏度有影響，但無顯著性差異，并且提出iMV與視敏度關系密切，黃斑體積，尤其是iMV下降導致手術后視力及視敏度下降。
2.5 ERG改變
目前ERG應用于IMH手術后隨訪的研究不多，且其結果的穩定性和可靠性仍值得探討。陳晶華等[55]利用mfERG的研究顯示，手術前后a、b波振幅和潛伏期均無明顯改變，與視力、微視野等檢測結果不符，考慮可能的原因包括mfERG變異性大以及固視和黃斑裂孔大小的影響。手術后黃斑裂孔閉合的患眼其ERG恢復可能比視力、微視野慢。Terasaki等[56]觀察剝除ILM對手術后ERG的影響，結果發現手術后6個月時，剝除ILM組b波較手術前無明顯改善，而不剝除ILM組則改善明顯，b波的異常提示了Müller細胞的缺失，雖然剝除ILM對手術后視力的恢復影響不明顯，但可能對黃斑區的生理功能產生一定的影響。Scupola等[50]研究不同染色方法對手術后視力的影響，發現手術后早期不同染色組間mfERG結果沒有明顯差異，而12個月后，TA組a波明顯上升，而ICG組a波明顯下降。提示ICG對視網膜的毒副作用，而微視野并未顯示明顯差異。認為在顯示光感受器細胞層修復情況方面，mfERG較微視野更加敏感。
雖然豐富的檢查手段使得IMH手術后的形態和功能的評估較之前更為全面，但對于成功閉合的黃斑裂孔形態、功能的評價以及二者之間的關系，尤其是細微結構對于視功能的影響，仍缺乏深入研究。要想充分了解黃斑裂孔及手術治療效果，手術前后評估光感受器的結構和功能非常重要。高分辨率OCT、AO-SLO以及ERG和視覺功能的客觀定量分析等檢查手段是未來進一步研究黃斑裂孔手術前后結構和功能變化的方向。目前的研究多為小樣本、單中心研究，更多大樣本、多中心的研究將會更全面深入的揭示黃斑裂孔閉合前后的結構和功能關系，從而更好地指導臨床工作。
玻璃體后脫離過程中玻璃體黃斑牽拉是特發性黃斑裂孔(IMH)形成的主要病理機制[1-3]。近年來，通過微創玻璃體切割手術聯合內界膜(ILM)剝除，手術后多數患者黃斑裂孔可以完全閉合，視力得到明顯提高[4-7]。但是，尚有部分患者在手術成功封閉黃斑裂孔后，仍存在視力不提高、視物變形或中心暗點等問題[8-10]。因此，黃斑裂孔的閉合并不意味著視功能的完全恢復；黃斑形態的修復并不能代表神經上皮層功能的改善。隨著黃斑區形態和功能檢查手段的不斷豐富，對于IMH玻璃體切割手術后黃斑形態和功能的變化了解日益全面。但對于具體到細胞層面的微觀結構形態和功能變化的了解尚不清楚。現就IMH玻璃體切割手術后黃斑形態和功能研究現狀和進展作一綜述，以期深入了解黃斑裂孔手術前后形態和功能恢復之間的關系。
1 IMH手術后黃斑形態的改變
1.1 評估手段
目前黃斑形態檢查的手段主要有光相干斷層掃描(OCT)和眼底自身熒光(FAF)。近年來也有學者應用自適應光學激光掃描檢眼鏡(AO-SLO)評估黃斑形態，并得到了比OCT更細微的形態觀察結果。
OCT作為一種非接觸性無創光學影像診斷技術已廣泛應用于黃斑部疾病的診斷。早期時域OCT(TD-OCT)只能觀察到黃斑裂孔閉合后黃斑大體形態和視網膜厚度變化，隨著OCT技術的提高，頻域OCT(SD-OCT)因其圖像分辨率的極大提高，能夠更清楚地觀察視網膜細微結構，目前已廣泛應用于IMH手術后視網膜分層結構細微變化的觀察。
FAF成像采用短波激發光，所測定的自身熒光主要來自于視網膜色素上皮(RPE)層的脂褐素。正常眼底黃斑中心凹脂褐素含量較低，且黃斑區的大量色素吸收了大部分激發光，因而顯示弱熒光。發生黃斑裂孔時，RPE層暴露，FAF顯示為強熒光[11, 12]。黃斑裂孔閉合后，RPE層重新被視網膜組織或者膠質組織覆蓋，強熒光消失[13]。
激光掃描檢眼鏡(SLO)是一種用少量激光高頻率掃描眼底，并把得到的圖像傳送到視頻監視器上，同時可以適時觀察眼底信息的裝置。自適應光學系統(AO)包括波前傳感器和變形器或空間光調制器兩部分，前者可測量眼的光學像差，而后者則可以抵消光學像差。AO-SLO則通過AO充分抵消眼的光學像差，從而使SLO系統能夠分辨個體視錐細胞的異常，進行比OCT更為細微的形態觀察。
1.2 黃斑大體形態改變
黃斑裂孔玻璃體切割手術后裂孔閉合率為85%～100%[14-16]。FAF可以通過熒光的強弱直觀地反映裂孔閉合狀態。發生黃斑裂孔時顯示強熒光，手術后黃斑裂孔閉合者強熒光消失，未閉合者仍顯示為強熒光[11-13]。對于手術后閉合的黃斑裂孔，隨訪期間仍有可能呈現相對強熒光，隨著時間的推移，熒光的強弱可能發生變化。FAF呈強熒光的患眼手術后視力普遍較正常熒光或弱熒光患眼手術后視力差，OCT檢查顯示外層視網膜連續性也較差[17]。Chung等[18]將手術后FAF的強弱分為4度，統計后發現，FAF的強弱程度與視覺敏銳度密切相關。強度越弱，視敏度越好，但是與光感受器內外節連接(IS/OS)層的缺損及視網膜厚度之間并無明顯相關性。
相對于FAF來說，OCT可以顯示黃斑大體形態影像。Michalewska等[19]將手術后閉合的黃斑裂孔歸納為U型、V型、不規則型(W型)3種形態，U型者手術后視力最好，W型最差。另外，OCT還可以完成具體數據的測量。首先，黃斑中心凹的位置會在黃斑裂孔手術后發生一定的偏移。Kawano等[20]通過測量發現剝除ILM的患眼手術后中心凹會向視盤方向移位約0.09個視盤直徑，而自然愈合的患眼則不會出現中心凹的移位。其次，黃斑區視網膜厚度可能發生變化，不同研究的結果不盡相同。Kusuhara等[21]發現，中心凹周邊視網膜厚度變薄。而Haritoglou 等[22]在長期隨訪過程中發現，黃斑裂孔手術后手術眼視網膜厚度與非手術對照眼無明顯差異。除了位置、厚度的變化，Pilli等[23]將體積的概念引入黃斑裂孔手術后形態評估當中，測量了全層視網膜體積及內層視網膜體積(iMV)，并得到了iMV的下降導致手術后視力的下降的結論。
1.3 黃斑神經上皮層分層形態改變
SD-OCT檢查結果顯示，黃斑裂孔的閉合首先起源于膠原細胞的增生，在裂孔上方建立起橋樣連接，再逐漸填充下方的囊樣空隙，最終呈現光感受器細胞層的連續[24]，黃斑神經上皮層外層結構的恢復也由內向外逐漸完成。最新國際OCT分層命名共識對視網膜分層尤其是外層視網膜分層名詞進行了修訂，IS/OS層更名橢圓體帶，錐體外節尖端(COST)層更名交叉區[25, 26]。為了尊重不同歷史時期研究工作的客觀事實和表達習慣，以下敘述仍使用原文獻中的名詞術語，而未按最新國際OCT分層命名共識進行統一。
視網膜神經纖維層(RNFL)。ILM剝除會對視網膜造成一定程度的機械損傷。57%～66%的患眼手術后會呈現RNFL的缺損狀態[27, 28],30.8%甚至會影響內叢狀層[28]。RNFL厚度隨時間推移發生變化，手術后1個月時明顯增厚，至3個月時恢復到手術前水平，6個月時顳側厚度則會低于基礎水平[29]。
神經節細胞層(GCC)。Baba等[30]研究發現，剝除ILM的黃斑裂孔手術后，中心凹周圍不同區域的GCC變化程度不同,其中顳側變薄的比例明顯大于其他3個象限。由此作者推測，手術對顳側的內層視網膜損害更大。
外界膜(ELM)。ELM是光感受器細胞和Müller細胞連接的標志。SD-OCT檢查結果顯示，手術后視網膜的修復由內向外[31-33]，若ELM不愈合，IS/OS層很少能夠愈合。ELM的連續性對于IS/OS層的修復具有重要意義。
IS/OS層。IS/OS層的連續是光感受器細胞恢復的標志，其連續性是評價IMH手術后愈合情況的重要指標。Chung等[18]根據OCT檢查結果，將手術后IS/OS層缺損分為無、點狀、微小及彌散4種類型，缺損范圍隨時間推移而逐漸縮小。Michalewska等[24] 對66例71只眼的持續觀察發現，手術后1周93.0%的患眼光感受器細胞層缺失，1年后下降到29.5%。Sano[34]對27只眼的觀察結果顯示，手術后1個月時IS/OS 層均未恢復，6個月后則有1/3的患眼恢復。
COST層。SD-OCT上COST層為IS/OS層與RPE層之間的一個強反射條帶。其恢復晚于IS/OS層[35, 36]。另外，Itoh等[37]還發現，手術前顳側COST層的缺損更嚴重，其手術后修復也較鼻側延遲 。
目前，外層視網膜結構的恢復對于視功能的影響是研究的熱點。普遍認為，IS/OS層的連續性及其缺損的大小與手術后視力密切相關[31, 32, 34]，同時也有研究并未發現此相關性[18]，但不能排除樣本量較小等因素造成的差異。Itoh等[35-37]研究結果表明，COST層缺失的長度與視力密切相關，尤其是顳側，而IS/OS層及ELM的缺失與視力的關系卻在6個月后無顯著關聯。認為較之于IS/OS層及ELM層而言，COST層可能對手術后視力的影響更重要。另外，黃斑裂孔手術后，顳側的內層視網膜損傷更明顯[29, 30]，外層視網膜修復相對延遲[37]。提示在未來的研究中，應更加關注顳側視網膜對于手術后視力的影響。
1.4 黃斑區細胞水平的形態改變
隨著檢查手段的不斷進步，對于黃斑裂孔手術后形態的分析向著更為精細的細胞層面發展。Ooto等[38]利用AO-SLO系統對21例IMH進行了手術后隨訪觀察，闡明了圖像中的暗區代表錐細胞的丟失，并在之后的研究中引入了視錐細胞丟失指數(中心凹中央處暗區像素與總體像素的比值)作為衡量視錐細胞丟失水平的客觀標準[39]。該指數越大，IS/OS層及COST層的缺失也就越明顯，手術后最佳矯正視力(BCVA)、視敏度也越差。Hansen等的研究[40]也將SD-OCT與AO-SLO進行了對照，并引入橢圓體帶的概念。他們發現，橢圓體帶缺失的地方，同樣存在視錐細胞圖像的丟失。但有1例患者卻顯示了二者的差異，AO-SLO的光感受器細胞圖像幾乎完整，而OCT卻顯示了外核層及橢圓體帶的缺失。
2 IMH手術后視功能的變化
2.1 評估手段
研究中使用最多視功能檢查指標是BCVA和微視野。少量研究對于立體視、視物變形程度、視網膜電圖(ERG)等其他檢查也有涉及。
文獻中常用的視力記錄是Snellen視力和早期糖尿病治療研究視力。立體視檢查會用到Titmus圖卡和TNO隨機點立體圖等。Kr?yer等[41, 42]則通過一種創新的立體視覺測試方法來客觀地評估患者的視物變形程度，從而分析黃斑裂孔閉合前后光感受器的移位和復位狀況。
微視野檢查儀主要為MP-1微視野計，其紅外眼底攝像儀可對眼底45°區域實時成像，且可自動追蹤并補償眼球運動造成的眼底位置偏移，使光標可以準確投射到預定位置。相對于視力，微視野對黃斑特定區域的視功能評價更為精準[18, 43, 44]。
ERG波形代表不同層次的視網膜細胞功能。多焦ERG(mfERG)可在較短時間內同時測量幾十度視野范圍內的幾十到幾百個區域的局部ERG，產生反映視網膜功能的三維地形圖，信號最強處在中心凹，當發生黃斑裂孔時形成火山樣中心凹陷地形圖[45]。
2.2 BCVA變化
IMH玻璃體切割手術后，視力一般會有顯著提高。英國的一個多中心研究統計了1045例患者1078只眼，他們將手術后視力改善的標準定義為，Snellen視力表視力提高2行以上，或0.3個最小分辨角對數(logMAR)單位以上，對于有視力記錄的476例患者，48.6%的患者在手術后12周時視力改善，52周時這一比例上升到58.3%，只有8.0%的患者視力下降超過0.3個logMAR單位[46]。而Kumar等[47]對印度IMH患者的研究則表明，患眼手術前logMAR BCVA 0.94±0.26，手術后提升為logMAR BCVA 0.40±0.23。
影響手術后視力的因素較多，包括手術前黃斑裂孔大小、持續時間、視力等[14, 48, 49]。目前普遍認為，手術前黃斑裂孔越大、持續時間越長、視力越差，其手術后視力也就越差。手術因素主要為是否剝除ILM，剝除ILM者手術后3個月視力高于未剝除者，但在6個月和12個月時視力無明顯差異[4] 。且剝除ILM用的染料也可能對手術后視力產生一定影響,曲安奈德(TA)與吲哚青綠(ICG)之間無明顯差異[50]，但應用亮藍染色者手術后視力好于ICG染色者[6]。
2.3 立體視和視物變形
對于IMH患者來說，立體視覺的異常在日常生活中不易被察覺，但通過檢查不難發現，立體視的改變與視力的變化密切相關。IMH手術后視力提高，立體視功能也明顯提高[51]。Mireskandari等[52]研究發現，通過Titmus圖卡檢查，手術后視力提高的患者同時伴隨立體視覺的明顯改善，而TNO隨機點立體圖測試則無明顯立體視覺改善。這可能與TNO隨機點立體圖測試的區域更廣泛、更離散有關，也可能與動態融合能力的下降有關。與立體視不同，視物變形的情況往往會成為IMH患者的主訴,但也往往難以量化評估。Kr?yer等[42]的方法一定程度上解決了這個問題，他們發現患者手術后視物變形的情況明顯改善。
2.4 固視和視敏度改變
固視與視力的關系尚有爭議。Sun等[53]和Tarita-Nistor 等[54]認為，固視越好，手術后視力越好；而Bonnabel等[48]的研究結果卻并未發現這樣的關系，但認為隨著手術后時間的推移，固視會越來越好。目前的研究普遍認為，視敏度與手術后視力呈正相關[23, 44, 48, 53, 54]，且相對于視力而言，視敏度對視功能變化的評估更為敏銳。手術前裂孔大小、手術后IS/OS層的連續性對視敏度的影響，不同的研究得到的結果不完全相同[18, 23, 48]。Bonnabel等[48]的研究表明，手術前裂孔越小、手術后IS/OS層連續性越好，視敏度越好。而Chung等[18]則認為IS/OS層的連續性對視敏度無明顯影響。Pilli等[23]發現，IS/OS層連續性雖然對視敏度有影響，但無顯著性差異，并且提出iMV與視敏度關系密切，黃斑體積，尤其是iMV下降導致手術后視力及視敏度下降。
2.5 ERG改變
目前ERG應用于IMH手術后隨訪的研究不多，且其結果的穩定性和可靠性仍值得探討。陳晶華等[55]利用mfERG的研究顯示，手術前后a、b波振幅和潛伏期均無明顯改變，與視力、微視野等檢測結果不符，考慮可能的原因包括mfERG變異性大以及固視和黃斑裂孔大小的影響。手術后黃斑裂孔閉合的患眼其ERG恢復可能比視力、微視野慢。Terasaki等[56]觀察剝除ILM對手術后ERG的影響，結果發現手術后6個月時，剝除ILM組b波較手術前無明顯改善，而不剝除ILM組則改善明顯，b波的異常提示了Müller細胞的缺失，雖然剝除ILM對手術后視力的恢復影響不明顯，但可能對黃斑區的生理功能產生一定的影響。Scupola等[50]研究不同染色方法對手術后視力的影響，發現手術后早期不同染色組間mfERG結果沒有明顯差異，而12個月后，TA組a波明顯上升，而ICG組a波明顯下降。提示ICG對視網膜的毒副作用，而微視野并未顯示明顯差異。認為在顯示光感受器細胞層修復情況方面，mfERG較微視野更加敏感。
雖然豐富的檢查手段使得IMH手術后的形態和功能的評估較之前更為全面，但對于成功閉合的黃斑裂孔形態、功能的評價以及二者之間的關系，尤其是細微結構對于視功能的影響，仍缺乏深入研究。要想充分了解黃斑裂孔及手術治療效果，手術前后評估光感受器的結構和功能非常重要。高分辨率OCT、AO-SLO以及ERG和視覺功能的客觀定量分析等檢查手段是未來進一步研究黃斑裂孔手術前后結構和功能變化的方向。目前的研究多為小樣本、單中心研究，更多大樣本、多中心的研究將會更全面深入的揭示黃斑裂孔閉合前后的結構和功能關系，從而更好地指導臨床工作。