我國眼底病手術治療研究較為關注的熱點問題包括高度近視黃斑裂孔視網膜脫離(MHRD)、玻璃體積血、小兒視網膜病變的手術治療方式和手術時機選擇。玻璃體切割、內界膜(ILM)剝除聯合眼內填充手術是治療MHRD的常用方法。但對于ILM剝除的必要性、ILM剝除范圍以及眼內填充物的選擇對預后的影響等還需探討。玻璃體切割手術是治療玻璃體積血的有效辦法,盡早明確病因并進行針對性治療才能盡可能挽救患者視力。早產兒視網膜病變、Coats病等小兒視網膜病變因疾病主體、眼部結構的特殊性,其治療方案的選擇是臨床工作的難點。玻璃體切割手術是其有效治療手段,但有關手術時機以及如何根據病情聯合其他治療方法值得進一步探索。
引用本文： 徐瓊, 趙明威, 黎曉新. 中國眼底病手術治療的研究熱點與挑戰. 中華眼底病雜志, 2015, 31(4): 399-402. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.04.025 復制
近年來我國眼底病手術治療技術快速發展。在不斷引進國外先進方法的同時，我國眼科學者也致力于開拓具有中國特色的眼底病手術治療技術。了解我國眼底病手術治療的研究熱點，有助于幫助國內眼科學者掌握最新學術發展動態，為臨床眼底病手術治療方案、手術時機選擇提供更多參考依據。現從目前較為關注的高度近視黃斑裂孔視網膜脫離(MHRD)、玻璃體積血、小兒視網膜病變的手術治療3個方面作一綜述。
1 MHRD手術治療
MHRD是一種特殊類型的孔源性視網膜脫離，相對復雜難治。玻璃體切割、內界膜(ILM)剝除聯合眼內填充手術是目前常用的治療方法，但具體手術方式的選擇目前并無統一標準。Li等[1]研究證實，玻璃體切割、ILM剝除聯合注氣手術能夠徹底清除玻璃體皮質，有效松解黃斑牽拉，手術后視網膜解剖復位率明顯高于玻璃體腔單純注氣治療。但由于ILM結構菲薄，難于辨認，剝除過程易造成醫源損傷，所以對于ILM剝除的必要性尚存爭議。部分學者認為，在充分剝離殘存的玻璃體后皮質與視網膜前增生膜的基礎上，ILM的剝除不影響手術效果[2]。另有研究證實，玻璃體切割聯合ILM剝除可顯著提高MHRD患眼視網膜復位率及黃斑裂孔閉合率。長時間視網膜劈裂的高度近視，玻璃體后皮質與ILM緊密粘連，手術中需反復夾取才能發現，極易殘留，存在視網膜再脫離的隱患[3]。
ILM剝除是否會損傷本來就脆弱的視網膜和黃斑是值得重視的問題之一。Nakamura等[4]研究證實，ILM剝除對光感受器影響并不明顯，對Müller細胞有輕微損傷；但這一損傷反而刺激Müller細胞增生，介導視網膜向心性移動，幫助黃斑裂孔閉合。相對于ILM全剝除，選擇性不剝除黃斑中心凹處ILM，中心凹厚度降低更明顯，視力改善程度更大，光感受器內外節連接層恢復更好[5]。但這一手術方案對遠期視網膜解剖復位及視力恢復的影響還有待更大樣本的研究結果來證實。陳楠等[6]研究發現，ILM剝除范圍與黃斑裂孔閉合率、視網膜復位率無明顯相關性。這可能因為高度近視患眼ILM彈性差，與視網膜粘連緊密，手術中不易精確達到理想的剝膜范圍。而且，ILM牽拉力不是唯一影響因素，手術預后還受視網膜劈裂、后鞏膜葡萄腫、眼軸長度等因素影響。
對于大裂孔、長病程以及手術前評估閉合率較低的黃斑裂孔，有研究者引進了ILM移植手術的概念。在ILM剝除時留一小蒂與視網膜相連，并將其塞到視網膜裂孔中作為支架，利用膠質細胞的增生使移位的光感受器細胞復位，促進視網膜神經上皮層的修復，視網膜裂孔閉合。吳鵬等[7]研究發現，視網膜裂孔中ILM不會作為異物阻礙裂孔的閉合過程，相反會拉動光感受器細胞向裂孔中心移位。手術后3個月ILM移植組視網膜裂孔閉合率明顯高于ILM完全剝除組。
魏勇等[8]進一步研究發現，高度近視程度、眼軸長度、視網膜色素上皮(RPE)細胞及脈絡膜萎縮程度、后鞏膜葡萄腫深度均會影響視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率。鞏膜后葡萄腫處視網膜復位需要克服較大的反向擴張牽引力，PRE層和脈絡膜大片萎縮削弱視網膜神經上皮與脈絡膜的黏附力，內填充去除后視網膜可能再次脫離。Chen等[9]認為，延長玻璃體內填充時間是獲得視網膜高復位率的有效途徑。硅油填充能為視網膜復位爭取到更多機會。魏勇等[8]也對比了硅油與C3F8填充治療MHRD的療效，硅油填充組視網膜復位率可達82.35%，高于C3F8填充組60.00%的視網膜復位率。但于文貞等[10]觀察發現，硅油與C3F8填充均能安全有效治療MHRD，兩者視網膜復位率并無明顯差異。造成這一結果差異的原因可能與兩項研究納入對象的選擇標準不同有關。前者納入的是高度近視程度較為嚴重的患者，硅油填充在對其的治療上表現出明顯優勢。而后者是隨機納入適度高度近視人群，選擇C3F8填充對其治療即可達到較好療效。提示不同類型、程度近視的患眼手術方式選擇不能一概而論。
長期硅油填充會引起硅油乳化或硅油進入前房產生角膜變性，甚至發生繼發性青光眼、并發性白內障等并發癥。為減少并發癥影響，患者常需定期進行硅油取出手術。為了找到治療高危視網膜再脫離患者更徹底的解決辦法，研究者目前致力于尋找永久或更長效的玻璃體替代物進行填充，以期達到更長久的療效，降低不良并發癥的發生率[11, 12]。
2 玻璃體積血手術治療
引起玻璃體積血的原因眾多，主要是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)、視網膜靜脈阻塞、視網膜大動脈瘤、滲出型老年性黃斑變性(AMD)、息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)等視網膜血管病。盡早明確病因并進行針對性治療，才能盡可能挽救視力。其中，玻璃體切割手術是其有效治療辦法之一。
PDR行玻璃體切割手術治療后發生玻璃體再積血是常見棘手并發癥[13]。發生原因一般是手術中新生血管膜清除不完全、止血不徹底。手術完畢時眼壓降低、持續出血；或手術中激光光凝不充分，手術后持續隱匿視網膜缺血，誘導纖維血管增生，復發玻璃體再積血[14]。有學者認為，手術中應盡量剝除機化膜并行徹底的全視網膜激光光凝，手術后密切監測眼底，發現無灌注區和新生血管者及早補充激光光凝治療[15]；控制全身血糖、血壓在正常范圍[16, 17]。還有研究發現，不同的玻璃體內填充物影響手術后效果。硅油止血作用較強，可減少手術后再出血；并能保持手術后屈光間質的透明性，有利于眼底觀察及時發現病情變化，補充激光光凝治療，減少新生血管性青光眼的發生和重復手術次數；硅油眼內存留時間長，有利于穩定視網膜，降低視網膜再脫離的發生率[18]。但硅油的副作用也不可忽略。
近年來多項研究結果顯示，手術前預防性玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物可在短期內促使新生血管消退，明顯降低手術中出血次數，減少電凝使用，縮短手術時間；在手術視野清晰的條件下，玻璃體積血和纖維增生膜清除更徹底，可降低手術后再出血的發生率和重復手術率，醫源性視網膜撕裂發生率也明顯減少[19, 20]。但也有研究認為，單純抗VEGF藥物治療PDR后，患者纖維血管膜有增長趨勢，甚至發生牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥[21]。其主要原因是抗VEGF藥物治療后新生血管快速消退進一步加重纖維化，VEGF水平突然下降還會引起后部玻璃體收縮[22]。但這類不良事件是否能夠通過調整給藥時機和藥物劑量來避免，使手術效果達到最佳，還有待今后大樣本量的研究進一步探討。
大約19.90%的PCV患眼合并玻璃體積血[21]。對于此類患眼，有學者主張行單純玻璃體切割手術[23]。也有學者建議玻璃體切割手術前使用組織纖溶酶原激活物，手術中行視網膜切開處理視網膜下積血[24]。而在玻璃體內填充物選擇方面，考慮氣體填充眼易出現玻璃體再積血，屈光間質恢復透明需要較長時間，所以更傾向采用硅油填充。這有利于手術后盡早進行后續的檢查和針對病灶的光動力療法治療[25]。此外，手術中或手術后聯合抗VEGF藥物治療對于減少出血、滲出，維持或提高視力有重要意義[26]。但不同手術時機和手術方式對PCV合并玻璃體積血遠期療效的影響有待深入探索。
Ma等[27]采用帶Bruch膜自體片狀RPE細胞移植治療滲出型AMD，發現植片對黃斑下出血和新生血管有顯著抑制作用。該手術目的不僅是單純清除黃斑下出血和切除脈絡膜新生血管，更重要的重建黃斑區RPE細胞功能。通過局部RPE細胞移植，挽救甚至恢復黃斑區視細胞的功能。多數黃斑病變得到控制，視力不同程度改善。熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影、自身熒光和視野檢查均證實植片成活和視功能恢復。動物實驗觀察不但證實了植入的RPE細胞形態與功能正常、植片與脈絡膜建立了血液循環，而且還發現移植成活的RPE細胞對損傷的光感受器細胞具有保護和修復作用[27]。
3 小兒視網膜病變手術治療
小兒視網膜病變因疾病主體、眼部結構的特殊性，其治療方案的選擇一直是臨床工作的難點。
早產兒視網膜病變(ROP)是目前世界范圍內新生兒致盲的主要原因[28]。閾值期ROP沒有得到控制，有可能進一步發展。4期或5期寬漏斗型ROP患者中，玻璃體牽引較輕者通常采用鞏膜扣帶手術治療，其視網膜解剖復位率為60.00%~75%，但視功能預后并不十分理想[29]。可能與早產兒神經系統發育遲緩、視神經萎縮、視網膜缺血、光感受器細胞損傷、視網膜下增生膜形成、早期未接受足夠光誘導建立黃斑功能有關[29]。而且鞏膜環扎手術可能會引起患者眼軸增長、軸性近視，擾亂眼球正常發育，導致屈光異常和斜弱視。一般選擇在視網膜復位穩定后及時拆除鞏膜環扎條帶，或采用節段性鞏膜外加壓手術[30]。ROP的玻璃體手術治療方式包括開窗式玻璃體切割手術、閉合式玻璃體切割手術以及保留晶狀體玻璃體切割手術(LSV)。多項研究結果證實，LSV有較高的視網膜復位率，4A期可達82.10%，4B期為69.50%，屈光間質透明的寬漏斗型5期為42.6%[31, 32]。而對于鞏膜扣帶手術與LSV在治療ROP上誰更具優勢目前尚存爭議[33-35]。這可能與各研究中手術適應證、時機選擇不同有關。兩種手術方式治療ROP的長期視網膜復位率、視功能、安全性及晚期并發癥的發生情況都有待更大樣本的長期隨訪研究進一步探討。晚期窄、閉漏斗型ROP一般需要進行晶狀體切除聯合玻璃體切割手術，手術后視網膜復位率僅為20.0%，視功能恢復也極其有限，并且還可能出現增生性視網膜脫離、青光眼等并發癥[36]。因此對于這類患者是否選擇手術，如何把握手術時機還不明確。
一些新器材、藥物應用，為晚期ROP治療帶來新希望。25G、27G微創玻璃體手術的開展使晚期ROP手術操作更為精細[37]。手術前應用抗VEGF藥物治療能夠抑制血管活動性病變，減少手術中及手術后出血。手術中玻璃體腔內曲安奈德、纖溶酶、微纖溶酶的使用，都能一定程度輔助視網膜復位[38]。
先天性視網膜劈裂、進展期周邊視網膜劈裂可以進行局部激光光凝治療[31]。激光光凝無法阻止病變進展者需考慮玻璃體視網膜手術治療。Yu等[32]對黃斑型視網膜劈裂患者長期隨訪觀察，發現經玻璃體切割手術治療的患者中，94.00%的患者視網膜劈裂腔基本消失，視網膜復位；而未行玻璃體切割手術的患者中，82.00%的患者出現劈裂腔擴大。說明玻璃體切割手術治療黃斑型視網膜劈裂能達到較好視網膜復位率，阻止劈裂腔持續擴大危及黃斑。但對于這類高危增生性玻璃體視網膜病變患者，手術時機選擇尚需大規模臨床研究進一步明確。
Coats病2期病變常采用的治療方案是局部激光光凝或鞏膜外冷凍擴張毛細血管和無灌注區；3A期病變多采用冷凍聯合激光光凝和(或)放液治療；3B期以上病變需聯合玻璃體視網膜手術[39]。目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物成為Coats病的有效治療方法。楊瓊等[40]回顧性分析了單純抗VEGF藥物治療或聯合激光光凝、冷凍、玻璃體切割手術等方法治療3期以上Coats病的療效，發現84.20%的患者視網膜復位，僅有5.30%的患者視力下降，其余患者病情均未進展。說明抗VEGF藥物能有效控制Coats病血管擴張滲出狀態。但需根據病情嚴重程度聯合使用其他治療方法，才能達到最佳療效。
兒童常出現一些特殊病原體感染，如眼弓蛔蟲病便是兒童葡萄膜炎最常見的病因之一。對于此類患者，及時診斷并行玻璃體切割手術非常必要。眼弓蛔蟲病的手術時機宜在蛔蟲蚴蟲死前或死后形成明顯炎癥反應之前[41]。70.00%~88.00%的眼弓蛔蟲病患者最終施行玻璃體切割手術，其手術后解剖結構恢復，視力提高比例可達50.00%[42, 43]。
近年來我國眼底病手術治療技術快速發展。在不斷引進國外先進方法的同時，我國眼科學者也致力于開拓具有中國特色的眼底病手術治療技術。了解我國眼底病手術治療的研究熱點，有助于幫助國內眼科學者掌握最新學術發展動態，為臨床眼底病手術治療方案、手術時機選擇提供更多參考依據。現從目前較為關注的高度近視黃斑裂孔視網膜脫離(MHRD)、玻璃體積血、小兒視網膜病變的手術治療3個方面作一綜述。
1 MHRD手術治療
MHRD是一種特殊類型的孔源性視網膜脫離，相對復雜難治。玻璃體切割、內界膜(ILM)剝除聯合眼內填充手術是目前常用的治療方法，但具體手術方式的選擇目前并無統一標準。Li等[1]研究證實，玻璃體切割、ILM剝除聯合注氣手術能夠徹底清除玻璃體皮質，有效松解黃斑牽拉，手術后視網膜解剖復位率明顯高于玻璃體腔單純注氣治療。但由于ILM結構菲薄，難于辨認，剝除過程易造成醫源損傷，所以對于ILM剝除的必要性尚存爭議。部分學者認為，在充分剝離殘存的玻璃體后皮質與視網膜前增生膜的基礎上，ILM的剝除不影響手術效果[2]。另有研究證實，玻璃體切割聯合ILM剝除可顯著提高MHRD患眼視網膜復位率及黃斑裂孔閉合率。長時間視網膜劈裂的高度近視，玻璃體后皮質與ILM緊密粘連，手術中需反復夾取才能發現，極易殘留，存在視網膜再脫離的隱患[3]。
ILM剝除是否會損傷本來就脆弱的視網膜和黃斑是值得重視的問題之一。Nakamura等[4]研究證實，ILM剝除對光感受器影響并不明顯，對Müller細胞有輕微損傷；但這一損傷反而刺激Müller細胞增生，介導視網膜向心性移動，幫助黃斑裂孔閉合。相對于ILM全剝除，選擇性不剝除黃斑中心凹處ILM，中心凹厚度降低更明顯，視力改善程度更大，光感受器內外節連接層恢復更好[5]。但這一手術方案對遠期視網膜解剖復位及視力恢復的影響還有待更大樣本的研究結果來證實。陳楠等[6]研究發現，ILM剝除范圍與黃斑裂孔閉合率、視網膜復位率無明顯相關性。這可能因為高度近視患眼ILM彈性差，與視網膜粘連緊密，手術中不易精確達到理想的剝膜范圍。而且，ILM牽拉力不是唯一影響因素，手術預后還受視網膜劈裂、后鞏膜葡萄腫、眼軸長度等因素影響。
對于大裂孔、長病程以及手術前評估閉合率較低的黃斑裂孔，有研究者引進了ILM移植手術的概念。在ILM剝除時留一小蒂與視網膜相連，并將其塞到視網膜裂孔中作為支架，利用膠質細胞的增生使移位的光感受器細胞復位，促進視網膜神經上皮層的修復，視網膜裂孔閉合。吳鵬等[7]研究發現，視網膜裂孔中ILM不會作為異物阻礙裂孔的閉合過程，相反會拉動光感受器細胞向裂孔中心移位。手術后3個月ILM移植組視網膜裂孔閉合率明顯高于ILM完全剝除組。
魏勇等[8]進一步研究發現，高度近視程度、眼軸長度、視網膜色素上皮(RPE)細胞及脈絡膜萎縮程度、后鞏膜葡萄腫深度均會影響視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率。鞏膜后葡萄腫處視網膜復位需要克服較大的反向擴張牽引力，PRE層和脈絡膜大片萎縮削弱視網膜神經上皮與脈絡膜的黏附力，內填充去除后視網膜可能再次脫離。Chen等[9]認為，延長玻璃體內填充時間是獲得視網膜高復位率的有效途徑。硅油填充能為視網膜復位爭取到更多機會。魏勇等[8]也對比了硅油與C3F8填充治療MHRD的療效，硅油填充組視網膜復位率可達82.35%，高于C3F8填充組60.00%的視網膜復位率。但于文貞等[10]觀察發現，硅油與C3F8填充均能安全有效治療MHRD，兩者視網膜復位率并無明顯差異。造成這一結果差異的原因可能與兩項研究納入對象的選擇標準不同有關。前者納入的是高度近視程度較為嚴重的患者，硅油填充在對其的治療上表現出明顯優勢。而后者是隨機納入適度高度近視人群，選擇C3F8填充對其治療即可達到較好療效。提示不同類型、程度近視的患眼手術方式選擇不能一概而論。
長期硅油填充會引起硅油乳化或硅油進入前房產生角膜變性，甚至發生繼發性青光眼、并發性白內障等并發癥。為減少并發癥影響，患者常需定期進行硅油取出手術。為了找到治療高危視網膜再脫離患者更徹底的解決辦法，研究者目前致力于尋找永久或更長效的玻璃體替代物進行填充，以期達到更長久的療效，降低不良并發癥的發生率[11, 12]。
2 玻璃體積血手術治療
引起玻璃體積血的原因眾多，主要是增生型糖尿病視網膜病變(PDR)、視網膜靜脈阻塞、視網膜大動脈瘤、滲出型老年性黃斑變性(AMD)、息肉樣脈絡膜血管病變(PCV)等視網膜血管病。盡早明確病因并進行針對性治療，才能盡可能挽救視力。其中，玻璃體切割手術是其有效治療辦法之一。
PDR行玻璃體切割手術治療后發生玻璃體再積血是常見棘手并發癥[13]。發生原因一般是手術中新生血管膜清除不完全、止血不徹底。手術完畢時眼壓降低、持續出血；或手術中激光光凝不充分，手術后持續隱匿視網膜缺血，誘導纖維血管增生，復發玻璃體再積血[14]。有學者認為，手術中應盡量剝除機化膜并行徹底的全視網膜激光光凝，手術后密切監測眼底，發現無灌注區和新生血管者及早補充激光光凝治療[15]；控制全身血糖、血壓在正常范圍[16, 17]。還有研究發現，不同的玻璃體內填充物影響手術后效果。硅油止血作用較強，可減少手術后再出血；并能保持手術后屈光間質的透明性，有利于眼底觀察及時發現病情變化，補充激光光凝治療，減少新生血管性青光眼的發生和重復手術次數；硅油眼內存留時間長，有利于穩定視網膜，降低視網膜再脫離的發生率[18]。但硅油的副作用也不可忽略。
近年來多項研究結果顯示，手術前預防性玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物可在短期內促使新生血管消退，明顯降低手術中出血次數，減少電凝使用，縮短手術時間；在手術視野清晰的條件下，玻璃體積血和纖維增生膜清除更徹底，可降低手術后再出血的發生率和重復手術率，醫源性視網膜撕裂發生率也明顯減少[19, 20]。但也有研究認為，單純抗VEGF藥物治療PDR后，患者纖維血管膜有增長趨勢，甚至發生牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥[21]。其主要原因是抗VEGF藥物治療后新生血管快速消退進一步加重纖維化，VEGF水平突然下降還會引起后部玻璃體收縮[22]。但這類不良事件是否能夠通過調整給藥時機和藥物劑量來避免，使手術效果達到最佳，還有待今后大樣本量的研究進一步探討。
大約19.90%的PCV患眼合并玻璃體積血[21]。對于此類患眼，有學者主張行單純玻璃體切割手術[23]。也有學者建議玻璃體切割手術前使用組織纖溶酶原激活物，手術中行視網膜切開處理視網膜下積血[24]。而在玻璃體內填充物選擇方面，考慮氣體填充眼易出現玻璃體再積血，屈光間質恢復透明需要較長時間，所以更傾向采用硅油填充。這有利于手術后盡早進行后續的檢查和針對病灶的光動力療法治療[25]。此外，手術中或手術后聯合抗VEGF藥物治療對于減少出血、滲出，維持或提高視力有重要意義[26]。但不同手術時機和手術方式對PCV合并玻璃體積血遠期療效的影響有待深入探索。
Ma等[27]采用帶Bruch膜自體片狀RPE細胞移植治療滲出型AMD，發現植片對黃斑下出血和新生血管有顯著抑制作用。該手術目的不僅是單純清除黃斑下出血和切除脈絡膜新生血管，更重要的重建黃斑區RPE細胞功能。通過局部RPE細胞移植，挽救甚至恢復黃斑區視細胞的功能。多數黃斑病變得到控制，視力不同程度改善。熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影、自身熒光和視野檢查均證實植片成活和視功能恢復。動物實驗觀察不但證實了植入的RPE細胞形態與功能正常、植片與脈絡膜建立了血液循環，而且還發現移植成活的RPE細胞對損傷的光感受器細胞具有保護和修復作用[27]。
3 小兒視網膜病變手術治療
小兒視網膜病變因疾病主體、眼部結構的特殊性，其治療方案的選擇一直是臨床工作的難點。
早產兒視網膜病變(ROP)是目前世界范圍內新生兒致盲的主要原因[28]。閾值期ROP沒有得到控制，有可能進一步發展。4期或5期寬漏斗型ROP患者中，玻璃體牽引較輕者通常采用鞏膜扣帶手術治療，其視網膜解剖復位率為60.00%~75%，但視功能預后并不十分理想[29]。可能與早產兒神經系統發育遲緩、視神經萎縮、視網膜缺血、光感受器細胞損傷、視網膜下增生膜形成、早期未接受足夠光誘導建立黃斑功能有關[29]。而且鞏膜環扎手術可能會引起患者眼軸增長、軸性近視，擾亂眼球正常發育，導致屈光異常和斜弱視。一般選擇在視網膜復位穩定后及時拆除鞏膜環扎條帶，或采用節段性鞏膜外加壓手術[30]。ROP的玻璃體手術治療方式包括開窗式玻璃體切割手術、閉合式玻璃體切割手術以及保留晶狀體玻璃體切割手術(LSV)。多項研究結果證實，LSV有較高的視網膜復位率，4A期可達82.10%，4B期為69.50%，屈光間質透明的寬漏斗型5期為42.6%[31, 32]。而對于鞏膜扣帶手術與LSV在治療ROP上誰更具優勢目前尚存爭議[33-35]。這可能與各研究中手術適應證、時機選擇不同有關。兩種手術方式治療ROP的長期視網膜復位率、視功能、安全性及晚期并發癥的發生情況都有待更大樣本的長期隨訪研究進一步探討。晚期窄、閉漏斗型ROP一般需要進行晶狀體切除聯合玻璃體切割手術，手術后視網膜復位率僅為20.0%，視功能恢復也極其有限，并且還可能出現增生性視網膜脫離、青光眼等并發癥[36]。因此對于這類患者是否選擇手術，如何把握手術時機還不明確。
一些新器材、藥物應用，為晚期ROP治療帶來新希望。25G、27G微創玻璃體手術的開展使晚期ROP手術操作更為精細[37]。手術前應用抗VEGF藥物治療能夠抑制血管活動性病變，減少手術中及手術后出血。手術中玻璃體腔內曲安奈德、纖溶酶、微纖溶酶的使用，都能一定程度輔助視網膜復位[38]。
先天性視網膜劈裂、進展期周邊視網膜劈裂可以進行局部激光光凝治療[31]。激光光凝無法阻止病變進展者需考慮玻璃體視網膜手術治療。Yu等[32]對黃斑型視網膜劈裂患者長期隨訪觀察，發現經玻璃體切割手術治療的患者中，94.00%的患者視網膜劈裂腔基本消失，視網膜復位；而未行玻璃體切割手術的患者中，82.00%的患者出現劈裂腔擴大。說明玻璃體切割手術治療黃斑型視網膜劈裂能達到較好視網膜復位率，阻止劈裂腔持續擴大危及黃斑。但對于這類高危增生性玻璃體視網膜病變患者，手術時機選擇尚需大規模臨床研究進一步明確。
Coats病2期病變常采用的治療方案是局部激光光凝或鞏膜外冷凍擴張毛細血管和無灌注區；3A期病變多采用冷凍聯合激光光凝和(或)放液治療；3B期以上病變需聯合玻璃體視網膜手術[39]。目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物成為Coats病的有效治療方法。楊瓊等[40]回顧性分析了單純抗VEGF藥物治療或聯合激光光凝、冷凍、玻璃體切割手術等方法治療3期以上Coats病的療效，發現84.20%的患者視網膜復位，僅有5.30%的患者視力下降，其余患者病情均未進展。說明抗VEGF藥物能有效控制Coats病血管擴張滲出狀態。但需根據病情嚴重程度聯合使用其他治療方法，才能達到最佳療效。
兒童常出現一些特殊病原體感染，如眼弓蛔蟲病便是兒童葡萄膜炎最常見的病因之一。對于此類患者，及時診斷并行玻璃體切割手術非常必要。眼弓蛔蟲病的手術時機宜在蛔蟲蚴蟲死前或死后形成明顯炎癥反應之前[41]。70.00%~88.00%的眼弓蛔蟲病患者最終施行玻璃體切割手術，其手術后解剖結構恢復，視力提高比例可達50.00%[42, 43]。