高度近視黃斑劈裂(MF)治療主要針對中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的患者。治療方式主要有玻璃體切割手術(PPV)、后鞏膜加固手術、后鞏膜加固聯合PPV、脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術、單純玻璃體注氣或聯合后極部視網膜激光光凝等。PPV可獲得較高的視網膜復位率及視力的改善效果,但在是否聯合內界膜剝除及眼內填充物的選擇上存在爭議。后鞏膜加固手術操作相對簡單,可降低內眼手術的風險,但其安全性及有效性有待大樣本臨床研究證實。新型脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術對PPV治療失敗的患眼有較好效果,但遠期療效需進一步追蹤觀察。玻璃體腔注氣或聯合后極部視網膜激光光凝較其他手術治療方案風險更小,操作簡單且可重復,為臨床提供了一種新的選擇與治療思路。
引用本文： 李楚, 鄭文斌, 黃浩, 朱曉波. 高度近視黃斑劈裂治療研究進展. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 402-405. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.026 復制
高度近視黃斑劈裂(MF)是一種慢性進行性病理改變，對于無臨床癥狀、MF無進展的患者多主張隨訪觀察。手術治療主要適用于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患者。治療方式主要有玻璃體切割手術(PPV)、后鞏膜加固手術、后鞏膜加固聯合PPV等。目前除上述傳統手術方式外，脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術、單純玻璃體注氣手術或聯合后極部視網膜激光光凝等一些改良的甚至是新的手術方式也已初步顯示出其療效。但在其手術指征、時機、方式的選擇等問題上仍存爭議。現將MF的治療現狀及研究進展綜述如下。
1 MF的自然病程與轉歸
MF是一種慢性進行性病理改變，可以在相當長的一段時間內不出現視力損害。Ichibe等[1]曾經報道1例MF患者，隨訪2年未見出現視力損害。分析其原因可能是外層視網膜并未從視網膜色素上皮(RPE)層脫離，從而保留了完好的信號傳導功能。但是隨著病程進展，黃斑功能進一步破壞，最終將會引起視功能的損害。
Gaucher等[2]對23例29只MF眼平均隨訪31.2個月，患眼平均屈光度-14.4 D，平均眼軸長度29.1 mm，發現MF常伴有黃斑異常，多數患眼出現兩種以上合并癥。29只眼中，伴黃斑前異常結構13只眼，其中黃斑前膜8只眼、玻璃體黃斑牽引5只眼；伴黃斑部視網膜脫離10只眼；伴黃斑板層裂孔6只眼；單純性MF 4只眼。至隨訪結束，視力惡化和(或)MF加重20只眼。其中，因病情惡化行PPV 11只眼；發生黃斑裂孔9只眼，其中自發性黃斑裂孔6只眼，PPV后3只眼；MF及視力相對穩定9只眼。Shimada等[3]報道了高度近視牽引性黃斑病變207只眼隨訪至少24個月的觀察結果，患眼平均屈光度-14.5D，平均眼軸長度29.6 mm。發現在MF 175只眼中，MF減輕或完全緩解8只眼；MF高度或范圍增大19只眼；發生黃斑板層裂孔3只眼；全層黃斑裂孔2只眼；黃斑脫離7只眼。Gaucher等[2]的研究結果表明，當MF合并黃斑前異常結構時視力受影響的風險增加，而無論手術與否。當合并中心凹脫離時，常常發展成為黃斑裂孔。Shimada等[3]的研究也表明，彌漫性MF更易進展惡化。但兩位學者對MF自然病程的研究結果存在差異。其原因可能是兩組觀察對象合并的黃斑病變不盡相同，如伴或不伴黃斑前異常結構或牽引性黃斑病變；加之兩組研究時間前后相差6年，光相干斷層掃描(OCT)檢查技術的更新與進步，輕、中度MF均能得以早期診斷。
Ripandelli等[4]對伴后鞏膜葡萄腫的一組高度近視眼隨訪5年，發現24%的MF患眼最終需要手術治療。而內界膜(ILM)脫離、視網膜外板層裂孔、視網膜光感受器內外節完整性、玻璃體牽引等因素，影響了疾病的進展及并發癥的出現和其預后[5-8]。
2 MF的治療
目前對于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患眼，多主張手術治療。但在其手術指征、時機、方式的選擇等問題上仍存爭議。
2.1 經睫狀體扁平部PPV
Hwang等[9]對包含黃斑脫離或黃斑裂孔的33只MF眼行23G或25G PPV聯合ILM剝除伴或不伴氣體填充手術，手術后6個月患眼最佳矯正視力(BCVA)顯著改善，與手術前BCVA比較，差異有統計學意義。不伴黃斑裂孔的28只眼中，需再次手術2只眼，初次手術后視網膜復位26只眼。Shin和Yu[10]對行25G PPV聯合ILM剝除及氣體填充手術的38只MF眼隨訪觀察6個月。末次隨訪時，視網膜復位34只眼，再次注氣手術后視網膜解剖復位2只眼，手術后視力顯著提高。并發癥包括手術后6個月發生脈絡膜新生血管，出現視力顯著下降1只眼；黃斑裂孔2只眼；黃斑脫離1只眼。
目前關于MF行PPV的爭論之一為是否聯合ILM剝除。Bando等[11]對MF患眼ILM的超微結構觀察發現，ILM上的膠原纖維及細胞碎片成分可能在MF的形成過程中起重要作用，因此認為剝除ILM是必要的。既往也有關于頑固性MF眼行PPV聯合ILM剝除手術后達到視網膜復位的報道[12]。但也有部分學者不主張剝除ILM，原因是高度近視眼黃斑區視網膜較薄，ILM剝除操作過程中容易造成黃斑裂孔等并發癥，且PPV不聯合ILM剝除也同樣可以達到良好的效果[13]。然而，Taniuchi等[14]在最近的研究中發現，ILM剝除并未增加手術中及手術后并發癥的發生，而未行ILM剝除的患眼，更易發生牽拉性黃斑脫離。Ho等[15]提出PPV聯合“環形” ILM剝除，即保留中心凹區域的ILM，以減少手術中黃斑裂孔的發生。結果顯示，所有患眼MF均得到緩解，視力明顯改善。除1只眼出現中心凹旁視網膜下液外，未出現黃斑裂孔等并發癥。對于ILM剝除在MF手術中的應用雖存爭議，但目前觀點仍傾向于同PPV聯合應用。
對于MF行PPV的患眼，目前在其手術中眼內填充物的選擇問題上也存有爭議。Lim等[16]認為PPV不伴氣體填充可以獲得良好手術后效果。在對15只MF眼行PPV聯合ILM剝除手術的回顧性分析中發現，雖有2只眼發生黃斑裂孔，但所有患眼的黃斑劈裂均完全緩解且視力顯著提高。然而，張婭萍等[17]在對52只MF眼的前瞻性研究中發現，單純PPV組的視網膜復位率為66.7%，PPV聯合氣體填充組視網膜復位率為81.3%，兩者視網膜復位率差異有統計學意義。Kim等[18]、Zheng等[19]也認為，PPV聯合ILM剝除及氣體填充手術較單純PPV聯合ILM剝除手術視力改善更加顯著，且能更早獲得視網膜復位。此外，亦有學者在MF眼的PPV中聯合硅油填充。Taniuchi等[14]對于難以維持面向下體位或者另眼視力較差的MF患者選擇PPV聯合硅油填充手術。Hwang等[9]比較PPV聯合不同眼內填充物的手術后BCVA，發現無論是全氟丙烷或是硅油填充其手術后BCVA與部分空氣填充患眼間差異均無統計學意義。PPV聯合硅油填充手術的手術后療效仍有待進一步觀察及評價。
目前雖無大樣本的臨床研究，但報道的PPV后視網膜復位率及視力的改善都有較滿意的效果。然而，即便是PPV聯合ILM剝除手術也并不能阻止因眼軸增長而引起的視網膜脈絡膜持續向后被動牽拉。且無論何種PPV，其操作都相對復雜，手術風險較高，較易出現如黃斑出血、周邊視網膜裂孔及脫離、視網膜撕裂等并發癥。
2.2 后鞏膜加固手術
既往研究結果表明，后鞏膜加固手術可以控制高度近視眼軸的增長[20]。后鞏膜加固手術用于MF的治療，一方面可以增強鞏膜厚度及抵抗力，限制眼軸進行性增長，從而降低近視性黃斑變性的發生；另一方面可以緩解由后鞏膜葡萄腫及玻璃體皮質對內層視網膜的牽拉，增強RPE層與神經上皮層的連接。Ward[21]對伴牽拉性視網膜脫離或板層黃斑裂孔的4只MF眼進行了后鞏膜加固手術治療。手術后視力均提高2行以上，黃斑劈裂減輕或完全緩解，無明顯并發癥。Zhu等[22]的研究結果也表明，后鞏膜加固手術在視網膜復位及手術后視力恢復上均能獲得滿意效果。文獻報道的后鞏膜加固手術相關并發癥包括黃斑裂孔、暫時性眼球運動受限、暫時性眼壓升高、淺脈絡膜滲漏手術和視網膜下出血等[20-23]。
與PPV相比，后鞏膜加固手術降低了內眼手術的風險。手術操作相對簡單，在一定程度上可改善屈光狀態，控制軸性近視的進展。對于手術后依然存在的視網膜脫離或視網膜前纖維增生，可通過PPV聯合ILM剝除手術去除。Mateo等[24]將后鞏膜加固手術聯合PPV，更早地達到視網膜復位及視力恢復，減少復發。對于后鞏膜加固手術雖有少量關于其滿意療效的報道，但其安全性及有效性仍需大量臨床研究進一步證實。
2.3 脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術
El Rayes[25]對玻璃體視網膜界面異常的23只高度近視眼進行手術治療。在常規PPV后，用一種新型導管將長效玻璃酸注入存在后鞏膜葡萄腫部位的脈絡膜上腔，從而形成脈絡膜對視網膜的墊壓作用。手術后2～6周，伴黃斑劈裂的11只眼視網膜均復位，9只眼視力提高；12只黃斑裂孔伴視網膜脫離眼中，10只眼黃斑裂孔閉合且視網膜復位，8只眼視力提高1行以上。隨訪1年均未見復發。2只眼手術中發生脈絡膜出血。El Rayes[25]認為，與傳統鞏膜外加壓手術相比，這種新型脈絡膜上腔的黃斑加壓手術可以在靶部位產生理想的墊壓高度，同時將脈絡膜同異常延長變薄的鞏膜分開，保留脈絡膜的正常輪廓，而且該方法對PPV治療失敗的患眼也有較好效果。對于脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術的遠期療效有待進一步追蹤研究，其手術安全性及可操作性仍需大樣本研究進一步證實。
2.4 玻璃體腔注氣或聯合后極部視網膜激光光凝
有學者認為，MF進展緩慢且可能自發緩解，即便是對其干預也應選擇一種相對安全且創傷小的方法。Gili等[26]曾報道過1例MF伴板層黃斑裂孔及視網膜脫離患眼，行單次玻璃體腔氣體注入手術后，獲得視網膜復位及視力提高。最新的研究結果顯示，單純玻璃體腔注氣手術可以使50%以上的視網膜脫離復位。Wu等[27]在伴黃斑脫離的10只MF眼行玻璃體腔全氟丙烷填充手術的研究中發現，首次注氣手術后1個月，4只眼視網膜完全復位，4只眼視網膜部分復位。在視網膜部分復位的4只眼中，1只眼在手術后15個月自發緩解，2只眼在2次注氣手術后視網膜復位。手術后7只眼視力提高，無一只眼出現視力惡化。至隨訪結束，1只眼視網膜未復位但黃斑脫離程度降低，1只眼因黃斑劈裂及視網膜脫離加重而行PPV。有學者對25只MF眼玻璃體內注射濃度66%的全氟化碳，手術后聯合后極部視網膜激光光凝，平均隨訪時間19.66個月； 平均接受眼內注氣1.48次，激光光凝1.24次。末次隨訪時，OCT檢查證實視網膜劈裂復位13只眼，好轉6只眼，穩定4只眼；視網膜中心凹厚度及最大黃斑區視網膜厚度較手術前均顯著下降，差異有統計學意義。行多焦視網膜電圖檢查的16只眼中，反應升高5只眼，穩定7只眼。
Wu等[27]認為，氣體可以將脫離的視網膜推向RPE層，排出視網膜下積液，使正常的RPE細胞泵功能恢復，削弱玻璃體黃斑牽引，從而幫助視網膜復位。他們同時也觀察到，在手術后MF加重最終需PPV治療的1只眼，手術前OCT檢查提示患眼存在嚴重的中央部玻璃體黃斑牽引。因此提出玻璃體腔注氣手術適合于無明顯玻璃體視網膜牽引的MF伴或不伴黃斑脫離的患者。Rodrigues等[28]則認為，氣體的作用是產生玻璃體后脫離,繼而解除玻璃體黃斑牽引。此外，玻璃體腔內填充的惰性氣體可以通過頂壓作用幫助視網膜復位，而視網膜激光光凝則在神經上皮層與RPE層之間、視網膜與脈絡膜之間形成緊密粘連，從而使視網膜復位穩定且持久。
玻璃體腔注氣手術或聯合后極部視網膜激光光凝治療MF的機制尚不清楚，但相比其他治療方法，其風險較小，操作簡單且可重復，若治療失敗也并不影響再次玻璃體手術的施行。以上學者的研究為臨床醫生提供了新的選擇與治療思路，其長期療效有待進一步研究證實。
3 結論
MF可在相當長的一段時間內保持視力穩定，部分患眼可自發緩解[8]。因此對于無臨床癥狀、無進展的MF多主張隨訪觀察。手術治療主要用于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患者。目前可選擇的手術方法多樣，其原理在于解除一種或幾種可能的病因，如玻璃體牽拉、后鞏膜葡萄腫、ILM牽引、視網膜血管牽拉及后極部視網膜脈絡膜萎縮等[5, 9, 29-36]。除傳統的PPV及后鞏膜加固手術外，一些改良的甚至是新的手術方式在初步顯示其療效的同時也伴隨著一系列問題的出現，PPV聯合后鞏膜加固手術究竟是療效加倍還是風險加倍；脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術其墊壓效果是否穩定持久，有無遠期并發癥；單純玻璃體腔注氣手術是否可以讓部分MF患者免于玻璃體手術。目前，對于MF的研究尚缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究，其干預指征、方式及效果仍待進一步深入研究。
高度近視黃斑劈裂(MF)是一種慢性進行性病理改變，對于無臨床癥狀、MF無進展的患者多主張隨訪觀察。手術治療主要適用于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患者。治療方式主要有玻璃體切割手術(PPV)、后鞏膜加固手術、后鞏膜加固聯合PPV等。目前除上述傳統手術方式外，脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術、單純玻璃體注氣手術或聯合后極部視網膜激光光凝等一些改良的甚至是新的手術方式也已初步顯示出其療效。但在其手術指征、時機、方式的選擇等問題上仍存爭議。現將MF的治療現狀及研究進展綜述如下。
1 MF的自然病程與轉歸
MF是一種慢性進行性病理改變，可以在相當長的一段時間內不出現視力損害。Ichibe等[1]曾經報道1例MF患者，隨訪2年未見出現視力損害。分析其原因可能是外層視網膜并未從視網膜色素上皮(RPE)層脫離，從而保留了完好的信號傳導功能。但是隨著病程進展，黃斑功能進一步破壞，最終將會引起視功能的損害。
Gaucher等[2]對23例29只MF眼平均隨訪31.2個月，患眼平均屈光度-14.4 D，平均眼軸長度29.1 mm，發現MF常伴有黃斑異常，多數患眼出現兩種以上合并癥。29只眼中，伴黃斑前異常結構13只眼，其中黃斑前膜8只眼、玻璃體黃斑牽引5只眼；伴黃斑部視網膜脫離10只眼；伴黃斑板層裂孔6只眼；單純性MF 4只眼。至隨訪結束，視力惡化和(或)MF加重20只眼。其中，因病情惡化行PPV 11只眼；發生黃斑裂孔9只眼，其中自發性黃斑裂孔6只眼，PPV后3只眼；MF及視力相對穩定9只眼。Shimada等[3]報道了高度近視牽引性黃斑病變207只眼隨訪至少24個月的觀察結果，患眼平均屈光度-14.5D，平均眼軸長度29.6 mm。發現在MF 175只眼中，MF減輕或完全緩解8只眼；MF高度或范圍增大19只眼；發生黃斑板層裂孔3只眼；全層黃斑裂孔2只眼；黃斑脫離7只眼。Gaucher等[2]的研究結果表明，當MF合并黃斑前異常結構時視力受影響的風險增加，而無論手術與否。當合并中心凹脫離時，常常發展成為黃斑裂孔。Shimada等[3]的研究也表明，彌漫性MF更易進展惡化。但兩位學者對MF自然病程的研究結果存在差異。其原因可能是兩組觀察對象合并的黃斑病變不盡相同，如伴或不伴黃斑前異常結構或牽引性黃斑病變；加之兩組研究時間前后相差6年，光相干斷層掃描(OCT)檢查技術的更新與進步，輕、中度MF均能得以早期診斷。
Ripandelli等[4]對伴后鞏膜葡萄腫的一組高度近視眼隨訪5年，發現24%的MF患眼最終需要手術治療。而內界膜(ILM)脫離、視網膜外板層裂孔、視網膜光感受器內外節完整性、玻璃體牽引等因素，影響了疾病的進展及并發癥的出現和其預后[5-8]。
2 MF的治療
目前對于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患眼，多主張手術治療。但在其手術指征、時機、方式的選擇等問題上仍存爭議。
2.1 經睫狀體扁平部PPV
Hwang等[9]對包含黃斑脫離或黃斑裂孔的33只MF眼行23G或25G PPV聯合ILM剝除伴或不伴氣體填充手術，手術后6個月患眼最佳矯正視力(BCVA)顯著改善，與手術前BCVA比較，差異有統計學意義。不伴黃斑裂孔的28只眼中，需再次手術2只眼，初次手術后視網膜復位26只眼。Shin和Yu[10]對行25G PPV聯合ILM剝除及氣體填充手術的38只MF眼隨訪觀察6個月。末次隨訪時，視網膜復位34只眼，再次注氣手術后視網膜解剖復位2只眼，手術后視力顯著提高。并發癥包括手術后6個月發生脈絡膜新生血管，出現視力顯著下降1只眼；黃斑裂孔2只眼；黃斑脫離1只眼。
目前關于MF行PPV的爭論之一為是否聯合ILM剝除。Bando等[11]對MF患眼ILM的超微結構觀察發現，ILM上的膠原纖維及細胞碎片成分可能在MF的形成過程中起重要作用，因此認為剝除ILM是必要的。既往也有關于頑固性MF眼行PPV聯合ILM剝除手術后達到視網膜復位的報道[12]。但也有部分學者不主張剝除ILM，原因是高度近視眼黃斑區視網膜較薄，ILM剝除操作過程中容易造成黃斑裂孔等并發癥，且PPV不聯合ILM剝除也同樣可以達到良好的效果[13]。然而，Taniuchi等[14]在最近的研究中發現，ILM剝除并未增加手術中及手術后并發癥的發生，而未行ILM剝除的患眼，更易發生牽拉性黃斑脫離。Ho等[15]提出PPV聯合“環形” ILM剝除，即保留中心凹區域的ILM，以減少手術中黃斑裂孔的發生。結果顯示，所有患眼MF均得到緩解，視力明顯改善。除1只眼出現中心凹旁視網膜下液外，未出現黃斑裂孔等并發癥。對于ILM剝除在MF手術中的應用雖存爭議，但目前觀點仍傾向于同PPV聯合應用。
對于MF行PPV的患眼，目前在其手術中眼內填充物的選擇問題上也存有爭議。Lim等[16]認為PPV不伴氣體填充可以獲得良好手術后效果。在對15只MF眼行PPV聯合ILM剝除手術的回顧性分析中發現，雖有2只眼發生黃斑裂孔，但所有患眼的黃斑劈裂均完全緩解且視力顯著提高。然而，張婭萍等[17]在對52只MF眼的前瞻性研究中發現，單純PPV組的視網膜復位率為66.7%，PPV聯合氣體填充組視網膜復位率為81.3%，兩者視網膜復位率差異有統計學意義。Kim等[18]、Zheng等[19]也認為，PPV聯合ILM剝除及氣體填充手術較單純PPV聯合ILM剝除手術視力改善更加顯著，且能更早獲得視網膜復位。此外，亦有學者在MF眼的PPV中聯合硅油填充。Taniuchi等[14]對于難以維持面向下體位或者另眼視力較差的MF患者選擇PPV聯合硅油填充手術。Hwang等[9]比較PPV聯合不同眼內填充物的手術后BCVA，發現無論是全氟丙烷或是硅油填充其手術后BCVA與部分空氣填充患眼間差異均無統計學意義。PPV聯合硅油填充手術的手術后療效仍有待進一步觀察及評價。
目前雖無大樣本的臨床研究，但報道的PPV后視網膜復位率及視力的改善都有較滿意的效果。然而，即便是PPV聯合ILM剝除手術也并不能阻止因眼軸增長而引起的視網膜脈絡膜持續向后被動牽拉。且無論何種PPV，其操作都相對復雜，手術風險較高，較易出現如黃斑出血、周邊視網膜裂孔及脫離、視網膜撕裂等并發癥。
2.2 后鞏膜加固手術
既往研究結果表明，后鞏膜加固手術可以控制高度近視眼軸的增長[20]。后鞏膜加固手術用于MF的治療，一方面可以增強鞏膜厚度及抵抗力，限制眼軸進行性增長，從而降低近視性黃斑變性的發生；另一方面可以緩解由后鞏膜葡萄腫及玻璃體皮質對內層視網膜的牽拉，增強RPE層與神經上皮層的連接。Ward[21]對伴牽拉性視網膜脫離或板層黃斑裂孔的4只MF眼進行了后鞏膜加固手術治療。手術后視力均提高2行以上，黃斑劈裂減輕或完全緩解，無明顯并發癥。Zhu等[22]的研究結果也表明，后鞏膜加固手術在視網膜復位及手術后視力恢復上均能獲得滿意效果。文獻報道的后鞏膜加固手術相關并發癥包括黃斑裂孔、暫時性眼球運動受限、暫時性眼壓升高、淺脈絡膜滲漏手術和視網膜下出血等[20-23]。
與PPV相比，后鞏膜加固手術降低了內眼手術的風險。手術操作相對簡單，在一定程度上可改善屈光狀態，控制軸性近視的進展。對于手術后依然存在的視網膜脫離或視網膜前纖維增生，可通過PPV聯合ILM剝除手術去除。Mateo等[24]將后鞏膜加固手術聯合PPV，更早地達到視網膜復位及視力恢復，減少復發。對于后鞏膜加固手術雖有少量關于其滿意療效的報道，但其安全性及有效性仍需大量臨床研究進一步證實。
2.3 脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術
El Rayes[25]對玻璃體視網膜界面異常的23只高度近視眼進行手術治療。在常規PPV后，用一種新型導管將長效玻璃酸注入存在后鞏膜葡萄腫部位的脈絡膜上腔，從而形成脈絡膜對視網膜的墊壓作用。手術后2～6周，伴黃斑劈裂的11只眼視網膜均復位，9只眼視力提高；12只黃斑裂孔伴視網膜脫離眼中，10只眼黃斑裂孔閉合且視網膜復位，8只眼視力提高1行以上。隨訪1年均未見復發。2只眼手術中發生脈絡膜出血。El Rayes[25]認為，與傳統鞏膜外加壓手術相比，這種新型脈絡膜上腔的黃斑加壓手術可以在靶部位產生理想的墊壓高度，同時將脈絡膜同異常延長變薄的鞏膜分開，保留脈絡膜的正常輪廓，而且該方法對PPV治療失敗的患眼也有較好效果。對于脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術的遠期療效有待進一步追蹤研究，其手術安全性及可操作性仍需大樣本研究進一步證實。
2.4 玻璃體腔注氣或聯合后極部視網膜激光光凝
有學者認為，MF進展緩慢且可能自發緩解，即便是對其干預也應選擇一種相對安全且創傷小的方法。Gili等[26]曾報道過1例MF伴板層黃斑裂孔及視網膜脫離患眼，行單次玻璃體腔氣體注入手術后，獲得視網膜復位及視力提高。最新的研究結果顯示，單純玻璃體腔注氣手術可以使50%以上的視網膜脫離復位。Wu等[27]在伴黃斑脫離的10只MF眼行玻璃體腔全氟丙烷填充手術的研究中發現，首次注氣手術后1個月，4只眼視網膜完全復位，4只眼視網膜部分復位。在視網膜部分復位的4只眼中，1只眼在手術后15個月自發緩解，2只眼在2次注氣手術后視網膜復位。手術后7只眼視力提高，無一只眼出現視力惡化。至隨訪結束，1只眼視網膜未復位但黃斑脫離程度降低，1只眼因黃斑劈裂及視網膜脫離加重而行PPV。有學者對25只MF眼玻璃體內注射濃度66%的全氟化碳，手術后聯合后極部視網膜激光光凝，平均隨訪時間19.66個月； 平均接受眼內注氣1.48次，激光光凝1.24次。末次隨訪時，OCT檢查證實視網膜劈裂復位13只眼，好轉6只眼，穩定4只眼；視網膜中心凹厚度及最大黃斑區視網膜厚度較手術前均顯著下降，差異有統計學意義。行多焦視網膜電圖檢查的16只眼中，反應升高5只眼，穩定7只眼。
Wu等[27]認為，氣體可以將脫離的視網膜推向RPE層，排出視網膜下積液，使正常的RPE細胞泵功能恢復，削弱玻璃體黃斑牽引，從而幫助視網膜復位。他們同時也觀察到，在手術后MF加重最終需PPV治療的1只眼，手術前OCT檢查提示患眼存在嚴重的中央部玻璃體黃斑牽引。因此提出玻璃體腔注氣手術適合于無明顯玻璃體視網膜牽引的MF伴或不伴黃斑脫離的患者。Rodrigues等[28]則認為，氣體的作用是產生玻璃體后脫離,繼而解除玻璃體黃斑牽引。此外，玻璃體腔內填充的惰性氣體可以通過頂壓作用幫助視網膜復位，而視網膜激光光凝則在神經上皮層與RPE層之間、視網膜與脈絡膜之間形成緊密粘連，從而使視網膜復位穩定且持久。
玻璃體腔注氣手術或聯合后極部視網膜激光光凝治療MF的機制尚不清楚，但相比其他治療方法，其風險較小，操作簡單且可重復，若治療失敗也并不影響再次玻璃體手術的施行。以上學者的研究為臨床醫生提供了新的選擇與治療思路，其長期療效有待進一步研究證實。
3 結論
MF可在相當長的一段時間內保持視力穩定，部分患眼可自發緩解[8]。因此對于無臨床癥狀、無進展的MF多主張隨訪觀察。手術治療主要用于中心視力明顯下降和(或)伴有黃斑裂孔、黃斑脫離等并發癥的MF患者。目前可選擇的手術方法多樣，其原理在于解除一種或幾種可能的病因，如玻璃體牽拉、后鞏膜葡萄腫、ILM牽引、視網膜血管牽拉及后極部視網膜脈絡膜萎縮等[5, 9, 29-36]。除傳統的PPV及后鞏膜加固手術外，一些改良的甚至是新的手術方式在初步顯示其療效的同時也伴隨著一系列問題的出現，PPV聯合后鞏膜加固手術究竟是療效加倍還是風險加倍；脈絡膜上腔加壓的黃斑加固手術其墊壓效果是否穩定持久，有無遠期并發癥；單純玻璃體腔注氣手術是否可以讓部分MF患者免于玻璃體手術。目前，對于MF的研究尚缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究，其干預指征、方式及效果仍待進一步深入研究。